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Abordajes quirúrgicos de cadera.pptx

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  1. 1. Abordajes quirúrgicos de cadera. R1 tyo Lizandro Lizama
  2. 2. GENERALIDADES • La fractura de cadera (FC) se considera la consecuencia más grave de las caídas y la osteoporosis. • Dieciocho por ciento de las mujeres sufrirán una FC y 25% muere en el primer año. • La media de edad fue de 76.9 años y 67.2% fueron mujeres. • Las complicaciones más frecuentes de la FC fueron delirium, neumonía y úlceras por presión. • La mortalidad en la fase aguda fue de 0.97 a 12.5%. Viveros-García JC,* Torres-Gutiérrez JL,** Alarcón-Alarcón T,*** Condorhuamán-Alvarado PY,*** Sánchez-Rábago CJ,**** Gil-Garay E,**** González-Montalvo JI***** Fractura de cadera por fragilidad en México: ¿En dónde estamos hoy? ¿Hacia dónde queremos ir? Hospital Regional ISSSTE, León, Guanajuato, México Acta Ortopédica Mexicana 2018; 32(6): Nov.-Dic: 334-341
  3. 3. Cápsula articular • Ligamentos articulación coxofemoral • Reforzando a la cápsula fibrosa se encuentran 4 ligamentos de refuerzo intrínsecos, los 3 primeros se establecen entre el coxal y el fémur y el último se encuentra perpendicular a los demás: • Ligamento iliofemoral • Ligamento isquiofemoral • Ligamento pubofemoral • ENATROSIS
  4. 4. • Los flexores inervados por el nervio femoral pasan anteriormente a la articulación coxal; la cara anterior de la articulación coxal está inervada por el nervio femoral. • Los rotadores laterales pasan inferior y posteriormente a la articulación coxal; la cara inferior de esta articulación está inervada por el nervio obturador. • Los aductores inervados por el nervio glúteo superior pasan superiormente a la articulación coxal; la cara superior de la articulación está inervada por el nervio glúteo superior.
  5. 5. • Región glútea. • Superficial • Profunda.
  6. 6. Abordajes. POSTERIOR LATERAL DIRECTO TRANSGLUTEO ANTERO-LATERAL ANTERIOR
  7. 7. Posterior • VON LANGENBECK, 1874. • Indicaciones principales • - Artroplastia • - Fractura del acetábulo y de la pelvis posterior • - Tumores Decúbito lateral Decúbito prono
  8. 8. • Referencias anatómicas Trocánter mayor y diáfisis femoral
  9. 9. • Disección superficial • La incisión de la piel comienza aproximadamente a 2 traveses de dedo por debajo de la espina ilíaca posterosuperior y se continúa haciendo un arco por encima y distalmente del trocánter mayor. División de la banda iliotibial y las fibras del glúteo mayor.
  10. 10. • Tejido subcutáneo • Paralelamente a las fibras del glúteo mayor. • Rotación interna máxima de la pierna.
  11. 11. • incisión en forma de T
  12. 12. • Si es necesaria la luxación de la cadera se siguen lo siguientes pasos: pierna flexionada en aducción y rotación interna.
  13. 13. Peligros. • En el caso de intervenciones repetidas, el trayecto del nervio ciático puede quedar oculto por el tejido cicatricial. Hay que disecarlo. • Los vasos glúteos superiores se pueden lesionar durante la disección del agujero isquiático mayor. • Hay que evitar lesionar la rama de la arteria cincunfleja femoral interna que irriga la cabeza del fémur.
  14. 14. Cierre de la incisión El cierre se efectúa mediante la sutura de la fascia lata y de las fibras del músculo glúteo mayor. Tras practicar la osteotomia del trocánter, se debe reinsertar con un cerclaje a compresión en dos planos. Normalmente no es preciso reinsertar los músculos rotadores cortos. Moore, Gibson, Marcy, Fletcher – abordajes posteroexternos Moore, Gibson, Marcy, Fletcher – abordajes posteriores en decúbito prono
  15. 15. Vía de abordaje anteroexterna según Watson- Jones. INDICACIONES PRINCIPALES. - Artroplasstia total- fx de cuello femoral. - Epifisiolisis femoral juevenil. - Osteotomías del cuello femoral. Colocación del paciente: Decúbito supino + almohadilla glútea. INCISIÓN: Ligeramente curva de unos 15 cm de largo sobre el trocánter mayor. Un través de dedo detrás de la EIAS. Especialmente útil en paciente con enfermedades como parkinson, espasticidad o deformidad en flexión severa.
  16. 16. Disección superficial. • Se realiza sección de la fascia lata paralela a la piel. • Entre las proporciones musculares del músculo tensor de la fascia lata y del glúteo mayor. • Músculo glúteo medio y los vasos superficiales.
  17. 17. Exposición de la cápsula articular. • 1. se expone el plano que se encuentra entre la cabeza del músculo recto anterior y la pared anterior del acetábulo. • 2. Posteriormente se diseca el plano que se encuentra entre la cápsula de la articulación y el músculo psoas iliaco 1 2
  18. 18. • Si se desea luxar la cabeza femoral, deben seguirse estos pasos: flexión, aducción y rotación externa.
  19. 19. Peligros. • La posible lesión de parte del nervio glúteo superior, que inerva el músculo tensor de la fascia lata, constituye una desventaja de la vía de abordaje anteroexterna. • Nota • M. E. Müller aconseja la desinserción parcial de los músculos glúteo medio y menor de su inserción en el trocánter mayor, con el fin de evitar al máximo la lesión de la musculatura glútea debida a la tracción del separador.
  20. 20. • La colocación distal del elevador y la rotación externa máxima simultánea de la pierna puede acarrear la lesión del nervio ciático.
  21. 21. • Cierre de la incisión • Durante el cierre es importante reinsertar las porciones de los músculos glúteo medio y menor.
  22. 22. Abordaje lateral directo. • Indicaciones: • Artroplastia y artrotomía. • Fracturas de cadera. • Decúbito lateral o supino. • Referencias anatómicas. • EIAS, rotula, maléolo interno del tobillo. • Longitud 22-24 cm.
  23. 23. Disección superficial. • Disección profunda y roma del tejido celular subcutáneo y graso tomando como referencia el trocánter mayor. • Se realiza una incisión en la fascia profunda y se alarga la incisión hacia distal hasta exponer el vasto lateral. • Se alarga hacia proximal y posterior siguiendo la dirección de las fibras del glúteo mayor.
  24. 24. Disección profunda. • Se secciona el tendón del glúteo mediano dejando un cabo de 2 cm para una posterior inserción mediante suturas. • Mientras se secciona el G. medio se lleva la pierna hacia el lado contralateral con aducción.
  25. 25. Incisión de la capsula articular. • Mientras el fémur se lleva al lado contralateral se separa el tendón del glúteo mediano, menor y el ligamento iliofemoral para exponer la cápsula.
  26. 26. Cierre. • El ligamento iliofemoral y el glúteo medio se cierran en sus puntos de inserción. • El cierre del glúteo medio con puntos sueltos de material no absorbible. • Cierre de fascia profunda.
  27. 27. ABORDAJE ANTERIOR. • Indicaciones principales • - Reducción a cielo abierto de la luxación congénita de cadera • - Osteotomías pélvicas • - Prótesis totales • - Fracturas del iliaco • - Tumores • - Osteomielitis • - Artrodesis • La vía de abordaje anterior ha sido descrita por Smith Petersen, Hueter, Callahan, Fahey y otros autores
  28. 28. • Decúbito supino con la pierna cubierta de forma que permita el movimiento de la misma. • La incisión de la piel comienza en el punto más alto de la cresta ilíaca (tubérculo iliaco) y continúa por fuera de la misma hacia la espina iliaca anterosuperior. • 15 cm de longitud en dirección distal. • Evite la formación de adherencia • Se secciona la fascia por encima del músculo tensor de la fascia lata.
  29. 29. • Evitar la lesión del nervio femorocutáneo externo. • Músculo tensor de la fascia lata y el músculo sartorio. • Posteriormente se des insertan del ilíaco, en un plano, los músculos tensor de la fascia lata, glúteo menor y glúteo medio.
  30. 30. Exposición de la cápsula articular de la cadera. • El músculo tensor de la fascia lata y la musculatura glútea deben desinsertarse subperiósticamente de la cresta iliaca. • Se practica una abertura en forma de T en la cápsula articular. • Se requiere la ligadura y la sección de la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral externa. • Luxar la cabeza del fémur mediante la flexión, aducción y rotación externa de la pierna.
  31. 31. • Cierre de la incisión. • Tras la sutura de la cápsula articular de la cadera, se reinserta la musculatura glútea y el músculo tensor de la fascia lata a la cresta iliaca con suturas interrumpidas. • La fascia sobre el músculo tensor de la fascia lata.
  32. 32. VÍA DE ABORDAJE TRANSGLÚTEA • Indicaciones principales • - Artroplastia total • - Fracturas del cuello femoral • - Osteotomías del cuello femoral • - Epifisiólisis juvenil de la cabeza femoral • - Sinovectomia de la articulación de la cadera • El paciente se encuentra en posición supina con una almohadilla debajo del glúteo.
  33. 33. Incisión • Tras seccionar el tejido subcutáneo y la fascia lata paralelamente a la incisión de la piel, se dividen los músculos glúteo medio y menor y el músculo vasto externo en sus tercios anteriores, siguiendo sus fibras.
  34. 34. Exposición de la cápsula articular • Se disecan las partes anteriores de la cápsula articular con la ayuda de un periostótomo de Cobb. • Se inserta un separador curvo de Hohmann entre el origen del músculo recto y la pared anterior del acetábulo. • Se coloca otro elevador de Hohmann proximalmente entre la capsula articular y el músculo glúteo menor y otro distalmente entre el músculo psoas iliaco y la cápsula articular. 1 3 2
  35. 35. • Tras una apertura amplia de la cápsula articular cerca del acetábulo, pueden insertarse dos elevadores de Hohmann entre la cápsula y el cuello femoral, Así no es probable que se lesione la circulación de la cabeza femoral.
  36. 36. • Una de las ventajas de esta vía de abordaje es que el nervio glúteo mayor está protegido de una compresión inadvertida del separador por la gruesa musculatura del glúteo menor. • Otra de las ventajas es la adecuada visualización del cuello femoral, las partes superiores de la capsula articular y del plano de resección del cuello femoral para colocación de prótesis.
  37. 37. Cierre de la incisión. • La herida se cierra mediante la aposición de las fibras seccionadas de los músculos (músculo glúteo medio, menor y músculo vasto externo). A continuación se sutura firmemente la placa fascio-periostal en la región del trocánter mayor.
  38. 38. Referencias • Bauer. Cirugía ortopédica. “cadera y fémur”. Pag 18 -30. primera edición. • Master sledge. “cadera”. Sección I. • Descripción anatómica del abordaje anterior de cadera: seguridad y efecto para artroplastía total Anatomical description of the anterior hip approach: safety and effect for total arthroplasty Diego-Ball D,* Cabal AA‡ Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes del Instituto Mexicano del Seguro Social. • Bernard F. morrey. Master techniques in orthopaedic surgery, relevant surgical exposures. Lippincott – williams & Wilkins

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