Este documento resume las opciones terapéuticas para el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica, incluyendo terapia hormonal, SERMs, bifosfonatos, denosumab y parathormona humana. Destaca que los bifosfonatos son los más utilizados debido a sus beneficios óseos y, en algunos casos, extraóseos. Sin embargo, enfatiza que la clave es individualizar el tratamiento considerando el riesgo de fractura del paciente y optimizando la adherencia mediante opciones mejor toleradas.

1. L A U R A B A Q U E D A N O M A I N A R
H O S P I T A L U N I V E R S I T A R I O M I G U E L
S E R V E T . Z A R A G O Z A

3. GUIAS
MUJERES EN RIESGO
DE FX OSTEOPOROTICA

4. CLINICA

5. CLINICA

7. HUESO
BENEFICIOS EXTRAOSEOS
SEGURIDAD
TOLERABILIDAD
COSTE
ADHERENCIA
MAYOR BENEFICIO A MAYOR RIESGO DE FX

8. BENEFICIO EN HUESO

9. TERAPIA SECUENCIAL

10. TERAPIA HORMONAL DE LA MENOPAUSIA
 De elección en mujer sintomática, IOP
 Aprobada FDA prevención pérdida MO
 Seguridad: <60, 10 años de menop
ETE
En determinadas poblaciones, según exposición
ACV, Ictus, Ca mama
Problema: baja adherencia, miedos..
MUJER SINTOMATICA EN LA TRANSICIÓN /PRIMEROS AÑOS DE MENOPAUSIA
BENEFICIOS OSEOS BENEFICIOS EXTRAOSEOS
SEGURIDAD

11. SERMS
RALOXIFENO
B óseo: Fx vertebral. Estudio posthoc Fx no vertebral en mujeres con Fx previas
B extraóseo: disminución de cáncer de mama en población de alto riesgo
BAZEDOXIFENO
B óseo: Fx vertebral. Estudio posthoc Fx cadera en mujeres de alto riesgo. Eficacia dep FRAX
B extraóseo: Ca mama ?? Combinación TSEC síntomas climatéricos
ETE. ICTUS ?
Sofocos
Calambres EEII
Problema: baja adherencia...
PRIMEROS AÑOS DE MENOPAUSIA
RLX, BDZ
Delmas PD, Genant HK, Crans GG, Stock JL, Wong M, Siris E, Adachi JD (2003) Severity of prevalent vertebral fractures and the risk of subsequent vertebral and nonvertebral fractures: results from the
MORE trial. Bone 33:522–532
Palacios S, Silverman SL, de Villiers TJ, Levine AB, Goemaere S, Brown JP, De Cicco Nardone F, Williams R, Hines TL, Mirkin S, Chines AA, Bazedoxifene Study Group (2015) A 7-year random- ized, placebo-
controlled trial assessing the long-term efficacy and safety of bazedoxifene in postmenopausal women with osteoporo- sis: effects on bone density and fracture. Menopause 22:806–813
SEGURIDAD

12. BIFOSFONATOS LOS MÁS USADOS…
BENEFICIOS OSEOS
Alta afinidad en hueso
Potentes inhibidores de la reabsorción ósea: osteoclastos
Vida media en el hueso es prolongada. Mayor acumulación vía IV >alend>risedr
ALENDRONATO
Todas FX en
osteoporosis
RISEDRONATO
Todas FX en
osteoporosis
IBANDRONATO
FX vertebal. Post
hoc no vertebral
ZOLEDRONATO
FX vertebal, cadera.
< M tras Fx cadera

13. BIFOSFONATOS BENEFICIOS EXTRAOSEOS

14. BIFOSFONATOS BENEFICIOS EXTRAOSEOS
 TAM: preserva DMO en postmenop; no en premenopausia
 IA: reducción estrógenos endógenos (AIBL) AI-associated bone loss x 2-4 vs pérdida fisiológica
MO
Ca mama vs población general riesgo relativo de hospitalización por cualquier Fx 1.25 (95% CI: 1.23–1.28)
y Fx cadera 1.18 (95% CI: 1.14–1.22). Estadísticam significativo a 10 años. Mayor riesgo de muerte x Fx

15. CÁNCER DE MAMA Y PÉRDIDA DE MASA ÓSEA
MANEJO
Pérdida >5 /12 m; 10%/ 24m
MONITORIZACION
CONTROL CUMPLIMIENTO
HASTA EL FINAL DEL
TRATAM CON IA (5,10 a)
FRAX INFRAESTIMA
IMPORTANCIA VIT D

16. BIFOSFONATOS BENEFICIOS EXTRAOSEOS
Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group(EBCTCG) : metaanálisis
n >18700; Bifosfonatos : 1A
>Recambio óseo: f. crecimiento liberados x el hueso >adhesión, proliferación cél tumorales ?
BF: efecto antitumoral , inhib adhesión cél tumorales al hueso, apoptosis.
G. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative, R. Coleman, T. Powles, et al., Adjuvant bisphosphonate treatment in early breast cancer: meta-analyses of individual patient data from
randomised trials, Lancet 386 (2015) 1353–1361
Ca mama riesgo intermedio/ alto ( N+, G2-3, >T2, RE-, HER-2+) Posibilidad BF independientemente del riesgo Fx
Recurrencia de la enfermedad (A)
Recurrencia ósea (B)
M x Ca mama (C
En mujeres postmenop
ASCO 2017: BF tratam adyuvante en mujeres postmenop no de bajo riesgo zoledronato
Kremer R, Gagnon B, Meguerditchian AN, Nadeau L, Mayo N. Effect of oral bisphosphonates for osteoporosis on development of skeletal metastases in women with breast cancer:
results from a pharmaco-epidemiological study. J Natl Cancer Inst 2014; 106(11).
Estudios más recientes muestran beneficio supervivencia con alendronato, risedronato, ibandronato
B. Bouvard et al.Osteoporosis treatment and 10 years' oestrogen receptor+ breast cancer outcome in postmenopausal women treated with aromatase inhibitors. European Journal of
Cancer 101 (2018) 87e94

17. BIFOSFONATOS SEGURIDAD
OSTEONECROSIS MAXILAR
OMS: muy raro 1/10.000-100.000 /a VO
Sobre todoBF IV altas dosis, cáncer 1-10/100 a
Imortante: estado previo higiene bucal
Etiopatogenia multifactorial
Extracción dental, cirugía dentoalveolar
F riesgo: alcohol, tabaco, anemia, QT, infecc local,
inmunoterapia, coritocoides, anemia, DM..
BF: potencia, afinidad por el hueso, tiempo
FRACTURAS ATIPICAS DE FEMUR
Fx de bajo/sin impacto subtrocantérea-diafisaria
Baja capacidad de reparar microdaños
Riesgo con BF: x1.7 3-50 /100.000/a. Suponen
5% del total de FX
> Riesgo > tiempo exposición. 5 años
Riesgo cae con la discontinuación
Nivel evidencia BAJO; parece > alendronato
Sosa M et al. Osteonecrosis de los maxilares: Documento de consenso. Rev Osteoporos Metab Miner 2009 1;1:41-51
Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaws—2014 update.
S. Lee, R.V. Yin, H. Hirpara, et al., Increased risk for atypical fractures associated with bisphosphonate use, Fam. Pract. 32 (2015) 276–281.
OTROS: FA, Ca esofagogástrico, Hipocalcemia…
Promover higiene bucal
NO comenzar si pte de extracciones/IQ bucal hasta
correcta cicatrización

18. BIFOSFONATOS SEGURIDAD
VACACIONES TERAPEUTICAS
>3-5 a alendronato, risedronato; >3 a zoledronato
Paciente de no alto riesgo de FX. FRAX no debe usarse en este contexto
No pauta universalmente establecida
3-5 a alendronato, 1-2 a risedronato, 3-6 a zoledrónico. Afinidad ósea
Utilización de DMO en vacaciones
Continuar en dependencia riesgo de FX,comorbilidad, cumplimiento

19. BIFOSFONATOS SEGURIDAD
LOS RIESGOS EFECTOS SECUNDARIOS GRAVES
SON MUY INFERIORES A LOS BENEFICIOS

20. BIFOSFONATOS SEGURIDAD
RAM TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR
 RAM + frec BF. Esofagitis erosiva con pirosis, disfagia
 Causa fundamental: no mantener las condiciones de ingesta
Zoledrónico (IV) naúseas
No indicados en pacientes con problemas digestivos altos: acalasia, esofagitis..
PRINCIPAL CAUSA DE ABANDONO

21. BIFOSFONATOS
FORMULA GASTRORRESISTENTE RISEDRONATO SEMANAL
RAM TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR
SEGURIDAD
Especial formulación con recubrimiento de liberación retardada.
Puede tomarse con la comidas. Recomendación tras el desayuno
Valorada en la guía Europea como favorable para asegurar cumplimiento
Mostrada misma eficacia que risedronato diario. Estudio de no inferioridad 2 a
MEJOR TOLERABILIDAD
MEJOR CUMPLIMIENTO
SE ASEGURA LA EFICACIA
McClung MR, Miller PD, Brown JP, et. al. Osteoporos Int 2012; 23:267-76;
McClung MR, Balske A, Burgio DE, et al. Osteoporos Int. 2013;24:301-10
Kanis JA, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2019 Jan;30(1):3-44

22. DENOSUMAB
BENEFICIOS OSEOS
Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaws—2014 update.
 Estudio seguimiento 10 a.
 Extensión 7 a no controlado con placebo
 Comodidad, adherencia por su forma de administración
 Buena opción si mala adherencia / función renal alterada
BENEFICIOS EXTAOSEOS
• Beneficio supervivencia neoady tumor cél gigantes hueso
• < MTX cáncer próstata avanzado
• Estudios preclínicos sugieren beneficio Ca mama
 Ac monoclonal bloquea RANKL-recpetor
 Potente antiresortivo. Actuación rápida
Infante M. RANKL/RANK/OPG system beyond remodeling: involvement in breast cancer and clinical perspectives. J exp Clin Cancer Res 2019 Jan 8,38(1):12

23. DENOSUMAB SEGURIDAD
RIESGO FX VERTEBRAL MULTIPLE
TRAS DISCONTINUACION
Tsourdi E, Langdahl B, Cohen-Solal M, Aubry-Rozier B, Eriksen EF, Guanabens N, Obermayer-Pietsch B, Ralston SH, Eastell R, Zillikens MC
(2017) Discontinuation of denosumab therapy for osteoporosis: a systematic review and position statement by ECTS. Bone 105:11–1
SE SUGIERE CONTINUAR CON BF…
HASTA…. INDIVUALIZAR RIESGO FX
Osteonecrosis maxilar: MRONJ (medication-related osteonecrosis of the jaw)
Fx atípicas
Hipocalcemia
OJOOOO DISCONTINUACION EFECTO REBOTE

24. H PARATIROIDEA
BENEFICIOS OSEOS
 Terapia anabólica
 Máx 2 a
 Reservado muy alto riesgo de Fx.
 Antecedente de Fx vertebrales
SEGURIDAD
 Mareos, vértigos, calambres en EEII
 Hipercalcemia leve transitoria
 Estudios en ratas: > riesgo osteosarcoma
Kanis JA, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2019 Jan;30(1):3-44

25. COSTE
En pacientes de alto riesgo Fx, tiene > coste no tratar

26. En el tratamiento de la osteoporosis postmenopásuica existen diferentes alternativas
En pacientes con riesgo elevado de Fx los beneficios superan los riesgos
Las opciones más cómodas y mejor toleradas contribuyen al mejor cumplimiento
Y efectividad del fármaco en términos de beneficio
La clave del éxito SIEMPRE está en la individualización
Tener en cuenta beneficios óseos y extraóseos
BIFOSFONATOS: Los más empleados