caso clinico

1. 3º enfermería subgrupo 5
José Ángel Blanco Campos

2. 1) Desarrollo del caso.
2) Diagnóstico.
3) Planificación.
4) Ejecución.
5) Evaluación.
6) Consideraciones éticas.

3. VALORACIÓN
DATOS GENERALES
Mujer de 71 años que vive sola.
Diagnóstico médico de HTA, DM tipo
II y obesidad.
Antecedentes patológicos:
intervención quirúrgica de cadera
hace unos 6 años.
Acudimos a su domicilio para seguimiento y control de su DM II y
para la HTA.
TRATAMIENTO
Ramipril 5 mg 1/24 h
Doxazosina 4 mg 1/24 h
Metformina 850 mg 1/12 h
Omeprazol 20 mg 1/12 h
Enantyum 25 mg 1/8 h
Paracetamol 1 g 1/8 h
insulantad

4.  Test de Pfeiffer: 9 puntos  sin deterioro
cognitivo.
 Índice de Barthel: 95 puntos 
independiente (ABVD).
 Escala de ansiedad-depresión de Goldberg 
no riesgo.
 Escala de riesgo de caídas múltiples: 7
puntos  riesgo medio.

5.  PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:
CP:
 Infección secundario a prótesis de cadera.
 Intoxicación secundario a medicación.
 Crisis de híper/hipotensión secundario a tto para
HTA.
 Híper/hipoglucemia secundario a tto con
insulina.

6.  DIAGNÓSTICO DE AUTONOMÍA:
No presenta diagnósticos de autonomía.
 DIAGNOSTICO DE INDEPENDENCIA:
Gestión ineficaz de la propia salud R/C déficit de
conocimientos M/P en su vida diaria hace
elecciones ineficaces para alcanzar objetivos de
salud.

7.  RESULTADOS/INDICADORES (NOC):
• Autocontrol de la diabetes (1619):
 161909 realiza el régimen de tratamiento según esté prescrito.
 161903 sigue practicas preventivas de cuidados de los pies.
• Conducta de cumplimiento (1623):
 162303 informa al profesional sanitario de todas las medicaciones
que toma.
 162305 toma las dosis correcta.
• Conducta de pérdida de peso (1627):
 162706 establece una rutina de ejercicio.
 162722 controla el peso óptimo.

8.  INTERVENCIÓN/ACTIVIDADES (NIC):
• Asesoramiento nutricional (5246):
 524603 Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del
paciente.
 524604 Facilitar la identificación de las conductas alimentarias
que se desean cambiar.
• Enseñanza: medicamentos prescritos (5616):
 561603 Informar al paciente acerca del propósito y acción de
cada medicamento.
 561606 instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración de
los efectos de cada medicamento.
 561609 evaluar la capacidad del paciente para administrar los
medicamentos ella misma.

9.  La ejecución del plan de cuidados fue llevada
a cabo en las semanas posteriores a la visita
durante un mes aproximadamente.

10. Autocontrol de la
diabetes (1619),
Puntuación
inicial.
Puntuación
esperada.
Puntuación
final.
Realiza el régimen
de tratamiento
según esté
prescrito.
3 5 5
Sigue practicas
preventivas de
cuidados de los
pies.
3 5 4

11. Conducta de
cumplimiento (1623).
Puntuación
inicial
Puntuación
esperada.
Puntuación
final.
Informa al profesional
sanitario de todas las
medicaciones que
toma.
2 4 5
Toma las dosis correcta. 2 4 4

12. Conducta de perdida
de peso (1627).
Puntuación
inicial.
Puntuación
esperada.
Puntuación
final.
Establece una rutina
de ejercicio.
1 3 2
Controla el peso
óptimo.
2 4 3

13.  Tuve en cuenta la importancia de mantener
la privacidad del paciente no nombrando
ningún dato que lo pueda relacionar,
habiéndole pedido el permiso
correspondiente para realizar este trabajo de
forma verbal atendiendo a la ley 15/1999 de
13 de diciembre de protección de datos.