Revisión de los principios básicos del manejo de la infección intraadbdominal en pacientes críticos

1. Unidad de Cuidados Críticos Quirúrgicos
Carlos Ferrero Coloma

2. La▪ mortalidad en las unidades de críticos de la infección intraabdominal es del 23
%.
▪ 5’8-10% de los ingresos en críticos.
20▪ % de los ingresos por infección.
Aumento de las IIA postoperatorias.▪
El▪ éxito del tratamiento es multifactorial y la mejor pauta antibiótica puede
fracasar si el control del foco es deficiente o difícil de conseguir.
La▪ elección del antibiótico debe ser adecuada a la flora causante de la infección
intraabdominal, precoz y dosificada atendiendo a sus perfiles farmacocinéticos
y farmacodinámicos en función de la situación hemodinámica del paciente y su
comorbilidad, ajustando la duración del tratamiento.

3. PERITONITIS PRIMARIA▪
Sin alteración macroscópica▪
Monobacteriana▪
PERITONITIS SECUNDARIA▪
Perforación de víscera hueca▪
Mixta▪ (cocos grampositivos, enterobacterias y microorganismos anaerobios)
Antibióticos y control del foco▪
PERITONITIS TERCIARIA▪
▪ Infección intraabdominal “posinfección”
Posquirúrgicos,▪ ingresados en la críticos, infecciones a distancia,…
Cocos▪ grampositivos resistentes (Staphylococcus coagulasa-negativo y Enterococcus
spp.), Candida spp. y bacilos gramnegativos no fermentadores.
No es lo mismo que una IIA mal tratada.▪

4. En▪ la infección intraabdominal comunitaria
Bacilos Gram▪ negativos (E. coli 25-30%)
▪ Anaerobios (Bacteroides Fragilis 8,6-14,3%)
Cocos Gram positivos (▪ Enterococcus spp. 4,7%)
En▪ la infección intraabdominal nosocomial
▪ E. coli (22%)
Bacteroides▪ Fragilis (5,5%)
Enterococcus▪ (17 %).
En▪ la peritonitis postoperatoria con antibioterapia previa hay cultivos positivos para
microorganismos con un patrón de resistencias muy elevado
▪ E. Coli BLEE (19%)
▪ Klebsiella spp. BLEE (24%)
▪ SARM (26%)
Candida▪ spp.
Albicans▪ 60% (90% S a Fluconazol)
Acinetobacter▪ , E. Faecium, entre otros.

5. ▪ En pacientes adultos no sometidos a laparotomía inmediata, el TAC es de elección para
determinar la presencia de una IIA y su fuente (A-II).
▪ No necesario imagen en caso de perforacion en paciente crítico si eso demora el tratamiento.
(Opinión de expertos)
▪ Sin recomendaciones respecto a la determinación de marcadores biológicos
▪ Factores clínicos de predicción de fracaso de control del foco de la IIA
▪ Retraso en la intervención inicial (>24 h).
▪ Gravedad de la enfermedad (APACHE II ≥15).
▪ Edad avanzada.
▪ Comorbilidad y grado de disfunción orgánica.
▪ Bajo nivel de albúmina.
▪ Estado nutricional deficiente.
▪ Peritonitis difusa.
▪ Incapacidad de lograr el desbridamiento adecuado o control del foco.
▪ Presencia de malignidad.

6. Los pacientes deben ser sometidos a un rápido restablecimiento del volumen▪
intravascular (A-II).
Para los pacientes con shock séptico, la reanimación debe comenzar de inmediato▪
en cuanto la hipotensión arterial se identifica (A-II).

7. Tan pronto como sea posible (sala de▪ emergencia/quirófano en caso de shock
séptico).
Mantener niveles adecuados de antimicrobianos durante la intervención de▪
control del foco, por lo que pueden necesitarse dosis adicionales durante el
procedimiento (A-I).

8. El▪ tratamiento de las IIA debe basarse prioritariamente en el control quirúrgico
del foco de la infección (A-I), dado que su retraso se asocia a una mayor
mortalidad.
Cuando sea posible,▪ en caso de paciente estable, el drenaje percutáneo de los
abscesos y/o colecciones es preferible a la cirugía (B-II).
En pacientes con peritonitis grave, la re▪ -laparotomía no se recomienda en
ausencia de hipertensión intraabdominal (A-II).
Considerar▪ relaparatomia tras 4-5 días sin mejoría.

9. ▪ Toma de cultivos del foco de infección en el momento de la intervención
quirúrgica (A-II).
▪ Los hemocultivos no proporcionan información clínicamente relevante para los
pacientes con IIA-comunitaria y por lo tanto, no están recomendados de rutina en
estos pacientes (B-III).
▪ Para las IIA-comunitarias, no hay ningún valor demostrado en la obtención de la
tinción de Gram de rutina del material infectado (C-III).

10. Leve▪ -moderada: SIRS definido por la presencia de 2 o más de los siguientes
criterios:
▪ Temperatura axilar >38 o <36
▪ Frecuencia cardiaca >90lpm
▪ Frecuencia respiratoria >20rpm
▪ Recuento leucocitario >12.000 o < 4.000 o >10% cayados
Con lactato▪ venoso < 2mmol/l.
Grave▪ :
▪ Cuatro criterio SIRS o
SIRS▪ con fallo de un órgano (sepsis grave), hipotensión que precise fármacos vasoactivos
(shock séptico) o lactato venoso >2mmol/l

11. LEVE
MODERADA
IDSA ESPAÑA HGUA
Monoterapia:
Cefoxitina, ertapenem,
moxifloxacino, tigeciclina
y ticarcilina-a. clavulánico.
Combinación:
Cefazolina, cefuroxima, ceftria
xona, cefotaxima,
ciprofloxacino o levofloxacino
cada uno en combinación con
metronidazol.
Sin FR de mala evolución:
Amoxicilina-clavulánico o
Cefalosporina 3ªG +
Metronidazol o Ertapenem,
Aztreonam o Gentamicina +
metronidazol
Con FR de mala evolución:
Ertapenem,Tigeciclina
Sin FR de mala evolución:
Cefalosporina 3ªG +
Metronidazol
Alergías B-L: Gentamicina o
aztreonam + metronidazol
Con FR de mala evolución:
Ertapenem
Alergia B-L: Tigeciclina*
*Tigeciclina: Warning FDA en relación al aumento de mortalidad en meta-análisis de los ensayos clínicos.
Sólo utilizar si no hay alternativa disponible. En antecedentes de alergia a beta-lactámicos se recomienda
contactar con Alergias para evaluación y confirmacioń.

12. GRAVE
IDSA ESPAÑA HGUA
Monoterapia:
Imipenem-cilastatina,
meropenem, doripenem o
piperacilina-tazobactam.
Combinación:
Cefepime, ceftazidima,
ciprofloxacino o levofloxacino
cada uno en combinación con
metronidazol
Sin FR de mala evolución:
Piperacilina-tazobactam ±
Fluconazol/Candina
Alergia BL:Tigeciclina ±
Fluconazol/Candina
Con FR de mala evolución:
Imipenem o Meropenem o
Tigeciclina ±
Fluconazol/Candina*
Sin FR de mala evolución:
Piperacilina-tazobactam ±
Fluconazol/Candina*
Alergías B-L: Tigeciclina
Con FR de mala evolución:
Imipenem o Meropenem ±
Fluconazol o Candina
Alergia B-L: Tigeciclina +
Amikacina +
Fluconazol/Candina*
*Fluconazol/Candina: Cobertura hongos en afectación tracto gastrointestinal superior. Candina si
inestabilidad hemodinámica o shock séptico, fluconazol si clínicamente estable.

13. IIA NOSOCOMIAL POSTOPERATORIA
IDSA ESPAÑA HGUA
Dependiente de la flora local Sin FR de mala evolución:
Piperacilina-tazobactam ±
Fluconazol/Candina
Alergia BL:Tigeciclina1 ±
Fluconazol/Candina
Con FR de mala evolución:
Imipenem1 o Meropenem o
Tigeciclina1 ±
Fluconazol/Candina
Sin FR de mala evolución:
Piperacilina-tazobactam +/ -
Fluconazol/Candina
Alergías B-L: Tigeciclina +
Amikacina ±
Fluconazol/Candina
Con FR de mala evolución:
Imipenem o Meropenem +
Vancomicina
(Linezolid/dapotomicina) ±
Fluconazol/Candina
1.En pacientes con riesgo de infección por P. aeruginosa o en aquellos que presenten shock séptico es preciso añadir un
farmaco antipseudomónico específico como amikacina, ceftazidima o cefepima. Debe contemplarse la administración de
colistina en aquellos pacientes tratados previamente con un antibiótico con actividad antipseudomónica y que presenten
persistencia o recidiva de la infección intraabdominal.

14. Organismos
vistos en
infecciones
nosocomiales
locales
Carbapenems
Piperacilina-
Tazobactam
Ceftazidima o
cefepime, más
metronidazol
Aminoglucosido Vancomicina
<20% de
Pseudomona
aeuroginosa
resistente,
Enterobacterias
BLEE,
Acinetobacter y
otro BGN MR
Recomendado Recomendado No
recomendado
No
recomendado
No
recomendado
Enterobacterias
BLEE
Recomendado Recomendado No
recomendado
Recomendado No
recomendado
>20%
Pseudomonas
resistentes a
ceftazidima
(HGUA 9%)
Recomendado Recomendado No
recomendado
Recomendado No
recomendado
SAMR No
recomendado
No
recomendado
No
recomendado
No
recomendado
Recomendado

15. FACTORES DE RIESGO PARA PATÓGENOS ESPECIFICOS EN
IIA
TRATAMIENTO
Enterobacterias BLEE • Hospitalización previa (>15
días)
• Comorbilidad: DM,Tx Renal, E.
Hepática avanzada, ITUs de
repetición
• Administración previa ATB (<3
meses)
• SNG
• Endoscopia terapéutica
• Infección previa E. BLEE
- Carbapenem (incluido
ertapenem)
- Tigeciclina
Pseudomonas • IIA nosocomial
• ATB previo
• Neutropenia
• CPRE/Drenaje vía biliar
- Imipenem/Meropenem o
- Piperacilina-Tazobactam o
- Ceftolozano-tazobactam +
metronidazol

16. Enterococo • Inmunodeprimidos
• Receptores de tx de órgano
sólido
• Tratamiento de rescate IIA
• Valvulopatía u otro factor de
riesgo de endocarditis
• Origen colonico o
postoperatorio
+
Daptomicina o
Linezolid o
Vancomicina
Candida • IIA postoperatorio de foco
gastroduodenal
• Presencia de levaduras en
tinción gram
• Si ≥ 3 puntos: Cirugía (1), NPT
(1), colonizacion multifocal (1),
sepsis gave (2)
+
Fluconazol o candina (en caso de
shock septico o uso previo de
azoles)

21. Perfusión extendida/continua▪
No ha demostrado beneficios claros.▪
Más facilidad para alcanzar las concentraciones adecuadas▪
No se traduce en beneficio clínico en TODOS los pacientes.▪
Más probabilidad de beneficio en:▪
Pacientes críticos▪ cuya situación fisiopatológica conduce a alteraciones
Pacientes▪ con infecciones por bacterias multirresistentes con CIM elevadas (especialmente
gramnegativos como enterobacterias productoras de carbapenemasas, y Acinetobacter y
Pseudomonas aeruginosa multiresistentes)

22. ANTIBIOTICO DOSIS INICIAL DOSIS PRIMERAS 24-48 H DOSIS POSTERIOR
Cefotaxima 2 g 6-8 g/d en PC 1-2 h/8 h en PE
Meropenem 2 g 6 g/d en PC 1-2 h/8 h en PE
Ceftriaxona 2 g 1 g/12 h 1 g/12-24 h en PE
Piperacilina-tazobactam 4-(0.5) g 16 g/d en PC 4,5 g/6-8 h en PE
Ciprofloxacino 1 g 500 mg/12h 500 mg/24 h
Levofloxacino 600 mg 400 mg/12h 400 mg/24 h
Fosfomicina 4 g 200-300 mg/kg/d en PC 2 g/5 h en PE
Tigeciclina 200 mg 100 mg/12 h 50-100 mg/12 h
Metronidazol 1-1’5 g 500 mg/6 h 500 mg /6-8 h
Amikacina 25 mg/kg 20 mg/kg/d Considerar retirada o
ajuste según
concentraciónGentamicina 7-9 mg/kg 7 mg/kg/d
Colistina 6-9 MU 4’5 MU/12 h 4’5 MU/12 h
Linezolid 600 mg 600 mg/8 h 600 mg/12 h
Daptomicina 10 mg/kg de P. total 8-10 mg/kg/dia 6-8 mg/kg/d
Vancomicina 20 mg/kg de P. total 15-20 mg/kg/8-12 h Dosis ajustada
Teicoplanina 12-15 mg/kg de P. total 8-12 mg/kg/d 8 mg/kg/d
Clindamicina 900 mg 600 mg/6 h 600 mg/8 h
GTIPO2015:IIAGRAVEOCONSHOCKSEPTICO

23. Paciente con shock septico e infeccion grave debe guiarse mediante cultivos. Los diferentes estudios
Indican un tiempo medio en torno a los 15 días

24. ▪ El tiempo es fundamental: el control del foco quirúrgico y el inicio del tratamiento
atb debe ser lo más precoz posible
▪ No hay que olvidar la toma de cultivos durante la intervención quirúrgica
▪ El tratamiento empírico esta determinado por:
▪ Origen de la infeccion (comunitaria o nosocomial)
▪ Gravedad
▪ Factores de riesgo
▪ Ecología
▪ Valora la presencia de resistencias, hongos o nuevo control quirúrgico en caso de
fallo en el tratamiento

25. Protocolo▪ infeccion intraabdominal. Comision de infecciones. Hospital General Universitario de Alicante
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