.

1. Presentación de caso
clínico
Guardia B

2. Ficha de identificación
NOMBRE: R.R.A
EDAD: 55 AÑOS.
NHC: 266871
FECHA Y HORA DE INGRESO: 25.06.2023 03:30
PRIORIDAD: I
MOTIVO DE INGRESO: Monitoreo hemodinámico y neurológico.
TIPO DE ANAMNESIS: INDIRECTA.

3. Ficha de identificación
ESCOLARIDAD: PREPARATORIA
OCUPACIÓN: VENDEDORA DE UNIFORMES QUIRÚRGICOS
EDO CIVIL: SOLTERA
RELIGIÓN: CATÓLICA
ORIGINARIO: CIUDAD DE MEXICO
RESIDENTE: TLALPAN, CIUDAD DE MÉXICO
FECHA DE
NACIMIENTO:
02.08.67

4. ANTECEDENTES
PERSONALES NO
PATOLOGICOS
GRUPO
SANGUÍNEO:
“O” POSITIVO
Cuenta con
inmunización
para COVID 19
2 dosis de la
marca Sputnik .
Inmunizaciones
aparentemente
completas

5. ANTECEDENTES
PERSONALES PATOLÓGICOS
QUIRÚRGICOS: RESECCIÓN DE
FIBROADENOMA MAMARIO HACE 5
AÑOS SIN SEGUIMIENTO
ALÉRGICOS: NEGADOS.
TRAUMÁTICOS: NEGADOS.
CRÓNICOS DEGENERATIVOS:
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA DE
DOS AÑOS DE EVOLUCIÓN EN TX CON
LOSARTAN 50MG CADA 12 HORAS.

6. Antecedentes gineco-
Obstetricos
Menarca 12
años
Ritmo: irregular
FUM: hace 10
años
IVSA 13 años
G:2, P: 2
MPF
preservativo
ocasional
NPS:2
Citología
Exfoliativa
niega

7. Antecedentes de importancia
•
HACE 30 AÑOS ACCIDENTE AUTOMOVILÍSTICO QUE
CONDICIONA CERVICALGIA POSTRAUMÁTICA TRATADA
CON MEDICAMENTOS VIA ORAL SIN MEJORÍA.
REFIERE HACE UN MES SE INTENSIFICAN MOLESTIAS
CON HIPOESTESIAS EN MIEMBROS TORÁCICOS SIN
MEJORÍA A TRATAMIENTOS.
ACUDE A VALORACIÓN EN EL HOSPITAL GENERAL GEA
GONZÁLEZ DE DONDE ES REFERIDA A ESTA UNIDAD POR
CIFOSIS POSTRAUMÁTICA.

8. Rx

9. Antecedentes de importancia
EN JUNIO 2022 ES INGRESADA A ESTA UNIDA POR CERVICALGIA Y
ALTERACIONES SENSITIVAS.
SE REALIZA ABORDAJE CERVICAL ANTERIOR + DISECTOMIA C5-C6
CON TOMA DE CULTIVOS POSITIVOS A S. GALACTAE / E. COLI , SE
EGRESA CON ESQUEMA ANTIBIÓTICO AMBULATORIO Y
SEGUIMIENTO MEDIANTE CONSULTA EXTERNA

10. Padecimiento actual
RECONSTRUCCIÓN DE COLUMNA CERVICAL
FECHA DE INTERVENCIÓN: 21 – 06 – 2023 A LAS 9:00hr
ABORDAJE: 360 GRADOS, COMBINADO ANTERIOR + POSTERIOR.
ANESTESIA: GENERAL BALANCEADA+ NOREPINEFRINA 0.05 - 0.2 MCG/KG/HORA.
INGRESOS TOTALES: 1100 CC.
EGRESOS: 1000 CC
SANGRADO: 70 CC.
URESIS 100 CC/HORA
BALANCE (+) 60 CC
TIEMPO ANESTÉSICO 6 HORAS.
TIEMPO QUIRÚRGICO 5 HORAS.

11. Padecimiento actual
21.06.2023
Transcurre pos quirúrgico sin
complicaciones.
22.06.2023
Cefalea 9/10, se exacerba a los
cambios de posición
18:00 presenta agitación psicomotriz
administrando haloperidol.
24.06.2023
8:00-18:00 agitación
11:00 hipoactividad, manejo avanzado
vía aérea.
23:30 Inter consulta a servicio de MI
Paro cardio respiratorio.

12. Padecimiento actual
COMIENZAN MONITOREO CONTINUO
TRAZO DE FIBRILACION VENTRICULAR
DESFIBRILACIÓN DESCARGA DE 200 J
SEGUNDA DESCARGA 250 J
OBTENIÉNDOSE UN TRAZO ELECTROCARDIOGRAFICO DE ASISTOLIA
CICLO COMPRESIONES.
SE CONSIGUE RETORNO A LA CIRCULACIÓN ESPONTANEA Y RITMO NODAL
AL FINALIZAR EL TERCER CICLO DE REANIMACIÓN.

14. Padecimiento actual
TAQUICARDIA HELICOIDAL
FRECUENCIA CARDIACA 220 LPM
TRATAMIENTO CON 2 GRAMOS DE SULFATO DE MAGNESIO EN BOLO.
REVIERTE A RITMO SINUSAL
PERSISTIENDO CON MÚLTIPLES EXTRASISTOLES POR LO QUE LE INDICAN 80 MG DE LIDOCAINA
SIMPLE AL 2 % EN BOLO Y SE OBTIENE UN RITMO SINUSAL CON FRECUENCIA CARDÍACA 140 LPM.

16. •
GASOMETRÍAS POS
REANIMACION
INMEDIATO
REPORTANDO PH 6.5 Y
HCO3- INDETECTABLE.
SE ADMINISTRAN 5
FRASCOS DE
BICARBONATO.
GASOMETRÍA CON PH
7.20, PCO2 54, HCO3-
16 Y LACTATO 11.2,
SE SOLICITA
VALORACIÓN A
NUESTRO SERVICIO
CON MOTIVO DE
PROBABLE EVENTO
VASCULAR CEREBRAL

17. SIGNOS VITALES
• Tensión arterial: 105/51mmHg
• Frecuencia Cardiaca: 91 x´
• Frecuencia Respiratorio: 20 rpm
• Temperatura: 35.5 C°
• Saturación parcial de Oxigeno: 94 %
• Talla: 1.58 cm
• Peso: 106 kg
• Fracción Inspirada de Oxigeno: 100 %
• S.C. 2.19 m2
• IMC: 44 Kg/m².
• Peso Predicho: 50.5 Kg

18. • NEUROLÓGICO: CON SEDACIÓN A BASE DE
PROPOFOL A BASE DE PROPOFOL A DOSIS
DE 2.5 MG/KG/MINUTO, MIDAZOLAM A DOSIS
DE 0.25 MG/KG/HORA MANTENIENDO
ESCALA DE RASS - 4, ANALGESIA A BASE DE
TRAMADOL A DOSIS DE 0.12 MG/ HORA
MANTENIENDO ESCALA DE RASS – 4 Y DE
BPS DE 4 PUNTOS, CRANEO
NORMOCEFALA, PUPILAS ISOCORICAS CON
MIDRIASIS DE 4 MM CON TENDENCIA A LA
HIPOREFLEXICAS, REFLEJOS DE
ESTIRAMIENTO MUSCULAR +/++++, SIN
DATOS DE LIBERACIÓN PIRAMIDAL O
MENINGEOS, VAINA DEL NERVIO ÓPTICO
DERECHO DE 0.32 MM CON PIC INFERIDA 8
MMHG Y DEL IZQUIERDO 0.41 MM CON PIC
INFERIDA DE 14 MMHG, SIGNOS DE
BABINSKY, SUCEDÁNEOS Y
PALMOMENTONEANO DUDOSOS.

19. • HEMODINAMICO: SE ENCUENTRA CON APOYO DE
VASOPRESOR DE TIPO NOREPINEFRINA A 0.2
MCG/KG/MIN MANTENIENDO CON TENSIÓN
ARTERIAL MEDIA DE 72 MMHG, CON RUIDOS
CARDIACOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD SIN
PRESENCIA DE SOPLOS, CON MARCADORES
INDIRECTOS DE HIPOPERFUSIÓN TISULAR
LACTATO 9.4 , EXCESO DE BASE - 16.4,
ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES A
CALIBRACIÓN ESTANDAR CON RITMO
TAQUICARDIA SINUSAL CON FRECUENCIA
CARDIACA 120 LATIDOS POR MINUTO, CON EJE A
60 GRADOS. CK 774.7, CK MB 23 U/L
•

20. • SE ENCUENTRA ORO INTIUBADA CON CÁNULA
7.5 FR FIJADA A 22 CM DE LA ARCADA
DENTARIA, DISMINUCIÓN DEL MURMULLO
VESICULAR BILATERAL, SIN FENÓMENOS
EXUDATIVOS NI INTEGRAR SÍNDROME PLEURO
PULMONAR, CON VENTILACIÓN EN MODO
CONTROLADO, LIMITADO POR VOLUMEN
CICLADO POR TIMPO CUENTA CON VOLUMEN
TIDAL 400, PRESIÓN AL FINAL DE LA
ESPIRACIÓN 5, FRECUENCIA RESPIRATORIA 20
X´, FIO2 60%, INDICE INSPIRACIÓN ESPIRACIÓN
1:2 CON LO QUE EL PACIENTE REALIZA
PRESIÓN PICO 29.5 MMHG, PRESIÓN PLATEU
22.5, PRESIÓN TRANSAEREA 7, DRIVING
PRESSURE 17.5, DISTENSIBILIDAD DINÁMICA
16, DISTENSIBILIDAD ESTÁTICA 22 PODER
MECÁNICO 16.3 J/MIN, SE SOLICITARA
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX, ULTIMA GASOMETRIA
PH 7.21, PCO2 25, PO2 146, SATURACIÓN DE
OXIGENO 99.
•

21. Diagnósticos Sindromáticos

22. Diagnósticos de ingreso
SÍNDROME POS REANIMACIÓN FASE TEMPRANA
2. POSOPERADA DE ABORDAJE POSTERIOR CERVICAL C3 – C7
3. PROBABLE EVENTO VASCULAR CEREBRAL
5. ANEMIA GRADO I DE LA OMS HIPOCRÓMICA Y MICROCITICA
6. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA.

23. Leucocitos 9.0 9.90 8.30 11.2
Neutrofilos 77:1 8.6 81 86
Procalcitonina 0.77 12
9
9.9
8.3
11.2
0
2
4
6
8
10
12
25.06.2023 25.06.2023 26.06.2023 26.06.2023
Leucocitos
Leucocitos

24. 0.77 0.77
12 12
0
2
4
6
8
10
12
14
25.06.2023 25.06.2023 26.06.2023 26.06.2023
Procalcitonina
Procalcitonina

25. 29
32
26
32
0
5
10
15
20
25
30
35
25.06.2023 25.06.2023 26.06.2023 26.06.2023
Pco2
Pco2

26. 141
140
138
139
136.5
137
137.5
138
138.5
139
139.5
140
140.5
141
141.5
25.06.2023 25.06.2023 26.06.2023 26.06.2023
Sodio
Sodio

27. 134
91
87 88
0
20
40
60
80
100
120
140
160
25.06.2023 25.06.2023 26.06.2023 26.06.2023
Po2
Po2

28. 185
135
142
180
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
25.06.2023 25.06.2023 26.06.2023 26.06.2023
Glucosa
Glucosa

29. 1.1
1.52
2.9
3.7
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
25.06.2023 25.06.2023 26.06.2023 26.06.2023
Creatinina
Creatinina

30. 82
92
102
96
0
20
40
60
80
100
120
25.06.2023 25.06.2023 26.06.2023 26.06.2023
Tam
Tam

33. Diagnósticos finales
Síndrome pos reanimación fase intermedia.
Posoperada de abordaje posterior cervical c3 - c7
Probable enfermedad vascular cerebral.
Lesión renal aguda AKI II, estadio II
EVC hemorragico
Hemorragia en el IV ventrículo.
Anemia grado I por OMS microcitica, hipocrómica.
Hipertensión arterial sistémica