= Fallo de sutura.barna 2014
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Dinamica. Fallos de sutura cirugía colorrectal
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- 1. Dr JM Enríquez-Navascués octubre, 2014 Dehiscencia de sutura, ¿cómo la trato?
- 2. • Complicaciones quirúrgicas: MBE ?, arte? “El buen juicio quirúrgico proviene de la experiencia…......y la experiencia de los malos juicios” (preferiblemente de otros ) • 2 pesadillas : La hemorragia exanguinante y la dehiscencia • La dehiscencia conlleva graves repercusiones para el paciente y un golpe emocional y al ego del cirujano (mecanismos defensa) Dehiscencia de sutura, ¿cómo la trato?
- 3. Dehiscencia de sutura, ¿cómo la trato? • Dehiscencia anastomótica: amplio espectro clínico • Clave: detección e intervención médica precoz • Definición: según parámetros incluidos. (ISGRC, Surgery 2010) • Timing: 24 h-45 d; hasta un 12% se dcan. al 30 dia postop. (Hyman N. Ann Surg, 2007) Temprana vs. Tardía / Visible vs. Oculta Controlada vs. Incontrolada / Libre vs. Contenida
- 4. Dehiscencia de sutura, ¿cómo la trato? • Fístula 4 años después de una RAB
- 5. A): Abs, mantener drenaje; B): Tto. percutáneo; C): Re-intervención • “Source control” : la anastomosis…. conservar/ desmontar/ rehacer/ reparar ? • Derivación fecal proximal • Drenar: “ubi pus, ibi evacua” (peritoneo, pelvis, transanal…) • Toilet: aspiración (irrigación carga fecal distal; peritoneo?) Dehiscencia de sutura: “lo básico”
- 6. Dehiscencia de sutura: “la casuística” • Propia Cohorte ECA “seamguard” en CI+RS (2009-2011). N= 302 (16) Cohorte cáncer de recto (Vikingo) (2007- 2014). N=270 (15) • Bibliografía Rickert A et al. (Colorectal Dis, 2010). N= 1731 (67) Maggiori L. et al. (Colorectal Dis, 2011). N=200 (27) Fraccalvieri D et al. (Am J Surg, 2012). N= ? (93) Sirois-Giguère E et al. (Dis Colon Rectum, 2013) N= 206 (35) Krarup PM et al. (J Am Coll Surg 2014): N= 9333 (593)
- 7. Dehiscencia de sutura: “la casuística” Tipo % Fugas “A+B” “C” % mortal.“C” % mortal.
- 8. Dehiscencia de sutura: “los algorritmos” Intraperitoneales (“colonicas”) Extraperitoneales (“rectales y anales”) Con estoma de proteccion Sin estoma de protección • º contaminación ( gral. / local) • º sepsis (sepsis/shock/SDMO) • Estado de la anastomosis ( irrigación / defecto ) • Co-morbilidad / reserva fisiológica (International Anastomotic Leak Study Group. World J Surg, 2008)
- 9. Dehiscencia @ intraperitoneal P’itis. localizadaPeritonitis gral. Necrosis bordes Defecto @ mayor Desconexión + estoma terminal* sepsis sepsis Defecto @ menor Desmontar + Re @ + Ileostomia asa Reparar @ + Ileostomia asa • 90% Donostia • 86% DK • 60% Beltvitge • 48% Mannheim Mas fr en CD Riesgo recurrencia Más fr en CI Riesgo persistencia Conservar @: más fácil reconstrucción Localizado /absceso Radiología. Drenaje percutáneo Persiste sepsis Mejoría Ileostomía + endoscopia**
- 10. Dehiscencia @ intraperitoneal Desmontar vs. conservar la anastomosis • Mortalidad: enfermos diferentes? • Persistencia sepsis; morbilidad postop (reoperaciones…) ¡ la preservación siempre con estoma de protección ! • Reconstrucción tránsito: tasa y morbilidad • HR 3,24 (95%CI 2.04-5.16, p< 0.001)
- 11. Dehiscencia @ extraperitoneal Con estoma de protecciónSin estoma de protección Necrosis bordes Defecto @ mayor Desmontar @+ colostomía terminal sepsis Peritonitis gral./ loc. sepsis Defecto @ menor Conservar @ + Ileostomia asa Redo @? (ACA; Turnbull-Cutait-Baulieux) Drenaje Defecto @ mayor sepsis
- 12. Dehiscencia @ extraperitoneal Cirugía de rescate: Defecto mayor en ausencia de sepsis grave • Turnbull-Cutait- Baulieux • Abscesos • Abscesos / cavidades “crónicas” • Muñón anorectal • Secuelas, reconstrucción y funcionalidad
- 13. Dehiscencia @ extraperitoneal Sin estoma de protección N= 9 (1†) Con estoma de protección N= 6 Hospital U. Donostia: n= 15/270 (5,5%) • 5 Desconexión + colostomía • 2 Preservación + ileostomía • 1 Absceso: Ileostomía + DTABA • 1 Drenaje percutáneo rx.+ DTA • 6 abscesos /colecciones varios drenajes ± EBA 5* colostomías definitivas. (3 con muñon rectal sintomático) 4 O.K. (2 disfunción) 2 estomas definitivos (1 muñon sintomático)
- 14. Dehiscencia @ extraperitoneal: Sin estoma de protección EBA’s. Endoscopia. Drenajes repetidos* (transanal-transanastomótico) No comunicado Absceso Comunicado con @ Ileostomía* drenaje percutáneo (vaginal, rectal, ¿glúteo?) • < 3cm: abs. controles • >3-4cm:
- 15. Dehiscencia @ extraperitoneal: Con estoma de protección EBA’s. Drenajes repetidos (transanal-transanastomótico) Absceso (RAUB/ACA/AIA) >1-2 cm sintomático Fuga hallazgo rx. (tardío/sinus crónico) Tamaño y sintomatología <1 -2 cm asintomático EBA’s/Catéter/fibrina/clips / vacuum/sección septo Cierre estoma
- 16. Reoperaciones de rescate tras RAB /ACA fallidas Sepsis crónica (± estenosis) Estenosis Redo-cirugía trans-abdominal Larga Fístula RV/RU/EE Dilatación Corta Procedimientos locales Flaps • Deloyer, Toupet, T-C-B, Soave… • Morbilidad: >50% • Fallos: 5%-33% (RAB vs ACA inicial) • 70-80% cierre estoma; 25% Disfunción
- 17. • “ Una anastomosis es como tu hijo/a: lo pasas bien haciéndolo, pero afecta inmensamente tu vida: te preocupa su seguridad e integridad (hasta llegar a despertarte por las noches !!) ; pero conforme madura y funciona saludablemente, crece tu tranquilidad y satisfacción” Dehiscencia de sutura, ¿cómo la evito?
Notas del editor
- El cirujano y su ego: activa una serie de mecanismos de defensa: negación, represión, racionalización. Un IAM?...estaba de Dios, pero una dehiscencia significan muchos dedos acusatorios señalándole. Todos hemos visto situaciones como describir en la anotaciones de los residentes en la evolución: sin evidencia de peritonitis, drenajes limpios, etc en un enfermo que no acaba de estar bien , se hacen consultas a internistas y acaban dando la cara con un SFMO. MBE: paradigma de la medicina actual Se dice que cuanto mas operas mas fistulas tienes….esto es dudosamente verdad, o parcialmente. Los buenos cirujanos operan bien, los mejores saben como resolver sus complicaciones
- Los parámetros clínicos, Bq, imagen, operatorios, grado de severidad son variables de unas a otras. Dependen de incluir o no los que tiene un absceso en la vecindad de la anastomosis, los “hallazgos radiológicos…grado de severidad según el tto requerido (definición a posteriori) que es lo que hace la International Study Group of Rectal Cancer (A,B,C). San Agustín con la definición de qué es el tiempo: Si nadie me lo pregunta, lo sé; pero si quiero explicárselo al que me lo pregunta, no lo sé. Dehiscencia: al principio es difícil diagnosticar pero mas fácil de curar, pero con el curso del tiempo es difícil tratar y fácil de diagnosticar. Sospechar siempre en pacientes que no progresan como deberían: no es excesivo!! Pacientes con obvios signos de dehiscencia sepsis y fallo orgánico fulminante a las 24h y otros con buen estado general que se intervienen por dehiscencia y se encuentra con un abdomen FOS (full of shit). …early: 2-3 días, debido a defectos técnica, no hay adherencias, mas frecuentemente libres y no contenido, los tardíos son contenidas, relacionados con dificultades para la cicatrización (isquemia…). Desde peritonitis generalizada a cuadros de fístulas…Visible: drenaje, herida, vagina, buenas o malas noticias?; No controlada: contaminación continuada, la controlada ha encontrado su camino en forma de fistula vaginal, drenaje etc ..Libres un peritonitis purulenta (rotura de un absceso) o mas frecuentemente fecaloidea, Las contenidas también son variables, a veces son pequeñas, “minileaks” que se manifiestan como una obstrucción intestinal, como una “perianastomosistis” Timing: Leakeage are detected anywhere from 3 to 45th days postoperatively; When clinical leaks occur the media postop day od diagnosis is 7 day; when is made raiographically the media is 16th day; a 10-12% od diasnosis are made >30days after the operation. Close follow-up must be carry out during the firts 40 days after the operation. Importante conocer hoy en época de fast track .(las fugas rx son tardías<9
- Revisadas las imágenes previas en todas había algún signo radiológico que podía hacer sospechar algo anormal….típico de los problemas anastomóticos “asintomáticos” en su momento…esas llamadas fugas radiológicas, no clínicas. Esto hace que el tratamiento de los fallos de sutura sea difícil de sistematizar
- A) y B): Se deben dar abs pronto (disminuye mortalidad por sepsis, estudio PROCESS en el que por cada retraso de 1h en dar abs aumenta la mortalidad un 7%) con antifúngicos si ha estado con IBP o tiempo hospitalizado. El drenaje se deja 2-3 semanas hasta colapso de las paredes, y se hace fistulografía para ver que no hay conexión con la anastomosis y se retira parcialmente, manteniéndolo otras 2-3 semanas más. Grado de sepsis (Manheim, APACHE II, otros scoring…) , localización y estado de la anastomosis y co-morbilidad del paciente. Rehacer: si fuga en las prineras 48h y el paciente está OK, albúmina OK, sin absceso… ¿aspirar un absceso?: Generalemnte no hace falta dejar una cola de cerdo, sólo en casos de paredes no colapsables Lo que parece limpio probablemente esté suficientemente limpio: Las bacterias son mejores nadadoras que los macrófagos Dejar un drenaje: confesión de una cirugía imperfecta, pero aquí no solo es drenar colecciones, sino dejar un drenaje en la cavidad peritoneal, la pelvis, o en un sutura baja hacerlo trans-analmente
- Anastomotic leaks are responsable of the >33% of surgical colorectal mortality. Experienced colorectal surgeon often quote 3%-6% as an acceptable overall colonic leakeage
- La diferencia de mortalidad se debe mas a un fallo de recuperación o reanimación (facilidad de acceso a la UVI) que de incidencia de postop.complicaciones En recto hay diferencias is se considera que el drenaje transanal es B ó C. La mayoría tienen ileostomía dervativa. Las anastomosis ileorectales tuvieron una incidencia del 12% de fugas
- Las intraperitoneales incluyen ileocolicas y colocólicas. Las ileorectales que tienen una incidencia mayor de fallos de lo que se reconoce (12%) no pertenecen ni a una ni a otra. Las extraperitoneales hacen referncia a nastomosis rectales bajas y coloanales (las realmente extraperitoneales) There is virtually no good information based on evidence on how to manage anastomotic leakage after colonic resection. Traditionally, it was treated with resection of the anastomosis and creation of a Hartmann’s procedure. This resulted in an end-colostomy which was often not reversed. But the major problem in conducting high quality studies in this setting is the high mortality after anastomotic leaks resulting in physicians being reluctant to randomize patients to supposedly higher risk treatment such as anastomotic preservation
- ^: El cabo distal en forma de fístula mucosa, estoma o cerrado intraperitonealmente. **: La inflamación local puede hacer arriesgada la manipulación de la anastomosis, mejor testarla con endoscopia o irrigación. El tto del absceso dependerá también si hay o no conexión con la anastomosis y el tamaño (< de 3-4 cm: tto abs)
- Probablemente sean pacientes distintos, en las intra. La persistencia de la sepsis o la recurrencia de la misma se debe a no realizar estoma derivativo cuando se conserva la anastomosis, por reparación o rehacer la misma (la mortalidad por no hacer estoma de protección duplicó la de desmontaje del estoma): por ello es imperativo en las reintervenciones realizar estoma de protección. La morbilidad de cualquier manera es mayor en la preservación: pensarlo antes en pacientes con poca reserva fisiológica. La reconstrucción se practica mucho mas hoy día. La reconstrucción tras desmontar la anastomosis tiene una morbilidad ( y riesgo de refuga) mayor que el cierre de un estoma de protección.En Donostia en más del 80% o en Mannheim el 90%, independientemente de la técnica de conservación o excisión. En Bellvitge (aunque estos calcular los que serían operables, no los que realmente operan ya que hay muchos que están en lista de espera cuando escriben el artículo) y en la serie danesa se muestra una mayor fr de reconstrucción tras la conservación inicial de la anastomosis. Los DK miden el HR y la curva Kaplan y observan una tendencia a mas reconstrucción tras preservación anastomosis Figure 2. Kaplan-Meier plot depicting the cumulative rate of stoma reversal in patients subjected to an ostomy after anastomotic leakage. The treatment groups are shown in parentheses Importancia de mantener la anastomosis en caso de dehiscenccia
- Peritonitis generalizada fecal o por rotura de un absceso. Desmontar la anastomosis es mas fr en colon que en recto (tb hay mayor mortalidad por fuga del colon que del recto. Pero es diferente la resección anterior “alta” que puede dar problemas IP y las bajas (no sólo no son intraperitoneales sino que no son intrabdominales) ; ¿Qué hacer con el muñón rectal?La gran diferencia está en el manejo de los abscesos (mas fr subclínicos o Rx en pacientes derivados, cómo manejar los problemas “crónicos” y que probabilidades de reconstrucción hay
- Son enfermos incluidos en el Vikingo. Es posible que haya mas casos, como son reingresos o fugas rx que se ven después de incluirlos en la base de datos. Tampoco están las tardías. El riesgo de estoma definitivo fue de 7/15= 46%, más fr después de un Hartmann (sobre todo si es bajo) que tras conservación. Maggiori señala un 100% de estoma tras Hartmann y un 23% de su serie. (muchos son asintomáticos o tratados con denaje). Importancia de preservar la anastomosis si se quiere evitar el estoma definitivo. DTABA: Drenaje transanal bajo anestesia. Varios drenajes transanales, vaginales, etc
- *Los abscesos intraperitoneales o en los atosse tratan como hemos visto antes, si persisten pueden equerir endoscopia fibrina, etc. Importante (y no fácil) ver comunicación o o del absceso con la anstomosis ((eema, tac con contraste: estar presente!) . El drenaje transanstomótico de los abscesos comunicados puede que impida el cierre o curación de la dehiscencia. El drenaje transgúteo o transciático puede dar neuritis o provocar una fistula extraesfinteriana en caso de absceso comunicado con la anastomosis que no siempre se ve bien. La ileostomía parece obligada en pacients sintomáticos.
- Los abscesos intraperitoneales se tratan como hemos visto antes, si persisten pueden equerir endoscopia fibrina, etc. Importante (y no fácil) ver comunicación o o del absceso con la anastomosis ((eema, tac con contraste: estar presente!) . El drenaje transanstomótico de los abscesos comunicados puede que impida el cierre o curación de la dehiscencia. El drenaje transgúteo o transciático puede dar neuritis o provocar una fistula extraesfinteriana en caso de absceso comunicado con la anastomosis que no siempre se ve bien. La ileostomía parece obligada en pacients sintomáticos. Los asintomáticos con cavidades diagnosticadas por Rx pueden ser cerradas sus estomas tras 6 meses si entonces la cavidad es insignificante (el tiempo medio de curación es de 4,5 meses).
- Cirugía abdominal compleja. Estenosis largas, frecuentemente isquémicas Frecuente maniobras para bajar el colon (rotaciones vasculaers, ej Deloyer ‘s maneuvre)), Soaves (mucosectomía) Turnbull-Cutait…. Peores resultados al tratar de reparar ACA que tras RAB.
- Principios básicos de la construcción de un estoma: irrigación (oxigeno), aposición “inverted” y ausencia de tensión. Sacralizar el colon para hacer una anastomosis baja, es decir es sagrado descender el ángulo esplénico para una anastomosis baja!! Y no es nada anticuado: Las anastomosis intestinales son al cirujano lo que el paracaídas al paracaidista…