Esquina posteromedial de Rodilla
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Revision de anatomia , tecnicas en lesion de la Esquina posteromedial de la rodilla
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- 1. ESQUINA POSTEROMEDIAL Hospital Pablo Arturo Suarez Servicio de Traumatología y Ortopedia Pg Marlon Miller Neira
- 2. Anatomía • AMT Adductor magnus tendón • VMO Vasto medial oblicuo músculo • -SM Músculo semimembranoso • MPFL Ligamento rotulofemoral medial • MGT tendón gastrocnemio medial • -POL posterior ligamento oblicuo • SMCL Ligamento colateral medial superficial • ME Epicóndilo medial • AT Tubérculo aductor • GT Tendón gastrocnemio.
- 3. Componentes de la esquina posteromedial • Ligamento oblicuo posterior (POL) • Tendón del semimembranoso y sus expansiones • Ligamento poplíteo oblicuo (OPL) • Cápsula articular posteromedial. • Cuerno posterior del menisco medial • Alta prevalencia de lesiones de rodilla asociados (88%)
- 4. Capas • capa 1 = fascia profunda • capa 2 = superficial ligamento colateral medial (LCM) • capa 3 = cápsula de la articulación y el MCL profunda
- 5. Tercios • Anteriores desde el borde medial del tendón rotuliano al borde anterior de las fibras longitudinales de la MCL superficial • Medios comprendidas de la anchura de las fibras longitudinales de la MCL • Posteriores desde el borde posterior de las fibras longitudinales de la MCL superficial hasta el borde medial de la cabeza medial del gastrocnemio abarca el contenido de la esquina posteromedial (PMC) de la rodilla.
- 6. Ligamento colateral medial S • Inserción femoral : • Oval a 3,2 mm proximal y 4,8mm posterior a epicondilo medial • Insercion tibial: • Anterior a la cresta posteromedial Tibial -> 12,2mm y 61,2 mm desde Art Tibial • Estabilizador de las F en valgo
- 7. Ligamento colateral medial P • Engrosamiento de la capsula • Menisco femoral y ligamentos meniscotibiales • MF 15,1 mm posterior y distal al epicondilo Medial • Mtse une justo a 3,2 mm en cartilago de ma Mest Tib
- 8. Ligamento Oblicuo Posterior POL • Expansion del tendon de semimenbranoso • Origen : Posterios al condilo medial Tibia • Insercion : condilo lateral del femur • Ins Superficial • Ins Central • Capsular • Es capas de proporcionar estabilidad rota ext e interna en deficiencia de LCM
- 9. Semimenbranoso • Es el principal estabilizador dinámico • En la contracción flexiona y rota internamente la tibia • Actua como una restricción activa al movimiento valgas en extensión y rotación externa cuando se flexiona la rodilla.
- 10. Mecanismo de lesión • Fuerza en valgo de la rodilla afectada, que se producen con mayor frecuencia durante la actividad deportiva. • Una fuerza en valgo pura a menudo causa una lesión aislada de MCL • Fuerzas de rotación y valgo externos combinados son propensos a causar lesiones a la POL y otros componentes de la PMC
- 11. Eexamen clínico Se debe palpar todo el curso del LCM Sensibilidad sobre el tuberculo Aductor o tibia Medial proximal ->les Inserción del Colateral Dolor en la línea articular ->Desgarro de menisco medial asociada
- 12. Prueba de cajón anterior Con rotación externa
- 13. Valgo forzado a 0º y 30º de flexion Fetto & Marshall : Grado 1 (sin valgus laxitud) Grado 2 (laxitud en valgo en 30 ° de flexión) Grado 3 (valgus laxitud a 0 ° y 30
- 14. Radiografias en stress en valgo
- 15. Rx obilica externa .Avulsion por el semimembranoso
- 16. G = gracilis, MG = cabeza medial del gastrocnemio, S = músculo sartorio y el tendón, ST = semitendinoso. Punta ->Ligamento Oblicuo posterior
- 18. CLASIFICACIÓN The American Medical Association (AMA): Grado I se presenta con dolor localizado a lo largo las estructuras medial de la rodilla y de 0 a 5 mm de espaciamiento del compartimento medial en comparación con el rodilla contralateral e ilesa. Grado II aislado lesión medial de rodilla también se presenta con localización dolor a lo largo de las estructuras medial de la rodilla y demuestra brecha sustancial con un presente punto final >6-10mm Grado III o completo mayor de 10 mm de brecha
- 19. Tratamiento • No Quirúrgico • Quirúrgico
- 20. No quirúrgico • Grado I y II generalmente • Rehabilitación y rodillera * física de 5 a 7 -> función cuádriceps + rango y – edema • No hay consenso en la literatura actual sobre si es necesario tratar una rodillera articulada lesiones medulares de rodilla grado III. • Aparato ortopédico durante las primeras fases de la rehabilitación de 8 a 12 semanas • Integridad de LCM
- 21. Quirúrgico • Lesiones con brecha en valgo en extensión • Grado III • Lesion de MCL meniscotibial, • Inestabilidad Rotacional y en valgo • Lesión de rodilla multiligamentaria
- 22. • Técnica de reparación. A, B, C) A meniscotibial ligamento lágrima reparado con la • fijación de anclaje de sutura. D, E, f) Avulsión femoral de la smCl reparar usando grapas de • sutura de Richard.
- 23. Re-tensado de las estructuras posteromedial • . A, B) La cápsula posteromedial se • libera del menisco y se sutura a la misma en una posición más avanzada. C, D) Las • estructuras laxas son aproximadas re- de una manera pantalones-over- chaleco.
- 24. Elevación en masa • A, B) Las estructuras en la unión debilidad est se liberan • como una unidad completa tendón / ligamento (en masa). • C) El hueso alrededor del punto isométrico se decorticado hasta que se consigue una buena sangrado. • D) La fijación de todo el complejo se puede lograr con grapas o anclajes de sutura.
- 25. Técnica de Kim • B) El semitendinoso se cosecha la preservación de • la inserción tibial. • C) El tendón semitendinoso se enrolla alrededor del alambre k. D) Un tornillo esponjoso 6,5 mm y una arandela 18 mm se colocan en un túnel perforado 9 mm (el • radio de una arandela) proximal al punto isométrico en el fémur
- 26. La técnica de Stannard • a) la modificación de la técnica de kim de Stannard (véase el texto). • B) Evaluación de la isometría del injerto. • C) El extremo libre de la semitendinoso se sutura a la inserción intacta de los semitendinoso en la tibia.
- 27. La técnica de Lind • A) La técnica de Lind . • B) El lazo de tendón está armado de una manera sutura béisbol, pasado en el túnel y se fija con un tornillo de interferencia. • C, D) El extremo libre del injerto se pasa a través de la abertura del túnel tibial posterior, y se fija aquí con un tornillo de interferencia.
- 28. La técnica de Yoshiya • A) La técnica de Yoshiya .B) El centro de la inserción de la smCl se selecciona como la fijación distal del ligamento structed reconstrucción, mientras que la unión proximal es el epicóndilo medial. C) El extremo distal se fija con un dispositivo de extracortical, y el extremo proximal con un tornillo de interferencia o blanda tornillo de tejido / arandela
- 29. Tecnica Coobs, Wijdicks • A) Coobs, Wijdicks et al. técnica ( • B, C, D Reconstrucción de la smCl y pol con el uso de dos injertos separados y cuatro túneles de reconstrucción
- 30. La técnica de Borden • A) La técnica de Borden . • B) Un aloinjerto anterior tendón tibial se • prepara en un bucle de doble haz. • C) El injerto se tira en el túnel femoral y se fija con un tornillo de interferencia. • D) Los extremos libres de la aloinjerto se hacen pasar hacia abajo del plano de los tejidos blandos y se recupera de la incisión tibial.
- 31. Isometria
- 32. Post Operatorio • Movimiento y la rehabilitación para disminuir la rigidez • Rehabilitación específica depende de las lesiones del ligamento y reconstrucciones • Completa reconstrucción permanecerán parcialmente o no soporte de peso con muletas y rango de movimiento pasivo de hasta 90 ° hasta 6 semanas • Algunos recomiendan una rodillera articulada por primera 6 semanas después del • procedimiento quirúrgico
- 34. • Puntos clave en la toma de decisiones son: • 1) la cronicidad de la ruptura MCL (aguda se considera <3 semanas,subaguda 3-6 semanas, y crónica> 6 semanas) • 2) de alineación • 3) la presencia de avulsiones óseas • 4) el atrapamiento MCL.
Notas del editor
- stas estructuras contribuyen a la estabilidad estática y dinámica de la rodilla, incluyendo un papel secundario en lesiones de rodilla multiligament en comparación con la esquina posterolateral, considerablemente menos literatura se ha centrado en el lado medial de la rodilla, en concreto, la esquina posteromedial (PMC)
- El PMC es una estructura sinérgica con miotendinosa, ligamentos, y los componentes meniscales. Estos componentes proporcionan soporte estático y dinámico a la rodilla, lo que limita la rotación anteromedial de la tibia (7). apoyo dinámico de la PMC está formada por las unidades miotendinosas y sus aponeurosis; soporte estático es proporcionado por los ligamentos circundantes y cápsula de la articulación (1,5,9). apoyo pasivo proviene de la función de “parada de freno” del cuerno posterior del menisco medial (
- Estabilizador delas fuerxzas en valgo en todo el rango de movimiento la esta bilidad aumenta a 30 de flexion …….vista medial de la rodilla: sitios de unión ( Redrawn de: laprade Rf et al. La anatomía de la parte medial de la rodilla. J Bone Joint Surg Am. 2007; 89 (9): 2000-10). B) aspecto medial de la rodilla. C) smCl inserción tibial distal. AT = aductor tubérculo, ME = epicóndilo medial, smCl = superficial ligamento colateral medial, LFRM = medial del ligamento patelofemoral, y pol = ligamento oblicuo posterior. Mf = meniscofemorales, TA = meniscotibial, SM = tendón semimembranoso, Vmo = vasto interno oblicuo, GT = Gastronemio tendón, PES = pata de ganso.
- menisco femoral b es eñl mas largo vista medial de la rodilla: sitios de unión ( Redrawn de: laprade Rf et al. La anatomía de la parte medial de la rodilla. J Bone Joint Surg Am. 2007; 89 (9): 2000-10). B) aspecto medial de la rodilla. C) smCl inserción tibial distal. AT = aductor tubérculo, ME = epicóndilo medial, smCl = superficial ligamento colateral medial, LFRM = medial del ligamento patelofemoral, y pol = ligamento oblicuo posterior. Mf = meniscofemorales, TA = meniscotibial, SM = tendón semimembranoso, Vmo = vasto interno oblicuo, GT = Gastronemio tendón, PES = pata de ganso.
- Ligament of Winslow vista medial de la rodilla: sitios de unión ( Redrawn de: laprade Rf et al. La anatomía de la parte medial de la rodilla. J Bone Joint Surg Am. 2007; 89 (9): 2000-10). B) aspecto medial de la rodilla. C) smCl inserción tibial distal. AT = aductor tubérculo, ME = epicóndilo medial, smCl = superficial ligamento colateral medial, LFRM = medial del ligamento patelofemoral, y pol = ligamento oblicuo posterior. Mf = meniscofemorales, TA = meniscotibial, SM = tendón semimembranoso, Vmo = vasto interno oblicuo, GT = Gastronemio tendón, PES = pata de ganso.
- Se produce tracción en el cuerno posterior del menisco medial. Mediante la colocación de tracción en el cuerno posterior del menisco medial, el tendón semimembranoso evita lesiones en el asta posterior de la compresión entre el fémur y la tibia
- realizado por la flexión de la rodilla a 90 grados mientras que gira externamente el pie 10-15 grados y la aplicación de una fuerza anterior a la rodilla. anteromedial subluxación meseta tibial es una prueba positiva importante diferenciar aislado lesión MCL de AMRI, mediante la evaluación de la laxitud valgus asociado con anterior subluxación rotatoria de la meseta tibial medial en el cóndilo femoral medial con el patrón AMRI.
- °). Como se ha mencionado, la inestabilidad en valgo en 30 ° de flexión (cuando se afloja la cápsula postero-medial) es sugerente de un desgarro de la smCl.
- La resonancia magnética también se puede utilizar para identificar a los heridos estructuras de esquina posteromedial y para identificar lesiones concomitantes. Secuencias coronales de MRI (Fig. 3) son particularmente útiles en la creación de imágenes de estructuras medial de la rodilla y se ha informado de que tener una precisión de 87%
- Esto es sujetivo para lo cual se toma con rx a 20 ª de flexion
- Las lesiones superficiales de MCL de grado I y II generalmente son tratado de manera no quirúrgica Sin embargo, el tratamiento de lesiones de grado III depende en gran medida de la presencia o ausencia de ligamento concomitante lágrimas 19. Aislado, aguda gradoIII posteromedial las lesiones en las esquinas generalmente se manejan con tratamiento no quirúrgico con arriostramiento de 5 a 7 semanas y programas de rehabilitación física que centrarse en la restauración de la función cuádriceps, mejorando rango de movimiento de la rodilla y control del edema 30. Aunque varios protocolos diferentes de rehabilitación de rodilla tienen se ha propuesto para tratar medial aislado, agudo lesiones de rodilla, resultados satisfactorios han sido informado independientemente de la disparidad del protocolo 10. No hay consenso en la literatura actual sobre si es necesario tratar una rodillera articulada lesiones medulares de rodilla grado III. Nuestro protocolo utiliza un aparato ortopédico durante las primeras fases de la rehabilitación y luego continúa usando el corsé a través de la temporada competitiva en curso o interrumpe el uso de 8 a 12 semanas después de la lesión. Se ha demostrado que el patrón de lesión afecta los resultados siguiendo tratamiento no operatorio. MCL proximal las lesiones tienen resultados superiores cuando comparado con lesiones distales 31. La pobre curación de lesiones superficiales distales MCL pueden deberse a la baja vascularización en el MCL superficial distal tibial accesorio y la tendencia de los tendones de pes ser interpuesto entre el archivo adjunto y el tejido superficial de MCL.
- esiones de alto grado de la posteromedial esquina, específicamente lesiones con brecha en valgo en extensión o grado III lágrimas de MCL meniscotibial, tener una mayor riesgo de no cicatrización, con un resultado valgo residual y rotacional inestabilidad18,32. Inestabilidad persistente aumenta la carga en el ligamento cruzado injertos, aumentando el riesgo de reconstrucción falla del injerto Por lo tanto, en un escenario de una lesión de rodilla multiligament involucrando la esquina posteromedial, aumento simultáneo temprano (si el ligamento oblicuo posterior puede ser reparado) se recomienda para facilitar movilización temprana y rehabilitación33. Los tendones de aloinjerto se pueden utilizar para reconstrucción en costado medial crónico lesiones que involucran el oblicuo posterior ligamento en el que el oblicuo posterior ligamento no puede repararse principalmente. El tejido de aloinjerto también se utiliza en pacientes que tienen isquiotibiales deficientes porque de un procedimiento quirúrgico previo. Pacientes con crónica posteromedial lesiones de rodilla que informan rotatorio y la inestabilidad en valgo probablemente requeriría una reconstrucción posteromedial completa (MCL superficial y posterior ligamento oblicuo). Estos pacientes con lesión crónica debe ser evaluada para alineación de la rodilla del plano frontal, porque aquellos con una alineación en valgo pueden requerir una osteotomía de primera etapa o una superficial MCL o esquina posteromedial reconstrucción con un distal concurrente osteotomía femoral. Si la alineación no es corregido antes o al mismo tiempo un procedimiento quirúrgico de ligamentos, el posteromedial injerto de reconstrucción de esquina tiene un mayor riesgo de fracaso.
- Las estructuras lesionadas son identificados y deben ser reparadas de la estructura más profunda hacia el exterior. Una lágrima periféricas del menisco medial se ve comúnmente (33%) y se repara con una técnica abierta 7. Un desgarro del ligamento MF puede ser reparado directamente utilizando suturas solos o anclajes de sutura. fijación de anclaje de sutura se prefiere para MT lágrimas de ligamentos (Fig 4A, B, C). Si se lesiona, el POL es reparada mediante sutura directa de vuelta al fémur. La reparación de las estructuras profundas se completa con la rodilla que tuvo lugar en varo y la extensión completa 7. avulsión femoral de la smCl sale del mejor tejido para reparación utilizando anclajes de sutura, grapas, o un tornillo y la arandela (Fig 4D, E, F). Sin embargo, la reparación en esta ubicación se asocia con rigidez postoperatoria más que en otros lugares 8. avulsiones completas agudos fuera de la tibia pueden ser reparados utilizando ya sea anclajes de sutura o grapas 7. La porción semimembranoso de la POL se puede re- emparejado con suturas absorbibles interrumpidas y se sutura al borde posterior de la MCL de una manera pantalones-over-chaleco. De vez en cuando, a mediados de la sustancia y lesiones echó a un lado tibial requieren aumento, debido a la mala calidad suave sue TIS. El smCl se fija en 30 ° de flexión de la rodilla 7.
- Re-tensado de las estructuras posteromediales El abordaje quirúrgico y la disección se llevan a cabo como se describe para la reparación. El menisco y las estructuras posteromediales se visualizan y se ensayaron para la laxitud. El objetivo de esta técnica es eliminar la laxitud de las estructuras posteromediales lesionados mediante la creación de una mayor distancia entre el origen y la inserción. La cápsula posteromedial necesita ser liberado del menisco y volver a suturar a ella de una posi- ción más avanzada (Fig 5A, B). A continuación, las estructuras laxas están unidos a una estructura intacta adyacente de una manera pantalones-over-chaleco (es decir POL laxa se hace avanzar hacia adelante y se suturan a la intacta SMCL) 9,10 ( Fig 5C, D).
- En masa elevación Este procedimiento se indica cuando está presente una laxitud generalizada de las estructuras postero-medial. El punto est debilidad (femoral o tibial) debe ser identificado. Las estructuras en la unión más débil deben ser liberados como una unidad completa tendón / ligamento (en masa) (Fig 6A, B). Esta unidad debe ser armado con suturas, re-tensado, y se fija de nuevo a un punto isométrico en el hueso. El hueso alrededor del punto isométrico es '' roughed-up '' hasta que se consigue una buena sangrado (figura 6C). La fijación puede conseguirse con grapas o anclajes de sutura 9. ( Fig 6D)
- El semitendinoso se cosecha, la preservación de la inserción tibial (Fig 7B). alambre de AK se inserta en la frontera anterosuperior del epicóndilo femoral medial. El tendón semitendinoso se enrolla alrededor del cable y isometricidad (<migración 2 mm) se prueba tirando de la sutura en el tendón y mover la rodilla a través de una ROM completo (Fig 7C). Un tornillo esponjoso 6,5 mm y una arandela 18 mm se colocan a través de un orificio, taladrado 9 mm (el radio de una arandela) proximal al punto isométrico (Fig 7D). Decorticación se lleva a cabo alrededor del agujero de perforación. Después de tensado manual de la del injerto, se aprieta el tornillo con la rodilla en 30 ° de flexión y tensión en varo. El extremo libre del injerto se tira bajo la directa cabeza del tendón semimembranoso y se sutura a la propia tendón en 30 ° de flexión de la rodilla
- En la modificación de la técnica de Kim Stannard 12, el extremo libre de la semitendinoso se sutura a la inserción intacto del propio semitendinoso en la tibia (Fig 8B, C). El injerto se tensa con la rodilla en aproxi- madamente 40 ° de flexión y una ligera tensión en varo.
- Incisión, cosecha semitendinoso y evaluación isometricidad son como se describen por Kim. Un túnel (diámetro del tendón de doble bucle) se perfora en el punto isométrico. El lazo de tendón es entonces armado con una sutura de béisbol, pasado en el túnel y se fija con un tornillo de interferencias de (mismo diámetro que el túnel) (Fig 9B). Esto se realiza con la rodilla en 10 ° de flexión y rotación neutra. Un túnel tibial (del mismo tamaño del injerto) se perfora a continuación, en la esquina posterior del cóndilo tibial medial de anterior a posterior. El agujero de perforación está dirigido a la salida 10 mm por debajo de la meseta tibial, posterior y lateral a la inserción semimembranoso. El extremo libre del injerto se pasa a través ing el tibial posterior túnel abierto, y se fija aquí con un tornillo de interferencia (mismo diámetro que el túnel) para reconstruir la esquina posteromedial (Fig 9C, D). Esto se aprieta con la rodilla en 60 ° de flexión y rotación neutra
- Dos incisiones en la piel (6-7 cm) se realizan en el proximal y las inserciones distales de la smCl. Los tendones semitendinoso y gracilis se cosechan, individual aislada distalmente, y cada uno de ellos hacen en un injerto de tendón de una o de doble cadena. Dos suturas con un dispositivo de fijación extracortical están unidos a 1 extremo del injerto, mientras suturas se colocan en el otro extremo. El centro de la inserción de la smCl se selecciona como la fijación distal del neoligamento, mientras que la unión proximal es el epicóndilo medial. Isometricidad se evalúa con ajustes principalmente en el lado femoral (Fig 10B). El extremo distal se fija con el dispositivo extracortical, y el extremo proximal con un tornillo de interferencia o tornillo de tejido blando y la arandela con la rodilla en 30 ° de flexión y un esfuerzo de varo) (Fig 10C) 14.
- La técnica consiste en una reconstrucción de las dos estructuras principales (SMCL y pol) del lado medial de la rodilla con el uso de dos injertos separados con cuatro túneles de reconstrucción (Figura 11B, C, D). Aloinjertos o autoinjertos recto interno y semitendinoso se pueden utilizar. Isometricidad se evalúa con los alambres K y suturas para ambos haces. Correctamente túneles de tamaño se perforan en los puntos isométricos. El smCl se aprieta a 30 ° de flexión de la rodilla y la POL se aprieta a 0 °. La fijación se consigue con tornillos de interferencia
- Con un enfoque 2-incisión, un pasador de paso se perfora en el epicóndilo medial. A continuación, la sutura es enrollado sobre el pasador de paso en el epicóndilo femoral. La sutura se pasa a continuación a lo largo del MCL y tiró de la incisión tibial. Isometry se prueba mediante la celebración de la sutura en el aspecto rior ante mortem de la inserción tibial MCL y mover la rodilla a través de un rango completo de movimiento. Un pasador se coloca en la tibia en el punto isométrico. Los tendones isquiotibiales son entonces retraídas posteromedialmente. El punto isométrico de un túnel tibial posterior se determina entonces de una manera similar. Un segundo clavo de Steinmann se coloca. Un tendón tibial anterior se prepara en un bucle de haz doble (Fig 12B). El túnel femoral se perfora hasta una profundidad de 30 mm, y los túneles tibial para una profundidad de 25 mm (mismo tamaño que termina el injerto). El injerto se tira entonces en el túnel femoral y se fija con un tornillo de interferencia (Fig 12C). Los extremos libres de la aloinjerto se pasan entonces hacia abajo del plano de los tejidos blandos y se recuperan de la incisión tibial (Fig 12D). El haz posterior se fija con un tornillo de interferencia con la rodilla en rotación interna y 60 ° de flexión. El paquete anterior se fija de la misma manera, pero con la pierna girada internamente y en flexión de 30 ° 17.
- 1) Dos cables K pueden ser posicionados en el presunto puntos isométricos. Una sutura se enrolla a continuación alrededor de los alambres K y se mantuvo con una abrazadera de Kelly. En caso de dad isométrica la sutura debe tener la misma tensión a través del rango completo de movimiento (Fig. 13A). entached distalmente, alambre ak se posiciona en el punto isométrico en el fémur, el injerto es enrollado alrededor de él y se marca con un marcador quirúrgico. La rodilla se lleva luego a través de un rango completo de movimiento. El desplazamiento de las marcas con respecto al alambre de K mayor que 2 mm indica un punto isométrico no en el fémur (Fig. 13B) 11. 3) Por último, el injerto se puede conectar alrededor del alambre K posicionada en el punto isométrico de presunción sobre el mur Fe- y se mantiene con una abrazadera de Kelly. Si el injerto es isométrica, se mostrará una tensión uniforme a lo largo de un rango completo de movimiento (Fig. 13C).
- gama Early protegido de movimiento y la rehabilitación agresivo para disminuir la rigidez postoperatoria debe realizarse 10,49. El protocolo de rehabilitación específica depende de las lesiones del ligamento concomitantes y reconstrucciones realizadas resultantes junto con la reconstrucción esquina posteromedial. Más comúnmente, los pacientes que se someten completa reconstrucción esquina posteromedial permanecerán parcialmente o no soporte de peso con muletas y rango de movimiento pasivo de hasta 90 ° de movimiento de la rodilla que comiencen en día postoperatorio 1 19,48,50,51, hasta 6 semanas después del procedimiento quirúrgico. La mayoría de los autores recomiendan una rodillera articulada por primera 6 semanas después del procedimiento quirúrgico, sin importar el estado de levantamiento de peso o protocolos de rango de movimiento