2. Epidemiología
La Incidencia de la Colitis ulcerosa (CU) es algo
mayor que la del Crohn
Prevalencia de CU está según series entre 37 y
246 /10⁵ y la del Crohn entre 26 y 201 /10⁵.
Más frecuente en norte de Europa y América
(judíos askenazis)
Mayor concordancia entre gemelos en el Crohn
Prevalencia similar hombre mujer
Asociación con enfermedades genéticas ( Sd
Turner, Hipogammaglobulinemia)
Dos picos: 15-30 años y 60 a 80 años.
3. Etiopatogenia
Asociación con HLA, CU DR2 y Crohn A2-
DR1-DQ5
Predisponen a la EII la anomalía en el gen
IBD1 (crom 16) que codifica la proteina NOD2
Esta proteina es importante para que los
macrófagos puedan responder ante la
posibilidad de liposacáridos bacterianos, esta
proteina estará alterada.
4. Mecanismo inmunológico
Parece existir una pérdida de tolerancia oral a antígenos
externos.
Hay dos tipos de respuestas:
RespuestaTH1 inflamación granulomatosa tipo Crohn (tipo
respuesta celular)
RespuestaTH2 inflamación mucosa superficial tipo CU
(Humoral).
Autoanticuerpos CU: ANCA P (60-70%), se asocia con
pancolitis, Cg, colangitis esclerosante, reservoritis.
Crohn: ASCA (anticuerpos anti sacharomyces cerevisiae)
60-70%, relacionado con Crohn de yeyuno ileon. OMPC:Ac
contra la porina C de la membrana externa. Ac anti mb del
eritrocito ( reacción cruzada con campilobacter)hemólisis
Acs útiles en DD.
5. Factores exógenos
Tabaco: se relaciona negativamente
(protege) en CU; aumenta el riesgo de
recurrencias en La Enfermedad de Crohn.
ACO aumentan el riesgo de CU y EC
La apendicectomía es protectora con
respecto a la CU.
6. Factores infecciosos
No están demostrados los factores patógenos.
Anaerobios (bacteroides) pueden inducir
inflamación tras percibirse la flora propia como
patógena
Posible participación de micobacterium
paratuberculosis, helicobacter o paramixovirus.
Personas que han padecido GEA por
campilobacter o salmonella pueden tener más
predisposición a tener EII.
7. Anatomía patológica CU
Abscesos en las criptas (+característico)
Pérdida de la arquitectura mucosa
Infiltrados linfoides y de células plasmáticas
Reducción del número de células caliciformes.
Macroscópico: (95%) puede haber afectación sólo de recto y
recto sigma o extensión proximal por contiguidad.
Si pancolitis puede producirse ileitis por reflujo.
Se afecta la mucosa de forma superficial, uniforme y continua
Tejido de granulación en la submucosa, no hay zonas de mucosa
sana intermedia.
Alteración más precoz son las erosiones de mucosa,
pseudopólipos inflamatorios, atrofia, pérdida de haustras,
acortamiento del colon.
8. Anatomía patológica, Crohn
Predominan las lesiones en la submucosa (infiltrados por
linfocitos y c. plasmáticas)
Úlceras aftoides que coalecen dejando islotes de mucosa
indemnes
Granulomas No Caseificantes (específicos del Crohn)
Infiltrados del mesenterio por ser transmural.
Macroscópicamente: 30-50% en íleon terminal y colon; 30-40%
sólo en íleon; 15-25% sólo en colon.
El colon está el 70% afectado, de estos sólo el 50% tienen
lesiones rectales (diferencia con CU), en general se puede afectar
todo el tubo digestivo incluido hígado y páncreas.
Característico:Afectación transmural toda la pared, afectación
segmentaria en zonas de mucosa sana entre zonas lesionales,
fibrosis, mucosa en “empedrado” (fisura), fístulas
9.
10.
11. Formas clínicas CU
Se suele presentar en brotes, dolor , tenesmo
rectal (proctitis).
Leve: < 4 deposiciones al día.
Moderado: 4 – 6
Grave: > de 6 y con sangre
Tras cada brote suele remitir y precisa
tratamiento de mantenimiento.
Clínica de afectación colónica con participación
del recto.
Cuando las lesiones van más allá de la flexura
esplénica del colon se habla de pancolitis.
12. Formas clínicas: CROHN
También por brotes, se pueden llevar años
con los síntomas antes del diagnóstico.
Diarrea, dolor abdominal (FID), cansancio,
pérdida de peso, febrícula, masa palpable con
imagen de signo de estenosis (signo de la
cuerda), malabsorción, afectación oral,
esogágica o gástrica.
13.
14. Complicaciones
Enfermedad perianal (Crohn), hemorroides, úlceras ,
abscesos y fístulas (Hidroadenitis supurativa).
Megacolon tóxico. (+ frec en CU)
Perforación intestinal libre (la complicación más grave)
Estenosis intestinal, en Crohn en íleon terminal, en CU
estenosis colo-rectal.
Hemorragias masivas, rectorragias CU colon izquierdo
Fístulas, abscesos (Crohn)
Neoplasia de colon, + frec en CU, a lo largo de 10 años
Vasculares: Embolismo pulmonar.
Amiloidosis secundaria: Crohn amiloide AA, riesgo de
fracaso renal.
Reservoritis.
16. Manifestaciones
extra intestinales
3. Hepáticas: Hipertransaminasemia,
esteatosis, pericolangitis, colangitis esclerosante
primaria (CU) aumento de la fosfatasa alcalina,
prurito e ictericia.
4. Oculares: conjuntivitis, uveitis anterior,
epiescleritis
5. Nefrourológicas: Litiasis úrica.
6. Otras:Trombosis venosa, vasculitis,
malabsorción (osteoporosis, anemia
megaloblástica por déficit de B12), endocarditis,
neumonitis intersticial, pancreatitis.
17. Diagnóstico
Tres pasos:
1. Diagnóstico de EII y localización
2. Diagnóstico histológico CU o Crohn
3. Diagnóstico de la actividad.
18. Laboratorio
Datos generales: Aumento de laVSG y PCR. En
casos graves anemia e hipoalbuminemia
Anticuerpos de la EII: Colitis ulcerosa, ANCA-P
(60-70%) pancolitis, colangitis esclerosante y
reservoritis.
Crohn, ASCA anti Sachromyces cerevisiae (60-
70%), Los ASCA pueden ser positivos en
Enfermedad celiaca.
OMPC, anticuerpos contra la porina C
AC anti mb del eritrocito
19. Laboratorio
Niveles de calprotectina fecal, S y E cercanas
al 95% para detectar la EII
< de 150-200 µg se consideran valores
normales.
20. Diagnóstico por imagen
Enterografía por TAC
Colitis ulcerosa Crohn
Engrosamiento ligero de la
pared del colon
Densidad heterogénea de
la pared
Aumento de la grasa peri
rectal y peri sacra
Recto en diana
Adenopatías
EN CU tiene más utilidad la
endoscopia.
Engrosamiento mural
mayor de dos cms
Densidad homogénea de la
pared
Grasa trepadora
mesentérica
Enfermedad perianal
Adenopatías
21.
22. Imagen
RMN
Ecografía para evaluar la extensión de la
colitis
RX simple, en brote grave puede detectar la
perforación, enema opaco.
Endoscopia, es la prueba de elección.
24. Endoscopia
Sigmoidoscopio flexible, en la CU se
comprobará la afectación continua con
inflamación hemorrágica, úlceras y
pseudopólipos. En EC la afectación
segmentaria con fisuras y mucosa en
empedrado.
Contraindicado en caso de perforación o
megacolon tóxico
Cápsula (Wireless capsule endoscopy,WCE)
27. Pronóstico
En general mejor con la CU que con EC.
En brotes severos los atbs iv (ciprofloxacino y
metronidazol) y los ctc mejoran la respuesta.
Crohn, mejor pronóstico en las ileitis
CU, mejor si es limitada al recto.
Embarazo: Pronóstico bueno tanto para la
madre como para el feto. Si tomaba 5-ASA
debe continuarlo. Puede tomar ctcs pero no
otros inmunosupresores.
28. Tratamiento
Antiinflamatorios:
• Sulfasalazina (salazopirina), efectos IIº
Dermatitis, agranulocitosis
• Derivados de 5-ASA: Mesalazina, Oxalacina…
Corticoides:TTO de 1º línea en el brote
moderado severo.
Antibióticos: Metronidazol, Ciprofloxacino o
ambos. En el tto del Crohn perianal, inflamatorio
fistuloso. En brotes severos de CU
administración de atbs IV junto con CTC puede
resultar beneficioso.
29. Tratamiento
Inmunosupresores: La Ciclosporina, Iº
elección.
Profilaxis de las recidivas de EC, los más
usados la Azatioprina y la 6-Mercaptopurina
(tardan un mínimo de tres meses en hacer
efecto)
Tacrolimo
Micofenolato mofetil
6Tioguanina
30. Tratamiento:
Anticitocinas: Infliximab, tto de elección en
brotes graves en EC que no responden al tto
corticoideo.También en tto de las fístulas y
enfermedad perianal que no responden a
metronidazol.
En CU para casos graves que no responden a
CTCs y en los que no se pueda usar ciclosporina.
Otras terapias biológicas aprobadas:
Adalimumab, Natalizumab, Certolizumab pegol.
Vedolizumab
31.
32.
33.
34. Tendencia terapéutica actual
Estrategias
Proceso inflamatorio crónico:
Al revés de lo convencional TOP DOWN
AntiTNF Remisión.
Inmunosupresores convencionales , mejorar
tasas de respuesta.
35. Estrategias
STEP UP ACELERADO
Inmunosupresores
Endoscopia
Si no va bien, AntiTNF
36. Conclusiones
Cohorte retrospectiva ( Cardiff ), a más años
de desarrollo de la enfermedad se obtienen
peores resultados.
Cada mes de retraso en el inicio del tto el
riesgo de acabar en cirugía aumentaba en un
1%
Ventana terapéutica es el periodo en el que
predomina la inflamación sobre la fibrosis, es
cuando hay que actuar para obtener mejores
resultados.