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1. APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERIA
HISTORIADE SALUD
DATOS DEMOGRAFICOS DEL USUARIO
HOSPITAL REGIONAL CAJAMARCA
Paciente con diagnóstico de apendicitis aguda
NOMBRE: López Díaz, Miguel.
LUGAR DE NACIMIENTO: Encañada – Cajamarca.
FECHA DE NACIMIENTO: 23 -09-1959
EDAD: 54 años.
SEXO: Masculino.
ESTADO CIVIL: casado.
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria.
OCUPACIÓN: Ganadero.
MOTIVO DE INGRESO: Dolor fosa Iliaca derecha.
FECHA DE INGRESO: 06-08-14
HORADE INGRESO: 23.53 horas.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: más o menos 12 horas.
ENFERMEDAD ACTUAL: Dolor abdominal, refiere que desde hace más o menos 12
horas. Presenta dolor en mesogástrico que con el transcurso de las horas se localiza
en la fosa Iliaca derecha.
ANTECEDENTES PERSONALES:
HTA (-) DM (-) TBC (-) ICC (-) EKC (-)
Niega alergias.
Niega cirugías.
Estado independiente.
EXAMEN FISICO
Apariencia sana, facie de ansiedad, piel hidratada bien nutrida, ganglios linfáticos sin
edema, actividad negativa, signos vitales:
PA: 90/60 mm/Hg.
FR: 22
FC: 87
SPO2 92%
fiO2 21 %
T° 37°C

2. CARA: a la inspección: facie triste, decaída y pálida no hay dolor a la palpación
OJOS:párpados simétricos de color negro, conjuntivas de color rosado, tamaño normal
sin presencia de secreciones, normorreactivas a la luz.
NARIZ: tabique nasal central, simétrico, sin deformaciones, sin presencia de
secreciones, con presencia de vello nasal.
BOCA: Labios simétricos, secos, dientes colocados en forma regular, no hay
inflamación, ni presencia de halitosis, lengua sin ulceraciones con movimientos
coordinados de tamaño normal.
OÍDO: no se observa lesiones ni cicatrices, no utiliza aparatos de ayuda, presencia de
cerumen.
CUELLO: Simétricos, movimientos coordinados, ganglios linfáticos normales, sin dolor
a la palpación, no presenta nódulos ni edemas, ni tumoraciones.
TÓRAX: Simétricos, normoexpansible, no hay dolor a la palpación, se auscultó ruido,
respiración normal, sin agregados F/R: 21X', F/C: 80X'
ABDOMEN: Blando, no distendido, a la palpación dolor a nivel de fosa ilíaca derecha
(Apendicectomía). Se auscultan ruidos hidroaereos, timpanización del abdomen, ruidos
intestinales imperactivos.
GENITALES: Sin explorar
MIEMBROS SUPERIORES:Simétricos, con presencia vellos, lechos unguiales lisos y
redondeados con buena higiene, vía periférica permeable a la altura del antebrazo
izquierdo, a la palpación, pulso radial y cubital presentes.
MIEMBROS INFERIORES: Simétricos, sin edema, ni descamaciones o ulceraciones.
CARDIOVASCULAR: a la inspección sin presencia de cianosis, hematomas, venas
varicosas. A la palpación ruidos cardiacos presentes. A la auscultación ruidos cardiacos
rítmicos normo fonéticos, sin soplo ni galope.
RESPIRATORIO:a la inspección tórax normoexpansible, simétrico. A la palpación sin
dolor. A la auscultación respiración normal sin agregados. Medición: FR: 22X'.
GENITOURINARIO: a la inspección frecuencia y características normales en la orina. A
la palpación sin presencia de dolor.
NEUROLÓGICO: nivel de conciencia ubicada en los tres planos, persona, tiempo y
espacio.
EXAMENES AUXILARES
Hma. Completo: G, U, Cr, GF, Examen de orina, EKG, RQ, TC, TS.
PROBLEMADE SALUD
Dolor abdominal
D-C Apendicitis aguda.

3. HMA:
Hto 50%
Hb 65g/dl
N° Hematies 5 700,00
G: O Rh +
Leucitos x mm3
10.000
Basof. 0
Eosinof. 2
Caya: 6
Segm. 60
Leucitos 25
Monoc. 7
T° Coagulación 5I
T° Sangr. 2I
Glucosa 72
Urea 63
Creatinina 1.60
EXAMEN DE ORINA
Aspecto turbio
Densidad 1005
PH 5
Color amarillento citrino
EXAMEN DE SEDIMENTACIÓN (X CAMPO DE 40%)
Leucocitos 2-3
Células epiteliales 3-4
Cristales de ácido úrico (+)
RIESGO QUIRURGICO CARDIOVACULAR
Nombre: López Díaz, Miguel

4. Edad: 54 años.
Médico: Iván Quiroz.
ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES
Factores de riesgo coronario: Niega
Patologia C.V.: Niega.
Otros antecedentes
Cirugia previa. Niega.
Alergia: Niega.
TIPOS DE CIRUGIA
Apendicectomía
Electrocardiograma
70 xI
– 60° 0,16 / 0,08 / 0,36
EXAMEN DE LABORATORIO
Hb 16.5
Cr. 1,6
G: 72
Riesgo Qx. Grado II (Dos)
Consentimiento informado para procedimiento quirúrgico de emergencia firmado.