1. HISTORIA GINECOLOGICA
ANAMNESIS Constituye el primer paso en el estudio de la paciente ginecológica y si se dirige
correctamente puede ser la clave de un diagnóstico exacto. Debe proporcionarnos, junto con la
exploración, datos suficientes para saber qué entidades patológicas debemos sospechar, qué
pruebas complementarias solicitar y ayudarnos a la interpretación de estas últimas. Existen puntos
comunes con cualquier otra anamnesis, y otros aspectos más específicos de la especialidad, como
son:
Antecedentes personales generales, como problemas médicos, antecedentes quirúrgicos,
tratamientos actuales, alergias conocidas, hábitos nocivos, etc.
Antecedentes familiares, insistiendo especialmente en los referidos al ámbito ginecológico, como
cáncer de mama, endometrio, ovario y colon en familiares de primer grado ( madre o hermanas,
padre o hermanos).
Antecedentes obstétricos, como número de gestaciones a término y/o finalizadas en aborto o
parto pretérmino, la edad del primer embarazo para su posible relación con riesgo de patología
mamaria maligna, presencia de patología durante los embarazos, número de partos normales o
distócicos (instrumentales o quirúrgicos) y si la lactancia materna fue natural o artificial, así como
la presencia de patología puerperal. Deben recogerse los antecedentes de esterilidad primaria (no
gestación previa) como secundaria (cuando ha habido embarazos previo), así como de infertilidad
(abortos de repetición, tres o más, y embarazos ectópicos) como indicadores de estudio de la
pareja.
Antecedentes ginecológico, deben reflejarse específicamente: edad de la menarquia, tipo
menstrual, frecuencia y duración de las reglas, la presencia de dismenorrea y de sangrados
anormales durante y fuera de la menstruación, la fecha de la última regla y si fue normal o no.
Igualmente constataremos la edad de la menopausia, pérdidas menstruales posteriores a la misma
y sintomatología acompañante durante el climaterio, si ha tenido patología mamaria (nódulos,
telorrea uni o bilateral y uni o pluriorificial, dolor y cambios en la piel y pezones) o ginecológica
orgánica previa y, si realiza tratamientos hormonales (anticonceptivos o terapia hormonal
sustitutiva). Los antecedentes de enfermedades de transmisión sexual deben quedar igualmente
reflejados. Otro apartado importante es todo lo relacionado con trastornos sexuales bajo los que
suelen aparecer problemas psicológicos u orgánicos.
El ciclo menstrual como el número de días que transcurren entre el primer día de una
menstruación y el primer día de la siguiente. La normalidad del mismo debe determinarse en
función de los parámetros de duración e intensidad del sangrado, y el intervalo entre dos reglas.
La menstruación (pérdida hemática vaginal espontánea), es la única hemorragia uterina normal.
Sus valores de normalidad son, una periodicidad de 28 días (26-35 días), una cantidad de 60 ml
(40- 80 ml) y una duración de 4 días (2-7 días).
2. la hemorragia uterina anormal (HUA) se define como cualquier sangrado que fuera de
los patrones definidos con anterioridad. Las alteraciones de la menstruación son:
• Polimenorrea o proiomenorrea: reglas de frecuencia superior a lo normal con una duración
mínima del ciclo (periodicidad menstrual) menor de 21 días.
• Oligomenorrea u opsomenorrea: retrasos menstruales con periodicidad superior a 35 días.
• Amenorrea: ausencia de menstruación durante más de 6 meses (baches amenorréicos en
caso de falta de regla durante tres meses). Puede ser primaria (si no hay menstruación
previa), estando indicado el estudio en adolescentes por restraso puberal a los 16 años en
presencia de desarrollo normal de los caracteres sexuales secundarios y a los 14 años si no
existe desarrollo de los mismos, o secundaria (en casos de menstruaciones previas).
• Criptomenorrea: ausencia de menstruación consecuencia de un obstáculo genital que
impide la exteriorización del sangrado (himen imperforado).
• Hipermenorrea o menorragia: caracterizada por menstruación superior a 80 ml o más de
7 días de duración.
• Hipomenorrea: menstruación en cantidad escasa. Como alteración aislada no suele
indicar patología y es muy frecuente en mujeres que toman anticonceptivos •
Metrorragia: hemorragia, generalmente intensa, no relacionada con la menstruación.
• Spotting: manchados intermenstruales, pre y postovulatorios y postcoitales. El
periovulatorio se puede considerar fisiológico. El premenstrual, frecuente en mujeres
mayores de 35 años, suele indicar déficit de gestágenos por una insuficiencia de fase lútea.
El spotting que aparece en mujeres que toman anticonceptivos hormonales orales suele
ser secundario a olvidos de alguna toma, pero también es frecuente en los primeros ciclos
de tratamiento o después de usos prolongados de los nuevos preparados con bajas dosis
de estrógenos.
• Metrorragia postmenopáusica: es la que aparece después de 1 año sin regla. Requiere
siempre valoración por el especialista para descartar patología maligna endometrial.
Finalmente nos centraremos en el episodio de consulta actual, obteniendo de la paciente
una descripción detallada de sus síntomas, momento de aparición de los mismos y su
evolución. El esquema hipocrático de ¿qué le ocurre?, ¿desde cuándo? y ¿a qué lo
atribuye?, resulta igualmente válido en ginecología.
EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA Los aspectos fundamentales son la inspección y la
palpación del aparato genital femenino, pues la inspección y la exploración física generales se
realizan de la misma forma que en el resto de pacientes. No se debe olvidar que una
enfermedad sistémica puede originar patología ginecológica (metrorragias en neuropatías,
hepatopatías o diátesis hemorrágicas, hipermenorreas en mujeres hipertensas, alteraciones
menstruales secundarias a patología endocrinológica, etc.). Se valorará el desarrollo de los
caracteres sexuales, la presencia o no de obesidad, hirsutismo, etc .
En la inspección abdominal se pueden detectar la presencia de cicatrices, hernias, estrías y
aumentos anormales del perímetro abdominal, que pueden relacionarse con la presencia de
3. tumoraciones ginecológicas, ascitis o embarazo. Con la paciente en posición ginecológica,
podremos inspeccionar la vulva, la superficie cutánea, distribución del vello, investigando la
presencia de posibles formaciones exofíticas neoplásicas, inflamaciones, quistes, distrofias,
lesiones ulceradas, verrugas genitales (virus de papiloma humano-HPV), desgarros o
leucorreas llamativas, etc. Podremos comprobar la presencia de prolapso genital, que puede
ser uterino (histerocele), vesical (cistocele, acompañado o no de incontinencia urinaria de
esfuerzo, demostrado con la maniobra de Vasalva) o rectal (rectocele o enterocele). La
correcta visualización de la vagina y el cérvix uterino requiere la utilización de espéculo o
valvas, que permiten valorar su superficie y coloración, así como la morfología (orificio cervical
externo puntiforme en mujeres nulíparas y desgarrado o abierto en las multíparas), la
presencia de signos inflamatorios, leucorreas patológicas (blanquecina, grumosa y adherente
en la infección candidiásica, espumosa y verde-amarillenta en casos de trichomoniasis,
grisáceo y con intenso olor a pescado en caso de vaginosis bacteriana, etc.) y la obtención de
muestras para examen en fresco y cultivo.
Igualmente se pueden descubrir la presencia de quistes, úlceras, pólipos cervicales,
condilomas o cualquier otra lesión sospechosa. El hallazgo de una zona de ectopía cervical o
ectropión por fuera del orificio cervical externo, en el ectocérvix, no constituye patología
alguna y representa un proceso fisiológico que aparece sobre todo en mujeres que han parido
o en mujeres que toman anticoncepción hormonal. Debemos señalar aquí que, el hallazgo
citológico de signos de metaplasia escamosa tampoco significa patología alguna.
La palpación abdominal podemos delimitar y localizar tumoraciones pélvicas, áreas
dolorosas sugestivas de patología orgánica subyacentes, signos de irritación peritoneal, etc. La
exploración, que junto al examen con espéculo representan los pilares de la exploración
ginecológica, es el tacto vaginoabdominal combinado o bimanual. Se precisa de un buen
entrenamiento por parte del explorador para obtener resultados fiables y debe realizarse
suavemente para no despertar dolor. Con la introducción de los dedos índice y medio de la
mano derecha en la vagina y la mano izquierda sobre la parte inferior del abdomen, intentará
delimitar el útero y los anejos entre ambas manos. Comprobamos el tamaño, la situación, la
forma, consistencia y movilidad uterina y la presencia de dolor asociado a esta última..
Asimismo valoramos el posible dolor a la movilización del cérvix (acompañante a
tumoraciones anexiales, irritación peritoneal, embarazos extrauterinos, enfermedad
inflamatoria pélvica, etc.), y delimitaremos las características de los anejos. El tacto recto
abdominal es la alternativa en mujeres sin relaciones sexuales, resultando de gran utilidad
para valorar el estado de los parametrios, los ligamentos útero sacros y el tabique recto
vaginal.
