el cuidado personas enfermas

1. José Ángel Fernández Hernández
CS de La Victoria
Análisis de situación:
El estado actual del cuidado de las
personas enfermas en AP.
Logros y Limitaciones

2. Flash back
• Sobrecarga asistencial
• Lista de espera
• Fueras de hora
• Sistemas de triaje
• Administración
• Coordinación UAF
• Falta de tiempo
• Y encima DOCENTE

4. Cupos Docentes
En nuestros cupos docentes
• Un cupo medio de 1400
• Envejecimiento 19-23%
• 450-640 pacientes con
enfermedades crónicas
• 700 y 950 enfermedades
crónicas que atender
• 35-50% del cupo tiene 1 o
más enf. Crónicas
• 4-6% del cupo tiene 3 o +
Nuestro cupo
• 1379 paciente
• 300 mayores (21,98%)
• 662 pacientes “crónicos”
Con 8 enfermedades 3 3
Con 7 enfermedades 2 5
Con 6 enfermedades 5 10
Con 5 enfermedades 14 24
Con 4 enfermedades 25 49
Con 3 enfermedades 75 124 8,99%
Con 2 enfermedades 160 284
Con 1enfermedad 378 662 48%
Total 662

5. Cupos Docentes
Por morbilidad
• 65-80 E. osteoarticular
• 40-50 Fibrilaciones A
• 35-50 Cardiopatías I.
• 40 pacientes con cáncer
• 30 Insuf. Cardiaca
• …
• 256 Enf. respiratoria
Audit
• Variables clínicas alto
cumplimiento.
• MCCP no está registrada
• Más contactos en consultas
de medicina que en
enfermería.
• Acuden más los incluídos en
la cartera de servicios.

6. • Preocupa la MAGNITUD de los datos
• Lo urgente no deja tiempo para lo importante
• Ley de cuidados Inversos
INTERROGANTES

7. ¿Cómo podemos con más si somos los mismos?

8. La consulta de un paciente enfermo
• Mayor morbilidad = complejidad
• Manejar cantidad de información clínica
• Considerar la gravedad de cada proceso mórbido
• Manejar posibles discapacidades funcionales y/o
cognitivas
• Valorar los riesgos diagnósticos y de polifarmacia
• Adaptar los planes de tratamiento y cuidados
• Tener en cuenta los valores y las preferencias del
paciente
• Coordinación con otros profesionales
• Garantizar la continuidad asistencial

9. • NO HAY SOLUCIONES MÁGICAS NI ÚNICAS.
• Estrategias e iniciativas dirigidas:
– POTENCIAR EL FUNCIONAMIENTO DE LAS UAF
• MODELO DE ATENCIÓN DOMICILIARIA
– SISTEMAS DE ESTRATIFICACIÓN
– APOYO DE LAS TECNOLOGÍAS DE LA
INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN

10. • Una valoración integral
– 1 Identificar necesidades
– 2 Conocer valores y preferencias y
– 3. Establecer los objetivos de las atención.
• La persona enferma, y la familia participan en
este proceso de manera corresponsable.
• Es necesario priorizar basándose en el
beneficio potencial.

11. Atención a la Persona Mayor
• El modelo de atención al paciente enfermo
crónico sigue un modelo parecido al abordaje
a la persona mayor con un proceso inicial de
clasificación de la persona en los distintos
grados de necesidades en función de su
estado de salud, funcionalidad y
condicionantes sociales, por otro con el
modelo de valoración integral estableciendo
un plan de cuidados concertado con el
paciente y cuidadores.

12. Atención a la Persona Mayor

13. El Equipo: UAF
• Tenemos UAF estructuradas
• Trabajo en equipo y el reparto de tareas
• Criterios comunes
• Enfermería de enlace y al trabajo social
• Los pacientes y sus familias nos conocen como
referentes de la atención sanitaria y el
cuidado.

14. Trabajo en situaciones complejas
• Situaciones complejas: Atención Domiciliaria
• Altos requerimientos de cuidados
• Uso de la valoración integral
• MCCP
• Reparto de tareas
• Desarrollo y gestión plan de cuidados / familia
• Coordinación entre profesionales y ámbitos.
• Movilización de recursos sociales y comunitarios.

15. Longitudinalidad
• Referentes del cuidado continuo
• Conocimiento acumulado de la persona a lo
largo del tiempo, más allá de su historia clínica
biológica, y el grado de compromiso que ello
implica, que nos va a permitir establecer y
discutir con el paciente los diferentes aspectos
del tratamiento

16. Programas asistenciales
• Tenemos programas de apoyo:
– Programa de Atención a las Personas Mayores
– Programa de Prevención y Control de la EVA
– Guías asistenciales por patologías (ictus diabetes,
Alzheimer y otras demencias, EPOC, S. mental…)
– Programa de Pacientes Crónicos y Polimedicados
• De Soporte a la toma de decisiones
– Prescripción farmacológica

17. HCE y gestión
• La HCE recoge información clínica
– conocer los puntos débiles
– y oportunidades de mejora
• Elaborar listados de ayuda a la revisión y gestión
de grupos de pacientes:
– Listado de mayores de 80
– Seguimiento de la EVA anual
– Espirometrías en EPOC…
– Retinografías , glicosiladas…

18. Coordinación Asistencial
• Interconsulta Virtual
• Continuidad de cuidados al alta:
– El Subprograma de Integración y Coordinación
Asistencial (SPICA)
– La Unidad de Continuidad de Cuidados de
Enfermería (UCCE)

19. Consulta del Tutor
• Control enfermos
• Registro de morbilidad
• Identificar y clasificar pac
• Organizar agenda
• Aplicar el MCCP
• Trabajo en equipo
• Coordinar con UAF
• Compartir los casos
• Formación continuada
– Orientada a la resolución
de casos de la consulta

20. Limitaciones y Dificultades
• El sistema organizativo de Atención Primaria
está orientado fundamentalmente a la
demanda.
• Existe una falta de inversión y apuesta
decidida por hacer de la Atención Primaria el
eje del Sistema Sanitario Español.

21. En clave interna: Necesidades
• Garantizar el adecuado funcionamiento y
coordinación de la UAF
HAY QUE SENTARSE JUNTOS

22. Dificultades UAF
• Horarios de trabajo comunes y agendas
paralelas
• Falta de consultas vinculadas
• Duplicación consultas
• La relación enfermería/medicina <1
• Reivindicación 1 MF+1000 UAF 1/1

23. Dificultades estructura
• Las consultas de enfermería orientadas a
tareas técnicas
• Secuestro de enfermería para la especializada
(sintrom, laboratorio)
• En medicina agendas menos flexibles
– Generan listas de espera.
– Aumento de sin cita previa.

24. Dificultades HCE
• HCE orientada por episodios
• Difícil el acceso a la información y
seguimiento evolutivo del paciente.
• Fragmenta la visión global del paciente.
• Datos no veraces.
• Tecnócratas.
• Riesgo de incentivos
• No se facilita en registro de MCCP

25. Dificultades Formativas
• Falta de Formación en cronicidad y
complejidad
• Aumento de la incertidumbre
• Falta de protocolos para abordaje
• Falta información sobre directrices de
aplicación de las estrategias de abordaje a
cronicidad.

26. Dificultades coordinación
• NO existen canales de comunicación fluidos
• Historia clínica única
• Listas de esperas
• Sobrecarga del sistema
• Perdida en la calidad y continuidad de
cuidados.

27. Dificultades Tutoriales
• Audit = carga temporal
• Binomio tiempo/espacio CS
• Agendas paralelas
• Espacios para sentarse UAF
• La revisión de planes

28. MUCHAS GRACIAS