abordajes quirúrgicos de la cadera , técnica quirúrgica. abordajes para hemiartroplastía, artroplastia total de cadera, fracturas de cadera etc....

1. Abordajes quirúrgicos de
cadera.
R1 tyo Lizandro Lizama

2. GENERALIDADES
• La fractura de cadera (FC) se considera la consecuencia más
grave de las caídas y la osteoporosis.
• Dieciocho por ciento de las mujeres sufrirán una FC y 25% muere en
el primer año.
• La media de edad fue de 76.9 años y 67.2% fueron mujeres.
• Las complicaciones más frecuentes de la FC fueron delirium,
neumonía y úlceras por presión.
• La mortalidad en la fase aguda fue de 0.97 a 12.5%.
Viveros-García JC,* Torres-Gutiérrez JL,** Alarcón-Alarcón T,*** Condorhuamán-Alvarado PY,*** Sánchez-Rábago CJ,**** Gil-Garay E,**** González-Montalvo JI***** Fractura de cadera por
fragilidad en México: ¿En dónde estamos hoy? ¿Hacia dónde queremos ir? Hospital Regional ISSSTE, León, Guanajuato, México Acta Ortopédica Mexicana 2018; 32(6): Nov.-Dic: 334-341

5. Cápsula articular
• Ligamentos articulación coxofemoral
• Reforzando a la cápsula fibrosa se
encuentran 4 ligamentos de refuerzo
intrínsecos, los 3 primeros se establecen
entre el coxal y el fémur y el último se
encuentra perpendicular a los demás:
• Ligamento iliofemoral
• Ligamento isquiofemoral
• Ligamento pubofemoral
• ENATROSIS

8. • Los flexores inervados por el nervio femoral pasan
anteriormente a la articulación coxal; la cara anterior
de la articulación coxal está inervada por el nervio
femoral.
• Los rotadores laterales pasan inferior y
posteriormente a la articulación coxal; la cara inferior
de esta articulación está inervada por el nervio
obturador.
• Los aductores inervados por el nervio glúteo
superior pasan superiormente a la articulación coxal;
la cara superior de la articulación está inervada por el
nervio glúteo superior.

9. • Región glútea.
• Superficial
• Profunda.

10. Abordajes.
POSTERIOR
LATERAL DIRECTO
TRANSGLUTEO
ANTERO-LATERAL
ANTERIOR

11. Posterior
• VON LANGENBECK, 1874.
• Indicaciones principales
• - Artroplastia
• - Fractura del acetábulo y de la pelvis posterior
• - Tumores
Decúbito lateral
Decúbito prono

12. • Referencias anatómicas
Trocánter mayor y diáfisis femoral

13. • Disección superficial
• La incisión de la piel comienza aproximadamente a 2
traveses de dedo por debajo de la espina ilíaca
posterosuperior y se continúa haciendo un arco por
encima y distalmente del trocánter mayor.
División de la banda iliotibial y las fibras
del glúteo mayor.

14. • Tejido subcutáneo
• Paralelamente a las fibras del
glúteo mayor.
• Rotación interna máxima de la
pierna.

15. • incisión en forma de T

17. • Si es necesaria la luxación de la cadera se siguen lo siguientes pasos:
pierna flexionada en aducción y rotación interna.

19. Peligros.
• En el caso de intervenciones repetidas, el
trayecto del nervio ciático puede quedar
oculto por el tejido cicatricial. Hay que
disecarlo.
• Los vasos glúteos superiores se pueden
lesionar durante la disección del agujero
isquiático mayor.
• Hay que evitar lesionar la rama de la arteria
cincunfleja femoral interna que irriga la
cabeza del fémur.

20. Cierre de la incisión
El cierre se efectúa mediante la sutura de la fascia lata y de
las fibras del músculo glúteo mayor. Tras practicar la osteotomia
del trocánter, se debe reinsertar con un cerclaje a compresión
en dos planos. Normalmente no es preciso reinsertar
los músculos rotadores cortos.
Moore, Gibson, Marcy, Fletcher – abordajes posteroexternos
Moore, Gibson, Marcy, Fletcher – abordajes posteriores en decúbito prono

21. Vía de abordaje anteroexterna según Watson-
Jones.
INDICACIONES PRINCIPALES.
- Artroplasstia total- fx de cuello femoral.
- Epifisiolisis femoral juevenil.
- Osteotomías del cuello femoral.
Colocación del paciente:
Decúbito supino + almohadilla glútea.
INCISIÓN:
Ligeramente curva de unos 15 cm de
largo sobre el trocánter mayor.
Un través de dedo detrás de la EIAS.
Especialmente útil en paciente con
enfermedades como parkinson,
espasticidad o deformidad en flexión
severa.

22. Disección
superficial.
• Se realiza sección de la fascia
lata paralela a la piel.
• Entre las proporciones
musculares del músculo
tensor de la fascia lata y del
glúteo mayor.
• Músculo glúteo medio y los
vasos superficiales.

23. Exposición de la cápsula articular.
• 1. se expone el plano que se
encuentra entre la cabeza del
músculo recto anterior y la pared
anterior del acetábulo.
• 2. Posteriormente se diseca el
plano que se encuentra entre la
cápsula de la articulación y el
músculo psoas iliaco
1
2

24. • Si se desea luxar la cabeza
femoral, deben seguirse
estos pasos: flexión,
aducción y rotación
externa.

25. Peligros.
• La posible lesión de parte del nervio glúteo
superior, que inerva el músculo tensor de la fascia
lata, constituye una desventaja de la vía de
abordaje anteroexterna.
• Nota
• M. E. Müller aconseja la desinserción parcial de
los músculos glúteo medio y menor de su
inserción en el trocánter mayor, con el fin de
evitar al máximo la lesión de la musculatura
glútea debida a la tracción del separador.

26. • La colocación distal del elevador y la
rotación externa máxima simultánea de
la pierna puede acarrear la lesión del
nervio ciático.

27. • Cierre de la incisión
• Durante el cierre es
importante reinsertar las
porciones de los músculos
glúteo medio y menor.

28. Abordaje lateral directo.
• Indicaciones:
• Artroplastia y artrotomía.
• Fracturas de cadera.
• Decúbito lateral o supino.
• Referencias anatómicas.
• EIAS, rotula, maléolo interno del
tobillo.
• Longitud 22-24 cm.

29. Disección superficial.
• Disección profunda y roma del
tejido celular subcutáneo y graso
tomando como referencia el
trocánter mayor.
• Se realiza una incisión en la fascia
profunda y se alarga la incisión
hacia distal hasta exponer el
vasto lateral.
• Se alarga hacia proximal y
posterior siguiendo la dirección
de las fibras del glúteo mayor.

30. Disección profunda.
• Se secciona el tendón del glúteo
mediano dejando un cabo de 2 cm
para una posterior inserción
mediante suturas.
• Mientras se secciona el G. medio se
lleva la pierna hacia el lado
contralateral con aducción.

31. Incisión de la capsula articular.
• Mientras el fémur se
lleva al lado
contralateral se separa
el tendón del glúteo
mediano, menor y el
ligamento iliofemoral
para exponer la
cápsula.

32. Cierre.
• El ligamento iliofemoral
y el glúteo medio se
cierran en sus puntos
de inserción.
• El cierre del glúteo
medio con puntos
sueltos de material no
absorbible.
• Cierre de fascia
profunda.

33. ABORDAJE ANTERIOR.
• Indicaciones principales
• - Reducción a cielo abierto de la luxación congénita de
cadera
• - Osteotomías pélvicas
• - Prótesis totales
• - Fracturas del iliaco
• - Tumores
• - Osteomielitis
• - Artrodesis
• La vía de abordaje anterior ha sido descrita por Smith Petersen, Hueter, Callahan, Fahey y otros autores

34. • Decúbito supino con la pierna cubierta de forma que
permita el movimiento de la misma.
• La incisión de la piel comienza en el punto más alto de
la cresta ilíaca (tubérculo iliaco) y continúa por fuera de
la misma hacia la espina iliaca anterosuperior.
• 15 cm de longitud en dirección distal.
• Evite la formación de adherencia
• Se secciona la fascia por encima del músculo tensor de
la fascia lata.

35. • Evitar la lesión del nervio femorocutáneo externo.
• Músculo tensor de la fascia lata y el músculo sartorio.
• Posteriormente se des insertan del ilíaco, en un plano, los músculos tensor de la fascia lata, glúteo menor y
glúteo medio.

36. Exposición de la cápsula articular de la cadera.
• El músculo tensor de la fascia lata y la musculatura glútea deben desinsertarse subperiósticamente de la cresta
iliaca.
• Se practica una abertura en forma de T en la cápsula articular.
• Se requiere la ligadura y la sección de la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral externa.
• Luxar la cabeza del fémur mediante la flexión, aducción y rotación externa de la pierna.

37. • Cierre de la incisión.
• Tras la sutura de la cápsula articular de la cadera, se reinserta la musculatura glútea y el músculo tensor de la
fascia lata a la cresta iliaca con suturas interrumpidas.
• La fascia sobre el músculo tensor de la fascia lata.

38. VÍA DE ABORDAJE TRANSGLÚTEA
• Indicaciones principales
• - Artroplastia total
• - Fracturas del cuello femoral
• - Osteotomías del cuello femoral
• - Epifisiólisis juvenil de la cabeza femoral
• - Sinovectomia de la articulación de la cadera
• El paciente se encuentra en posición supina con una almohadilla
debajo del glúteo.

39. Incisión
• Tras seccionar el tejido subcutáneo y la
fascia lata paralelamente a la incisión de
la piel, se dividen los músculos glúteo
medio y menor y el músculo vasto
externo en sus tercios anteriores,
siguiendo sus fibras.

40. Exposición de la cápsula articular
• Se disecan las partes anteriores de la
cápsula articular con la ayuda de un
periostótomo de Cobb.
• Se inserta un separador curvo de
Hohmann entre el origen del músculo
recto y la pared anterior del
acetábulo.
• Se coloca otro elevador de Hohmann
proximalmente entre la capsula
articular y el músculo glúteo menor y
otro distalmente entre el músculo
psoas iliaco y la cápsula articular.
1
3
2

41. • Tras una apertura amplia de la cápsula articular cerca del acetábulo, pueden insertarse dos elevadores de Hohmann entre la
cápsula y el cuello femoral, Así no es probable que se lesione la circulación de la cabeza femoral.

42. • Una de las ventajas de esta vía de abordaje es que el nervio glúteo mayor está protegido de una
compresión inadvertida del separador por la gruesa musculatura del glúteo menor.
• Otra de las ventajas es la adecuada visualización del cuello femoral, las partes superiores de la
capsula articular y del plano de resección del cuello femoral para colocación de prótesis.

43. Cierre de la incisión.
• La herida se cierra mediante la aposición de las fibras seccionadas de los músculos (músculo glúteo medio,
menor y músculo vasto externo). A continuación se sutura firmemente la placa fascio-periostal en la región
del trocánter mayor.

44. Referencias
• Bauer. Cirugía ortopédica. “cadera y fémur”. Pag 18 -30. primera edición.
• Master sledge. “cadera”. Sección I.
• Descripción anatómica del abordaje anterior de cadera: seguridad y efecto para artroplastía
total Anatomical description of the anterior hip approach: safety and effect for total arthroplasty
Diego-Ball D,* Cabal AA‡ Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Traumatología y
Ortopedia Lomas Verdes del Instituto Mexicano del Seguro Social.
• Bernard F. morrey. Master techniques in orthopaedic surgery, relevant surgical exposures.
Lippincott – williams & Wilkins