early rectal cancer. an up- to- date (Garazi) Cancer recto inicial: puesta al día (Garazi)

1. Cáncer de Recto Inicial
Early Rectal Cancer
Garazi Elorza Echaniz
Jose M Enríquez-Navascués
Hospital Universitario Donostia

2. Early Rectal Cancer
¿QUÉ ES?
O.M.S. (T1-T2) vs. Japoneses (Tis-T1)
Tumor rectal limitado a submucosa (T1) o muscular propia (T2)
Sin afectación ganglionar o metastásica.

3. Diagnóstico
• Clínica/Hallazgo
• Endoscopia (alta definición y
cromoendoscopia de magnificación)
• Anatomía patológica
• Ecografía endoanal
• RMN

4. ENDOSCOPIA
• Según su morfología: Importancia Histológica y
terapéutica
CLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA
- Clasificación de Paris.
- Clasificación de Kudo. Pólipos de proyección
lateral

5. Clasificación París
Lesiones tipo 0-I:
POLIPOIDEAS
0-Ip: PEDICULADA
0-Is: SÉSIL
Lesiones tipo 0-II:
NO POLIPOIDEAS no
excavadas
0-IIa: PLANA ELEVADA
0-IIb: PLANA
0-IIc: PLANA DEPRIMIDA
The endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus,
stomach and colon. Gastrointestinal endoscopy 2003.

6. Clasificación LST (Kudo)
Kudo S, Gastrointestinal endoscopy, 2008.

7. 13%
42%
6 %
<1%
Oka S, et al. Digestive Endoscopy (2009)

8. Anatomía patológica
Factores predictores de afectación linfática
Invasión profunda
Ueno et al. Gastroenterology 2004; 127:385-394

9. Anatomía patológica
Clasificación de Haggit

10. Anatomía patológica
• Clasificación de Kikuchi

11. Anatomía patológica
Factores predictores de afectación linfática
Invasión profunda
T1 sm 1: 0-3%
T1 sm 2: 15%
T2: >25%
- Budding
- Grado tumoral
- Invasión vascular
Ueno et al. Gastroenterology 2004; 127:385-394

12. Informe anatomopatológico
- Invasión linfovascular
- Grado de diferenciación
- Budding tumoral
- Patrón de invasión de la submucosa
** No marcadores tumorales.
Surg Endosc 2015; 29:755-773

13. Diagnóstico
• La RMN y la Ecografía deben ser
complementarias.
- T1: Ecografía
- ≥T2 : RMN
Surg Endosc 2015; 29:755-773

14. Diagnóstico
Muñoz E et al. Dis Colon Rectum 2013; 56:1332-1338

15. Tratamiento
Cualquiera que sea la técnica debe asegurar
- Escisión macroscópica completa sin
fragmentación.
- Bordes libres.

16. Tratamiento
• Endoscópico – Disección submucosa
• TEO/TEM, Cirugía local convencional
• Cirugía radical+ETM
• QRT+resección local
• QRT- Watch and wait

17. Tratamiento resección local
El riesgo de recurrencia tras el tratamiento está
directamente relacionado con la invasión mural
del recto
T1: 5-29%
T2: 18-62%
T3: >40%
La escisión local sólo se
considera oncológicamente
segura en el T1

18. Tratamiento endoscópico
La resección endoscópica se considera curativa:
– Resección en bloque.
– R0: márgenes horizontales y verticales negativos.
– Adenocarcinoma bien-moderadamente
diferenciado.
– Invasión submucosa < 1000 µm
– Sin invasión linfovascular.
PARA CORRECTA EVALUCIÓN HISTOPATOLÓGICA:
RESECCIÓN EN BLOQUE.

19. Neoplasia rectal significativa
Lesión sin diagnóstico previo de
adenocarcinoma que no puede extirparse sin
fraccionar mediante polipectomía convencional
o resección endoscópica submucosa.

20. Tratamiento endoscópico
La resección endoscópica se considera curativa:
– Resección en bloque.
– R0: márgenes horizontales y verticales negativos.
– Adenocarcinoma bien-moderadamente
diferenciado.
– Invasión submucosa < 1000 µm
– Sin invasión linfovascular.
PARA CORRECTA EVALUCIÓN HISTOPATOLÓGICA:
RESECCIÓN EN BLOQUE.

21. Neoplasia rectal significativa
¿QUÉ DEBEMOS HACER?
1. Asegurar la resección más completa y
definitiva.
1. Reducir el riesgo de comprometer una
posible resección radical.

22. TRATAMIENTO LOCAL
• ¿QUIÉN?
- European Association of Endoscopic Surgery
clinical consensus conference-
T1 con factores clínicos y patológicos favorables

23. - Conclusión: TEM/ TEO es
superior a la resección local
convencional Christoforidis et al. Ann Surg 2009; 249: 776-782
TEO/TEM vs RESECCIÓN LOCAL

24. TEO/TEM vs DISECCIÓN SUBMUCOSA
-Lesiones rectales >2 cm no pediculadas, el
TEM/TEO es superior a una disección submucosa.
(Resección en bloque 99% TEM vs 88% ESD)
(R0 89% TEM vs 74% ESD)
- Menores complicaciones pero mayor tiempo
operatorio con la Escisión submucosa endoscópica
Arezzo et al. Surg Endosc 2014. 28:427-438

25. TEO/TEM vs DISECCIÓN SUBMUCOSA
- Disección submucosa y TEM son comparables
en cuanto a eficacia y resultados oncológicos
- Recomiendan la Disección submucosa por ser
menos invasivo.
Endoscopic submucosal dissection or transanal endoscopic microsurgery for high
grade displasia and submucosa-invading rectal cáncer (Park et al. Endoscopy 2012; 44:1031-36)

26. QRT + RESECCIÓN LOCAL
QRT + RESECCIÓN LOCAL
Indicaciones:
- Pacientes seleccionados T1-T2 N0.
SÓLO EN ENSAYOS CLÍNICOS HASTA QUE LOS
RESULTADOS SE CONFIRMEN.

27. QRT + RESECCIÓN LOCAL
La recurrencia local tras la QRT+resección local está
directamente relacionado con la patológica después
de la Neoadyuvancia
ypT0: 0%
ypT1: 2%
ypT2: 6-20%
La respuesta a la QRT depende del tiempo.
Borschitz et al. Ann Surg Oncol 2008; 15:712-720

28. QRT + RESECCIÓN LOCAL
TEM vs RAR+ETM (Lezoche et al Surg Endosc 2008; 22:352-358)
T2 N0; G1-G2; Tras QRT
- Respuesta clínica completa en 30%
- No hay diferencias en los resultados oncológicos
- Mejores resultados en los pacientes
respondedores

29. QRT + RESECCIÓN LOCAL
Pacientes con T2 NO (ACOSOG phase II trial)
- Respuesta clínica completa en 44%
- No observan características relacionadas con la
respuesta.
- Casi todos los pacientes tienen una resección
con márgenes negativos aunque con una alta
toxicidad a la QT.
(Garcia-Aguilar et al. Ann Surg Oncol 2012; 19:384-391)

30. Habr-Gama et al. Dis Colon Rectum 2013; 56:1109-1117
QRT SOLA

31. RESPUESTA CLÍNICA COMPLETA
• Ausencia de:
- Úlceración con o sin centro necrótico.
- ÚIcera superficial, irregularidad.
- Nódulo palpable, aún en presencia de mucosa
íntegra.
- Estenosis que impida el paso del rectoscopio.
Habr-Gama et al. Ann Surg 2004; 240:711-718

32. RESPUESTA CLÍNICA COMPLETA
Habr-Gama et al. Ann Surg 2004; 240:711-718

33. RESPUESTA CLÍNICA COMPLETA
Habr-Gama et al. Ann Surg 2004; 240:711-718

34. RESPUESTA CLÍNICA COMPLETA
Habr-Gama et al. Ann Surg 2004; 240:711-718

35. • Tumores T2-T3-T4 y N+.
• Respuesta clínica completa 26%
• 3% recurrencia a los 64 meses
• 4% metástasis sistémica a los 90 meses
Habr-Gama et al. Ann Surg 2004; 240:711-718

36. RESPUESTA CLÍNICA COMPLETA
• Respuesta diferente de la mucosa.
• 60% de las respuestas clínicas completas
muestran una ulceración en el centro.
• VPP de la respuesta mucosa: 73-93%.
• No hay una buena correlación entre el aspecto de
la mucosa y la respuesta clínica.
Smith et al. Dis Colon Rectum 2014; 57:311-315

37. RESPUESTA CLÍNICA COMPLETA
La respuesta clínica completa de la mucosa
aunque está asociado al ypT0, es poco sensible y
algunos de estos pacientes tienen tumor
residual más allá de la mucosa.
Es difícil seleccionar aquellos pacientes que de
verdad han tenido una respuesta clínica
completa
Smith et al. Dis Colon Rectum 2014; 57:311-315 Smith et al. Br J Surg 2012; 99:993-1001

38. FUTURO
• Marcadores genéticos
• Nuevas tecnologías en imagen
• Quimioterapias dirigidas
• …

39. CONCLUSIONES
• El Cáncer de recto Inicial es el tumor limitado a submucosa o
muscular propia sin afectación linfática ni metastásica.
• Tratamiento endoscópico en tumores de bajo riesgo: resección en
bloque, márgenes negativos, sm 1, bien-moderadamente
diferenciados y sin invasión linfovascular.
• Si alto riesgo, cirugía radical.
• QRT+ resección local sólo en ensayos clínicos para tumores T1-T2.
• QRT sola para tumores con respuesta clínica completa está en
investigación.