1. CAPITULO 42
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CAPITULO
HEMATOLOGIA
Dr. Agustín Julián Jiménez
1. SÍNDROME ANÉMICO
Se define la anemia como el descenso del nivel de hemoglobina, eritrocitos
o del hematocrito de más de 2 desviaciones estándar por debajo de la media espe-
rada para un paciente dado sobre la base de la edad, sexo y estado fisiológico.
1.1. Clínica y diagnóstico
La anamnesis minuciosa proporcionará información crucial para el diagnós-
tico de la causa subyacente de la anemia. Por este motivo se hará especial hinca-
pié en antecedentes personales y familiares (rasgos talasémicos, hemólisis heredi-
tarias), ingestión de fármacos (antibióticos, quimioterápicos, gastroerosivos, etc.),
sangrado a cualquier nivel, infecciones recientes, enfermedades crónicas de base,
hábitos tóxicos, etc.
Los síntomas habituales del síndrome anémico comprenden astenia e intole-
rancia al frío; síntomas cardiovasculares como la disnea de esfuerzo, ortopnea,
angina, claudicación, palpitaciones, síncopes; síntomas neurológicos como cefa-
lea, acúfenos, vértigo, mareo, pérdida de concentración y memoria, aturdimiento
o alteración del sueño. Y los signos más frecuentes incluyen palidez de piel y
mucosas, taquicardia, taquipnea.
Se debe realizar examen físico completo incluida la exploración neurológi-
ca y tacto rectal en busca de datos que puedan sugerir el origen de la anemia. La
presencia de marcha anormal o el deterioro sensorial apuntan a anemias por défi-
cit de vitamina B12 o ácido fólico; la ictericia escleral y la esplenomegalia se rela-
cionan con anemias hemolíticas, etc. Por otro lado, son manifestaciones secunda-
rias a la ferropenia la fragilidad ungueal, coiloniquia, caída y fragilidad del cabe-
llo, queilítis, glositis, disfagia, etc.
Pruebas complementarias siempre incluirán: Hemograma completo incluido
recuento reticulocitario en determinados casos (tabla 42.1); el RDW (red cell dis-
tribution width), cuyo valor se encuentra elevado (>15%) en anemias carenciales
y hemolíticas; estudio de coagulación; frotis sanguíneo; bioquímica básica-iones,
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Parámetro MUJERES VARONES
Hematocrito (%) 36-48 40-52
Hemoglobina (g/dl) 12-16 13,5-17,7
Eritrocitos (x 106 ) 4,0-5,4 4,5-6,0
VCM 80-100 80-100
Tabla 42.1: Valores de referencia más habituales.
urea, glucosa, creatinina; sedimento de orina; Rx de tórax y abdomen. Antes de
iniciar un tratamiento sustitutivo con hierro, ácido fólico o vit B12 o incluso trans-
fundir, se debe extraer sangre para hacer el primer escalón del estudio de una ane-
mia que incluye: Hierro y ferroproteínas, VSG, bilirrubina fraccionada, haptoglo-
bina y LDH, test de Coombs, hormonas tiroideas, vit B12 y ácido fólico.
1.2. Clasificación de las anemias
Se clasificarán según 2 parámetros:
1. Volumen corpuscular medio (VCM) (tabla 42.2):
Microcíticas (VCM <80).
Normocítica (VCM 80-100).
Macrocítica (VCM >100).
ANEMIAS MICROCÍTICAS
1. Anemias por pérdidas hemáticas crónicas
2. Anemia de los trastornos crónicos.
3. Talasemias.
ANEMIAS NORMOCÍTICAS
1. Anemia de los trastornos crónicos.
ANEMIAS MACROCÍTICAS
1. Anemia por déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico.
2. Trastornos medulares primarios.
3. Fármacos.
4. Anemias hemolíticas.
5. Anemia por hemorragia aguda.
Tabla 42.2: Clasificación de las anemias.
938 TERCERA PARTE: URGENCIAS

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2. Recuento de reticulocitos: es un indicador de la respuesta de la médula
ósea a la anemia y se calculará con el recuento de reticulocitos corregido:
Reticulocitos corregidos = reticulocitos medidos x Hematocrito/45
Hipoproliferativa o central (<2%): por insuficiencia medular.
Hiperproliferativa o periférica (>2%): respuesta medular adecuada.
a) Anemias microcíticas
Dentro de ellas destaca la asociada a pérdidas hemáticas crónicas. Esta se
caracteriza por Hb disminuida, VCM<80, así como hierro y ferroproteínas muy
disminuidas o incluso en niveles indetectables. Las pérdidas más frecuentes son
las gastrointestinales, por lo que habrá que preguntar acerca de la toma de antiin-
flamatorios y ritmo intestinal para solicitar más adelante, si fuera preciso, hemo-
rragia oculta en heces, estudio gastrointestinal y enema opaco, y por último,
endoscopia-biopsia. En las mujeres postmenopaúsicas es importante la explora-
ción ginecológica y la ecografía pélvica.
b) Anemias normocíticas
La anemia de los trastornos crónicos suele ser normocítica y normocrómica,
asociando niveles de hierro normales y ferritina normal o alta. Los procesos cró-
nicos a estudio posterior incluirán conectivopatías, neoplasias, insuficiencia renal,
endocrinopatías, transtornos medulares primarios e infecciones.
c) Anemias macrocíticas
Anemia por déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico: Se asocia frecuentemen-
te con alteración de la serie blanca (leucopenia) y trombopenia. La gastritis cróni-
ca atrófica es la causa más frecuente de este tipo de anemia; asimismo deberse
deberá realizar exploración neurológica en busca de alteraciones sensoriales pro-
vocadas por el déficit vitamínico. Descartar el déficit de vitamina B12 en personas
con demencia.
Anemia de las hepatopatías: La causa más frecuente de éstas es el etilismo.
Se solicitará la determinación de GGT, AST y ALT, así como FA.
Trastornos medulares primarios: Incluyen los síndromes mielodisplásicos,
infiltración, aplasia y leucemias.
Fármacos: Tales como metotrexate, cotrimoxazol, quimioterápicos, etc.
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Anemias hemolíticas: La más frecuente es la etiología autoinmune por anti-
cuerpos calientes tipo igG. Se caracterizan por VCM elevado, recuento reticulo-
citario elevado (>2%), bilirrubina y LDH elevadas y haptoglobina disminuida.
Ante la sospecha de hemólisis se deberá solicitar el test de Coombs con el fin de
determinar la autoinmunidad del proceso, teniendo en cuenta que la negatividad
de dicho test no excluye el diagnóstico de anemia hemolítica autoinmune.
Anemia por hemorragia aguda: Con expresión clínica de la hemorragia:
hemorragia digestiva alta o baja, epistaxis o hemoptisis copiosa y persistente, diá-
tesis hemorrágica, rotura de una variz, hemorragia externa postraumática y rara
vez la hematuria. Puede no haber expresión clínica de la hemorragia en la rotura
de víscera abdominal (bazo, hígado, etc.), rotura de embarazo extrauterino, etc.
1.3. Tratamiento
Se debe valorar la necesidad de tratamiento transfusional, así como el inicio
de otras alternativas terapéuticas:
Hierro oral a dosis de 40-80 mg al día, realizándose control analítico a los
15 días del inicio del tratamiento.
Vitamina B12 a dosis de 1 ampolla i.m. (1.000 gammas) al día durante una
semana y posteriormente 1 ampolla i.m. a la semana o al mes.
Acido fólico a dosis de 10-20 mg al día o por vía parenteral en casos de
malabsorción. Si se recibe tratamiento con antifolatos (metotrexate) se utiliza
ácido folínico.
940 TERCERA PARTE: URGENCIAS