Alteraciones hormonales, insuficiencia hipofisaria tras traumatismo craneoencefalico. Diagnostico y tratamiento. Recomendaciones

1. ALTERACIONES HORMONALES
TRAS DAÑO CEREBRAL
ADQUIRIDO
TRAUMATISMO CRANEAL
TUMORES
HEMORRAGIA CEREBRAL
Gemma Más Sesé
Neuróloga
Hospital La Pedrera (Denia. Alicante)
6 de Junio de 2015

2. INTRODUCCION
 TCE es un problema de primera magnitud en gente
joven
 185-250 casos por 100.000 habitantes/año
 Principal causa de muerte en jovenes
 Alta incidencia de alteraciones cognitivas, físicas,
emocionales, conductuales…en TCE moderados-
graves
 Alteraciones hormonales en la última decada

3. INTRODUCCIÓN
 Simmonds1 en 1914 fue el primero en relacionar un TCE con una
alteración hipofisaria
 Hasta el año 1942 se consideró como un hecho poco frecuente
 Escamilla et al2. Serie de 595 pacientes con hipopituitarismo, 4
de ellos tenían antecedente de TCE
 En las décadas siguientes
 Casos aislados
 Necropsias: alteración hipofisaria hasta en 30% de exitus por
TCE
 Hemorragia capsular, necrosis lóbulo anterior, hemorragia posterior
 Se empezó a considerar como un hecho “No excepcional”
1. Simmonds M. Ueber Hypophysisschwund mit tö dlichem Ausgang. Deutsch Med Wochenschr. 1914;40:322---3
2. Escamilla RF, Lisser H. Simmonds disease. J Clin Endocrinol Metab. 1942;2:65---96

4. INTRODUCCIÓN
 Benvenga et al1 (2000)
 367 casos hipopituitarismo postraumático
 Inclusión del TCE como una de las causas.
 Schneider et al2 (2007)
 1137 pacientes estudiados en fase crónica tras TCE o HSA
 27.5% y 47% respectivamente presentaban algun deficit de
función hipofisaria.
 Kokshoorn et al3 (2011)
 112 pacientes TCE. Seguimiento 4 años.
 Hipopituitarismo 5,4% (6 pacientes)
1. Benvenga S, Campenní A, Ruggeri RM, Trimarchi F. Hypopituitarism secondary to head trauma. J Clin Endocrinol Metab.2000;85:1353---61.
2. Schneider HJ, Kreitschmann-Andermahr I, Ghigo E, Stalla GK, Agha A. Hypothalamopituitary dysfunction following traumatic brain injury and
aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A systematic review. JAMA. 2007;298:1429-38
3. Kokshoorn NE, Smit JWA, Nieuwlaat WA, Tiemensma J,Bisschop PH, Groote Veldman R, et al. Low prevalence of hypopituitarism after traumatic
brain injury: a multicenter study. Eur J Endocrinol. 2011;165:225---31.

5. HIPÓFISIS

6. HIPÓFISIS
 Formada por dos lóbulos que proceden de dos bolsas
embrionarias diferentes
 Lóbulo anterior o adenohipófisis
 Lóbulo posterior o neurohipófisis
 Conectada al hipotálamo por el tallo hipofisario
 Controla la función homeostática y endocrina del ser
humano

7. LÓBULO ANTERIOR
 Células glandulares que
secretan hormonas en la
circulación
 Control desde el hipotálamo por
el sistema porta vascular
 Productor de seis hormonas
 ACTH (corticotropina)
 GH (somatotropina)
 TSH (tirotropina)
 LH (lutotropina)
 FSH (folitropina)
 Prolactina

8. LÓBULO POSTERIOR
 Contiene axones y
terminaciones nerviosas
de las neuronas cuyos
somas estan en el
hipotálamo
 Secreta y almacena:
 ADH (vasopresina)
 Oxitocina

9. HIPOTÁLAMO
 Los factores de liberación hipotalámicos se
corresponden con las hormonas liberadas por la
adenohipófisis
Somatoliberina
GHRH
GH
Somatostatina
GHIH
Tiroliberina
TRH
TSH
Corticoliberina
ARH
ACTH
Gonadoliberina
LHRH
FSH y LH
Dopamina Prolactina

11. HIPOPITUITARISMO TRAS TCE
 La hipófisis se encuentra albergada
en la silla turca, protegida por ella
excepto en la parte superior
 En la parte superior se sitúa el
diafragma selar, recubierto de tejido
conectivo a través del cual se
dispone el tallo hipofisario
 Tallo: aporte del 80-90% del flujo
sanguíneo y transporte de las
hormonas hipotalámicas
 Vulnerable a la lesión y a la
tumefacción

13. MECANISMOS LESIONALES
 Lesión directa por colisión contra partes óseas o trauma directo desde el
exterior
 Golpe-contragolpe (laceración)
 Hemorragia hipotálamo (29%) o hipofisaria (26%)
 Infarto hipofisario. Shock hipóxico, hipovolémico, Edema y aumento PIC
 Mecanismos secundarios contribuyen al mantenimiento de la lesión
primaria:
 Hipoglucemia
 Hipertermia
 Hiponatremia
 Hipoxia
 Mecanismo autoinmune

14.  Mecanismo autoinmunitario que favorece la aparición
de hipopituitarismo tras TCE
 Tanriverdi et al1 (2008).
 29 pacientes TCE. Seguimiento 3 años
 Estudio Ac antihipófisis frente a 60 controles sanos
 Presencia de Ac antihipófisis en 44% de pacientes frente
a 0% de sanos
 La presencia de Ac era un factor predictor para
desarrollar hipopituitarismo (46.2% frente a 12.5%
seronegativos)
 Al ser respuesta tardía explicaría la aparición de los
síntomas incluso años despues del TCE
1.- Tanriverdi F, De Bellis A, Bizzarro A, Sinisi AA, Bellastella G, Pane E, et al. Antipituitary antibodies after traumatic
brain injury: is head trauma-induced pituitary dysfunction associated with autoimmunity? Eur J Endocrinol.
2008;159:7---13.

18. FASE AGUDA
 La alteración hormonal puede ser reversible y en ocasiones forma
parte de la adaptación a la nueva situación
 Relacionada con alteración de ADH
 Diabetes insípida
 SSIADH
 Síndrome pierde-sal
 Alteración de la producción del resto de hormonas
 Cortisol
 Hormonas tiroideas
 Hormonas sexuales
 GH
Añaden gravedad al proceso

19. FASE AGUDA
 Trabajos iniciales: buscar predictores pronósticos de la
evolución de los pacientes
 Trabajos más recientes son estudios de cohortes que
ponen el énfasis en los déficits hormonales y síntomas
 Falta de acuerdo en cuanto a prevalencia, por series
no homogéneas, diseño del estudio, momento de la
medición

21. EJE ADRENAL
 Amenaza la vida del paciente
 Aumento del cortisol inmediatamente tras TCE por HIC
 Insuficiencia suprarrenal: 20%-50%
 Se ha relacionado el nivel de cortisol con la GCS y
gravedad del TCE. Su normalización se considera de
buen pronóstico en casos leves-moderados

22. ALDOSTERONA
 Prevalencia variable
 Behan et al. Secreción alterada de ADH en 40% casos
 Diabetes insípida: 26%. (se trataba de casos más
graves con edema cerebral)
 SIADH: 36% casos
 La mayoría de casos son alteraciones transitorias

23. EJE SOMATOTROPO
 Varios estudios que describen la activación de este eje
tras el TCE
 Aumento de GH y Aumento paradójico tras estímulo
con glucosa que se normaliza en fase de recuperación
 Tambien se han descrito respuestas exageradas a la
GHRH y a la TRH, relacionadas con peor pronóstico
 Hackl et al1. Mortalidad del 100% en los pacientes que
no respondían al test de arginina (no aumentaba GH)
1 Hackl JM, Gottardis M, Wieser C, Rumpl E, Stadler C, Schwarz S, et al. Endocrine abnormalities in severe
traumatic brain injury– a cue to prognosis in severe craniocerebral trauma? Intensive Care Med. 1991;17:25---9.

24. EJE GONADAL
 Prevalencia de más del 50% casos
 La mayoría recuperan la función
 Su disminución tiene un significado incierto
 Mecanismo defensivo para reducir gasto de energía
 Estudios1,2 correlacionan niveles más elevados de
testosterona en TCE más graves
1 Cernak I, Savic VJ, Lazarov A, Joksimovic M, Markovic S. Neuroendocrine responses following graded traumatic brain injury
in male adults. Brain Inj. 1999;13:1005---15
2 Fleischer AS, Rudman DR, Payne NS, Tindall GT. Hypothalamic hypothyroidism and hypogonadism in prolonged traumatic
coma. J Neurosurg. 1978;49:650---7.).

25. EJE TIROIDEO
 Resultados dispares: no cambios, aumento,
disminución
 Suele normalizar a los pocos días
 La disminución de TSH y T3, T4 en fase aguda se
relaciona con pronóstico desfavorable
 Respuesta plana a la TRH se relaciona con mayor
mortalidad

26. FRECUENCIA
 Grupo de Estudio de Neuroendocrinología (SEEN)
 36 casos TCE
 Varones: 100% deficit de gonadotrofinas
 86% afectación de al menos un eje
 61% hiperprolactinemia
 47% déficit de cortisol
 44% déficit de TSH
 19% disminución de IGF-1
 11% diabetes insípida
 Mayor número de ejes afectados si TCE más grave o mayor
afectacion difusa

27. FRECUENCIA
 Revisión de Obiols1
 Incidencia total de hipopituitarismo: 42.3%
 Déficit de GH: 21%
 Deficit de gonadotropinas: 13.3%
 TSH: 7.1%
 ACTH: 8.5%
 ADH: 0.5%
 Los estudios varían en función del momento de determinación. En
fase aguda mayor proporción
 Descenso a los 3-6 meses
 A partir del año la probabilidad de déficit estable es mayor
1 Obiols G. Efectos del traumatismo craneoencefálico sobre la función Hipofisaria. Endocrinol Nutr. 2012;59(8):505---515

28. VALORACIÓN FUNCIÓN HIPOFISARIA
FASE AGUDA
 La mayoría de estudios se realizan en TCE moderado-
grave (GCS <13)
 Prioridad en:
 Lesión axonal difusa
 Fractura base de cráneo
 Edad avanzada
 Prioridad al eje suprarrenal porque amenaza la vida del
paciente

29. VALORACIÓN FUNCIÓN HIPOFISARIA FASE AGUDA
 Corticol basal
 < 200 mmol/l (<7,2 ug) sugiere deficit de ACTH y está indicado el tto con
glucocorticoides.
 200-400 mmol/l (7,2-28 ug) realizar valoración clínica y tratamiento si
coexisten:
 hipotension arterial
 hiponatremia
 hipoglucemia.
 Las pruebas dinámicas no son útiles en fase aguda y se recomienda
medir el cortisol basal los primeros 7 días.
 Alteraciones hidroelectrolíticas
 Hay unanimidad de no realizar estudios de secreción de gonadotrofinas y
GH en fase aguda.
 Su tratamiento no aporta beneficios y en la mayoría de casos son
alteraciones transitorias que recuperan espontáneamente
 Eje tiroideo (en algunos grupos esta valoración tiroidea no es prioritaria).

30. FASE SUBAGUDA- CRÓNICA
 El paciente tiene déficits neurológicos
 La falta de detección del hipopituitarismo puede incidir
en la recuperación (tiroxina, GH, cortisol, hormonas
sexuales…)
 Instauración lenta, progresiva, insidiosa
 La mayoría de estudios evalúan la función a los 3-6-12
meses tras TCE

32. FASE SUBAGUDA CRÓNICA
 Schneider et al1 (2011)
 825 TCE de 14 centros alemanes y 1 austríaco
 Prevalencia 38% en medición basal
 Tras prueba de estimulación (GH y ACTH): 60%
1 Schneider HJ, Schneider M, Kreitschmann-Andermahr I, Tuschy U, Wallaschofski H, Fleck S, et al. Structured assessment
of hypopituitarism after traumatic brain injury and aneurysmal subarachnoid hemorrhage in 1242 patients: the German
interdisciplinary database. J Neurotrauma. 2011;28:1693---8.

33.  Uso de pruebas dinámicas para el estudio de los ejes
somatotropo y adrenal
 Opinión de varios grupos: medir en todos los TCE
moderados-graves a los 3-6 meses
 Además de especial atención si:
 Pérdida de vello
 Disfunción sexual
 Cambios de peso
 Polidipsia
 Amenorrea
VALORACIÓN FUNCIÓN HIPOFISARIA FASE
CRÓNICA

34.  HORMONA DEL CRECIMIENTO (GH)
 Valorar secreción GH a partir de 12 meses o antes si sospecha clínica
u otros déficits
 Prueba de evaluación de reserva hipofisaria1:
 Hipoglucemia insulínica (De referencia: no indicada en epilepsia, alteraciones
cardiovasculares)
 Prueba de GHRH-arginina: cuidado con obesos (clasifica como deficitarios)
 Estimulación con glucagón
 IGF-1 baja indica déficit de GH. Si normal: no lo descarta
 En ocasiones una sola prueba no es fiable, y una segunda ayuda si
coincide el resultado. Si no coincide, crea más confusión
 EJE GONADAL
 Determinación de FSH y LH es suficiente para varones y mujeres
menopáusicas
VALORACIÓN FUNCIÓN HIPOFISARIA FASE
CRÓNICA
1. Consenso internacional de 2007 para el estudio de la deficiencia de GH

35.  EJE ADRENAL
 Cortisol basal: útil si < 100 o >500
 Casos graves el test de ACTH es eficaz. Leves: puede dar
falsos negativos
 Test de hipoglucemia insulínica (mide ACTH y GH)
 EJE TIROIDEO
 TSH basal: utilidad limitada, puede ser normal e incluso
aumentada en hipotiroidismo central
 Medición de T4 libre. Variabilidad individual
 Estimulo TRH: pacientes con diferentes patrones de respuesta
(ausente o aumentada). Mayor respuesta en mujeres y menor
en ancianos
VALORACIÓN FUNCIÓN HIPOFISARIA
FASE CRÓNICA

36.  Perfil hormonal
 FSH/LH (si menstruación normal, no precisa)
 TESTOSTERONA
 ACTH y Cortisol plasmático
 TSH, T4 libre
 Prolactina
 IGF-1
 Si se detectan alteraciones hormonales o hay clínica valorar
pruebas de estimulación
 Hipoglucemia insulínica o
 Estimulación con glucagón o
 Estimulación GHRH-arginina o Estimulación GHRH-GHRP-6 y
Estimulación ACTH
VALORACIÓN FUNCIÓN HIPOFISARIA
FASE CRÓNICA (SEEN)

40. Detectar déficit de ACTH
midiendo cortisol basal en
los primeros 3 días tras
TCE. Medir TSH previo al
alta
Tratar déficit de ACTH y TSH
Pacientes con TCE o HIC
graves (GCS<13)
Revaloración a los 3-6-12 meses.
Medición basal y test dinámicos de
ACTH y GH
No hay déficit Uno o más déficit hormonales
Tratar TSH, gonadotropinas y ACTH
Reevaluación anual hasta 3
años post TCE
Medición basal
Revaloración anual hasta 3 años.
Medición basal y test dinámicos de
ACTH y GH

41. TRATAMIENTO
 Requieren tratamiento inmediato
 Déficit de ACTH
 Déficit de aldosterona
 Déficit de TSH
 Insuficiencia panhipofisaria
 El déficit de GH mejora espontáneamente con el
tiempo. No se recomienda tratamiento en el momento
del diagnóstico, sobretodo si es déficit aislado
 Se desaconseja el tto en fase aguda, no efecto
beneficioso

42. FASE AGUDA
 El déficit de gonadotrofinas es transitorio y no se trata
 Diabetes insípida: desmopresina
 Déficit de cortisol
 Severo: <100: hidrocortisona 50 mg cada 6 horas
 100-200 mmol: 25 mg al día
 200-500 mmol: tratar solo si hipoTA, Hiponatremia,
Hipoglucemia
 Hipotiroidismo: Si T4L<0.7 en 2 ocasiones separadas 48 horas
 Tto con GH no justificado

43. TRATAMIENTO FASE CRÓNICA
 Déficits persistentes, tratar como cualquier otro hipopituitarismo
 Cuando disminuye la hormona hipofisaria y la periférica
 Reevaluar a los 3 meses
 Déficit de andrógenos: no hay suficientes datos en la bibliografía sobre
eficacia
 Síntomas: Amenorrea, infertilidad, disfunción sexual, disminución de
líbido, cansancio, atrofia muscular, osteoporosis, obesidad, alteraciones
cognitivas
 Tratamiento:
 Implantes de testosterona no modificada: 3-6 microesferas (200 mg) vía
sc/4-6 meses
 Testosterona oral o im
 Parches transdérmicos, geles, bucal
 Déficit de estrógenos en mujeres
 beneficioso en menopáusicas. No se recomienda a largo plazo
 Trtamiento
 DHEA o testosterona.
 Poca evidencia de la efectividad de tratar estos déficit

44. TRATAMIENTO FASE CRÓNICA
 Tratamiento GH
 Sólo cuando se confirme el déficit
 Objetivo: elevar los niveles de IGF-1 a un intervalo medio-alto
 El intervalo varía en función de la edad y el sexo
 Indicado si:
 Déficit grave
 Efectos beneficiosos bien documentados
 A partir de los 12 meses de evolución
 Siempre que haya otros déficit asociados
 En déficit aislados
 Puede ser déficit temporal
 No suficiente evidencia
 Estudios en desarrollo y algunas publicaciones1-3
1.- High Jr WM, Briones-Galang M, Clark JA, Gilkison C, Mossberg KA, Zgaljardic DJ, et al. Effect of growth hormone replacement therapy on cognition after traumatic brain injury. J
Neurotrauma. 2010;27:1565---75.
2.- Maric NP, Doknic M, Pavlovic D, Pekic S, Stojanovic M, Jasovic-Gasic M, et al. Psychiatric and neuropsychological changes in growth hormone-deficient patients after traumatic brain
injury in response to growth hormone therapy. J EndocrinolInvest. 2010;33:770---5.
3.- Reimunde P, Quintana A, Casta˜nón B, Casteleiro N, Vilarnovo Z, Otero A, et al. Effects of growth hormone (GH) replacement and cognitive rehabilitation in patients with
cognitivedisorders after traumatic brain injury. Brain Inj. 2011;25:65---73.

46. TRATAMIENTO FASE CRÓNICA
 Reposición para el SIADH
 Clorhidrato de Conivaptan (Vaprisol®), Tolvaptan (Samsca®)
 Restricción de líquidos
 Solución salina
 Diabetes insípida
 Una de las principales causas de muerte en TCE grave
 Desmopresina (Minurín®)
 Insuficiencia suprarrenal
 Hidrocortisona
 Déficit de TSH
 Levotiroxina

48. RECOMENDACIONES FINALES
(SEEN)
 Aumentar en los médicos la percepción de la
incidencia y riesgos del hipopituitarismo en TCE y HIC
 Sintomas y signos del hipopituitarismo a menudo se
confunden con los del TCE
 El déficit de hormonas conlleva una capacidad de RHB
subóptima
Documento de consenso SEEN, 2009