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Datos Generales
NOMBRE: TAJES VANINA
HISTORIA CLINICA : 30651921
NACIONALIDA: ARGENTINA
EDAD : 39 AÑOS
SEXO : FEMENINO
ETNIA: MESTIZO
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Antecedentes
APNP: Ex tabaquista por 23 años, intento de autolisis. Transfusiones, Obesidad, insomnio, constipacion, encuentros sexuales ocasionales con método de barrera, 2 dosis de COVISHILD (24/09/21)
APQX: Plastron apendicular 2019 mas iliotransverso anastomosis termino- terminal
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APP: Enfermedad de whipple , estres postraumático.
AGO: FUM 04/2021 G : 1 P : 1 C :1 A: 0 AMENORREA 10 MESES
APF: demensia senil de la madre
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VIDEO COLONOSCOPIA 07/02/2019
EB: 6/9 CI: 2 CT: 2 CD: 2
Se avanza desde margen anal hasta anastomosis con intestino delgado (termino-terminal), observándose en gran parte del trayecto restos fecales líquidos que se logran aspirar de forma parcial, a nivel de anasrtomosis presenta anillo, regular, infranqueable, con fibrina en sus bordes, , se toman biopsias de la misma.
Hemorroides internas congestivas.
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ID:
Colon operado, anastomosis iliotransversal.
Hemorroides internas congestiva.
Biopsias de anastomosis, correlacionar con AP.
RESULTADO BIOPSIA: fragmentos mucosos con cambios edematosos intersticiales y actividad inflamatoria leve inepecifica
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VEDA 01/02/2019
Esófago: sin alteraciones del calibre ni de la mucosa, hiato a 37 cm ADS
Estómago: Lago claro, Mucosa de techo con eritema en parche. Mucosa sobre curvatura menor de cuerpo alto con patron granular. Cuerpo bajo SP. Antro con erosiones aisladas confluentes a piloro. Piloro permeable.
Duodeno: Bulno y 2da SP, se toman biopsias para descartar enfermedad clinica sospechada.
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ID: Antropatía erosiva.
Gastropatía eritematosa techo
Biopsias de 2DA para descartat enfermedad de Whiplle.
RESULTADO DE BIOPSIA: Fragmentos mucosos duodenales con histoartuitectura conservada, observandose congestión leve.
Se realizaron técnicas de PAS y Zielh Nielsen, arrojando resultados negativos para elementos bacilares
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BIOPSIA QUIRÚRGICA DE ÍELON Y COLON
DERECHO:
Pieza quirúrgica que incluye 6 cm de íleon y 12 de colon. Presencia de solucion de continuidad cecal transparietal, con necrosis y densa reacción inflamatoria aguda difusa asociada.
Ganglios linfáticos pericólicos con hiperplasia reaccional inespecífica.
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Historia clínica
HEA: pacientela cual acude refiriendo un cuadro de diarrea de aproximadamentede 1 mes de evolución caracterizado por deposicionesfrecuentes, blandas, ocasionalmente líquidas, no fétidas, grumosas, poco contenidode restos alimenticios, moderada cantidad, no fétidas, sin dangrado, no precedida de dolor abdominal, sin síntomas agravantes y atenuantes, asociado a astenia, adinamia y negativismoa la ingesta, niega fiebre y otra sintomatologia.
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Posteriormente hace 15 días el cuadro diarreico se asocia a vómitos que no eran en proyectil, líquidos y de contenido alimenticio, espostáneos y postprandiales. dos días posteriores se asocia a presencia de sangre en las heces de color rojo rutilante de poca cantidad con cada deposición y presencia de coágulos pequeños rojo rutilantes, sin presencia de contenido mucoide, no asociado a dolor
abdominal ni rectal a la defecación, niega fiebre y otra síntomas asociados. Refiere que 3 días previosa la consulta presenta anuria, sin tenemos, disuria u otra sintomatologia miccional
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Examen físico
Signos vitales : FC 79 x min FR: 22 x min TA 90/60 mmHg T º 36.2º C SATO2: 99% oxigeno ambiente
Estado general:
Consciente, orientad en las 3 esfeas, mucosdashipocoloreadas, hipohidratadas, Glasgow de 15 puntos.Con presencia de cicatriz abdominal y úlceras perianales, con boirdesirregulares, sin secreciones. No se palpan adenomegahilas.
Cuello: simétrico, móvil, no adenopatías, no masaspalpables.
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Tórax: simétrico, sin retracciones ni abovedamientos, con buena mecánica ventilatoria y aentrada de aire bilateral. Murmullo vesicular conservado, si ruidos patológicos adregados en campos pulminares
Cardiovascular: rítmico, buen tono, R1 y R2 audible, silencios impresionan libres, sin datos de falla aguda de bomba, tolerando decubito, con buena perfusion periférica
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Abdomen: plano, blando, depresible, indoloro a la palpación superficial ni profunda, sin signos de irritacion peritoneal, ruidos hidro-aéreos percetibles, noa umentados, sin visceromegalia, no masas palpables.
Tacto rectal: esfinter normotonico, sin sangrado activo al momento del examen, impresiona pesencia de hemorroides internas.
Aparato genitourinario: PPL y PV negativos, ritmo diuretico disminuido
Sistema nervioso: Conciente, lúcida, orientada en las 3 esferas, Glasgow de 15 puntos, sin signos de foco neurologico agudo, pares craneales conservados, reflejos osteotendinosos conservados
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pH 7.55
pCO2 21.9 mmHg
pO2 119.8 mmHg
Bicarbonato 18.7 mmol/L
Exceso de base -4.1
Anion gap 10
Acido lactico 1.8 mmol/L
% Saturacion 97,4 %
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SEDIMENTO URINARIO
Celulas epiteriales Escsa cantidad
Leucositos 10-12 / campo
Piocitos 1-2/ campo
Hematies Abundante cantidad
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SEROLOGIA
Hepatitis B virus antígeno de superfice NO REACTOR
Hepatitis B virus core anticuerpos totales NO REACTOR
Hepatitis C virus core anticuerpos totales NO REACTOR
VDRL NO REACTOR
Chagas NO REACTOR
VIH NO REACTOR
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TOMOGRAFÍA DE CEREBRO SINCONTRASTE 27/02/2022
Linea media centrada.
Sistema ventricular sin evidencias de dilatación.
No se observan imagenes focales con efecto de masa, ni hemorragias intra o extra axiales recientes.
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TOMOGRAFIA DE TORAX, ABDOMEN Y PELVIS SIN
CONTRASTE 27/02/2022
TORAX
Leve disminución de la densidad intravascular como expresión de la anemia.
Mediastino centrado sin evidencia de adenomegalia.
Bandas parenquimatosas bibasales
No se observa derrame pleural ni signos de consolidaciones
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ABDOMEN Y PELVIS
Hígado homogéneo, de forma conservada, con leve aumento del tamaño a expensas del lóbulo izquierdo. Almenos dos calcificaciones puntiormes inespecificas periféricas en segmento VI.
Páncreas y ambas glándilas Suprarrenales de características tomográficas conservadas, sutil aumento de la densidad de la grasa peripancreática siendo una característica inespecífica.
Leve esplenomegalia de 128 mm de DAP.
Ambos riñones de forma y tamaño conservados, sin evidencia de ectasias ni macrolitiasis
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No se evidenciam adenomegalias retroperitoneales ni ilíacas.
Ganglios mesentéricos, siendo el dominante de 11 mm de eje menor
Impresiona leve engrosamiento parietal a nivel de ángulo hepático del colon, con leve aumento de la densidad de la grasa circundante.
No se observa líquido libre
Granulomas glúteos.
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Ecografía abdominal
Higado de forma y tamnaño conservado, ecoestructura homogenea, con aumento de la ecogenisidad compatible con esteatosis
Vía biliar intrahepática y extrahepática no dilatada.
Vesícula biliar, de paredes finas, contenido líquido homogéneo,
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Pancreas conserva su forma, tamaño y ecoestructura.
Bazo homegéneo de tamaño y forma conservada.
Riñón derecho de forma y tamaño conservados sin evidencia de ectacias pielocaliciales ni macrolitiasis.
Riñón izquierdo de forma y tamaño conservados sin evidencia de ectacias pielocaliciales ni macrolitiasis.
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Ecografía ginecológica
Útero en AVF , de forma y tamaño conservado.Dimensiones uterinas: longitud; 48mm, Anteroposterior; 29mm, Transverso; 32mm.
Miometrio heterogéneo difuso.Endometrio de 5mm de espesor.
Ovarios no se logran individualizar.
Fondo de saco de Douglas con escasa cantidad de líquido
38. <fecha/hora> <pie de página> 38
Motivo de internación
Síndrome diarréico más deshidratacion severa mas anuria
Hemorragia degestiva baja más anemia severa
Insuficiencia renal más trastorno hidroelectrolitico
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Enfermedad de Crohn
La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad del intestino que produce una inflamación crónicade diferentes partes del tubo digestivo. hasta el ano. El intestino delgado y sobretodo el íleon terminal resultan afectados en casi el 75%de los casos y solo alrededor de 15 a 25% comprenden únicamente el colon. En los segmentos intestinales afectados, la inflamación puede ser continua; no obstante, es más probable que la inflamación respete algunas regiones, de manera que porciones sanas de intestino se interponen entre segmentos inflamados. La afecciónde la mucosa en esta enfermedad es transmural por cuanto implica a todas las capas de la mucosa.
45. <fecha/hora> <pie de página> 45
A medida que se resuelve la inflamación, ulceración, abscesos y fístulas, sobrevienen fibrosis, engrosamiento de la submucosa y cicatrización, lo que ocasiona estrechamiento de segmentos intestinales, estenosis circunscritas y obstrucción parcial o completa de la luz intestinal. Es necesaria la intervención quirúrgica para
reparar la estenosis o resecar porciones del intestino cuando el tratamiento médico falla.
46. <fecha/hora> <pie de página> 46
y esto causa sus síntomas. La afectación más frecuente es el final del intestino delgado (íleon) y el principio del grueso (ciego), llamada afectación
ileocecal. Otras localizaciónes frecuentes son la colitis de Crohn o colitis granulomatosa (se afecta el intestino grueso) y la ileítis (se afecta el
íleon).
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Suele cursar con periodos activos (brotes), alternando con fases asintomáticas (remisión). En algunas personas hay síntomas continuos (formas crónicas) a pesar de un tratamiento correcto. En ciertos casos, casi no produce
síntomas (por ejemplo, sólo anemia leve). Finalmente, a veces produce molestias del ano (llamadas enfermedad perianal), o formas agudas (perforación, abscesos en el abdomen).
48. <fecha/hora> <pie de página> 48
Síntomas
Los síntomas de los brotes son variables, pero casi simpre incluyendiarrea, dolor abdominaly pérdida de peso. Es frecuente la fiebre, y puede aparecersangre en las heces. Se trata de síntomas crónicos que persisten más de 2-4 semanas. El ano se afecta a veces con la aparición de bolsas de pus dolorosas (abscesos)o expulsión de puspor orificiosalrededordel ano mismo (fístulas). Pueden aparecersíntomas dependientes de otros órganos (manifestaciones extraintestinales).
49. <fecha/hora> <pie de página> 49
Diagnóstico
La EC puede presentarse de forma insidiosa y con sintomatología larvada y poco evidente, lo que puede provocar, según los síntomas locales. El diagnóstico de Crohn de las formas ileales e ileocólicas se hace esencialmente por el estudio del tránsito intestinal. Se emplean 4 criterios: clínicos, radiológicos, endoscópicos,
anatomopatológicos.
50. <fecha/hora> <pie de página> 50
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Crohn pueden
clasificarse en digestivas y extradigestivas. A estos síntomas en la edad pediátrica debemos añadir el retraso del crecimiento y el retraso puberal. La forma de presentación más característica de la EC es el dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso. Esta triada clásica sólo aparecerá en el 25% de los pacientes siendo más
frecuente que los síntomas se presenten de forma larvada e insidiosa.
51. <fecha/hora> <pie de página> 51
Laboratorios: La anemia ferropénica es una constante en los casos de EII y puede preceder durante años aldiagnóstico de EC. Aunque los datos analíticos son inespecíficos la existencia de reactantes de fase aguda elevados aún en ausenciade clínica digestiva es orientativa de EII: VSG, PCR, orosomucoide, fibrinogeno, ferritina. En brote agudo se puede encontrar además: leucocitosis,
trombocitosis e hipoalbuminemia La ferritina es un reactante de fase aguda por lo que la anemia ferropénica no se acompaña de ferritina baja.
52. <fecha/hora> <pie de página> 52
La calprotectina fecal como proteína de degradación de polimorfonucleares es el marcador más sensible de inflamación intestinal y su elevación es discriminativa en el diagnóstico de brote agudo de la enfermedad. La determinación de p-ANCA (anticuerpo anticitoplasma perinuclear de los neutrófilos) y ASCA (anticuerpo
anti- Sacharomyces cerevesiae) puede ser útil en caso de diagnóstico dudoso, p-ANCA es positivo en 50-60% de CU y 5-10% en EC, ASCA en 50-80% de EC y 10% de CU. Su negatividad no excluye la enfermedad.
53. <fecha/hora> <pie de página> 53
Imágenes: La radiografía directa es útil en casos de obstrucciones y denuncian el íleo. Neumoperitoneo en caso de perforaciones intestinales sobre todo libres. Tránsito contratado de intestino delgado. Es el método de elección. Podrán de manifiesto las estenosis, ulceraciones y fístulas y el aspecto de empedrado de la mucosa. La estenosis de íleon frecuentemente es larga y da lugar al signo de
Kantor llamado de la manguera o del cordón. La válvula ileocecal puede verse engrosada. La utilidad de la ecografía es la de poder demostrar colecciones y abscesos, y eventualmente servir de guía para efectuar el drenaje de las mismas.
54. <fecha/hora> <pie de página> 54
En pacientes obesos y distendidos la tomografía tendría sus ventajas sobre la ecografía al obtener mejores imágenes. Es posible con estos métodos poder llegar a valorar la distensión abdominal, la
estenosis, el engrosamiento de la pared intestinal. Estos métodos complementan el estudio del tránsito con contraste al darnos información de las alteraciones extraluminales.
55. <fecha/hora> <pie de página> 55
Enfermedad celíaca
La enfermedad celíacaes una enfermedad multifactorialy poligénica, que se caracteriza por una intolerancia permanente a las proteínas del gluten (gliadinas, secalinas, hordeínas y posiblemente aveninas)o proteínas relacionadasderivadas del centeno o la cebada caracterizándosepor mal absorción intestinalde nutrientes posteriora ingesta delmismo y una atrofia de las vellosidades del intestinodelgado que es característicade la enfermedad, mas no específica.
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Consecuentemente resulta un defecto en la utilización de nutrientes de la dieta a nivel del tracto digestivo cuya repercusión clínica y funcional van
a depender de la edad y condición fisiopatológica del paciente.
57. <fecha/hora> <pie de página> 57
Epidemiología: es más frecuente en el sexo femenino tanto en pacientes pediátricos como en adultos, con una relación en su mayoría de 2:1. La edad de presentación es variable y puede verse en cualquier edad. El pico de máxima incidencia se encuentra entre los nueve meses y tres años en la infancia; y en el adulto
durante la tercera y cuarta década.La mayor prevalencia se encuentra en pacientes con predisposición familiar, y está asociada con enfermedades autoinmunes.
58. <fecha/hora> <pie de página> 58
tipos de presentación clínica:
Clásica: síntomas gastrointestinales, anticuerpos anti-endomisio (EMA) presentes y biopsia diagnóstica.
Silente: puede ser sintomática, o presentar sintomatología.atípica, anticuerpos anti-transglutaminasa IgA presentes y la biopsia es diagnóstica. Latente asintomática, EMA presentes y biopsia normal.
59. <fecha/hora> <pie de página> 59
Manifestaciones hemorrágicas: los pacientes con enfermedad severa pueden presentar sangrado de piel y mucosas, hematuria,
epistaxis, hemorragias gastrointestinal o vaginal secundarias a déficit en la absorción de vitamina K. Manifestaciones cutáneas: existe
una asociación frecuente con dermatitis herpetiforme.
Osteopenia: la enfermedad ósea es consecuencia de malabsorción de vitamina D y calcio secundario a los defectos en el mecanismo
de transporte en el intestino afectado como también por la disminución de la ingesta de calcio por intolerancia a la lactosa. Puede ser
la única manifestación de la enfermedad en algunos casos.
60. <fecha/hora> <pie de página> 60
Manifestaciones neurológicas: ocurren en 10% de los adultos con enfermedad celiaca, principalmente ataxia cerebelosa (10%-16%),
neuropatía periférica (49%), epilepsia (3,5%-5,5%), demencia y depresión. Estas alteraciones se atribuyen a lesiones inmunitarias del
cerebelo, astas posteriores de la medula y nervios periféricos, se le da el nombre de "ataxia por gluten".
Alteraciones ginecológicas y obstétricas: la amenorrea e infertilidad son la principal alteración observada en mujeres en edad fértil con
enfermedad celiaca, seguido de abortos espontáneos recurrentes y neonatos de bajo peso, en niñas es frecuente el retraso de la
menarquia.
61. <fecha/hora> <pie de página> 61
Crisis celíaca: es una forma grave de presentación que puede presentarse con hemorragia digestiva superior y/ó inferior,
deshidratación grave con desequilibrio hidroelectrolítico, tetania, edema importante por hipoalbuminemia severa, distensión y dolor
abdominal que semejan un cuadro de abdomen agudo.
62. <fecha/hora> <pie de página> 62
Diagnóstico
este se basa en la sospecha de la enfermedad, evaluación de los hallazgos clínicos, exámenes de laboratorio, marcadores
serológicos, biopsia del intestino delgado, confirmación de respuesta clínica a la dieta de eliminación del gluten y también por
determinación de alelos HLA-DQ.
63. <fecha/hora> <pie de página> 63
Laboratorio: entre los estudios que pueden orientar a la sospecha de enfermedad celiaca tenemos el coproanálisis en el cual se
observan heces líquidas, voluminosas o semiformadas, de color marrón claro o grisáceo, oleoso, flotante y fétido. Se puede emplear
tinción con Sudán III ó IV así como determinación de la cantidad de grasa en materia fecal recolectada durante tres días mediante la
prueba de Van de Kamer.
Laboratorio: entre los estudios que pueden orientar a la sospecha de enfermedad celiaca tenemos el coproanálisis en el cual se
observan heces líquidas, voluminosas o semiformadas, de color marrón claro o grisáceo, oleoso, flotante y fétido. Se puede emplear
tinción con Sudán III ó IV así como determinación de la cantidad de grasa en materia fecal recolectada durante tres días mediante la
prueba de Van de Kamer.
64. <fecha/hora> <pie de página> 64
Enfermedad de Whipple
La enfermedad de Whipple es causada por una bacteria Gram positivo miembro de las Actinobacterias; el Tropheryma Whipplei. Es
una infección crónica que afecta al tracto digestivo, preferentemente al intestino delgado, las articulaciones, los ganglios linfáticos, el
corazón, el sistema nervioso central (SNC), los pulmones y otros tejidos. Afecta en mayor medida a hombres entre los 30 y 60 años.
65. <fecha/hora> <pie de página> 65
Hoy en día se desconoce el mecanismo de contagio, pero la teoría más aceptada es la transmisión oral debido a que la mayoría de
manifestaciones son intestinales. La bacteria coloniza la lámina propia del intestino delgado y desde la mucosa se propaga a nódulos
linfáticos mesentéricos afectando luego a la circulación sistémica. No hay evidencia de trasmisión de persona a persona. Se cree que
el ser humano es el único hospedero; los trabajadores agrícolas y de aguas residuales presentan un riesgo aumentado.
66. <fecha/hora> <pie de página> 66
Debido a que la enfermedad de Whipple da una alteración en la función inmune durante el periodo activo de la infección y después de
la terapia se plantea la hipótesis de anormalidades inmunes que predispongan al avance de la enfermedad. Ha de considerarse
también la posibilidad que los pacientes con esta condición puedan presentar infecciones oportunistas como la Giardia lamblia.
67. <fecha/hora> <pie de página> 67
Cuadro clínico: La presentación clínica clásica de la enfermedad clásica Whipple se caracteriza por pérdida de peso, diarrea y dolor
abdominal. Usualmente la pérdida de peso es gradual alrededor de 5-20 kg; la diarrea es del tipo esteatorrea. Las manifestaciones
intestinales suele ser precedidas por artralgias migratorias de varios años.
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Otras manifestaciones extra intestinales son la demencia, oftalmoplegia y mioclonias faciales que corresponden a los signos clásicos.
Manifestaciones cardiacas que pueden presentar los pacientes son pericarditis, endocarditis y miocarditis.(4) Las válvulas cardiacas
pueden ser afectadas siendo la más frecuente la válvula mitral. Manifestaciones cutáneas como hiperpigmentación son frecuentes en
zonas de exposición solar.
69. <fecha/hora> <pie de página> 69
Diagnóstico
Diagnóstico: En base a la clínica del paciente él médico puede sospechar la enfermedad y enviar otros estudios para su diagnóstico definitivo. Los
estudios sanguíneos pueden presentar elevación de reactantes de fase aguda, anemia, trombocitopenia y evidencia de mala absorción; la
eosinofilia también se ha reportado. Mediante la endoscopia se puede visualizar en la mucosa duodenal y yeyunal: pliegues circulares, parches
blanquecinos y depósitos de lípidos. En base a la prueba histopatológica PAS (ácido peryódico de Schiff) positiva se plantea la posibilidad de
enfermedad de Whipple; con la PCR (reacción de polimerasa en cadena) positiva que detecta el gen16 rRNA de la bacteria asociado a un PAS
positivo se confirma el diagnóstico de enfermedad de Whipple.
