La historia clínica es un documento donde se recoge información sobre el paciente, incluyendo datos del interrogatorio, la exploración clínica y complementaria, el tratamiento y seguimiento. Consiste en una anamnesis, un examen físico general y uno bucal detallado de cada parte de la boca. La historia clínica es importante para guiar el diagnóstico y tratamiento, tiene implicaciones legales y puede usarse con fines docentes.

1. CIRUGIA ESTOMATOLOGICA II

2. HISTORIA CLINICA
 La Historia Clínica es un documento donde se recoge
toda la información relativa al paciente, que incluiría
datos derivados de su interrogatorio, de la exploración
clínica y complementaria, del tratamiento instaurado y
del seguimiento realizado.
 Recordemos también que es un documento legal,
escrito, confidencial.

3. HISTORIA CLINICA
 Anamnesis o interrogatorio:
 Toda historia clínica empieza por la anamnesis y esta
se obtiene interrogando al paciente (anamnesis
directa)o a un informante (anamnesis indirecta) para
lo cual es importante desarrollar una adecuada
relación odontólogo – paciente, teniendo un
comportamiento siempre respetuoso y usando un
lenguaje sencillo.
 La anamnesis esta orientada a buscar signos y
síntomas que nos guíen a un diagnostico precoz.

4. HISTORIA CLINICA
Anamnesis
Filiación
Motivo de la
consulta
Cuestionario
de Salud
Antecedentes
Personales
Antecedentes
Familiares

5. HISTORIA CLINICA
 Examen Físico o Clínico:
Una vez finalizada la anamnesis, se realizara de la exploración
clínica, que será el primer complemento de aquélla.
La exploración física del paciente se empezará anotando peso,
estatura, temperatura, pulso, respiración, presión arterial y todos
aquellos datos que consideremos de interés, en función de los
antecedentes y enfermedades detectadas en la historia clínica.
Estos signos vitales deben ser conocidos para detectar
anormalidades, asociación con afecciones médicas que puedan
influir en la terapéutica y como punto de referencia en el caso de
plantearse cualquier situación de urgencia. Debemos efectuar
una exploración general adecuada al caso e insistir al máximo en
la exploración regional (cabeza y cuello) y la exploración local
(cavidad bucal).

6. HISTORIA CLINICA
 En esta exploración física o clínica es recogida
información directamente del paciente mediante
nuestros sentidos y/o ayudados de instrumentos
manuales. Nos vamos a apoyar en la vista (inspección),
el tacto (palpación), el oído (auscultación), de la
olfación (olores), Percusión (golpes y ruidos que
producen).

7. HISTORIA CLINICA
 El examen físico o clínico se divide en dos:
Examen clínico
Examen Clínico
General
Examen Clínico
Regional o
bucal

8. HISTORIA CLINICA
 Examen físico General:
 Signos Vitales:
 Presión Arterial: Oscila entre 150/100 la máxima o
sistólica y entre 90/60 la menor o diastólica.
 Pulso: De 60 a 80 pulsaciones por minuto en adultos y
de 80 a 110 en los niños.
 Frecuencia Respiratoria: de 16 a 18/min en adultos y de
24/min en los niños.
 Temperatura: Entre 36 a 37 °C varia donde se tome.

9. HISTORIA CLINICA
 Estado general del paciente:
 Evaluaremos su estado de nutrición, estado de
hidratación, su orientación en el tiempo, espacio y
persona; su postura y su estatura.
 Recordar aquí las nomenclaturas como OTEP, ABEG,
ABEN, ABEH, etc.

10. HISTORIA CLINICA
 Piel:
 Interesa el color, la humedad o resequedad, textura,
grosor y su turgencia.
 Recordaremos aquí las características de la piel de las
todas las razas. Recordaremos también que muchos
estados de la piel son reflejo de enfermedades:
 El color pálido se relaciona con anemia, el amarillo a la
ictericia, la rojiza a la policitemia, la azul o cianótica a
deficiencias cardio pulmonares.

11. HISTORIA CLINICA
 Cabeza:
 Debemos observar el tamaño (micro, normo o macro);
la presencia e implantación del pelo, tumores,
deformaciones y cicatrices.
 Cara:
 Buscamos principalmente la simetria.
 Ojos:
 Se debe observar el reflejo pupilar, observamos el color
de las escleróticas, el uso de lentes y la agudeza de su
visión.

12. HISTORIA CLINICA
 Oídos:
 Observaremos la presencia de cerumen, su capacidad
auditiva, el tamaño del pabellón auricular.
 Nariz:
 Observaremos la simetría, pólipos, vegetaciones, la
dificultad para la respiración así como la
permeabilidad de ambas narinas.
 A.T.M:
 La presencia de chasquidos, desviaciones o ruidos.

13. HISTORIA CLINICA
 Cuello:
 Observaremos su flexibilidad y elasticidad, de la
misma manera su simetría. Palparemos buscando
infartación de los ganglios linfáticos.
 Tórax:
 En el tórax usaremos la audición para interpretar los
ruidos del corazón y los pulmones, buscaremos
también los ganglios de las cadenas axilares y se
examinaran mamas.

14. HISTORIA CLINICA
 Abdomen:
 El paciente se encontrará de cúbito ventral y mediante
palpación buscaremos anormalidades.
 Extremidades superiores:
 Observaremos manos, coloración, sudoración, forma
de los dedos, así también el lecho ungueal y las uñas.
 Extremidades inferiores:
 Principalmente edema en los tobillos y asimetrias.

15. HISTORIA CLINICA
 Examen físico Regional o bucal:
 El examen de la cavidad bucal debe realizarse en forma
ordenada y completa, contando siempre con una
buena iluminación sea natural o artificial, teniendo
siempre a mano gasas y baja leguas para poder
observar todas las características de los labios,
carrillos, orofaringe, piso de boca, lengua , encía y
dientes. Debemos estar preparados para distinguir las
condiciones anatómicas normales de las patológicas
poder interpretarlas para realizar un buen diagnóstico.

16. HISTORIA CLINICA

17. HISTORIA CLINICA
 Labios:
 Los labios son la parte mas anterior de la boca, están
separados de la piel del rostro por una línea
ligeramente elevada que se llama borde muco cutáneo.
A partir de ahí empieza el bermellon de los labios o
semi mucosa labial, rasgo característico de los
humanos. La unión de los labios forman las comisuras.
 La mucosa de la cara interna de los labios es humeda,
lisa, transparente dejando ver la red de capilares y
palpar las glándulas salivales menores.

18. HISTORIA CLINICA
 Carrillos:
 La cara externa es piel mientras que la interna es una
mucosa lisa, húmeda, delgada y permeable.
 Se puede observar la carúncula parotidea a la altura del
segundo molar superior correspondiendo a la salida
del conducto de Stenon. En ocasiones esta rodeada de
una mancha violácea conocida como la mancha de
Koplich signo del sarampión.
 También esta la línea alba de oclusión y los gránulos de
Fordyce.

19. HISTORIA CLINICA
 Paladar duro:
 Constituido de mucosa masticatoria, debemos
observar el rafe medio, la presencia de las rugas
palatinas asi como la papila inter incisiva justo frente a
los dos incisivos centrales superiores.
 Es también un hallazgo frecuente una exostosis
prominente en el medio del paladar que se llama el
torus palatino.

20. HISTORIA CLINICA
 Paladar blando:
 Separado del duro por la línea del “A” el paladar blando
es un fuerte pliegue de mucosa de revestimiento. Su
borde libre es doblemente cóncavo extendiéndose en
el medio para formar la úvula o campanilla.
 Extendiéndose a los lados este borde forma dos pilares
uno anterior el palatogloso y otro posterior el
palatofaringeo ambos forman el compartimiento para
las amigdalas palatinas.

21. HISTORIA CLINICA
 Lengua:
 En su cara dorsal esta recubierta por mucosa
especializada conformada por un conjunto de papilas
gustativas: Las filiformes, las fungiformes y las
caliciformes.
 En cambio la cara ventral esta cubierta por una mucosa
lisa, humeda, transparente que deja ver a las venas
raninas una a cada lado del frenillo lingual.

22. HISTORIA CLINICA
 Piso de boca:
 Forrado por una delgada mucosa rosa, lisa, humeda y
transparente. En la línea media se observa la
implantación del frenillo lingual, se encuentra
también a ambos lados de este las carúnculas sub
linguales donde desembocan las glándulas sub
maxilares, también se encuentra los conductos de
salida de las glándulas sublinguales.

23. HISTORIA CLINICA
 Encía:
 Mucosa que recubre las apófisis dentarias de los
maxilares con características propias como su color, su
textura de cáscara de naranja.
 Recubre también los espacios interdentales y
contornea los cuellos de los dientes formando los
cuellos clínicos.

24. HISTORIA CLINICA
 Dientes:
 Los dientes se analizaran meticulosamente uno por
uno mediante el uso del odontograma.
 También se analizaran las relaciones oclusales entre
los dientes y las relaciones entre los dientes y los
maxilares.
 Reportaremos también tratamientos ejecutados con
anterioridad.

25. TEORIA

26. HISTORIA CLINICA
 La historia clínica es una de las formas de registro del acto
médico, cuyas cuatro características principales se encuentran
involucradas en la práctica de la historia clínica:
 Profesionalidad (solamente el profesional de la medicina
puede efectuar un acto medico), pues en esencia son los médicos
quienes están en capacidad de practicar una buena historia
clínica.
 Ejecución típica, es decir, su ejecución conforme a la
denominada "Lex Artis Ad Hoc"), debido a que la medicina
siempre se ejerce conforme a las normas de excelencia de ese
momento, a pesar de las limitaciones de tiempo, lugar y entorno.
 El objetivo de ayuda al enfermo, que se traduce en aquello que
se transcribe en la historia.
 La licitud, pues la misma norma jurídica respalda a la historia
como documento indispensable.

27. HISTORIA CLINICA
 IMPORTANCIA Y REPERCUSIONES DE LA HISTORIA
CLINICA.
1-CONSTITUYE EL REGISTRO DE VARIOS HECHOS DE LA
VIDA DE UN SER HUMANO.
Por definición, historia es la relación de eventos de la vida
de una persona. En ella se registran datos de una extrema
intimidad, pues el enfermo sabe que cualquier distorsión
en la información puede redundar en su propio perjuicio.
Adicionalmente, se involucran datos familiares que
también se consideran de un manejo delicado.

28. HISTORIA CLINICA
 2-INTENTA ENCUADRAR EL PROBLEMA DEL
PACIENTE.
De acuerdo con los conocimientos presentes, la queja
del enfermo se ubica dentro de un marco teórico que
sea capaz de involucrar sus síntomas, signos y
documentos para clínicos, con el objetivo de explicar la
causa de la dolencia y las formas de combatirla en sus
mismas raíces.

29. HISTORIA CLINICA
 3-ORIENTA LA TERAPÉUTICA.
El individuo que acude en busca de consejo y alivio a sus
enfermedades se llama paciente. Quien recibe la
información, la procesa y la utiliza para entregar una
opinión científica y con base en ella disponer un
tratamiento se llama médico. Y una de las partes más
importantes del acto médico es la disposición terapéutica,
sea de tipo biológico o psicológico.
En la historia clínica queda constancia de los pasos que se
siguieron para llegar a esa opinión científica. De allí la
importancia de su exhaustividad, con el objeto de
encuadrar el mayor número de datos en forma ordenada y
así llegar a conclusiones válidas.

30. HISTORIA CLINICA
 4-POSEE UN CONTENIDO CIENTÍFICO
INVESTIGATIVO.
La investigación científica es uno de los objetivos de la
medicina. Y con esto no se hace referencia a grandes
proyectos y métodos de extrema sofisticación
únicamente. Cada paciente es sujeto de su propia
investigación, comenzando por el diagnóstico de su
enfermedad.
Investigar no es administrar sustancias no aceptadas por
estudios científicos previos. Esto es experimentación
humana sin consentimiento y constituye un delito.

31. HISTORIA CLINICA
 5-ADQUIERE CARACTER DOCENTE.
Las historias clínicas pueden utilizarse como material
de consulta y apoyo a los trabajos médicos, con
sujeción a los principios del secreto profesional y de la
propiedad intelectual.

32. HISTORIA CLINICA
 6-CONSTITUYE IMPORTANTE ELEMENTO
ADMINISTRATIVO.
Por obvias razones de tipo económico y gerencial, la
historia clínica es el documento más importante para
respaldar procedimientos practicados, complicaciones
sufridas y costos monetarios de quienes responden por
cada enfermo.

33. HISTORIA CLINICA
 7-TIENE IMPLICACIONES MEDICOLEGALES.
Es la historia clínica el único documento legal que
respalda el acto medico y es la única forma que se
respalda legalmente las decisiones tomadas por el
tratante y el consentimiento del paciente.

34. HISTORIA CLINICA
 CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA.
1-SU PRACTICA ES OBLIGATORIA.
Ningún acto médico hospitalario o de consultorio debe
efectuarse sin su correspondiente registro en la historia
clínica. En las instituciones de salud se exige la historia
clínica como elemento indispensable para ejercer una
medicina de calidad.
Por otro lado, en casos de complicaciones (salvo en algunos
casos de extrema urgencia y corto tiempo disponible), su
ausencia no tiene excusa.

35. HISTORIA CLINICA
 2-ES IRREEMPLAZABLE.
La escritura de la historia no puede ser reemplazada
por la memoria del médico. Es lógico que no se puedan
conocer detalles de cada paciente, ni por el número ni
por la complejidad individual de cada ser humano.

36. HISTORIA CLINICA
 3-ES PRIVADA Y PERTENECE AL PACIENTE.
Aquí se involucran los conceptos de confidencialidad,
secreto profesional e información.
1-Confidencialidad.
2-Secreto profesional.
3-Información.

37. HISTORIA CLINICA
 4-ES OBJETIVA Y VERAZ.
Se basa en hechos ciertos y describe las situaciones como son y
no como el médico quisiera que fueran.
Además, debe estar libre de especulaciones. Se aceptan
únicamente las disquisiciones diagnósticas y los criterios de las
Juntas Médicas. De resto, la historia clínica es descriptiva.
Existen algunas situaciones en las que se enuncian juicios de
valor, pero ellas son de alta peligrosidad debido a las
implicaciones legales que conlleven.
En la elaboración de la historia clínica el paciente debe expresar
su versión de los síntomas y el médico no puede guiarlo hacia un
diagnóstico específico.