Este documento describe la tasa de filtración glomerular (TFG), que mide la función renal. La TFG normal varía según el sexo y disminuye con la edad. Se puede medir usando marcadores de filtración exógenos o endógenos como la creatinina, aunque estos valores se ven afectados por otros factores además de la función renal. Las ecuaciones estiman la TFG a partir de los niveles de marcadores y variables clínicas para compensar estas influencias.

1. LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR
La tasa de filtración glomerular (TFG) es un producto de la tasa media
de filtración de cada nefrona, la unidad de filtrado de los riñones,
multiplicado por el número de nefronas en ambos riñones. El nivel
normal para la TFG es de aproximadamente 130 ml / min / 1,73 m2
para los hombres y 120 ml / min / 1,73 m2 para las mujeres, con una
variación considerable entre los individuos de acuerdo con la edad, el
sexo, el tamaño corporal, la actividad física, la dieta, la
farmacoterapia y fisiológica estados como el embarazo. Para
normalizar la función del riñón de las diferencias en el tamaño de los
riñones, que es proporcional al tamaño del cuerpo, la TFG se ajusta
por área de superficie corporal (BSA), calculado a partir de la altura y
el peso, y se expresa por 1,73 m2 BSA, la media de BSA de la joven
hombre y mujer. Incluso después de ajustar por la BSA, la TFG es de
aproximadamente 8% mayor en los hombres que en las mujeres
jóvenes y disminuye con la edad; la tasa media de disminución es de
aproximadamente 0,75 ml / min / año después de la edad de 40
años, pero la variación es muy amplia, y las fuentes de variación son
poco conocidos. Durante el embarazo, GFR aumenta en un 50% en el
primer trimestre y vuelve a la normalidad inmediatamente después
del parto. TFG tiene una variación diurna y es un 10% inferior a la
media noche en comparación con la tarde. Dentro de un individuo, la
TFG es relativamente constante en el tiempo, sino que varía
considerablemente entre las personas, incluso después de ajustar por
las variables conocidas.
Las reducciones en la tasa de filtración glomerular pueden ser
resultado de un descenso en el número nefrona o en el TFG sola
nefrona (SN) a partir de alteraciones fisiológicas o hemodinámicos. Un
aumento de la SNGFR causada por aumento de la presión capilar
glomerular o hipertrofia glomerular puede compensar una
disminución en el número de nefronas; Por lo tanto, el nivel de la TFG
puede no reflejar la pérdida de nefronas. Como resultado, puede
haber daño renal sustancial antes de la TFG disminuye.
MEDICIÓN DE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR
La tasa de filtración glomerular no se puede medir directamente. En
su lugar, se mide como el aclaramiento urinario de un marcador de
filtración ideal.
Concepto de aclaramiento
El aclaramiento de una sustancia se define como el volumen de
plasma depurado de un marcador por excreción por unidad de
tiempo. El aclaramiento de la sustancia X (Cx) se puede calcular como
Cx = Ax / Px, donde Ax es la cantidad de x eliminado del plasma, Px es
la concentración plasmática media, y Cx se expresa en unidades de
volumen por unidad de tiempo. Liquidación no representa un volumen
real; más bien, se trata de un volumen virtual de plasma que se aclare
por completo de la sustancia por unidad de tiempo. El valor para el
despacho está relacionado con la eficiencia de eliminación: cuanto
mayor es la velocidad de eliminación, mayor es el espacio libre.
Liquidación de la sustancia x es la suma de la orina y el aclaramiento
extrarrenal; para las sustancias que se eliminan por vía renal y
extrarrenal, el aclaramiento plasmático excede aclaramiento urinario.
Aclaramientourinario
La cantidad de sustancia x excretado en la orina se puede calcular
como el producto de la tasa de flujo urinario (V) y la concentración
urinaria (Ux). Por lo tanto la eliminación urinaria se define como sigue:
Cx = (Ux × V)/Px
La excreción urinaria de una sustancia depende de la filtración, la
secreción tubular, y la reabsorción tubular. Sustancias que se filtran
pero no secretadas o reabsorbida por los túbulos son marcadores de
filtración ideales debido a que su eliminación urinaria se puede utilizar
como una medida de la tasa de filtración glomerular. Para las
sustancias que se filtran y se secreta, el aclaramiento urinario excede
TFG; y para las sustancias que se filtran y se reabsorbe, eliminación
urinaria es menos de la TFG.
Medición del aclaramiento urinario requiere una recolección de orina
temporizado para la medición del volumen de orina, así como las
concentraciones de orina y de plasma del marcador filtración. Especial
cuidado se debe tomar para evitar colecciones incompletas de orina, lo
que limitará la exactitud del cálculo de liquidación.
El aclaramiento plasmático
El interés en la medición de la depuración plasmática continúa, ya que
evita la necesidad de una recolección de orina cronometrada. GFR se
calcula a partir de aclaramiento plasmático (Cx) después de una
inyección intravenosa en bolo de un marcador de filtración exógeno,
con la holgura (Cx) calculado a partir de la cantidad del marcador
administrado (Ax) dividido por la concentración plasmática media (Px),
que puede ser calculado a partir del área bajo la curva de
concentración frente al tiempo plasma.
Cx = Ax /Px
La disminución en los niveles plasmáticos es secundaria a la
desaparición inmediata del marcador desde el plasma a su volumen
de distribución (componente rápido) y a la excreción renal
(componente lento). El aclaramiento plasmático es mejor estimado por
el uso de un modelo de dos compartimentos que requiere el muestreo
de sangre temprana (generalmente dos o tres puntos de tiempo hasta
60 minutos) y tardía (de uno a tres puntos de tiempo de 120 minutos
en adelante). Como con el aclaramiento urinario, el aclaramiento
plasmático de una sustancia depende de la filtración, la secreción
tubular, y la reabsorción tubular, pero además, la eliminación
extrarrenal
Marcadores de filtración exógenos
La inulina, un polímero no cargado de la fructosa con un peso
molecular de aproximadamente 5000 daltons (d), fue la primera
sustancia descrita como un marcador de filtración ideal y sigue siendo
la referencia (gold standard) contra el cual se evalúan otros
marcadores. El protocolo clásico para la depuración de inulina requiere
un (IV) infusión intravenosa continua para lograr un cateterismo del
estado y de la vejiga estable con múltiples cronometrado colecciones
de orina. Debido a que esta técnica es engorroso, y la medición de
inulina requiere un análisis químico difícil, este método no se ha
utilizado ampliamente en la práctica clínica y sigue siendo una
herramienta de investigación. Sustancias exógenas alternativos
incluyen iotalamato, iohexol, ácido etilendiaminotetraacético, ácido
dietilentriaminopentaacético y, a menudo quelado a radioisótopos
para la facilidad de detección (Tabla 3-1)..
Evaluación de la función renal

2. Protocolos alternativos para evaluar aclaramiento también han sido
validados, incluyendo la inyección subcutánea y el vaciamiento vesical
espontánea. Hay ventajas de marcadores alternativos exógenos de
filtración y métodos, sino también limitaciones. La comprensión de las
fortalezas y limitaciones de cada marcador alternativa y cada método de
liquidación será facilitar la interpretación de la TFG medida.
Marcadores de filtración endógenos
Marcadores de filtración endógenos son sustancias generadas en el
cuerpo a una velocidad relativamente constante y eliminado en gran
medida mediante filtración glomerular. Por lo tanto, el nivel sérico se
correlaciona altamente con el FG medido después de considerar otros
factores además de la TFG que influyen en los determinantes no TFG.
Marcadores de filtración endógenos Actualmente identificados incluyen
metabolitos de bajo peso molecular y proteínas de suero. Metabolitos
filtradas pueden sufrir reabsorción o la secreción, que contribuyen a su
excreción urinaria. La comparación con el aclaramiento urinario de
marcadores exógenos de filtración permite inferencias sobre el manejo
renal de marcadores de filtración endógenos. Por el contrario, las
proteínas del suero filtrados se reabsorben y degradados dentro del
túbulo con la apariencia mínima en la orina. Para los marcadores de
filtración excretados en la orina, el aclaramiento urinario puede
calcularse a partir de una muestra de orina cronometrada y una sola
medición de la concentración sérica. Si el nivel de suero no es constante
durante la recogida de orina, como en la enfermedad renal aguda o
cuando la función renal residual se evalúa en los pacientes de diálisis,
es necesario obtener muestras de sangre adicionales durante la
recogida de orina para estimar la concentración media de suero. La
creatinina es el marcador de filtración endógena de uso más frecuente
en la práctica clínica. La urea se utiliza ampliamente en el pasado, y la
cistatina C muestra actualmente una gran promesa (Tabla 3-2).
Tasa de filtración glomerular estimada de los niveles plasmáticos
La Figura 3-1 muestra la relación de la concentración plasmática de la
sustancia X a su generación (Gx) por las células y la ingesta dietética, la
excreción urinaria (Ux × V), y la eliminación extrarrenal (Ex) por intestinal
y el hígado.
El nivel de plasma está relacionado con el inverso del nivel de la TFG,
sino que también está influenciada por la generación, la secreción
tubular y reabsorción, y la eliminación extrarrenal, denominados
colectivamente determinantes no GFR del nivel de plasma. En el
estado estacionario, un nivel en plasma constante de la sustancia X se
mantiene porque la generación es igual a la excreción urinaria y la
eliminación extrarrenal. Estimación de ecuaciones incorporan variables
demográficas y clínicas como sustitutos de los determinantes no TFG y
proporcionan una estimación más precisa de la TFG que el recíproco
de la concentración plasmática solo. Estimación de ecuaciones se
derivan de la regresión de la tasa de filtración glomerular medido en
valores medidos del marcador de filtración y los valores observados de
las variables demográficas y clínicas. FG estimado (FGe) puede ser
diferente de la TFG medida en un paciente si existe una discrepancia
entre los valores reales y el promedio de la relación de la madre
sustituta de los determinantes no TFG del marcador de filtración. Otras
fuentes de errores incluyen errores de medición en el marcador de
filtración (por ejemplo, insuficiencia para calibrar ensayo para
marcador de filtración para ensayo utilizado en el desarrollo de la
ecuación), el error de medición de la TFG en el desarrollo de la
ecuación, y la regresión a la media. En principio, todos estos errores
son propensos a ser mayor a valores más altos para la TFG.
CREATININA
Metabolismo y excreción
La creatinina es un extremo de producto 113-d de catabolismo
muscular. Ventajas de creatinina incluyen su facilidad de medición y el
bajo costo y amplia disponibilidad de ensayos. Las desventajas
incluyen el gran número de determinantes no TFG, dando lugar a una
amplia gama de TFG para un nivel de creatinina sérica dado (ver Tabla
3-2). Por ejemplo, un nivel de creatinina sérica de 1,5 mg / dl (132
mmol / l) puede corresponder a una TFG de aproximadamente 20 a 90
ml / min / 1,73 m2.
La creatinina se deriva por el metabolismo de fosfocreatina en el
músculo, así como de los suplementos de creatina el consumo de
carne o dietéticos. Generación de creatinina es proporcional a la masa
muscular, que se puede estimar a partir de la edad, el género, la raza y
el tamaño del cuerpo. La Tabla 3-3 enumera los factores que pueden
afectar la generación de creatinina.
La creatinina se libera en la circulación a una velocidad constante
durante condiciones fisiológicas normales. No está a proteínas y se
filtra libremente por el glomérulo y secretada por los túbulos. Varios
medicamentos, tales como cimetidina y trimetoprim, inhiben
competitivamente la secreción de creatinina y reducir el aclaramiento
de creatinina.
Tabla 3-1 marcadores exógenos de filtración para la estimación de la tasa de
filtración glomerular. 51Cr-EDTA, cromo 51 marcado con ácido
etilendiaminotetraacético; TFG, la tasa de filtración glomerular; , La
cromatografía líquida de alta resolución HPLC; IV, intravenosa; 99mTc-DTPA,
tecnecio 99m marcado con ácido dietilentriaminopentaacético.
iotalamato
Se puede administrar como compuesto
radioactivo con yodo 125 (125I) como
trazador o en forma no radiactiva, con el
ensayo usando métodos de HPLC. En
forma radiactiva, el potencial problema de
la captación tiroidea de 125I. Iotalamato se
secreta, que conduce a una
sobreestimación de la TFG
La disociación de 99mTc conduce a la unión a
proteínas plasmáticas y la subestimación de la
TFG
La baja incidencia de efectos adversos;
comparable a la inulina; caro y difícil de
realizar ensayo
Figura 3.1 Relación entre la tasa de filtración glomerular y no TFG determinantes a
los niveles séricos. G, Generación; E, la eliminación extrarrenal; P, plasma; TR, la
reabsorción tubular; TS, secreción tubular. (Modificado de 1. Referencia)

3. Estos medicamentos por lo tanto conducen a un aumento en la
concentración de creatinina en suero sin un efecto sobre la tasa de
filtración glomerular (Tabla 3-3).
Además, creatinina está contenido en las secreciones intestinales y
puede ser degradado por bacterias. Si la GFR se reduce, se incrementa
la cantidad de creatinina elimina a través de esta ruta extrarrenal. Los
antibióticos pueden elevar la concentración de creatinina en suero
mediante la destrucción de la flora intestinal, lo que interfiere con la
eliminación extrarrenal, así como por la reducción de la tasa de
filtración glomerular. El aumento de la concentración de creatinina en
suero después de la inhibición de la secreción tubular y eliminación
extrarrenal es mayor en los pacientes con una TFG reducida.
Clínicamente, puede ser difícil distinguir un aumento de la
concentración de creatinina sérica causado por la inhibición de la
secreción de creatinina o eliminación extrarrenal de una disminución de
la TFG. Sin embargo, los procesos que no sea una disminución de la TFG
debe sospechar si la concentración de urea en suero se mantiene sin
cambios a pesar de un cambio significativo en la concentración de
creatinina sérica en un paciente con una tasa de filtración glomerular
reducida inicialmente.
El aclaramiento de creatinina generalmente se calcula a partir de la
excreción de creatinina en orina de 24 horas y una de las mediciones de
creatinina sérica en el estado estacionario. Las tasas de excreción de
creatinina varían con la edad, el género y la raza y son
aproximadamente de 20 a 25 mg / kg / día y 15 a 20 mg / kg / día en
una colección completa en hombres y mujeres jóvenes sanos,
Tabla 3-2 Comparación de la creatinina, urea, y cistatina C como marcadores de filtración. ELISA, Enzyme-linked prueba de inmunoensayo; TFG, la tasa de
filtración glomerular; IDMS, isótopos dilución masa espectroscopía; PENIA, partículas mejorado inmunoensayonefelométrico; PETIA, partículas mejorado
inmunoensayoturbidimétrico. (Modificado con permiso de referencia 2.)
Varía, según la masa muscular y
proteínas de la dieta; menor en ancianos
personas, mujeres, y los blancos
Se le considera mayormente constante por
todas las células nucleadas; aumentos en el
estado de hipertiroidismo y con el uso de
esteroides; menor en las personas de edad y
las mujeres
Manejo de delosriñones
respectivamente. Las ecuaciones están disponibles para estimar la
excreción de creatinina de la edad, sexo, peso, y otras variables.
Las desviaciones de estos valores esperados pueden dar alguna
indicación de errores en la sincronización o integridad de la recolección
de orina. El aclaramiento de creatinina sobreestima sistemáticamente
TFG debido a la secreción de creatinina tubular. En el pasado se pensó
que la cantidad de creatinina excretada por la secreción tubular en los
niveles normales de la TFG a ser relativamente pequeña (10% a 15%),
pero con los ensayos más nuevas, más precisas para bajos valores de
creatinina sérica, esta diferencia puede ser sustancialmente mayor . A
valores bajos de la TFG, la cantidad de creatinina excretada por la
secreción tubular puede exceder la cantidad filtrada.
Análisis de creatinina
Históricamente, el ensayo más común para la medición de la creatinina
sérica era el ensayo de picrato alcalino (Jaffe), que genera una reacción
de color. Los cromógenos distintos de creatinina son conocidos por
interferir con el ensayo, dando lugar a errores de hasta
aproximadamente 20% en individuos normales. Ensayos enzimáticos
modernos no detectan cromógenos noncreatinine y producen niveles
séricos más bajos que con los ensayos de picrato alcalino. Hasta hace
poco tiempo, la calibración de los ensayos para ajustar por no se
estandarizó esta interferencia a través de laboratorios, limitando así la
estimación de la TFG de concentraciones séricas de creatinina,
especialmente a mayor tasa de filtración glomerular.
Para hacer frente a la heterogeneidad en los ensayos de creatinina,
frescas mezclas de suero congeladas con niveles de creatinina conocidos
trazables a un (IDMS) de referencia de isótopos dilución-espectrometría
de masas están disponibles para los fabricantes de instrumentos para

4. estandarizar las mediciones de creatinina. El uso de ensayos
estandarizados es Normalización recommended. Reducirá, pero no
eliminar por completo, el error en la estimación de la TFG en niveles más
altos (Tabla 3-3).
TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR ESTIMADA DE CREATININA SÉRICA
Una vez más, la TFG puede estimarse a partir de creatinina en suero por
las ecuaciones que utilizan la edad, género, raza, y el tamaño del cuerpo
como sustitutos para la generación de creatinina. A pesar de los avances
sustanciales en la exactitud de la estimación de ecuaciones basadas en
creatinina durante los últimos años, las estimaciones de TFG permanecen
imprecisos, y no ecuación es probable que superar las limitaciones de
creatinina como un marcador de filtración. Se espera que ninguna de las
ecuaciones para trabajar, así como en pacientes con niveles extremos
para la generación de creatinina, como amputados, personas grandes o
pequeños, los pacientes con enfermedades de desgaste muscular, o
personas con niveles altos o bajos de consumo de carne en la dieta
(Tabla 3 3). Debido a las diferencias entre los grupos raciales y étnicos de
acuerdo con la masa muscular y la dieta, las ecuaciones desarrolladas en
un grupo racial o étnico es improbable que sean precisas en poblaciones
multiétnicas. Como se discute más adelante, otras mejoras serán
probablemente requeriría marcadores de filtración adicionales.
Fórmula de Cockcroft-Gault
La fórmula de Cockcroft-Gault estima aclaramiento de creatinina de la
edad, el sexo y el peso corporal, además de la creatinina sérica (Recuadro
3-1) 0.7 Un factor de ajuste para las mujeres se basa en un supuesto
teórico de 15% menor generación de creatinina debido a la menor masa
muscular. Comparación con los valores normales para la depuración de
creatinina requiere cálculo de BSA y el ajuste a 1,73 m2. Debido a la
inclusión de un término para "peso" en el numerador, esta fórmula
sobreestima sistemáticamente aclaramiento de creatinina en pacientes
edematosos u obesidad.
La fórmula de Cockcroft-Gault tiene tres limitaciones principales. En
primer lugar, no es preciso, en particular en el intervalo de GFR por
encima de 60 ml / min. En segundo lugar, se estima el aclaramiento de
creatinina en lugar de TFG y por lo tanto se espera a sobreestimar la
TFG, mientras que los valores normales para la secreción de
creatinina no son bien conocidos. En tercer lugar, la fórmula se deriva
de los antiguos métodos de ensayo para la creatinina sérica, que no
pueden ser calibrados con los métodos de ensayo más reciente, que
se espera llevar a un sesgo sistemático en la estimación del
aclaramiento de creatinina.
Es importante destacar que, antes de la estandarización de las
pruebas de creatinina, la fórmula de Cockcroft-Gault fue ampliamente
utilizado para evaluar las propiedades farmacocinéticas de los
fármacos en los pacientes con insuficiencia renal.
La precisión de las recomendaciones de dosificación de drogas
basado en la fórmula de Cockcroft-Gault utilizando los valores de
creatinina a partir de ensayos modernos sigue siendo controvertido.
Un estudio sugirió que ajustar la dosis de drogas guiada por la
fórmula de Cockcroft-Gault es ligeramente menos preciso que los
ajustes basados en ecuaciones de estimación más precisa.
Modificación de la dieta en el estudio de la enfermedad renal
La Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal (MDRD) estudio
utiliza la edad, el género y la raza (afroamericanos vs. Europeo u otro)
y la creatinina sérica estandarizada para estimar GFR9 (Recuadro 3-
1). Fue derivado de un estudio de población con enfermedad renal
crónica (ERC) y subestima la tasa de filtración glomerular medido en
poblaciones con niveles más altos de TFG (Fig. 3-2). No se ha
validado en niños o mujeres embarazadas. La ecuación MDRD
estudio tuvo una mayor precisión y una mayor precisión global de la
fórmula de Cockcroft-Gault. Modificaciones del MDRD ahora se han
reportado en las poblaciones raciales y étnicas no sean
afroamericanos y caucásicos, incluyendo los de China, Japón,
Tailandia y Sudáfrica. En general, estas modificaciones mejoran la
exactitud de la ecuación MDRD en la población de estudio, pero no se
generalizan bien a otras poblaciones.
Las organizaciones en varios países ahora recomiendan estimaciones
de GFR (EGFR) como el principal método de evaluación clínica de
function.6 renal Debido a las limitaciones en la precisión en los
Mayor generación de creatinina causado por la masa muscular media más alta en los
afroamericanos; no se sabe cómo la masa muscular en otras razas compara con la de los
afroamericanos o los caucásicos
Aumento transitorio en la generación de creatinina, aunque esto puede ser mitigado por
el aumento transitorio de la tasa de filtración glomerular
El aumento de generación muscular causada por el aumento de la masa muscular y / o aumento
de la ingesta de proteínas
El exceso de masa es, la masa muscular no grasa, y no contribuye al aumento de la generación de
creatinina.
Interferencia con ensayo de picrato alcalino para la creatinina

5. Recuadro 3-1 Ecuaciones para estimar la tasa de filtración glomerular. Edad en años; peso en kg; Scr, creatinina sérica; Scys, la cistatina C
sérica La Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal (MDRD) estudio y Renal Crónica Epidemiología de Enfermedades (CKD-EPI)

6. niveles superiores, las recomendaciones incluyen la presentación de
informes FGe como un valor numérico sólo si la estimación del FG es
inferior a 60 ml /min/1.73 m2 y presentación de informes FGe como
"superior a 60 ml / min / 1,73 m2" para los valores más altos.
Colaboración epidemiología de la enfermedad renal crónica
El 2009 Renal Crónica Epidemiología de Enfermedades Collaboration
(CKD-EPI) ecuación de creatinina (Recuadro 3-1) se ha desarrollado a
partir de una gran base de datos de los participantes en los estudios de
investigación y pacientes de poblaciones clínicas con diversas
características, incluyendo aquellos con y sin enfermedad renal, diabetes,
y una historia de los trasplantes de órganos, para superar las limitaciones
de la ecuación MDRD Estudio.
La ecuación CKD-EPI se basa en las mismas cuatro variables como la
ecuación MDRD pero utiliza un "spline" de dos de pendiente para modelar
la relación entre la TFG y la creatinina sérica, que corrige parcialmente la
subestimación de la GFR en niveles más altos observados en el estudio
MDRD ecuación. La ecuación de creatinina CKD-EPI también incorpora
ligeramente diferentes relaciones para la edad, sexo y raza. Como
resultado, la ecuación CKD-EPI es tan preciso como el MDRD en eGFR de
menos de 60 ml / min / 1,73 m2 y es más preciso en los niveles
superiores (Fig. 3-2). La CKD-EPI también es más preciso a través de una
amplia gama de características, incluyendo la edad, el género, la raza, el
índice de masa corporal, y la presencia o ausencia de diabetes o
antecedentes de trasplante de órganos. Al igual que con la MDRD,
modificaciones de las ecuaciones de CKD-EPI en Japón mejoran la
precisión en estas poblaciones de estudio.
La ecuación de creatinina CKD-EPI ahora permite la presentación de
informes del EGFR en todo el rango de valores, sin sesgo considerable. Se
ha informado de la actualidad por los dos principales laboratorios a nivel
nacional en los Estados Unidos, así como por los laboratorios en Francia.
La Enfermedad del Riñón 2012: Mejora Global Outcomes (KDIGO)
directrices recomiendan que los laboratorios clínicos informan EGFR en
todos los adultos el uso de ecuaciones de creatinina CKD-EPI, o el uso de
otras ecuaciones si demostrado ser superior a la ecuación CKD-EPI en
esa población.
UREA
El nivel de urea en suero tiene un valor limitado como índice de la tasa de
filtración glomerular, en vista de los determinantes no TFG ampliamente
variables, principalmente la generación de urea y la reabsorción tubular
(véase la Tabla 3-2).
La urea es un producto final 60-d del catabolismo proteico por el hígado.
Los factores asociados con el aumento de la generación de urea incluyen
proteínas de carga de hiperalimentación y absorción de sangre después
de una hemorragia gastrointestinal. Estados catabólicos causadas por la
infección, la administración de corticosteroides, o quimioterapia también
aumentan la generación de urea. Generación de urea Disminución se
observa en pacientes con desnutrición severa y enfermedad hepática.
La urea se filtra libremente por el glomérulo y luego pasivamente
reabsorbida en tanto proximal y distal nefronas. Como resultado de la
reabsorción tubular, eliminación urinaria de urea subestima TFG.
Reducción de la perfusión renal en el paciente con depleción de volumen
y estados de antidiuresis están asociados con un aumento de la
reabsorción de urea. Esto conduce a una mayor disminución en el
aclaramiento de urea que la disminución concomitante en la tasa de
filtración glomerular. En TFG menor de aproximadamente 20 ml / min /
1,73 m2, la sobreestimación de la TFG por el aclaramiento de creatinina
que resulta de la secreción de creatinina se aproxima a la subestimación
de la GFR por el aclaramiento de urea de la reabsorción de urea; por
tanto, el promedio de creatinina y urea aclaramiento se aproxima a la
tasa de filtración glomerular medido.
CISTATINA C
Metabolismo y excreción
La cistatina C es una proteína ácida 122-amino con un peso molecular de
13 kd (ver Tabla 3-2). Sus múltiples funciones biológicas incluyen la
inhibición extracelular de cisteína proteasas, la modulación del sistema
inmune, las actividades antibacterianas y antivirales, y la modificación de
la respuesta del cuerpo a la lesión cerebral. La concentración sérica de
cistatina C se mantiene constante desde alrededor de 1 a 50 años de
edad. En los análisis de la Tercera Nacional de Salud y Nutrición (NHANES
III), la mediana y los niveles de percentil 99 superior de suero de la
cistatina C para las personas de edad 20 a 39, sin antecedentes de
hipertensión y diabetes fueron 0,85 mg / ly 1,12 mg / l, respectivamente,
con los niveles más bajos en las mujeres que en los hombres, mayor en
los blancos no hispanos que en los negros y los mexicanos, y aumentar
considerablemente con la edad.
La cistatina C ha sido pensado para ser producido a una velocidad
constante por un gen "limpieza" se expresa en todas las células
nucleadas. Se filtra libremente en el glomérulo debido a su pequeño
Figura 2.3 Comparación del desempeño de la Enfermedad Renal Crónica Epidemiología
Collaboration (CKD-EPI) y Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal (MDRD)
ecuaciones de estudio. Diferencia entre la TFG medida (TFGm) y FG estimado (eGFR)
frente eGFR para la ecuación CKD-EPI (panel superior) y la ecuación MDRD (panel
inferior), mostrando la línea de regresión suavizadas y el intervalo de confianza del 95%
(IC, calculado a partir de la función de suavizado bajo en R) y utilizando regresión cuantil,
excluyendo más bajo y el más alto 2,5% de los valores eGFR. Para las dos ecuaciones, el
sesgo de la mediana (porcentaje de estimaciones dentro del 30% de la TFG medida, P30)
es 2,5 (84) y 5,5 (81), respectivamente. Para convertir la TFG de ml / min / 1,73 m2 a ml
/ s / m2, multiplicar por 0,0167. (Modificado de referencia 12.)

7. tamaño y pH básico. Aproximadamente el 99% de la cistatina C filtrada
es reabsorbida por las células tubulares proximales, donde es casi
completamente catabolizado, y el resto se elimina por orina en gran
medida intact.15 Alguna evidencia sugiere la existencia de la secreción
tubular, así como la eliminación extrarrenal, este último estimado en
15% a 21% del aclaramiento renal.
Debido a que la cistatina C no se excreta en la orina, es difícil estudiar su
generación y manejo renal. Por lo tanto, la comprensión de los
determinantes no TFG de cistatina C se basa en asociaciones
epidemiológicas. Algunos sugieren que la inflamación, la adiposidad,
enfermedades de la tiroides, ciertas neoplasias malignas, y el uso de
glucocorticoides puede aumentar los niveles de cistatina C. Dos estudios
encontraron que los factores clave que conducen a los niveles de
cistatina C más altas después del ajuste para la depuración de creatinina
o TFG medida fueron la edad avanzada, el sexo masculino, la masa
grasa, la raza blanca, la diabetes, un mayor nivel de proteína C reactiva,
el aumento de glóbulos blancos, y la más baja nivel de albúmina sérica.
Por lo tanto factores distintos de la TFG se deben considerar en la
interpretación de los niveles de cistatina C.
Análisis cistatina C
Ensayos disponibles para analizar la cistatina C todos pueden generar
distintos valores.
La Federación Internacional de Químicos Clínicos (IFCC) hizo un material
de referencia para la normalización de la cistatina C, pero la
normalización internacional de la prueba se encuentra todavía en
diabetes, la cistatina C puede resultar en estimaciones de GFR más precisos que la
creatinina.
proceso. Los ensayos son considerablemente más caros que los de
determinación de creatinina.
Tasa de filtración glomerular estimada de cistatina C sérica
Numerosos estudios han encontrado que los niveles de cistatina C en
suero son una mejor estimación de la TFG que la concentración de
creatinina en suero debido a la cistatina C es menos afectado que la
creatinina por edad, sexo o raza. Sin embargo, la cistatina C o ecuaciones
basadas en la cistatina C no son más precisos que las ecuaciones de
estimación basada en la creatinina, debido a la variación en
determinantes no GFR de la cistatina C en suero.
Varios estudios, sin embargo, han demostrado que las ecuaciones La
combinación de estos dos marcadores de filtración con la edad, el género
y la raza parecen ser más preciso que las ecuaciones utilizando ya sea
marcador solo, probablemente debido a los efectos menores de los
determinantes no GFR de ambos marcadores cuando se utiliza en
combinación. Los 2012 CKD-EPI cistatina C y la creatinina-cistatina C
ecuaciones (véase el recuadro 3-1) se expresan para su uso con la
creatinina sérica estandarizada y la cistatina C y son recomendados por
las guías KDIGO de 2012 (fig. 3-3).
La ecuación utilizando la cistatina C sin creatinina no parece requerir la
especificación de carrera. Además, en los pacientes con masa muscular
reducida (por ejemplo, neuromuscular o del hígado, el índice de masa
corporal bajo) o en pacientes con La ecuación utilizando la cistatina C sin
Figura 3.3 Rendimiento de tres ecuaciones para estimar la TFG. TFG se estimó mediante el ChronicKidneyDiseaseEpidemiology estimación de ecuaciones. Arriba, la
diferencia media entre la TFG medida y la tasa de filtración glomerular estimado (eGFR). El sesgo es similar con la ecuación usando la creatinina solo (eGFRcr), que el uso
de cistatina C sola (eGFRcys) y la ecuación C-creatinina cistatina combinado (eGFRcr, cys). En pocas palabras, la precisión de las tres ecuaciones de acuerdo con el
porcentaje de las estimaciones de más de 30% de la TFG medida (1 - P30). Yobarrasindican IC del 95%. (Modificado de referencia 20.)

8. creatinina no parece requerir la especificación de carrera. Además, en los
pacientes con masa muscular reducida (por ejemplo, neuromuscular o del
hígado, el índice de masa corporal bajo) o en pacientes con diabetes, la
cistatina C puede resultar en estimaciones de GFR más precisos que la
creatinina.
Algunos estudios muestran que un eGFR inferior basado en la cistatina C
sérica es un mejor predictor del riesgo de enfermedad cardiovascular y
mortalidad total que es un FGe inferior basado en la concentración de
creatinina sérica. Si esto es causado por su superioridad como un
marcador de filtración o la confusión por determinantes no GFR de la
cistatina C y creatinina queda por determinar. En el futuro, la TFG estimar
ecuaciones usando la combinación de suero de la cistatina C y la
creatinina puede ser útil como prueba de confirmación de ERC. Sin
embargo, esto es posible sólo después de la normalización, la amplia
disponibilidad y la reducción de costes de los ensayos de la cistatina C, así
como una mayor investigación de los determinantes no TFG de cistatina C
sérica
OTROS MARCADORES DE FILTRACIÓN
β2-microglobulina (β2M) y la proteína β-trace (βTP) son otras dos
proteínas de suero de bajo peso molecular, siendo evaluados como
marcadores de filtración para la estimación de la TFG y por su papel en el
pronóstico. Sin embargo, β2M y βTP no se recomiendan para su uso en
este momento. Una subunidad 11.8-kd de las moléculas de clase principal
complejo de histocompatibilidad (MHC) I, β2M está presente en todas las
células nucleadas y desempeña un papel central en la inmunología
celular. βTP, también conocida como prostaglandina D2 sintasalipocalina,
es una glicoproteína de ácido amino-168 de 23 a 29 kd. Al igual que con
la cistatina C, β2M y βTP se filtra libremente por el glomérulo y se
reabsorbe extensivamente y degradado por el túbulo proximal, con
solamente pequeñas cantidades excreta en la orina en condiciones
normales.
En los análisis de NHANES-III, los niveles de suero β2M y βTP para las
personas de edad 20 a 39 sin historia de hipertensión o diabetes mediana
(percentil 99 superior) fueron 0,52 mg / l (0,81 mg / l) y 1,59 mg / l (2,80
mg / l), respectivamente, con los niveles más bajos en mujeres que en
hombres y mayor en los blancos no hispanos que en los negros y los
mexicanos; niveles fueron más altos en las personas mayores. Varios
estudios encontraron correlaciones de los niveles β2M y βTP suero con FG
medido directamente que eran mejores o similares a los observados con
la creatinina y que eran similares a cistatina C. Además, los estudios han
demostrado que β2M y βTP son mejores predictores de los resultados de
salud adversos que la creatinina y son potencialmente tan precisa como la
cistatina C en la población general y en pacientes con ERC. Sin embargo,
algunos factores pueden limitar su uso como un marcador de filtración;
concentración β2M sérica puede aumentar en varias enfermedades
malignas y estados inflamatorios, y la administración de corticosteroides
puede disminuir la concentración sérica βTP.
APLICACIÓN CLÍNICA DE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR ESTIMADA
Enfermedad Renal Crónica
La estimación de la TFG es necesario para la detección, evaluación y
tratamiento de los pacientes con ERC. Las guías actuales recomiendan las
pruebas de los pacientes en mayor riesgo de ERC para la albuminuria,
como marcador de daño renal, o una eGFR reducido para evaluar la
función renal y la puesta en escena de gravedad de la enfermedad según
el nivel de EGFR. El uso de la creatinina sérica solo como un índice de la
tasa de filtración glomerular es satisfactoria y puede dar lugar a retrasos
en la detección de la ERC y la clasificación errónea de la gravedad de la
ERC. El uso de ecuaciones de estimación permite la notificación directa de
eGFR por laboratorios clínicos cada vez que se mide la creatinina sérica.
Estimación de ecuaciones actuales serán menos precisos en las
personas con factores que afectan a la concentración de creatinina
sérica que no sea la TFG (ver Tabla 3-3). En estos pacientes, las
estimaciones de GFR más precisos requieren pruebas adicionales,
tales como la medición con un marcador de filtración endógena (por
ejemplo, la cistatina C, β2M, βTP), una medición de la depuración de
creatinina orina cronometrada, o medición de espacio libre usando un
marcador exógeno.
Lesión Renal Aguda
En el estado no estacionario, existe un retraso antes de que el
aumento en el nivel en suero debido a la retención de tiempo requerido
para la filtración de un marcador endógeno (Fig. 3-4). Por el contrario,
después de la recuperación de la TFG, hay un retraso antes de que la
excreción del marcador retenido. Durante este tiempo, ni la
concentración sérica ni la tasa de filtración glomerular estimada a
partir de la concentración sérica refleja con precisión la TFG medida.
Sin embargo, un cambio en la EGFR en el estado no estacionario
puede ser una indicación útil de la magnitud y dirección del cambio en
la TFG medida. Si el eGFR está disminuyendo, la disminución de la
eGFR es inferior a la disminución de la TFG medida. A la inversa, si el
EGFR es cada vez mayor, el aumento de la eGFR es mayor que
elaumento de la TFG medida. Cuanto más rápido el cambio de eGFR,
mayor es el cambio en la tasa de filtración glomerular medido. Cuando
eGFR alcanza un nuevo estado de equilibrio, que refleja con mayor
precisión la TFG medida. En los pacientes con insuficiencia renal
aguda, la cistatina C sérica parece aumentar más rápidamente que
creatinine.30 suero Se necesitan más datos para establecer si los
cambios en el suero de cistatina C son un indicador más sensible de
los rápidos cambios de la función renal que los cambios en la
creatinina sérica.
Figura 3-4 disminución repentina en la tasa de filtración glomerular. Los gráficos
muestran el efecto de la disminución aguda TFG (arriba) en la generación, la filtración
/ excreción, y el equilibrio del marcador endógeno (en el centro) y la concentración de
marcador de plasma (parte inferior). (Modificado de 1. Referencia)

9. MARCADORES DE DAÑO TUBULAR
La excreción urinaria de proteínas de suero de bajo peso molecular
puede aumentar cuando se altera la reabsorción tubular proximal, que
puede servir como un marcador de daño tubular proximal. Los ejemplos
incluyen la cistatina C y β2M, como se describió anteriormente, así
como la interleucina-18 (18.000 d), proteína de unión a retinol (21.000
d) y α1-macroglobulina (33.000 d). En contraste, otros marcadores de
daño tubular se producen en el riñón en respuesta a una lesión, tal
como N-acetil-β-glucosaminidasa (NAG) y el riñón urinaria molécula de
lesión 1 (KIM-1). Aumento de la excreción de lipocalina asociada a
gelatinasa de neutrófilos (NGAL), una proteína 25000-d en la
enfermedad renal, puede reflejar alteración de la reabsorción de NGAL
filtrada o aumento de la producción por el riñón. Estos y otros
marcadores urinarios de daño tubular que se investigan se discuten en
el Capítulo 71.