patologias podologicas

1. Metatarsalgias y talalgias

2. • El dolor de pie es muy variable en cuanto a su
origen y a su localización.
• Por su origen, puede reconocer un mecanismo
a distancia, como es el caso de las alteraciones
mecánicas del miembro inferior o las
compensaciones a dismetrías, báscula pélvica,
deformidades del raquis, etc.
• Por su etiología, puede incluirse dentro de un
cuadro patológico general, como poliartrosis,
artritis reumatoide (AR), diabetes, neuropatía,
etc. o bien tratarse de una afección localizada
del tobillo y del pie.

3. TALALGIAS
• Definimos como «talalgia» toda manifestación dolorosa del pie
localizada en el talón.
• Dicha región asienta arquitecturalmente en dos huesos:
• 1 ) Astrágalo, distribuidor de cargas y libre de inserciones
musculares, elemento fundamental del complejo funcional
articular periastragalino
• 2) Calcáneo, receptor de fuerzas tensiles y compresivas,
eslabón intermedio del sistema aquíleo-calcáneo-plantar de
Viladoty, por tanto, pieza clave en el mecanismo receptor-
impulsor del pie. El tendón de Aquiles, la aponeurosis plantar y
parte de la musculatura corta del pie se insertan en este
hueso. Además, existen unas bolsas serosas de deslizamiento.

4. Clasificación
• Óseas
• Patología de partes blandas
• Patología osteoarticular inflamatoria

5. Patologías de origen óseo
• Patología postraumática del tobillo
• Básicamente debida al acortamiento del peroné por mala reducción de la fractura, que llevará a la
incongruencia tibioperoneoastragalina.
• Patología del astrágalo
• Las fracturas del astrágalo
• Las necrosis del astrágalo, son relativamente frecuentes.
• Las formas parcelares corresponderían a osteocondritis.
• Patología del calcáneo
• Traumatismos. Las fracturas intraarticulares (o talámicas), en caso de no ser reducidas y fijadas
adecuadamente, dejarán como secuela un pie plano doloroso. La incongruencia articular originará
fundamentalmente una artrosis subastragalina, con dolor y rigidez del retropié.
• Tumores e infecciones. El calcáneo es el hueso del pie con mayor prevalencia de tumores, generalmente
benignos. En cuanto a las infecciones, tales como la tuberculosis, hoy día son infrecuentes. Deberán
considerarse las yatrogénicas, secundarias a la osteosíntesis.
• Osteocondrosis. Es la epifisitis posterior del calcáneo o enfermedad de Sever.
• Exostosis. Las exostosis generalmente se deben a defectos morfológicos del calcáneo que secundariamente,
constriñen o aprisionan las partes blandas circundantes y originan higromas, bursitis o tendinitis.

6. • Fascitis plantar y espolón calcáneo.
• Los espolones calcáneos son espículas óseas
localizadas en la parte posterior y plantar del
calcáneo, generalmente sin significación
patológica.
• Corresponden a osificaciones del sistema
aquíleo-calcáneo-plantar funcional, que, en
condiciones normales, transmite la potencia
del tendón de Aquiles a la aponeurosis plantar
• Se formarían por microtraumatismos repetidos
o tracción excesiva y provocarían una
inflamación de la aponeurosis plantar e
hiperemia reactiva, origen de la descalcificación
local ósea. Al remitir la hiperemia, el calcio se
deposita sobre el tejido de granulación
formado, constituyendo así el espolón. Su
forma es variada, y la sintomatología no
depende de esta ni del tamaño del espolón. A
veces es bilateral y la talalgia unilateral.

7. • El paciente, generalmente un adulto expuesto a estancias prolongadas en bipedestación, acude a consulta por dolor
punzante en la porción posteroinferior y medial del calcáneo, que calma con el reposo y lo obliga a cojear, ya que
camina sobre el borde externo del pie. Los afectados presentan, por lo general, dolor matinal debido a la posición
de descanso nocturno con el pie en posición de equino, que provoca una contractura de la fascia plantar dolorosa al
estiramiento con los primeros pasos.
• Existe hipersensibilidad y dolor agudo a la presión sobre el tubérculo plantar medial del calcáneo. La remisión
espontánea es rara.
• Se describen tres formas clínicas:
• Fascitis plantar aguda (3 semanas), o fase de contractura sin reacción inflamatoria.
• Fascitis subaguda (3-8 semanas), con reacción inflamatoria durante o después del ejercicio.
• Fascitis crónica (> 8 semanas), con reacción inflamatoria en reposo.
• El diagnóstico clínico y radiológico debe acompañarse de la práctica de una ecografía, que detectará el
engrasamiento de la fascia plantar en su zona de inserción calcánea

8. • Patología del escafoides
• Escafoiditis tarsiana o enfermedad de Kóhler:
• Corresponde a una osteocondrosis o necrosis del
escafoides en el niño.
• Escafoides accesorio:
• Durante el desarrollo embrionario del escafoides
tarsiano puede existir un centro secundario de
osificación independiente en su polo medial (os
externum tibíale, prehallux), que dará lugar al
escafoides accesorio. Su existencia puede
condicionar un síndrome caracterizado por
prominencia dolorosa en el borde interno del pie,
bursitis o inflamación dolorosa en la inserción del
tibial posterior en el escafoides y frecuente
asociación con el pie plano valgo. Aparece al final
de la primera década de la vida y en la segunda,
coincidiendo con el aumento de la demanda de
actividad física.

9. Alteración de
las partes
blandas
• Alteraciones del sistema aquíleo-calcáneo-plantar
• Roturas del tendón de Aquiles.
• Lesión típica de los deportistas, generalmente debida a una tracción brusca del
tendón. Rara vez se relaciona con un mecanismo directo de producción, y sí suele
estar asociada con situaciones de microtraumatismos repetidos o con una
patología previa, ya que sería necesaria una gran fuerza para que se rompiera
espontáneamente el tendón.
• Tendinitis.
• La inflamación del tendón de Aquiles se produce por un mecanismo similar a la de
las bolsas serosas pre- y retroaquíleas, pues durante la flexión plantar el tendón
roza contra el borde libre del contrafuerte del zapato. En deportistas y bailarines
puede producirse tras una elongación brusca del tendón.
• El paciente aqueja dolor espontáneo a la movilización del tobillo, que puede ceder
o desaparecer con el reposo. Clínicamente se aprecia tumefacción, dolor a la
presión pinzando el tendón por encima del calcáneo y, a veces, una fina crepitación
y engrosamiento.

10. • Bursitis.
• Las bolsas sinoviales de la región del talón
son asiento frecuente de inflamaciones e
infecciones por el mecanismo de roce o
microtraumatismos repetidos, ya sea por
el tipo de calzado o por la actividad
desarrollada. Su función es proteger las
estructuras tendinosas, a la par que
facilitar la movilidad de las mismas y
evitar que se produzca una fricción
excesiva.
• Patología tendinosa
• La región tarsal se relaciona
estrechamente con formaciones
tendinosas que, provenientes de la
musculatura de la pierna, discurren por el
tobillo para insertarse en los huesos del
pie. De entre ellos, aquellos que provocan
talalgias más frecuentemente son los
peroneos. Luxación recidivante de los
peroneos. La luxación, o desplazamiento
de los tendones peroneos de su canal
retromaleolar externo, es sencilla de
reducir, pero también lo es la recidiva en
caso de no instaurarse el tratamiento
correcto. Suele producirse por un
movimiento de flexión dorsal del tobillo
con eversión forzada del antepié.

11. METATARSALGIAS
• Genéricamente, el dolor agudo o crónico de la
parte anterior del pie se denomina
«metatarsalgia». Es una de las causas más
frecuentes de dolor del cuerpo humano
• Afecta preferentemente al sexo femenino, ya sea
por predisposición congénita o por la influencia
del calzado.
• Se refiere al dolor agudo o crónico que afecta a
una o varias articulaciones metatarsofalángicas
(MTF) originado por el daño de estructuras
anatómicas relacionadas con las articulaciones
(hueso, cartílago, cápsula y ligamentos, vasos,
nervios, bolsas sinoviales, tejido subcutáneo y
piel), sin que se limite únicamente a la región
plantar. Generalmente se debe a trastornos
biomecánicos.

12. PATOMECÁNICA DEL
ANTEPIÉ
• Las cabezas de los cinco metatarsianos
soportan peso durante el apoyo bipodal
estático en condiciones normales. Por
ello no existe un arco transversal
anterior en posición de carga. En el pie
humano existe un arco longitudinal
medial (que define fundamentalmente
la bóveda plantar) y un arco transversal
en la interlínea de Lisfranc, cuya
arquitectura remeda un arco romano
con clave en la segunda articulación
mediotarsiana.

13. • La mayor parte de las metatarsalgias tienen
su origen en alteraciones mecánicas e
incluso las de origen inflamatorio comparten
protagonismo en su patogenia.
• Por ello se presta creciente atención a la
longitud relativa de los metatarsianos que
dibujan una suerte de «parábola
metatarsiana». Antonio Viladot acuñó el
término «fórmula metatarsiana» y
estableció una clasificación del tipo de
antepié dependiendo de dicha longitud:
• index minus, cuando el primer metatarsiano queda más
corto que el segundo
• index plus-minus, cuando tienen longitudes similares
• index plus, cuando es más largo.
• El resto de los metatarsianos deben ser
progresivamente más cortos, siguiendo,
como la parábola, una progresión
geométrica

14. • Por otra parte, la longitud relativa de los
dedos determina la denominada «fórmula
digital», por la que los pies son
clasificados en:
• Fórmula egipcia, cuando el dedo gordo
del pie es más largo que el segundo
• Cuadrada, si son similares
• Griega, si el hallux es más corto que el
segundo dedo.
• Se considera que un pie se acerca al ideal
mecánicamente cuando coinciden un
index plus-minus con una fórmula digital
cuadrada

15. • La estabilidad de las articulaciones MTF es básica para el correcto
funcionamiento de la mecánica del antepié. Dicha estabilidad se debe a la
interacción de unas unidades anatomofuncionales denominadas «aparato
falángico» en las articulaciones menores y «aparato glenosesamoideo» en la
primera articulación. La rotura de dichas unidades y la luxación MTF
subsiguiente representarán la causa última del desarrollo de gran parte de las
denominadas «metatarsalgias mecánicas» y de los dedos en garra.

16. Clasificación
• Sistémicas o extrarregionales: comprenden las afecciones
vasculares, metabólicas, inflamatorias (incluidas las
enfermedades reumáticas con manifestación clínica en el
antepié y muy particularmente la AR), neurológicas y psicógenas.
La responsable del dolor y de la desestructuración del antepié es
una enfermedad sistémica, aunque siempre participarán las
alteraciones mecánicas secundarias en el desarrollo de las
deformidades.
• Por afecciones regionales: de la piel y del tejido subcutáneo, de
las bolsas y vainas tendinosas, de los nervios periféricos
(síndromes compresivos canaliculares, metatarsalgia de Morton),
de los huesos y de las articulaciones (osteocondrosis, osteítis,
artritis infecciosas, traumatismos).
• Metatarsalgias mecánicas: las más frecuentes (92,6% para
Viladot, 84,4% para Bardelli), debidas a anomalías funcionales o
a defectos estructurales.

17. • Metatarsalgias secundarias a patología de la piel y del tejido
subcutáneo
• Verruga plantar, que representa el 48% de todas las
lesiones benignas de partes blandas; en el 87% de los
casos aparece en la zona de apoyo plantar metatarsiano.
• Algunas profesiones o prácticas deportivas
favorecen la aparición de lesiones cutáneas en el
antepié por mecanismo de fricción o
microtraumatismos repetidos
• Las queratosis plantares, por el contrario, representan,
por lo general, un mecanismo defensivo secundario a un
trastorno biomecánico, más que la causa del mismo.
• Uña incarnata. Se trata de un proceso doloroso
caracterizado por la incarceración del extremo distal de
la uña o, a veces, de ambos extremos en las partes
blandas circundantes, de modo que se produce un
abultamiento con inflamación y dolor de forma
permanente que puede llegar a la supuración.

18. • Metatarsalgias secundarias a patología de los nervios periféricos
• Son frecuentes los trastornos irritativos en forma de dolores irradiados, parestesias o disestesias debidos a neuropatías
periféricas. El cuadro clínico dependerá del nivel de compresión del nervio.
• La causa más frecuente de dolor metatarsiano de origen irritativo es el síndrome de Civinini-Morton, neuroma interdigital o
metatarsalgia de Morton.
• Se trata de una irritación primaria del nervio digital común por compresión proveniente del ligamento transversal
metatarsiano profundo. El tipo de calzado puede agravar el proceso (p. ej., de tacón alto). Se han invocado otros numerosos
factores (formación de una bolsa intermetatarsiana [IM] 3 3 7 por microtraumatismos o inflamación, tenosinovitis de los
lumbricales o flexores plantares, quistes sinoviales, etc.).

19. METATARSALGIAS DE
ORIGEN BIOMECÁNICO
• Hallux valgus
• Consiste en la subluxación estática de la primera articulación
MTF, con desviación medial del primer metatarsiano y lateral
del dedo gordo del pie. Es la causa más frecuente del SUR. En
casos avanzados se acompaña de rotación o pronación del
dedo gordo del pie y de prominencia de la parte interna de la
cabeza del primer metatarsiano; constituye lo que se conoce
vulgarmente como «juanete». Es la desviación en valgo del
dedo y no la citada prominencia la que determina el término
«hallux valgus»
• Su etiología es multifactorial, si bien existe consenso en
señalar el calzado como factor esencial. Por ello, las mujeres,
que utilizan a menudo zapatos con puntas estrechas y excesivo
tacón, han sido consideradas la principal población de riesgo.
También se ha relacionado con el pie plano y el metatarso
varo, y, como señaló A. Viladot, favorece la deformidad y la
existencia de una fórmula metatarsiana de tipo index minus y
de una fórmula digital de tipo egipcio.

20. • La anatomía patológica:
• Subluxación MTF, de carácter progresivo hasta hacerse irreductible. Se
caracteriza por el aumento del ángulo formado por la intersección del
eje de la falange proximal y del primer metatarsiano, por encima de los
10-15° considerados normales y del ángulo IM, formado por la
intersección de los ejes longitudinales del primer y del segundo
metatarsianos, por encima de los 9 °.
• Desarrollo de exostosis en la cabeza del primer metatarsiano, como
manifestación de las desviaciones del metatarsiano y de la primera
falange, que deja al descubierto la porción interna de la cabeza
metatarsiana.
• Luxación de la cabeza del primer metatarsiano sobre el rodete
glenosesamoideo. Es importante significar que, mantenidos los
sesamoideos en posición por el ligamento transversal plantar
metatarsiano y por las fibras transversales del músculo aductor del dedo
gordo del pie, es el metatarsiano el que se desvía en varo y rotación
interna. Los sesamoideos estarán siempre unidos a la falange.
• Otras manifestaciones patológicas son las hiperqueratosis, los
higromas, la luxación dorsal y la periostitis. Las callosidades plantares
hay que considerarlas siempre patológicas y se sitúan preferentemente
bajo el segundo y el tercer metatarsianos. Los higromas se sitúan en el
tejido celular subcutáneo y pueden infectarse y evolucionar hacia una
bursitis. El fenómeno de la luxación MTF se produce por desalineación
de los tendones del flexor y del extensor propio, que se desplazan hacia
fuera y forman la cuerda del arco MTF

21. • Hallux limitus rigidus
• Se define como la limitación de la
dorsiflexión de la MTF del hallux, que,
en condiciones normales, es de 90°. Se
asocia a dolor, deformidad dorsal de la
cabeza y alteraciones en la rodada del
radio cuando no se alcanzan los 60°
(limitus), y puede llegar a anular la
capacidad de dorsiflexión del primer
radio (rigidus)

22. • Quinto dedo en varo
• Consiste en la deformidad
simétrica al hallux valgus que
afecta al quinto dedo. Se
caracteriza por la existencia
de:
• Valgo del quinto metatarsiano
• Desviación hacia dentro del dedo
pequeño, o quintus varus
• Exostosis capitometatarsiana o «juanete
de sastre»
• Rotación más o menos marcada del dedo.
• En las formas congénitas, es
más importante la desviación
del dedo que la del
metatarsiano, el cual puede
situarse por encima o por
debajo del cuarto dedo
(supraductus/infraductus).

23. Dedos en Garra
• Son las deformidades de los dedos más frecuentes como
motivo de consulta por dolor, discapacidad o dificultades
para el calzado. Pueden presentarse con o sin luxaciones
MTF.
• Acompañan habitualmente a la mayoría de las
metatarsalgias mecánicas.
• En general, se acepta que las diferentes formas de
deformidad en garra de los dedos se deben al fracaso de
la musculatura intrínseca, fundamentalmente de los
interóseos y lumbricales, para estabilizar la MTF en
flexión plantar.
• Dicho fracaso puede deberse a un fallo primario de esta
musculatura (ya sea por afecciones neurológicas o por
síndromes compartimentales), por alteración de las
partes blandas (retracciones cicatriciales, quemaduras,
etc.) o, lo más frecuente, por aumento exagerado de las
solicitaciones mecánicas en dorsiflexión de las MTF

25. • Se denomina «dedo en martillo» a la
deformidad cuando la articulación
interfalángica proximal (IFP) se deforma
en flexión y la interfalángica distal (IFD)
lo hace en hiperextensión. Es la forma
más frecuente y suele acompañarse de
hiperextensión de la MTF por
contractura de la cápsula articular. Los
llamados «dedos en garra» se
diferencian por presentar deformidad
en flexión de las IFP y las IFD.