Revista de psicología sobre el sistema nervioso.pdf
Osteonecrosis de los maxilares relacionada con fármacos (bisfosfonatos)
1. Juan Carlos de Vicente Rodríguez
Catedrático de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial.
HUCA. Oviedo. Asturias. España.
5. 1) Hueso expuesto o accesible por sondaje a través de
una fístula intra o extraoral en la región maxilofacial
durante > 8 semanas.
2) Tratamiento actual o previo con fármacos
antirreabsortivos o antiangiogénicos.
3) Sin historia previa de radioterapia o evidencia de
metástasis en los maxilares.
Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, Goodday R, Aghaloo T, Mehrotra B, O'Ryan F.
Position paper onmedication-related osteonecrosis of the jaw – 2014 Update.
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. J Oral Maxillofac
Surg. 2014 Oct;72(10):1938-56.
8. BISFOSFONATO
NOMBRE
COMERCIAL
INDICACIÓN ¿N? DOSIS VÍA
POTENCIA
RELATIVA
Etidronato Didronel ®
Paget, ts.
Malignos
No
300-750mg/ día,
6 meses
Oral 1
Tiludronato Skelid ® Paget No
400 mg / día, 3
meses
Oral 10
Clodronato Bonefos® Ts.malignos No
1600-3200 mg / día,
3 meses
Oral,
i.v.
10
Pamidronato Aredia ®
Metástasis
óseas
Sí 90 mg / 3 semanas i.v. 100
Alendronato Fosamax ® Osteoporosis Sí
10 mg / día
(70 mg / sem)
Oral 1.000
Risedronato Actonel ® Osteoporosis Sí
5 mg / día
(35 mg/sem)
Oral 5.000
Ibandronato Bonviva ®
Osteoporosis
ts. malignos
Sí
2,5 mg / día
(150 mg/mes)
Oral 5.000
Zoledronato Zometa ®
Metástasis
óseas
Paget
Sí 4 mg / 3 semanas i.v. ≥10.000
Diferentes indicaciones
Vía i.v.
Vía oral
9.
10. Absorción: 1-10%
Unión a proteínas plasmáticas: 60% a 70%
Semivida de eliminación: 1-2 horas
Acumulación en el tejido óseo: 20% a 50%
Vida media de retención: desorción, reabsorción
FÁRMACO NOMBRE
COMERCIAL
VIDA MEDIA DE ELIMINACIÓN
Etidronato Didronel 1-6 horas
Tiludronato Skelid 150 horas
Clodronato Bonefos 15 horas
Alendronato Fosamax 10 horas
Risedronato Actonel 1,5 a 480 horas
Ibandronato Bonviva 37-157 horas
Pamidronato Aredia 31-35 horas
Zoledronato Zometa 1,87 a 146 horas
11. Inhibición de la actividad osteoclástica
Inhibición de la angiogénesis
Interferencia con la regeneración epitelial
Colonización bacteriana
Inmunosupresión
PATOGENIA
14. Riesgo de desarrollo de MRONJ
Bisfosfonatos orales ~ 0,02% - 0,1%
Bisfosfonatos orales > 4 años ~ 0,21%
Bisfosfonatos i.v. para osteoporosis ~ 0,017% - 0,35%
Denosumab para osteoporosis ~ 0,04% - 0,3%
Bisfosfonatos i.v. para terapia del cáncer (zoledronato) ~ 1%
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Position Paper: Medication-
Related Osteonecrosis of the Jaw – 2014 Update.
https://www.aaoms.org/docs/govt_affairs/advocacy_white_papers/mronj_position_
paper.pdf
Tanna N, Et al. Awareness of medication related osteonecrosis of the jaws (MRONJ)
amongst general dental practitioners. Br Dent J 2017;222(2):121-125.
Anagnostis P, Stevenson JC. Bisphosphonate drug holidays--when, why and for how
long? Climacteric 2015;18 Suppl 2:32-8.
Chan BH, Yee R, Puvanendran R, Ang SB. Medication-related osteonecrosis of the jaw
in osteoporotic patients: prevention and management. Singapore Med
J 2018;59(2):70-75.
16. Síntomas Signos
Dolor óseo
Odontalgia
Dolor neuropático
Parestesias
Movilidad dentaria
Pérdidas dentarias
Mucositis
Úlceras
Pérdida de hueso alveolar
Estrechamiento del conducto dentario inferior
Hueso alveolar trabecular denso
Osteoesclerosis (lámina dura)
Osteolisis
Ensanchamiento del ligamento periodontal
Cambios en el patrón óseo trabecular
CLÍNICA
17. Estadios clínicos de BRONJ
En riesgo Consumidores de BPs
0 Hueso necrótico no expuesto
1 Hueso necrótico expuesto, asintomático
2 Hueso necrótico expuesto, infección
3
Hueso necrótico expuesto con dolor e
infección más: fractura patológica, fístula
extraoral u orosinusal u osteolisis que
alcanza el borde inferior mandibular o el
suelo sinusal.
Ruggiero SL, et al. Position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw
– 2014 Update. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.
J Oral Maxillofac Surg. 2014 Oct;72(10):1938-56.
18.
19.
20.
21.
22. 1) Fármaco
2) Locales
3) Demográficos
y sistémicos
FACTORES DE RIESGO DE BRONJ:
Zoledronato > pamidronato > Bs orales
Vía i.v.
Duración del tratamiento
Cirugía dentoalveolar ↑ riesgo 16 a 33 veces
Anatomía local
Patología oral concomitante
Edad
Raza
Tipo de cáncer
Quimioterapia
Tabaco
Corticoides
Diabetes
Hipotiroidismo
Cáncer BRONJ
Mieloma 3-17%
Mama 1,2-11%
Próstata 3-19%
28. Técnica Dosis efectiva Sensibilidad
OPG 20 μSv 54%
CT 500 - 1000 μSv
96%
CBCT 20 - 1000 μSv
MR 92%
Escintigrafía:
Tc 99m
18F-fluorodeoxiglucosa-PET/CT
SPECT y SPECT/CT
3 mSv (6 CBCT)
Captación del
radionúclido 10 –
14 días antes de
cambios Rx
29. C-terminal cross-linking telopeptide (CTX)
N-terminal cross-linking telopeptide (NTX)
Fosfatasa ácida resistente a tartratos (isoforma 5b)
Sialoproteína ósea
Piridolina
Deoxipiridolina
Hidroxiprolina
CTX
Riesgo
BRONJ
300-600 pg/mL (Ø) No
150-299 pg/mL No/mínimo
101-149 pg/mL Moderado
100 pg/mL Alto
Marx RE, et al. Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis: Risk factors, prediction
of risk using serum CTX testing, prevention, and treatment. JOMS 2007;65:2397-410
30. Kim JW, et al. Prospective biomarker evaluation in patients with osteonecrosis of the
jaw who received bisphosphonates. Bone 2013;57:201-5
37 pacientes BRONJ
37 pacientes emparejados por
edad y sexo, con BPs, sin BRONJ
Osteocalcina (OC)
Deoxipiridinolina (DPD)
Telopéptico C-terminal (CTX)
Telopéptido N-terminal (NTX)
Fosfatasa alcalina específica del hueso (BAP)
Parathormona (PTH)
Marcador Grupo BRONJ N Grupo
control
N p
Osteocalcina
Deoxipiridinolina
CTX
NTX
Fosfatasa alcalina ósea
PTH
7,92 (4,43)
6,92 (4,22)
0,17 (0,14)
48,9 (34,4)
25,39 (9,76)
46,67 (13,2)
35
35
37
35
18
23
9,84 (5,69)
7,68 (4,92)
0,22 (0,18)
50,09 (31,88)
31,91 (15,94)
38,06 (6,60)
36
36
37
37
23
15
0,118
0,486
0,187
0,881
0,115
0,012
31. PREVENCIÓN
Exploración oral
Extirpación de dientes irrestaurables
Tratamiento periodontal
Prótesis
Educación de los pacientes
Bisfosfonatos orales < 4 años, sin factores de riesgo:
oCirugía dentoalveolar no contraindicada
oImplantes: consentimiento informado
Bisfosfonatos orales < 4 años + corticoides o
bisfosfonatos orales > 4 años:
o“Vacaciones del fármaco”
32. 1. Completar cirugía oral antes de iniciar
el tratamiento con BPs
2. Antibióticos 2-4 días antes y 7-10 días
después del procedimiento
3. Clorhexidina
4. Cierre de la herida tras la exodoncia
5. Mantener una buena higiene oral
PREVENCIÓN:
Khan AA et al. J Bone Miner Res Off J Am Soc Bone Miner Res 2015;30:3-23
33. Profilaxis antibiótica mantenida …
Días Cicatrización
1 a 8 35% – 53%
23 a 54 70% – 87%
Hoefert S, Eufinger H. Relevance of a prolonged preoperative antibiotic regime in the
treatment of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. JOMS 2011;69:362-80.
34. Autor Antibiótico Frecuencia Tiempo
Lodi G, et al. Tooth extraction in patients
taking intravenous bisphosphonates: a
preventive protocol and case series.
JOMS 2010;68:107-10
Amoxicilina 1 g / 8 horas 3 días antes de la
exodoncia,
continuada 17 días.
Saia G, et al. Occurrence of
bisphosphonate-related osteonecrosis of
the jaw after surgical tooth extraction.
JOMS 2010;68:797-804.
Amoxicilina +
clavulánico
+
metronidazol
Si alergia a
penicilina:
lincomicina
1 g/8 h, 3 días,
luego 1 g/12 h 4
días
0,5 g / 8h 4 días
0,5 g/12 h
7 días antes de la
exodoncia,
continuada 7 días.
36. Éxito del tratamiento conservador:
50%
Éxito del tratamiento quirúrgico:
80%
Silva LF, Curra C, Munerato MS, Deantoni CC, Matsumoto MA, Cardoso CL, Curi MM. Surgical
management of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: literature review. Oral
Maxillofac Surg 2016;20:9-17
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44. Osteoclasto
Osteoclasto
BISFOSFONATOS DENOSUMAB
Eficacia Menor Mayor
Nefrotoxicidad Mayor (i.v.) Menor
Lugar de acción Citoplasma Membrana
Duración de la acción
tras suspender el
fármaco
Prolongada
Rápidamente
reversible
(vida media= 25,4 días)
Vacaciones del fármaco No Sí
Dosificación Días - semanas 6 meses
45. Fármaco Mecanismo de acción
Bisfosfonatos (N) Inhibición de FPPsintetasa
Denosumab Anticuerpo monoclonal anti-RANKL
Bevacizumab Anticuerpo monoclonal anti-VEGF
Sunitinib, sorafenib, pazopanib Inhibición de receptores-TK que
bloquean el VEGFR
Everolimus, temsirolimus Inhibidores mTOR
46. 1) Las fracturas osteoporóticas se asocian con una elevada
morbilidad y mortalidad.
2) Los fármacos antirreabsortivos reducen el riesgo de
fracturas en pacientes osteoporóticos.
3) El riesgo de MRONJ en pacientes osteoporóticos es bajo.
4) El riesgo es ligeramente mayor en pacientes que han
consumido bisfosfonatos > 4 años.
5) Se deben comunicar a los pacientes los riesgos dela cirugía
dentoalveolar.
6) En casos de MRONJ en estadios II o III, se debe consultar
con un cirujano maxilofacial.