Fisiopatologia alteraciones defecatorias. Bayone 2015
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Fisiopatologia alteraciones defecatorias. Bayone 2015
- 1. “Pathophysiology of Evacuation Disorders” Dr Jose M Enríquez-Navascués, 2015
- 2. “Pathophysiology of Evacuation Disorders” “S. defecación obstructiva” “Disfunción defecatoria” • No incremento de la presión rectal • No disminución de la presión anal control: local, medular, central Alteraciones de la evacuación rectal ≠
- 3. “Fisiopatología de los trastornos evacuatorios” • Dificultad, bloqueo, insatisfacción, incompletitud, autodigitación, “revisiting” … • Un % cumple criterios de Roma III (estreñimiento funcional, sin datos de SII) • Inadecuada propulsión • Disinergia (abdómino-pélvica, anismo, suelo pélvico espástico, CPPR) - Inadecuación estímulo-respuesta - Alteraciones mecánicas / barrera - Disipación del vector de fuerza
- 4. “Fisiopatología de los trastornos evacuatorios” Invaginación, prolapso, enterocele… Rectocele; SPD; eversión vaginal • Alteraciones mecánicas/barrera • Disipación del vector de fuerza
- 5. • Hirschsprung; Neuropatías/miopatías viscerales (HTF EAI) • Inadecuada aferencia: 1ª Hiposensibilidad/Inercia rectal (“blunt”) ? 2ª Biomecánicas (viscoelasticidad rectal) ? “Fisiopatología de los trastornos evacuatorios” “La evacuación rectal requiere de la integración de la función muscular (somática y visceral) y la información sensorial (bajo control local, medular y central)” • Inadecuación estímulo-respuesta Factores neurointestinales (sensoriales y motores) Factores biomecánicos (viscoelásticas) Psíquicos/comportamiento (historia pediátrica)
- 6. “Fisiopatología de los trastornos evacuatorios” Disfunción sensorial • Hiposensibilidad rectal: percepción disminuida de la distensión rectal • Deseo defecatorio disminuido o ausente • Alteración funcional mas fr: >25% estreñimiento; 33% trastornos evacuatorios • Manometría: >VmP; >VDD; >VMT Aferencia (receptores/transmisión neuronal) Vs. Propiedades de la pared (distensibilidad: ∆v/ ∆p)
- 7. 1. Insensibilidad mecanoreceptores (umbral detección / transformación del estímulo) 2. Alteración de la conducción aferente (periférica o central) 3. Procesamiento cortical de la información visceral “Fisiopatología de los trastornos evacuatorios” Disfunción sensorial
- 8. “Fisiopatología de los trastornos evacuatorios” • Distensibilidad rectal (barostato): curvas ∆V/ ∆P: Pacientes con trastorno evacuatorio con y sin HR • Distensibilidad rectal (barostato): (propiocepción y compliance) MA Gladman, 2006
- 9. “Fisiopatología de los trastornos evacuatorios” • Se requieren test complementarios para discernir entre la HR secundaria a la biomecánica y la HR sensorial (mecanoreceptores y vías eferentes) Disfunción sensorial • Diametro rectal medido mediante volumetría (barostato) o impedancia rectal métrica (LS Dvorkin, 2009) • Barostatic minimal distension diameter
- 10. “Fisiopatología de los trastornos evacuatorios” Disfunción sensorial • Termo/mecano/electro sensibilidad mucosa rectal • Pacientes con trastorno evacuatorio con y sin HR, y subtipos de ésta (PJ Lunniss, 2009)
- 11. “Fisiopatología de los trastornos evacuatorios” Elecro- termo estimulación mucosa rectal Hiposensibilidad rectal (manometría: VmP, VDD, VMT) Diámetro rectal* / Compliance (barostato/volumetría de impedancia) • Normal (33%) • Anormal (66%) Diámetro > (25%) Diámetro y compliance > (75%) (Gladman MA, 2009) > (100%) T. aferencial > (30%) Megarrecto + T. aferencial N (70%) Megarrecto N (70%) Megarrecto A + F sin T. aferencial > (30%) Megarrecto A+F+ T. aferencial
- 12. “Fisiopatología de los trastornos evacuatorios” • A qué nivel ocurre la disfunción sensorial?: a. periférica ó p. central? • El defecto primario recae en la función neuronal periférica sensorial, siendo el proceso cerebral sensorial visceral normal. (Burgell RE, 2013) “Disfunción brain-gut axis”: • > del umbral sensorial y latencia prolongada, • Topografía y actividad cortical normal Potenciales corticales evocados: somatosensoriales vs. viscerosensoriales
- 13. W R Schouten , 2002; Gosselink, 2001; Dinning, 2005; Shafik, 2010 Trastornos evacuatorios: hipocontractibilidad (akinesia) “Fisiopatología de los trastornos evacuatorios” Función motora • TE: estudios con barostato no > del tono tras: - Estímulo mecánico (distensión) - Estímulos fisiológicos (comidas) - Farmacológicos (Bisacodyl) - Estímulo térmico (frio) • Controles: Aumento del tono pared rectal tras insuflación rápida (barostato) • T.E.: Respuesta ausente o “blunted” tras la distensión Controles T.E.
- 14. “Fisiopatología de los trastornos evacuatorios” • La disfunción motora distal (rectal) condiciona la motilidad colónica proximal • Los pacientes con TE tiene un tiempo de tránsito colónico mas prolongado • No hay un patrón específico (distal o global) del retardo del tránsito • La manomtería de 24 (con mapeo temporo-espacial) muestra < del número y amplitud de los complejos motores y ondas anterógradas. • Imbalance entre “propagating (oral vs. aboral)/non-propagating motor patterns SJ Brookes, 2009A Shin, 2013, Trastornos evacuatorios y dismotilidad colónica (pan)
- 15. “Fisiopatología de los trastornos evacuatorios” Disinergia (abdómino-pélvica, anismo, suelo pélvico espástico, CPPR) >Piab >Pia > Piab = Pia= Piab >Pia = Piab =Pia • Expulsión rectal: Maniobra bajo control volitivo; es un respuesta aprendida • Dco. : Combinación de test (+ tacto rectal): Manometría,EMG, defecografía, expulsión balón.
- 16. “Fisiopatología de los trastornos evacuatorios” • Heterogeneidad, interdependencia y simultaneidad • La división entre causas estructurales y funcionales es simplista • La hR es un hallazgo frecuente en los TE. La disfunción de nervios aferentes juega un papel importante • Se precisan estudios lineales para correlacionar las alteraciones del estreñimiento/incontinencia en la infancia y los TE en la edad adulta • La relación entre TE y la dismotilidad colónica requiere mas estudios • Nuevos métodos de estudios funcionales anorectales • Recordar “iceberg síndrome” A modo de conclusiones….
- 17. “Fisiopatología de los trastornos evacuatorios” (Pescatori, 2006) “The Iceberg diagram” La disinergia, la hR, el SII y “distress mental” representan parte de las “underwater rocks”
Notas del editor
- La palabra disfunción es equívoca, pueden existir alteraciones morfológicas o estructurales además de funcionales y además coexistir. Reducido el problema hasta los elementos más simples las alteraciones evacuatorias rectales se deben en último término a que o bien no hay incremento de la presión rectal o no se produce un decremento de la presión anal. Pero es mas complejo que esto basta decir que está sometido a control local, espinal y central y en éste influyen factores de la esfera psíquica, como elementos derivados del aprendizaje y de la experiencia Como veremos las causas de los trastornos evacuatorios son muy heterogéneas Los trastornos evacutorios son responsables del 25-30% de los casos de estrñimiento en una población de centro de refencia.
- En sudamerica le llaman “pujo” , de empujar, de esfuerzo defecatorio intenso o prolongado. Aunque un alto % de pacientes con las alteraciones defecatorias cumplen criterios de Roma II, éstos no distinguen entre obstrucción a la defecación de estreñimiento por tránsito lento. Disinergia o descoordinación entre las musculatura estriada y lisa fundamentalmente Inercia rectal o blunt recto, es decir recto hiposensible, bien por alteración primaria de los mecanismos aferentes o secndarias a alteraciones propiedades biomecánicas con alterción de la elasticidad y compliance
- La disipación del vector de fuerza es causa de una mala dirección de la propulsión
- Blunt: embotado, insensible, entumecido… Cuando no hay integración o existe una disfunción motora o sensorial se producirá una dismotilidad. Chagas; Hipertrofia herediataria del EAI, miopatías causantes de pseudo obstrucción (acompañadas de megacolon y megarecto y otra alteraciones en la musculatura lisa) Pueden ocurrir en conjunción de lesiones estructurales. Causalidad vs. Correlación
- A veces es el único hallazgo anormal en los estudios de os pacientes con trastornos evacuatorios
- Increased threshold of rectal mechanoreceptors, abnormal impulse conduction, or altered processing of information in the central nervous system . Transmission of sensory information from the rectum may be disrupted due to "direct injury" at the level of the peripheral afferent neuron or at the level of the central nervous system, and due to coexisting neuropathic disorders. Observational evidence in support of each of these mechanisms is presented below. Furthermore, it has been suggested that alterations in the central processing of afferent information from the rectum, such as activation of pain inhibitory systems or attenuation of central arousal systems, may lead to the development of RH. Ejempo de lesion nerviosa pélvica: histerectomia, movilización rectal, Ejemplo de alteración cortical: visceropatías, abuso sexual, inhibición de deseo defecatorio. Los trastornos psicosociales los factores de inhibición voluntaria, continuada de la sensacion defecatoria puede llegara un hR, también una hstoria de abusos sexuales
- El RRAI es normal, es un reflejo intramural, preservado en las lesiones medulares, tras bloqueo de los n. pélvicos, tras movilizar el recto, pero no tras aplicar a. local ya que está mediada por los mecanoreceptores de la mucosa anal. En el reflejo recttoanal excitatorio interviene la médula, así como el tusígeno o anocutáneo nociceptivo. En el test sensoromotor se ve que la respuesta alterada está mas relacionada con la pared rectal que con la mucosa anal, mantiene un gradiente ano-rectal mas alto pero confirma la idemnidad mural y espinal inferior. Con la distensión a la que se produce deseo defecatorio se observa una respuesta contráctil anal dentro de una fase inhibitoria (esta respuesta contráctil es superior en pacientes con hiposensibilidad rectal aun cuando no tengan deseo.: aumento del gradiente rectoanal. Los pacientes con HR requieren volúmenes mas altos para lograr el RRAI y alteradas respuestas sensoromotoras, lo que sugiere una disfunción del axis brain-gut
- El barostato sirve para medor la compliance (p/v en cada fase), la contracción rectal (< vol conforme > la presión) y la relajación adaptativa (> vol en cada fase) (A) Pressure–volume relationship during phasic isobaric distension. The mean rectal compliance, taken as the slope of the steep linear part of the curve, was significantly greater in patients with RH than those with normal sensation (NS), and healthy volunteers (HV) (P < 0.001). However, there were no differences in the right–left shift of the curves between the groups. (B) Rectal compliance in constipated patients with RH and NS. The mean rectal compliance (horizontal lines) was significantly elevated in patients with RH (P < 0.001). However, rectal compliance was normal in 22 patients (49%) with RH. The shaded area represents the normal range. Key: RH, rectal hyposensitivity; NS, normal rectal sensation. (B) Pressure–volume relationship during phasic isobaric distension showing separation of subgroups of patients with RH, with normal (RH–NC), and elevated (RH–EC) compliance. Of the patients with RH, 16 of 30 (53%) had normal rectal compliance (RH–NC), and the pressure–volume relationship of this subgroup was similar to patients with NS, and HV. The remaining 14 patients (47%) had elevated compliance (RH–EC), and accounted for the observed differences between the RH group overall and those patients with NS, and HV.
- Impact of rectal size on sensory threshold volumes. Greater volumes are required to initiate distension, and thus elicit rectal sensations during balloon distension in patients with megarectum (A), compared to those with "normal" rectal capacity (B). Rectal diameter at minimum distension in constipated patients with RH and NS. The mean rectal diameter (horizontal lines) was significantly elevated in patients with RH (P < 0.001). Rectal diameter was normal in all patients with NS and in 15 patients (33%) with RH, being increased (megarectum) in the remaining 30 (67%). The shaded area represents the normal range. Key: RH, rectal hyposensitivity; NS, normal rectal sensation
- Rectal mucosal electrosensitivity thresholds in subgroups of patients with RH. The mean thresholds (horizontal lines) were significantly elevated in patients with RH and normal diameter and compliance compared to all other groups, and in patients with RH and increased diameter and compliance compared to patients with NS. No RH with normal diameter and compliance had normal electrosensitivity thresholds. The shaded area represents the normal range. Key: NS, normal rectal sensation; RH-incr diameter & compliance, rectal hyposensitivity with increased compliance and capacity; RH-incr diameter, rectal hyposensitivity with increased diameter alone; RH-normal diam&comp, rectal hyposensitivity with normal diameter and compliance. Sensory receptors responding to distention, chemical, osmotic, and thermal stimuli have been characterized functionally but not structurally in the gastrointestinal tract, except for Pacinian corpuscles in the mesentery.In this study the temperatures at which an altered sensation was perceived in the rectum were much higher than normal core temperature. Pain was the most common perceived sensation on heat stimulation. This suggests that nociceptors (sensory receptors responding to noxious stimuli) were being excited. Mechanoreceptors in the rectum are believed to be responsible for the sensation of fullness, urge to defecate, discomfort, and pain. The afferents to these mechanoreceptors are C or A fibers. Colorectal distention has been shown in animal studies to be a noxious visceral stimulus. We demonstrate a strong correlation between rectal heat thresholds and threshold volumes for defecatory desire and maximum toleration on balloon distention. This suggests that common visceral afferents are being stimulated. Over 90 percent of mechanosensitive receptors in the colon are polymodal and respond to heat and chemical stimuli. The poor correlation between rectal heat thresholds and rectal electromucosal sensitivity levels is surprising, because one would envisage that these two techniques stimulate the same nociceptive afferents
- El diámetro fue medido con bariotato tras distender el recto hasta alcanzar el volumen rectal suficiente como para registrar las variaciones en la respiración (se denomina volumen mínimo de distensión) La anormalidad de la elecrosensibilidad (estímulo nociceptivo) marcaría la lesión o el trastorno sensitivo aferente primario A+F: anatómico y funcional Aún y todo los pacientes con propiedades biomecánicas no alteradas el trastorno aferente podría darse en la parte del reconocimiento del SNC Factores conocidos de hiposensibilidad rectal serían: agenesia de sacro, meningocele, megarecto congénito, y entre factores adquiridos estarían: disrupción de nervios sacro (post movilización del reco, histerectomía, lesiones espinales,, enf desmilianizantes, neuropatías periféricas.
- La neurofisiología nos puede ayudar a contester a la pregunta: donde ocurre la alteración, en la aferencia periférica (nervio peroférico o espinal) ? o procesamiento central (cerebral) Los potenciales evocados somatosensoriales son una técnica neurofisiológica de uso clínico, en comparación el uso de los pot evocados viscerosensoriales están aún en desarrollo (en sanos, en estudios de hipersensibilidad visceral, SII). Por otra parte es fr que los pacientes con SII tengan hipersensibilidad retal mas que hiposensibilidad La estimulación electrica ( que obviamente no es un estímulo fisiológico y hay que estar seguros de que solo nervios viscerales son los que estimulamos, ya que si se ponen muy abajo los electrodos , en el canal anal por ej se pueden estimular n somáticos) baipasea los receptors de la pared y estimula directamente los axons neuronales, por lo que los potenciales evocados corticales ayudaría a discernir entre la conducción periférica o el procesmiento cortical.. Este estudio de Burgell muestra que al contrario que los pacientes con IBS (que tienen un procesamiento cortical alterado) los pacientes con hiposensibilidad rectal presentan una conducción periférica o espinal alterada (un fenomeno visceral aislado , no parte de un defecto sensorial generalizado) Source localization results: (A) two distinct LORETA solutions for the evoked potential at time points where LORETA current density was the highest. These solutions likely represent upper Sylvian fissure (SII), lower Sylvian fissure (insula), and activity around the central cingulate cortex. (B) The BESA model based on the grandmean. Dipolar sources are shown to the right and the waveforms to the left show the source activity over time. Colors of the waveforms correspond to colors of dipolar sources: red – cingulate cortex; blue – insula; green – secondary somatosensory cortex. The box over the waveforms is the time interval under analysis. This exploratory mechanistic study is the first to provide evidence of impairment of visceral nerve function in patients with constipation and RH. Prolonged peak latencies in such patients suggest defective neuronal conduction, while cerebral cortical processing of visceral sensory information seems normal. This adds further weight to the hypothesis that afferent nerve dysfunction is important in the development of functional hindgut disorders.
- La función del recto no es solo de “reservorio” o almacenamiento, sino que ´funciona también como una “bomba”de propulsión para la evacuación mediante la contracción de su pared La inervación ps y s del recto y su función motora no se puede estudiar directamente por lo que debe hacerse de manera indirecta: tránsito, defecografía, expulsión del balón, por lo que indirectamente se estudian con el barostato las respuestas motoras (tono de la pared) a estímulos mecánicos, térmicos, fisiológicos (comida) o farmacológicos (bisacodyl) Al infundir salino a 4º en el recto distendido con 100cc de aire en el baróstato (registra el tono rectal, que si aumenta expulsa aire hacia e exterior, que es lo que se registra en el polígrafo, y si disminuye el tono entra aire a isopresión) en condiciones normales aument el tono (expulsa aire) y casos de inercia recatl o recto hiposensitivo permenece con un tono igual (no relajación de acomodación) Además los pacientes con trastornos evacuatorios pueden de manera secundaria alterar la motilidad intestinal colónica
- Habría que hablar de una disfunción recto-colónica. La distensión crónica del recto lleva un refejo viscero-visceral de inhibición de la función motora proximal Una ampolla rectal llena (heces sólidas grandes…o con impactación fecal) pueden alterar los reflejos viscero-viscerales e inhibir la motilidad proximal, durante la fase tónica la motilidad proximal será no propulsiva (si habrá segmentación o aumento del tono muscular del colon) predominando un “non-propagating motor patterns”. Con el biofeedback se ha visto que al corregir el TE mejora el tránsito colónico alargado previamente. Dificil elucidar porqué al resorlverse este problema mejora o raparece o se normaliza un reflejo gastrocólico Los pacientes con TE tienen un t de tránsito mas prolongado que la población “sana” de su edad, siendo mas lento en las mujeres comparadas con los hombres, ambos grupos con TE El patro de motilidad colónco puede ser de propagación (aboral o distal- peristáltico- u oral o proximal –antiperistático) no propagación (mezcla-segmentación) y suele tener una relación con la atividad las comidas y un horario circadiano (disminuye a las noches). El t de tránsito es mas lento en mujeres que en hombres.
- La expulsión fecal es un maniobra bajo control volutivo Los subtipos de disinergia tiene interés para planificar el tipo de biofeedback (su finalidad es corregir la descoordinación y mejorar la percepción sensorial) Defecación proceso relacionado con la fisiología, la psicología y los atributos sociales….
- -La denominación “trastornos evacuatorios” (TE) es preferible la denominación genérica de trastorno evacuatorio que hablar de defecación obstructiva (demasiado mecanicista, no siempre hay obstrucción mecánica) o de estreñimiento funcional (Roma III) que incluye y mezcla transito lento, disconfort abdominal y dificultad u obstrucción defecatoria. -Son cuadros heterogénea con factores interdependientes y simultáneas La division estrecturales / funcionales es simplista como demuestra la falta de causalidad (no de correlación) entre anatomía y función. La hR y las lateraciones del volumen y distensibilidad rectal -hR: hiposensibilidad rectal (la sensibilidad visceral es considerada un importante factor en el desarrollo de las alteraciones funcionales intestinales y con ella la hR; la hipersensibilidad está bien estudiada en el SII o en las proctitis inflamatorias). Las alteraciones aferentes requieren mayor dilucidación. Entre el 33 y el 66% de los pacientes con hR tienen tránsito lento La relación entre TE y tránsito lento (dismotilidad roximal o distal) requiere mas consideraciones, la relación recto-colónica
- El anismo, el SII, la hR y distress mental representan una parte de las “underwater rocks La ansiedad y depresión son trastornos que frecuentemente se asocian a comportamientos de “retención” y psicosomatización. Los tres más frecuentes son la depresión-ansiedad (66%), el anismo o disinergia (44%) , y la hiposensibilidad rectal (33%)