1. TÉCNICAS DE ESTABILIDAD RELATIVA
CLAVO INTRAMEDULAR Y PLACA PUENTE
Dr. Rolando Castillo Ovalle
RII Traumatología y Ortopedia
HGA IGSS

2. CLAVO INTRAMEDULAR

3. KÜNTSCHER
• Restringido a fx simples diafisarias
• Fresado aumenta área de contacto y permite implantes más grandes
• Aumenta la presión intramedular y la temperatura

4. CLAVO UNIVERSAL
• Grosse y Kempf introducen tornillos de bloqueo
• La longitud es mantenida previniendo acortamientos
• La ranura longitudinal disminuye la rigidez rotacional

5. CLAVO INTRAMEDULAR SIN FRESADO NI
BLOQUEO
• Utilizado por varios grupos en Europa y Norteamérica en fracturas diafisarias con
importantes lesiones de tejidos blandos
• Al no poder bloquearlos resultan en inestabilidad rotacional y longitudinal especialmente
en fx complejas
• La mayor desventaja era la necesidad de estabilizadores adicionales

6. CLAVO SÓLIDO NO FRESADO
• La ausencia de una ranura longitudinal incrementa la rigidez torsional
• Reduce la capacidad de adaptarse a la forma del hueso
• Sitio de inserción no óptimo o la forma y radio del canal difieren de la geometría del clavo
un ajuste apropiado es un problema.
• Experimentos animales indican baja susceptibilidad a infección
• Un sistema canulado permite el uso de una guía que facilita la inserción del clavo

7. PATOFISIOLOGÍA
• Clavo intramedular fresado
• Respuesta local
• El fresado causa daño del aporte sanguíneo interno, reversible en 8 a 12 semanas
• El aporte sanguíneo disminuido puede explicar el mayor riesgo de infección
principalmente en fracturas expuestas de tibia
• Tasa de infección 21%
• No es recomendable en fx expuestas
• Las tasas de infección en fx de fémur Gustilo I y II son del 1-2% y en tipo III del 4-
5%

8. • Respuesta sistémica
• Embolización pulmonar
• Cambios de temperatura
• Insuficiencia pulmonar postraumática puede ser más frecuente después del fresado
• El paso de trombos en la circulación pulmonar ha sido demostrado por algunos
estudios
• Puede poner en peligro el sistema pulmonar, especialmente en casos de politrauma
con lesión torácica

9. • Las ventajas del enclavado intramedular sin fresado han sido demostradas
• Cualquier dispositivo introducido en el canal medular actúa como un pistón y forza el
contenido a través de la línea de fractura, en el tejido adyacente y en el sistema venoso.
• En un estudio se encontraron presiones entre 420-1510 mm Hg en clavos con fresado en
comparación con 40-70 mm Hg en clavos sólidos sin fresado

10. • Clavo intramedular sin fresado
• Implantes de menor diámetro son utilizados sin fresado
• Beneficio es la menor producción de calor y a pesar de implantes más delgados
perturban el flujo sanguíneo endosteal en menor grado
• También hay menor necrosis ósea que es un factor de riesgo de infección postop
• La estadística demuestra mayor susceptibilidad a infección en clavos intramedulares
tubulares que en clavos sólidos

11. ASPECTOS GENERALES DEL ENCLAVADO
INTRAMEDULAR FEMORAL
• Fracturas aisladas de la diáfisis
• La preservación del aporte sanguíneo endosteal reduce la pérdida sanguínea y el
tiempo quirúrgico en el UFN
• Sin embargo, hay un aumento considerable de la presión intramedular y liberación
del contenido medular en el UFN
• En un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado el enclavado intramedular de
las fx diafisarias de fémur sin fresado resultó en una tasa más alta de no unión
• Además el RFN condujo a una consolidación más rápida y una tasa reducida de
retardo de consolidación.
• El enclavado femoral fresado sigue siendo el gold estándar para fx aisladas
femorales

12. • Fx diafisarias de fémur en pacientes politraumatizados
• Especialmente en trauma de tórax el RFN ha sido implicado como causante de
disturbios de la función pulmonar
• Estudios experimentales indican que el RFN incrementa la presión arterial pulmonar
y la permeabilidad pulmonar
• Estudios experimentales demuestran que el RFN resulta en un consumo de los
factores de coagulación
• La estabilización primaria definitiva con un clavo intramedular impone un estrés
considerable en un paciente con trauma contuso

13. ASPECTOS GENERALES DEL ENCLAVADO
INTRAMEDULAR TIBIAL
• El enclavado intramedular es el tratamiento de elección para la gran mayoría de fracturas
tibiales inestables
• La incidencia de intravasación de contenido intramedular y embolia pulmonar es
significativamente baja en comparación con fx diafisarias femorales (tibia 19%, fémur
78%), ya que el drenaje venoso es menos extenso
• El uso de clavos intramedulares fresados para el tratamiento de fx cerradas de tibia
resulta en un tiempo más corto para la consolidación, sin incrementar las complicaciones
postop
• Gustilo I y II pueden ser enclavadas de forma segura
• El proceso de fresado no aumenta el riesgo de complicaciones en fx expuestas tipo I-IIIA

14. CONCLUSIONES
• El impacto sistémico del enclavado intramedular de fx diafisarias femorales es
significativamente mayor que en fx tibiales
• El enclavado intramedular fresado es el tratamiento de elección para fx diafisarias
femorales aisladas
• En pacientes politrauma no debe estabilizarse definitivamente el fémur en caso de:
• Trauma severo de cráneo o tórax
• Shock hemorrágico
• Alto índice de gravedad de la lesión
• Para fx cerradas de tibia el método de elección es el enclavado intramedular fresado

15. IMPLANTES
• Fémur
• El clavo femoral universal es curvo, ranurado intramedular, de acero inoxidable
• Tiene opción de bloqueo estático y dinámico proximal y 2 bloqueos estáticos distales
• El clavo femoral no fresado es solido de titanio
• El clavo femoral canulado permite la inserción de una guía
• El DFN está específicamente diseñado para la inserción retrógrada
• El PFN ha sido utilizado fuera de USA en donde es más popular el TFN

16. • Tibia
• El clavo tibial universal es ranurado de acero inoxidable
• Tiene opción de bloqueo estático y dinámico proximal y 2 bloqueos estáticos distales

17. • Húmero
• El clavo humeral sin fresado es intramedular de bloqueo, proporciona el diámetro
más pequeño (6.9 mm)
• El clavo humeral proximal específicamente diseñado para fx de húmero proximal
• El clavo humeral experto es canulado y tiene la opción de inserción anterógrada o
retrógrada

18. • Antebrazo
• Se limita al clavo elástico de titanio
• Tiene indicaciones excepcionales porque no previene la rotación

19. TÉCNICAS GENERALES

20. PLANEAMIENTO Y MANEJO PREOPERATORIO
• Posicionamiento del paciente
• La mesa de tracción o una camilla estándar radiotransparente con o sin el uso del
distractor femoral
• En pacientes politraumatizados con fracturas ipsilaterales y/o bilaterales de tibia y/o
fémur, pueden ser tratados en una camilla regular sin la necesidad de cambiar la
posición del paciente o los campos

21. • Secuencia de fijación en fracturas de múltiples extremidades
• El orden recomendado para el tratamiento de fracturas cerradas es:
• Fémur
• Tibia
• Pelvis o columna vertebral
• Miembro superior

22. • Selección correcta del implante
• Se recomiendan plantillas para la planificación preoperatoria
• La selección del implante se debe basar en una radiografía del hueso contralateral,
mediciones clínicas intraoperatorias y en mediciones del intensificador de imágenes
con el uso de reglas opacas
• Una manera alternativa de seleccionar la longitud del clavo es dibujando los puntos
de referencia sobre la piel

23. • Selección del diámetro del clavo
• Una regla especial permite la medición del diámetro del implante
• Un truco técnico es el uso de la cabeza de la fresa como prueba

24. TÉCNICAS DE INSERCIÓN
• En el enclavado sin fresado el abordaje puede ser mucho menor por 3 razones:
• La posición del punto de entrada no se identifica por visión directa
• Un amplio acceso para proteger los tejidos blandos de las rimas no es necesario
• La observación clínica ha demostrado que solo se utiliza la parte más proximal de
estos abordajes

25. PREPARACIÓN DEL PUNTO DE ENTRADA EN EL
ENCLAVADO FEMORAL ANTERÓGRADO
• El punto correcto de entrada es crucial en el enclavado intramedular
• En el fémur, la flexión y aducción de la cadera facilita el abordaje al trocánter
• Se palpa e identifica el trocánter mayor, el cóndilo femoral lateral y la diáfisis
• Se traza una línea en dirección proximal siguiendo la curvatura del fémur

26. PREPARACIÓN DEL PUNTO DE ENTRADA EN EL
ENCLAVADO FEMORAL RETRÓGRADO
• Rodilla flexionada a 30°
• Se alinea una guía en la línea media de la cavidad medular de la diáfisis distal
empleando un intensificador de imágenes
• La incisión se realiza en esta línea
• Se coloca una aguja de kirschner a través o medial al ligamento rotuliano en el fémur
distal
• Se chequea la posición de la aguja en una proyección lateral

27. ENCLAVADO TIBIAL ANTERÓGRADO
• Rodilla completamente flexionada
• Se realiza un incisión de 15-20 mm en línea con
el canal medular
• Se inicia la incisión en el polo inferior de la patela
y pasa a través del tendón y todas las capas
hasta el hueso
• El borde proximal anterior se identifica con la
punta de la guía
• Se empuja la guía (4.0mm) en dirección del
centro del canal medular

28. RODILLA FLOTANTE
• En casos que se planea colocar un clavo femoral retrógrado y uno tibial anterógrado, se
puede realizar a través de la misma incisión

29. TÉCNICA DE FRESADO
• Para fx recientes, las fresas motorizadas son más convenientes que las manuales
• Fresas romas, fuerzas axiales altas y con diámetros grandes causan aumento de la
presión y la temperatura
• Fresar con el torniquete inflado está contraindicado

30. TÉCNICAS DE REDUCCIÓN
• Reducción de fx femorales
• Por varias razones son más difíciles de reducir que las fx tibiales.
• Hay una envoltura más grande de tejido blando y un acceso al hueso menos
directo
• El punto de entrada en el extremo proximal está parcialmente oculto
• La cintilla iliotibial tiende a acortar la fractura si la pierna es aducida

31. • Reducción de fx tibiales
• Los instrumentos más eficaces y gentiles para reducir fx recientes son nuestras
manos
• Grandes partes de la tibia se palpan fácilmente
• Ya que la mayoría de fracturas son simples de la diáfisis media o distal son
adecuadas para la reducción manual durante la inserción del implante
• En fx oblicuas resulta útil una hipercorrección durante el paso del clavo

32. AYUDA EN LA REDUCCIÓN
• En la tibia se pueden utilizar las pinzas de reducción con puntas ya que se aplican de
manera percutánea o a través de una herida
• El uso de tornillos de schanz insertados temporalmente es una manera efectiva de
obtener contacto óseo directo
• 3 principios deben ser respetados:
• La colocación de los tornillos debe ser lo más cercano posible a la fractura
• Se usa inserción monocortical en el fragmento proximal
• Un mango universal en T se utiliza para facilitar la manipulación
• La reducción debe ser controlada en 2 planos
• Coronal – AP
• Sagital – lateral

33. • En casos de acortamiento de la extremidad el uso de un distractor largo es esencial para
la restitución de la longitud

34. • El enclavado intramedular de fx metafisarias se asocian a una mayor tasa de mala
alineación
• Una fuerte tracción muscular y un canal medular ancho pueden producir inestabilidad
• Tornillos colocados al lado del clavo pueden prevenir el desplazamiento medial o lateral
• Estos tornillos llamados de Poller disminuyen el ancho del canal medular metafisario
• Pueden ser utilizados para:
• Alineación, estabilización y manipulación
• Los tornillos se colocan perpendicular a la dirección en que el clavo podría desplazarse

36. • En fx metafisarias oblicuas de la tibia o fémur distal pueden
ser utilizados para estabilización
• Puede utilizarse para evitar el desplazamiento de un clavo
intramedular colocado previamente en una mala posición que
tiende a caer en el trayecto del otro clavo

37. SECUENCIA DE BLOQUEO
• El bloqueo distal se recomienda como el primer paso
• Esto permite la oportunidad de utilizar la técnica backstroke

38. TÉCNICAS DE FIJACIÓN Y BLOQUEO
• Pernos de bloqueo
• Mientras que el bloqueo es aconsejable en el enclavado fresado, es obligatorio en el
no fresado, pues los clavos son más finos
• El bloqueo distal puede realizarse con la técnica de manos libres utilizando el
adaptador de broca transparente
• El bloqueo proximal es automático a través de los orificios de la quía ensamblada
• Distalmente se recomienda al menos 2 pernos de bloqueo en el fémur o tres en la
tibia

39. TÉCNICAS DE BLOQUEO DISTAL SIN
AMPLIFICADOR
• La exposición a la radiación durante los procedimientos de enclavado es un tema
controvertido
• Se ha desarrollado un dispositivo para el bloqueo distal de los clavos intramedulares
sólidos llamado DAD
• Consiste en un brazo guía que se reajusta al clavo deformado después de insertado

40. DINAMIZACIÓN
• En el fémur no es habitualmente necesaria
• En la tibia puede ser recomendable para ciertos tipos de fx con riesgo de retraso de
consolidación
• El mejor momento parece ser de 2 a 3 meses postop
• La extracción puede realizarse ambulatoriamente

41. CONTRAINDICACIONES
• Infección en el punto de entrada, en el interior del canal medular, en los puntos de
entrada de las agujas de kirschner o tornillos de schanz
• Fx femorales en paciente politrauma con contusión pulmonar, en las que se recomienda
estabilización temporal con fijador externo o placa
• En fx metafisarias donde la fijación con los pernos de bloqueo puede ser insuficiente para
controlar una desalineación

42. PLACA PUENTE

43. • La fijación de una fx con placa es una forma de estabilización con el potencial tanto de
soporte de carga como repartición de la carga
• La placa se utiliza como una férula extramedular que fija los dos fragmentos principales
• La zona de fractura no se toca
• Se restaura la longitud, alineación y rotación pero no se intenta la reducción anatómica
de cada fragmento
• Este concepto combina la estabilidad relativa provista por la placa y la preservación de la
biología natural de la fx lo que promueve la formación rápida de callo y la consolidación
• Son aplicables a todas las fx de huesos largos con fragmentación compleja y en donde
no puede colocarse un clavo intramedular o una placa convencional

45. • La experiencia ha demostrado que la placa puente tiene un alto riesgo de no unión o fallo
de material en fx simples diafisarias tipo A
• Esto es debido a que la tensión en el sitio de fractura está por debajo del tolerado por el
tejido de granulación en el foco de fractura por lo que no se consigue la consolidación
normal
• En fx complejas diafisarias tipo C con numerosos fragmentos, la placa permite
micromovimientos, manteniendo la tensión del tejido dentro del grado de tolerancia del
tejido de granulación permitiendo la formación de callo
• Una vez que los fragmentos óseos han sido despojados de los tejidos blandos adjuntos
no se incorporarán al callo temprano hasta que sean revascularizados

46. • En fx diafisarias tipo C el aporte sanguíneo endosteal de los fragmentos se ha
interrumpido
• La preservación de la vitalidad ósea recae en la vascularidad periosteal, que contribuye
en la consolidación
• Los conceptos actuales de las placas abarcan el principio de colocar a la biología antes
que a la mecánica

47. TÉCNICAS DE REDUCCIÓN INDIRECTA
• La placa puente o biológica se coloca después de un tipo de reducción indirecta
• El objetivo de la reducción indirecta es el de manipular los fragmentos en la correcta
posición sin exponer el sitio de fractura, minimizando un mayor daño al aporte sanguíneo
• El principio de la reducción indirecta es la distracción y se aplica tanto a fx diafisarias
como metafisarias

48. CONSIDERACIONES DEL IMPLANTE
• El cirujano debe estudiar la morfología de la fx, planear cuidadosamente la
reducción y escoger la placa adecuada
• La mayoría de las placas pueden ser utilizadas
• El común denominador en todas las placas puente es el uso de una placa
muy larga
• La placa ondulada que está angulada en su parte central, proporciona 3
ventajas:
• Disminuye la interferencia con la vascularización en el foco de fractura
al impedir el contacto de hueso
• Proporciona un espacio excelente para la colocación de injertos óseos
• Transforma la carga en fuerzas de tensión pura sobre la placa

49. • Las tensiones en flexión se distribuyen a lo largo de un amplio segmento de la placa por
lo que la tensión por unidad de superficie es proporcionalmente baja
• Esto reduce el riesgo de fallo

50. CONSIDERACIONES SOBRE TEJIDOS BLANDOS
• El éxito del uso de este principio depende de como el cirujano trate los tejidos blandos y
de tomar en consideración las características anatómicas de la fx en la planificación
preop
• Idealmente la cubierta muscular en envuelve el foco de fx debe ser elevado desde su
inserción en el tabique intermuscular con disección roma
• El periostio no se despega
• Los vasos perforantes no se ligan
• La osteosíntesis con este tipo de placa se convierte en una técnica semicerrada
• En fx expuestas tipo III o en lesiones cerradas con una contusión considerable de tejidos
blandos la placa puente no es de primera elección

51. AO 2007
GRACIAS