angrado tubo digestivo alto y bajo con diagnostico tratamiento, insuficiencia renal aguda, encefalopatia metabolica

1. INSTITUTO MEXICANO
DEL SEGURO SOCIAL
Especialidad Medicina
Familiar
UMF 179
Sangrado de tubo
digestivo alto y bajo
Septiembre 2021
R1 MF: Violeta Angelina Castellón Ibañez
Dr. José Oswaldo Ramírez Castellón

2. SANGRADO DE TUBO
DIGESTIVO ALTO
Hemorragia que se origina dentro del
tracto gastrointestinal proximal al ángulo
de Treitz, incluye esófago, estomago y
duodeno.
Puede manifestarse como hematemesis,
melena o ambas y ocasionalmente
hematoquecia, o la presencia de sangre
en un paciente con sonda nasogástrica.
Epidemiologia: 36-170 casos por 100,000
habitantes, 10% mortalidad.
2
GPC. Prevención, diagnostico y tratamiento de la hemorragia aguda del tubo digestivo alto no variceal, en los tres niveles de atención.
ISSSTE 133-08.

3. CLASIFICACIÓN
Origen
Variceal
No variceal
Presentación
Aguda
Crónica
3
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4. HEMORRAGIA NO
VARICEAL
• Etiología
• Ulcera péptica 28-59% de los casos, mortalidad 14%,
• Esofagitis erosiva
• Síndrome de Mallory-Weiss
• Tumores
• México
• Gastropatía erosiva 34.6%
• Ulcera gástrica 24%
4
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5. HEMORRAGIA VARICEAL
• Ocurre a partir de venas dilatadas en el
esófago distal o estómago proximal
(varices) cuya formación es secundaria
a hipertensión portal, generalmente
ocasionada por hepatopatía crónica (4-
30.5% de los casos)
• Etiología
• Cirrosis hepática en hombres
• Cirrosis por hepatitis C en mujeres
5
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6. ENFERMEDAD ACIDO
PÉPTICA
• Ulceras originadas por:
• H. pylori (95% de los casos ulcera duodenal y 80%
gástrica)
• AINES
• Tabaco
• Cuadro clínico:
• Dolor en epigastrio, pirosis, hemorragias, dispepsia,
plenitud
• Diagnostico: endoscopia, prueba del aliento con urea
c13ara H. pylori o búsqueda de antígeno en heces.
• Tratamiento:
• inhibidores de bomba de protones.
• Para H. pylori claritromicina mas amoxicilina por 14
días.
6
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7. SIGNOS Y SINTOMAS
• Hematemesis
7
• Melena
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8. PRONOSTICO- ESCALA ROCKALL
8
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9. CHOQUE POR SANGRADO
9
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ISSSTE 133-08.

10. DIAGNOSTICO
• Endoscopia (12-24hrs previo estabilizar el paciente)
• Angiografía
• Protocolo incluye: BH, QS, ES, PFH, TIEMPOS.
10
GPC. Prevención, diagnostico y tratamiento de la hemorragia aguda del tubo digestivo alto no variceal, en los tres niveles de atención.
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11. CLASIFICACIÓN DE FORREST
ULCERA PÉPTICA
11
GPC. Prevención, diagnostico y tratamiento de la hemorragia aguda del tubo digestivo alto no variceal, en los tres niveles de atención.
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12. TRATAMIENTO
1. Analizar datos de choque hipovolémico
2. Si perdió mas de 30% =transfusión
3. Endoscopia no mas de 12 hrs
4. Toma de biopsia para descartas malignidad y test de
ureasa.
5. Terapia endoscopia: inyección de 13ml de 1:10,000 de
adrenalina en unión a tratamiento térmico y mecánico
endoscópico.
6. Omeprazol o pantoprazol 80mg seguidos por 8mg/hora en
infusión durante 72hrs, en sangrado activo
12
GPC. Prevención, diagnostico y tratamiento de la hemorragia aguda del tubo digestivo alto no variceal, en los tres niveles de atención.
ISSSTE 133-08.

13. SANGRADO DE TUBO
DIGESTIVO BAJO
• Todo aquel sangrado de
tubo digestivo en forma
distal al ligamento de Treitz,
abarcando intestino
delgado, colon, ano.
• Factores de riesgo: edad 65
años, mortalidad 2-4%.
13
Atención integral en pacientes con sangrado de tubo digestivo bajo en los tres niveles de atención. México: secretaria de salud, 2010

14. ETIOLOGÍA
• Diverticulosis
• Angiodisplasias
• Neoplasias
• Enfermedades perianales
• Divertículo de Meckel
• Colitis. Infecciosa y no infecciosa.
14
Atención integral en pacientes con sangrado de tubo digestivo bajo en los tres niveles de atención. México: secretaria de salud, 2010

15. DIVERTICULITIS
• Causa mas frecuente HTDB
20-50%.
• Cuadro clínico:
hematoquecia.
• El 75% de los divertículos
se localizan en colon
izquierdo, pero el sangrado
es mas común en colon
derecho 50-90%.
15
Atención integral en pacientes con sangrado de tubo digestivo bajo en los tres niveles de atención. México: secretaria de salud, 2010

16. ANGIODISPLASIAS
• Principal causa de sangrado
gradual intermitente, 3-12%
HTDB
• FR: edad avanzada
• Predominante en colon derecho,
su tamaño caria de 2-10mm, el
sangrado es intermitente y
recurrente en el 80% de los caso.
16
Atención integral en pacientes con sangrado de tubo digestivo bajo en los tres niveles de atención. México: secretaria de salud, 2010

17. NEOPLASIAS
• Tumores en colon malignos o benignos
17
Atención integral en pacientes con sangrado de tubo digestivo bajo en los tres niveles de atención. México: secretaria de salud, 2010

18. ENFERMEDADES
PERIANALES
• Hemorroides
• Fistulas perianales
18
Atención integral en pacientes con sangrado de tubo digestivo bajo en los tres niveles de atención. México: secretaria de salud, 2010

19. DIVERTICULO DE MECKEL
• Congénito, se localiza con mayor frecuencia en intestino
delgado, mas frecuente sangrado en niños,
• Diagnostico diferencial: apendicitis, obstrucción, peritonitis
19
Atención integral en pacientes con sangrado de tubo digestivo bajo en los tres niveles de atención. México: secretaria de salud, 2010

20. COLITIS
• Infecciosa
Amibiasis
Disentería
Tuberculosis
Otros: campylobacter,
Ecoli, Clostridium difficile
20
Atención integral en pacientes con sangrado de tubo digestivo bajo en los tres niveles de atención. México: secretaria de salud, 2010

21. DIAGNOSTICO
Colonoscopia
Exploración física: exploración anorrectal
BH.
Angiografía
TAC en sospecha de Tumores
Estudio con video-capsula (prohibido en marcapasos)
21
Atención integral en pacientes con sangrado de tubo digestivo bajo en los tres niveles de atención. México: secretaria de salud, 2010

22. TRATAMIENTO
Evaluar estado hemodinámico del paciente
Terapia antibiótica
Angiografía
Tratamiento quirúrgico.
22
Atención integral en pacientes con sangrado de tubo digestivo bajo en los tres niveles de atención. México: secretaria de salud, 2010

23. CASO CLÍNICO
• Hombre de 70 años, exfumador y sin hábitos tóxicos. Acude
al Hospital de Igualada el 15/10/2019 por haber presentado
2 episodios de heces negras pastosas y 3 vómitos oscuros
con inestabilidad cefálica sin pérdidas de conocimiento,
dolor torácico ni disnea.
• No fiebre ni sensación febril, no clínica miccional ni
respiratoria. A su llegada al Hospital de Bellvitge, TA 130/70
y FC 135. Se coloca sonda nasogástrica (SNG) con salida de
contenido oscuro-negro.
• Que paraclínicos solicitarías?
23

24. • Paraclínicos: Hg10.6, Hto34, Urea 20,2 y Cr 13.9
• Tx: se inicia bolus y bomba de inhibidores de la bomba de
protones (IBP), sueroterapia, y se deriva 2 nivel.
• A su llegada Hospital TA 100/60, FC 140, afebril,
hemodinámicamente estable, Hg 6 Hto 28.
• Cual es el tratamiento a seguir?
24

25. • Ante estos hallazgos se decidió realizar una enteros-copía
con cápsula endoscópica (ECE) para valorar el resto de
intestino delgado. La misma tarde del día del procedimiento
el paciente presentó una rectorragia franca con repercusión
clínica y analítica (hemoglobina 4,7g/dl, y hematocrito
13,7%).
• Cual es el tratamiento a seguir?
25

26. • En este nuevo
escenario clínico se
planteó una
laparotomía urgente
en la que se observó
divertículo de Meckel
a 50 cm de la válvula
ileocecal con
hemorragia activa a
partir del mismo, sin
apreciarse sangrado
proximal
26

27. INSTITUTO MEXICANO
DEL SEGURO SOCIAL
Especialidad Medicina
Familiar
UMF 179
Insuficiencia renal aguda
Septiembre 2021
R1 MF: Violeta Angelina Castellón Ibañez
Dr. José Oswaldo Ramírez Castellón

28. IRA
• Disminución abrupta de la filtración glomerular, la cual resulta
por la incapacidad del riñón para excretar los productos
nitrogenados y para mantener la homeostasis de líquidos y
electrolitos (menor 3 semanas)
28
Dr. Manuel Antonio Díaz de León-Ponce(2017). Insuficiencia renal aguda (IRA) clasificación, fisiopatología, histopatología, cuadro clínico. Revista
Mexicana de anestesiología. Vol. 40. No. 4 Octubre-Diciembre 2017; pp 280-28

29. ETIOLOGÍA
29
Dr. Manuel Antonio Díaz de León-Ponce(2017). Insuficiencia renal aguda (IRA) clasificación, fisiopatología, histopatología, cuadro clínico. Revista
Mexicana de anestesiología. Vol. 40. No. 4 Octubre-Diciembre 2017; pp 280-28
PRERENAL 70%
• Hipovolemia:
deshidratación,
hemorragia, tercer
espacio
• Disminución del gasto
cardiaco: IAM,
taponamiento
• Vasodilatación sistémica
• AINES y IECAS
RENAL 20%
• Glomerulonefritis
• Vasculitis
• Tóxicos
• Fármacos
POSTRENAL 10%
• Obstrucción de la vía
urinaria

30. CUADRO CLÍNICO
Acumulación de los productos nitrogenados
Urea
Creatinina
Desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-base.
Alteraciones del flujo urinario:
≤ 400 ml en 24 IRC oligúrica o anúrica
> 400 ml en 24 horas, no oligúrica, o de gasto alto, y los
volúmenes pueden ser de hasta más de 2,000 Ml en 24 horas
(mejor pronóstico)
30
Dr. Manuel Antonio Díaz de León-Ponce(2017). Insuficiencia renal aguda (IRA) clasificación, fisiopatología, histopatología, cuadro clínico. Revista
Mexicana de anestesiología. Vol. 40. No. 4 Octubre-Diciembre 2017; pp 280-28
PRERENAL
• Oliguria con orina muy
concentrada
• Dx: Osm +500 mOs/kg
y Na -20mEq/l
RENAL
• Oliguria o diuresis
normal y
posteriormente poliuria,
signos de uremia,
trastornos metabólicos
• Dx: Osm orina -
350mOs/kg y Na
+40mEq/l
POSTRENAL
• Diuresis variable
• Dx: ecografía renal y de
vías urinarias

31. DIAGNÓSTICO
31
CLASIFICACIÓN DE RIFLE
Dr. Manuel Antonio Díaz de León-Ponce(2017). Insuficiencia renal aguda (IRA) clasificación, fisiopatología, histopatología, cuadro clínico. Revista
Mexicana de anestesiología. Vol. 40. No. 4 Octubre-Diciembre 2017; pp 280-28

32. CLASIFICACIÓN DE AKIN
32
Dr. Manuel Antonio Díaz de León-Ponce(2017). Insuficiencia renal aguda (IRA) clasificación, fisiopatología, histopatología, cuadro clínico. Revista
Mexicana de anestesiología. Vol. 40. No. 4 Octubre-Diciembre 2017; pp 280-28

33. PARACLÍNICOS
• Bh, gasometría, ego
33
Guillén, C. B. (2018) Manual de Urgencias. Madrid, España. 3 edición.

34. TRATAMIENTO
• El criterio para iniciar terapia de remplazo renal si:
1. Oliguria o anuria menor de 200 ml/min.
2. Acidosis metabólica con pH menor de 7.1.
3. Hiperazoemia con BUN igual o mayor de 80 mg/dl.
4. Hipercalemia mayor de 6.5 mEq/l.
5. Hiponatremia menor de 115 mEq/l o hipernatremia mayor de
160 mEq/L.
6. Hipertermia.
7. Anasarca.
8. Síndrome de disfunción orgánica múltiple
34
Dr. Manuel Antonio Díaz de León-Ponce(2017). Insuficiencia renal aguda (IRA) clasificación, fisiopatología, histopatología, cuadro clínico. Revista
Mexicana de anestesiología. Vol. 40. No. 4 Octubre-Diciembre 2017; pp 280-28

35. FÁRMACOS
35
Diuréticos de asa
• Aumentan la diuresis, útiles en el tratamiento de la sobrecarga de volumen e hiperpotasemia
asociados a IRA oligúrico.
Acetilcisteína
• Antioxidantes, producen vasodilatación en la médula renal por estabilización del óxido nítrico y por
inhibición de la enzima convertidora de angiotensina.
Bicarbonato
• IRA asociado a pigmentos (mioglobina, hemoglobina, bilirrubina), así como a síndrome de lisis
tumoral.
• Aumenta la solubilidad de estos productos y previene la formación de cilindros que obstruyen el
túbulo renal.
Guillén, C. B. (2018) Manual de Urgencias. Madrid, España. 3 edición.

36. CASO CLÍNICO
• El paciente acude al Servicio de Urgencias de la Clínica Platón por
presentar cuadro de tos de 10 días de evolución acompañado de
oligoanuria sin globo vesical.
• APP: EPOC probable (no se dispone de informes ni pruebas
funcionales respiratorias). Resección transuretral de próstata por
hiperplasia benigna en 2002. Herniorrafia por hidrocele hace años.
• Consciente y orientado. Normohidratado y normocoloreado. PA:
130/80; FC: 84; Tª: 36,3ºC. No edemas, Abdomen blando y depresible,
no doloroso a la palpación. No signos de globo vesical. se coloca
sonda vesical por endoscopia, apreciándose estenosis de uretra que
precisa dilatación
• Que estudios solicitarías?
36

37. • A su ingreso, el paciente permanece anúrico (50 cc en 24h) y
con niveles ascendentes de creatinina actual de 14 mg/dl
• Cuál es el tratamento a seguir y que otro para clinico
solicitarias?
37

38. • Usg abdominal donde se objetiva lito en astas de venado.
38

39. INSTITUTO MEXICANO
DEL SEGURO SOCIAL
Especialidad Medicina
Familiar
UMF 179
Encefalopatía metabólica
Septiembre 2021
R1 MF: Violeta Angelina Castellón Ibañez
Dr. José Oswaldo Ramírez Castellón

40. ENCEFALOPATÍA
METABÓLICA
40
• Enfermedad, daño o mal funcionamiento cerebral Estado
mental alterado
ETIOLOGIA
• Infecciosa.
• Patología hepática.
• Anoxia / Hipercapnia.
• Tóxicos.
• Trastornos renales.
• Enfermedades metabólicas.
• Tumores.
• Déficit vitamina B1 (Wernicke).

41. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
• Síndrome neuropsiquiátrico originado por la acción de diversos tóxicos
sobre el cerebro, procedentes generalmente del intestino, ya que estos no
pueden metabolizarse en el hígado por insuficiencia celular o por
comunicaciones portosistémicas
41
GPC Diagnostico y tratamiento de encefalopatía hepática en el adulto. IMSS 685-13
Factores de riesgo: alcoholismo, portador e hepatitis B, C.

42. FACTORES PRECIPITANTES
Deshidratación
HTD
Infecciones,
Constipación
Aumento de ingesta de
aminoácidos de tipo aromático
Fármacos de acción en SNC
Hipopotasemia
Hiponatremia
Daño renal
Obstrucción urinaria
Cirugías
Lesión hepática aguda
Tumores
Enfermedad hepática terminal
42
GPC Diagnostico y tratamiento de encefalopatía hepática en el adulto. IMSS 685-13

43. CUADRO CLÍNICO
• Desgaste muscular
• Ictericia
• Ascitis
• Eritema palmar
• Edema
• Telangectasias
• Hedor hepático
• Insomnio o hipersomnia
43
GPC Diagnostico y tratamiento de encefalopatía hepática en el adulto. IMSS 685-13

44. ESCALA WEST-HAVEN EH
44
GPC Diagnostico y tratamiento de encefalopatía hepática en el adulto. IMSS 685-13

45. CLASIFICACIÓN
• Tipo A asociado a falla hepática aguda
• Tipo B asociado a corto circuito porto-sistémico
• Tipo C asociado a cirrosis
45
Episódica:
• Recurrente: dos o mas
episodios en 1 año
• Precipitada: hay un factor
precipitante identificado
• Espontanea: no existe un factor
precipitante identificado
Persistente:
• Leve (grado I), grave (grado II-
IV),
• dependiente de tratamiento
(+4semanas)
Mínima
• cambios solo en laboratorio no
tanto clínicos
GPC Diagnostico y tratamiento de encefalopatía hepática en el adulto. IMSS 685-13

46. PARACLINICOS
BH: anemia o pancitopenia
Tiempos: actividad de
protrombina
disminuida(<40%).
Bioquímica: glucosa, urea,
creatinina, iones, GOT,
GPT,GGT, FA,BT, BD, proteínas.
Determinación de amoníaco
en sangre arterial >150µg/dl
Hiperamonemia.
Ego
EEG: Enlentecimiento difuso
de la actividad cerebral.
Análisis de liquido ascítico en
caso de paracentesis
Los estudios de imagen no se
usan de forma de rutina, solo
como DX diferencial.
46
GPC Diagnostico y tratamiento de encefalopatía hepática en el adulto. IMSS 685-13

47. TRATAMIENTO NO
FARMACOLÓGICO
• Dieta normoproteica, aporte calórico 30-35kcal/kg/día
• Carbohidratos 50-6%
• Proteínas 20-30% (1-1.5g/kg/día)
• Grasa 10-20%
• Baja Na 2g/día
• Vitaminas A, D, E, K complejo B, zinc, Ca si es necesario
• Proteínas de origen vegetal y lácteos
47
GPC Diagnostico y tratamiento de encefalopatía hepática en el adulto. IMSS 685-13

48. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
• Laxantes: disacáridos no absorbibles como lactulosa 30-45ml cada 6 horas.
• Enemas: con lactulosa (300ml de lactulosa con 700ml de agua, 5min
dentro de recto) cada 4–8horas.
• Antibióticos no absorbibles (bajar biota productora de amonio):
• Neomicina 500mg cada 6 horas (dosis máxima 6g)
• Metronidazol 250mg VO cada 6 horas
• Vancomicina 2g VO cada 24 horas
• Rifaximina puede ser usada hasta por 6 meses sin RAMS como los disacáridos.
• Probióticos
• Lactobacilli y bifidobacteria
• L-ornitina L-aspartato (LOLA, encefalopatía I y II)
48
GPC Diagnostico y tratamiento de encefalopatía hepática en el adulto. IMSS 685-13

49. ENCEFALOPATÍA DE
WERNICKE
• Síndrome neuropsiquiátrico agudo producido por el déficit
de tiamina.
• Históricamente asociado al consumo crónico de alcohol pero
se han encontrado nuevas situaciones que pueden
producirla.
• Triada:
• Alteraciones del estado mental
• Oculomotilidad
• Alteraciones de la marcha
49
GPC Diagnóstico y tratamiento de encefalopatía de Wernicke. IMSS 460-11

50. FACTORES DE RIESGO
Alcoholismo
Genéticos
Cirugías gastrointestinales
Vómitos recurrentes
Diarrea crónica
Cáncer
Quimioterapia
Enfermedades sistémicas
que afectan la tiamina
Diálisis peritoneal y
hemodiálisis
SIDA
Desnutrición
Pancreatitis recurrente
50
GPC Diagnóstico y tratamiento de encefalopatía de Wernicke. IMSS 460-11

51. CUADRO CLÍNICO
Requiere 2 de cuatro signos
Dieta deficiente en tiamina
Signos oculares (oftalmoplejía)
Disfunción cerebelar
Otros como alteración del estado
mental o leve deterioro de la
memoria
51
GPC Diagnóstico y tratamiento de encefalopatía de Wernicke. IMSS 460-11

52. DIAGNÓSTICO
Diagnóstico
Clínico
Gold estándar resonancia magnética.
Tratamiento
Tiamina IV 50-200mg cada 8 horas
Posterior 50-100mg día por 7-14 días.
Siempre dar antes de administrar suero glucosado ya que
empeora el déficit de tiamina.
Posterior al cuadro agudo, continuar tiamina 30mg cada 12
horas por 6 meses
Incapacidad 218 días
52
GPC Diagnóstico y tratamiento de encefalopatía de Wernicke. IMSS 460-11

53. ENCEFALOPATÍA URÉMICA
Trastorno cerebral orgánico que se desarrolla en pacientes con IRA o IRC, por
lo general cuando los niveles de aclaramiento de creatinina(CrCl) caen y se
mantienen por debajo de 15 ml/min
53
Etiología incierta, las anomalías neurológicas se correlacionan con el nivel de
azoemia por lo que depende de la concentración de urea.
• Letargo
• Irritabilidad
• Desorientación
• Alucinaciones
• Delirios
• Coma
• Temblor
• Mioclonus
• Asterixis
Clínica:

54. • Es causado principalmente por el edema cerebral que seulta de una
eliminación demasiado rápido de la urea durante la diálisis o hemodiálisis
• Tratamiento:
• Agentes hipertónicos IV(suero glucosado o fisiológico hipertónico o manitol).
• Dialisis
54