material sobre la etapa fetal de la vida prenatal

1. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.
Facultad de Ciencias Médicas: Dr. Salvador Allende.
Departamento de Ciencias Morfológicas.
EL DESARROLLO FETAL HUMANO.
Autora:
Dra. Manuela Gilda Bernardo Fuentes.
Asistente. Especialista de primer grado en
Embriología.

2. Cuidad de La Habana, Noviembre del 2004.
INDICE.
INTRODUCCIÓN………………………………………………….. 3
DESARROLLO……………………………………………………………… 4
♦ Características generales del período fetal………………...... 4
♦ Crecimiento fetal. Factores que intervienen en el
crecimiento fetal…………………………………………………….... 8
♦ Maduración orgánica……………………………………………. 15
♦ Evaluación del desarrollo…………………………………….... 17
CONCLUSIONES………………………………………………... 22
BIBLIOGRAFIA………………………………………………………….... 23
2

3. INTRODUCCIÓN
Las células que componen el cuerpo humano adulto, todas derivan de una
célula única: la célula huevo o cigoto. El desarrollo y crecimiento intrauterino se
inicia con la fecundación y termina con el nacimiento. Así, el crecimiento
embriofetal en su forma más general, puede ser definido como el aumento de
las dimensiones espaciales y del peso, es el resultado de 3 procesos
fundamentales: la proliferación celular, el aumento del tamaño de las células y
el aumento de la sustancia intercelular.
Los períodos principales del desarrollo prenatal desde el punto de vista del
crecimiento son:
1. Período de prediferenciación que se extiende desde la concepción
hasta la implantación del blastocisto aproximadamente a los 14 días.
Este período se caracteriza por:
• Inicialmente las células se multiplican exponencialmente, debe
aclararse que durante la morulación, no hay crecimiento en masa
debido a que sí bien el número de células aumenta, su tamaño
individual disminuye hasta alcanzar la relación núcleo citoplasma
característica de la especie.
• En la segunda etapa que se corresponde con el proceso de la
implantación, la relación entre multiplicación y crecimiento celular
cambia, lo que significa que el número de células aumenta con
cada división que se produce.
2. Período Embrionario se extiende de la tercera a la octava semana, se
caracteriza por:
• Intensa diferenciación celular, histogénesis y organogénesis.
• Ocurre un rápido crecimiento diferencial del embrión y el cambio
en su morfología externa e interna.
A continuación se desarrolla el período fetal, que representa nuestro objeto de
estudio. Es responsabilidad del MGB iniciar la atención a la mujer durante el
embarazo generalmente al final de período embrionario y durante todo el
desarrollo fetal donde es preciso vigilar los procesos del desarrollo
indispensables para garantizar el nacimiento de un niño sano y bien
proporcionado.
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4. DESARROLLO
CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL PERÍODO FETAL.
El Período Fetal se extiende desde la novena semana hasta el nacimiento, se
caracteriza por:
• Crecimiento intensivo y secuencial de la masa corporal.
• Maduración orgánica fetal.
Las modificaciones de las formas externas del cuerpo se producen con gran
lentitud a través de pequeñas diferencias de la velocidad de crecimiento
relativo de las distintas partes del cuerpo. La morfogénesis continua pero a
menor ritmo que en el período embrionario.
El crecimiento y la maduración son expresión de las potencialidades genéticas
legadas por los progenitores y del aporte ininterrumpido, en cantidad y calidad,
de nutrientes necesarios, lo que significa que el desarrollo fetal se caracteriza
por patrones secuénciales de crecimiento y maduración orgánica y tisular
determinados por el medio materno, la función placentaria y el potencial de
crecimiento genético fetal.
A las 8 semanas de desarrollo todos los órganos están presentes, pero pocos
de ellos son funcionales. En este caso el sistema cardiovascular comienza a
funcionar tan tempranamente como a las 5 semanas, aún antes de haber
concluido su diferenciación morfológica, proceso que es resultado de la
necesidad el establecimiento de un mecanismo nutritivo que garantice las
crecientes necesidades de nutrientes y oxígeno, indispensables para la
diferenciación , crecimiento y maduración de los sistemas orgánicos.
No obstante, el proceso de maduración de los sistemas orgánicos se
caracteriza por su extensión en el tiempo, razón por la cual al producirse el
nacimiento, la mayoría de los sistemas no completan este proceso hasta
etapas posteriores de la vida postnatal. Dentro de estos podemos señalar los
sistemas nervioso, urogenital, locomotor, respiratorio y digestivo.
Evaluar el estado del feto dentro del útero, implica acciones clínicas precisas
de seguimiento a la gestante y al feto en el área de salud, así como la
utilización de medios de diagnóstico, que permitan comprobar el bienestar fetal.
El correcto seguimiento de la embarazada y el feto, y la utilización adecuada e
interpretación de los resultados que aportan los medios diagnósticos, favorecen
el diagnóstico temprano de muchas alteraciones del bienestar fetal y su posible
corrección mediante la terapia fetal, o la identificación de determinados
aspectos que requieren de una atención rápida cuando se produzca el
nacimiento.
Cuando determinadas condiciones maternas o fetales que comprometen el
bienestar de las partes se evidencian y se necesita finalizar la gestación con la
4

5. inducción del parto o la operación por cesárea, el médico deberá sí las
condiciones lo permiten, determinar el momento adecuado para esto, a través
de la estimación de la madurez fetal en correspondencia con la edad
gestacional, siendo imprescindible la evaluación de madurez pulmonar y renal,
por su impacto crítico en la supervivencia y adaptación al medio de vida
extrauterino.
Existen varias formas de tratar el período fetal en la práctica médica, algunos
especialistas dividen al desarrollo prenatal en tres trimestres, otros en las 3
etapas que hemos manejado en este tema. Con respecto al período fetal,
también existen diferentes clasificaciones, siendo las más usadas aquellas que
lo subdividen en los períodos:
• Período fetal precoz (9 a 21 semanas).
• Período fetal intermedio (21 a 28 semanas).
• Período fetal tardío (29 a 37 semanas).
Realizaremos una descripción de las características generales de cada uno de
estos periodos.
Período fetal precoz (9 a 21 semanas)
• El crecimiento del cuerpo es muy rápido pero disminuye el ritmo de
crecimiento y el tamaño de la cabeza con respecto al cuerpo.
• Aumenta su longitud rápidamente hasta más o menos la mitad de la
longitud del recién nacido, el peso aumenta poco y hacia el final del
quinto mes no alcanza los 500 gramos.
• Aparecen los movimientos fetales y se detectan los latidos cardíacos.
• No se ha alcanzado la maduración de los sistemas orgánicos que
permiten la supervivencia del individuo.
Período fetal intermedio (21 a 28 semanas).
• Aumenta notablemente el peso. Aunque todavía es delgado, el feto está
mejor proporcionado
• Es difícil la supervivencia, aún con cuidados intensivos debido a la
inmadurez del aparato respiratorio. Comienza la producción de
surfactante pulmonar por los neumocitos II a las 24 semanas.
• A partir de las 26 semanas sobrevive con cuidados intensivos, dado
porque el grado de madurez pulmonar proporciona la posibilidad de un
adecuado intercambio de gases; además, el sistema nervioso central
maduró hasta la etapa en que puede dirigir movimientos respiratorios
rítmicos y controlar la temperatura corporal.
• La mortalidad generalmente se relaciona con peso fetal inferior a 2000
gramos.
Período fetal tardio (29 a 37 semanas)
• Los fetos de 32 semanas y mayores suelen sobrevivir, sí nacen de
manera prematura.
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6. • La madurez del sistema nervioso al término de la gestación permite
llevar a cabo algunas funciones integradoras.
• Los fetos masculinos tienen mayor peso y longitud que los femeninos.
Otros autores realizan caracterizaciones específicas por meses, por lo que
ahora desarrollaremos tomaremos estos criterios a modo de profundizar en la
caracterización progresiva del feto por meses, brindando un mayor número de
características de utilidad para el seguimiento fetal durante un embarazo
normal, problema de salud a tratar por el médico general básico.
A continuación relacionaremos las características más relevantes del
período fetal por meses.
Tercer mes (9 a 12 semanas).
• La cabeza, que hasta finales del segundo mes correspondía
aproximadamente a la mitad de la longitud total del cuerpo, disminuye su
ritmo de crecimiento, representando al final de este mes la tercera parte
del cuerpo. Por lo que sigue siendo desproporcionada en comparación
con el resto del cuerpo.
• A las 12 semanas la longitud Cráneo-Rabadilla aumenta más del doble.
• La cara adquiere un aspecto más humano. A las 9 semanas la cara es
ancha, los ojos ocupan posición más ventral, aunque están muy
separados, las orejas con implantación baja y los párpados se fusionan.
• Aparecen centros de osificación primarios en los huesos largos y en
cráneo.
• Los miembros superiores alcanzan casi su longitud final relativa,
mientras que los inferiores son aún cortos.
• El desarrollo de los genitales en esta etapa permite su diagnóstico con
un examen ecográfico a las 12 semanas.
• Hematopoyesis asumida por el hígado y a finales de este mes por el
bazo.
• A las 10 semanas se observan asas intestinales en el extremo proximal
del cordón umbilical. Por lo general, a las 11 semanas se produce la
regresión a la cavidad abdominal de las asas intestinales herniadas.
• Comienza la formación de la orina y se elimina hacia el líquido
amniótico.
Cuarto mes (13-16 semanas).
• El crecimiento del cuerpo es muy rápido pero disminuye el tamaño de la
cabeza.
• Mayor centralización de los ojos.
• Ocurren movimientos oculares lentos.
• Los oídos externos y las orejas se colocan casi en su posición definitiva.
• Presencia de osificación activa en el esqueleto.
• Alargamiento de los miembros inferiores.
• Los movimientos fetales se presentan coordinados, pero son ligeros e
imperceptibles para la madre.
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7. • Aparece el patrón del pelo del cuero cabelludo.
• En el ovario fetal hay folículos primordiales con ovogonias.
• El aspecto del feto es más humano, debido a que sus ojos se extiende
hacia delante, en lugar de anterolateralmente.
Quinto mes (17-20 semanas).
• Aumenta su longitud rápidamente hasta más o menos la mitad de la
longitud del recién nacido, el peso aumenta poco y hacia el final del
quinto mes no alcanza los 500 gramos.
• Los miembros inferiores alcanzan sus proporciones finales relativas.
• Se hacen perceptibles por la madre los movimientos fetales, que se
conocen como avivamiento.
• Piel delgada con poca grasa subcutánea, se observan los vasos
sanguíneos.
• Se observa las cejas y cabello en la cabeza.
• La piel esta cubierta de un material grasoso, el vernix caseoso y de pelo
muy fino, el lanugo.
• Aparece la grasa parda en la base del cuello, detrás del esternón y el
área perirrenal, la cual ayuda a la regulación del calor.
• En el feto masculino hacia las 20 semanas se inicia el proceso de
descenso testicular; sin embargo, aún se localizan en la pared
abdominal posterior, lo mismo que los ovarios en fetos femeninos. En el
feto femenino se forma el útero y se inicia la canalización de la vagina.
Sexto mes (21-25 semanas)
• Aumenta notablemente el peso. Aunque todavía es delgado, el feto está
mejor proporcionado
• Es difícil la supervivencia, aún con cuidados intensivos debido a la
inmadurez del aparato respiratorio. Comienza la producción de
surfactante pulmonar por los neumocitos II a las 24 semanas.
• La piel arrugada y rosada permite observar la vascularización.
• Aparecen las uñas en los dedos de las manos.
• Movimientos oculares rápidos.
• Parpadeo como respuesta a los estímulos.
Séptimo mes (26-29 semanas)
• Sobrevive con cuidados intensivos, dado porque el grado de madurez
pulmonar proporciona la posibilidad de un adecuado intercambio de
gases; además, el sistema nervioso central maduró hasta la etapa en
que puede dirigir movimientos respiratorios rítmicos y controlar la
temperatura corporal.
• Aparece la grasa subcutánea blanca que alisa las arrugas de la piel.
• La mortalidad se relaciona con peso fetal inferior a 2000 gramos.
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8. • Los ojos se abren nuevamente.
• Desarrollo del lanugo y el cabello de la cabeza.
• Aparecen las uñas en los dedos de los pies.
• La hematopoyesis ocurre principalmente en el bazo, pero al final de este
mes comienza esta función en la médula ósea, la que constituye el sitio
principal de formación de eritrocitos.
Octavo mes (30-34 semanas).
• Piel suave y rosada.
• La grasa blanca representa el 8% del peso corporal.
• Se establecen los reflejos pupilares a la luz en ambos ojos.
• Continúa el descenso testicular.
• Los fetos de 32 semanas y mayores suelen sobrevivir, sí nacen de
manera prematura.
Noveno mes (35-38 semanas).
• La cantidad de grasa fetal constituye el 16% del peso corporal.
• La madurez del sistema nervioso al término de la gestación permite
llevar a cabo algunas funciones integradoras.
• Los fetos masculinos tienen mayor peso y longitud que los femeninos.
• A las 36 semanas la circunferencia de la cabeza y abdomen son casi
iguales.
• Hacia las 38 semanas, la piel es rosada azulosa, el pecho es prominente
y las mamas sobresalen en ambos sexos de manera ligera. Los
caracteres sexuales son notables y los testículos se encuentran en las
bolsas escrotales.
CRECIMIENTO FETAL. DETERMINANTES MATERNOS,
FETALES Y PLACENTARIOS.
El crecimiento fetal es un importante parámetro del desarrollo que durante
muchos años ha sido utilizado como un indicador para estimar el bienestar de
la población. Con el empleo de algunas medidas antropométricas que incluyen
el peso fetal, la longitud vértice talón y la circunferencia cefálica se han
determinado los parámetros de crecimiento fetal en diversas poblaciones. En la
actualidad se ha comprobado que la aplicación de un conjunto de mediciones
antropométricas directas o indirectas empleando la ultrasonografía y su
correcta interpretación representan importantes indicadores del bienestar de
salud fetal y neonatal, así como de predicción de la normalidad y su posible
desviación, razón que nos permite desarrollar acciones precisas de prevención
y promoción de salud en la Atención Primaria.
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9. El período fetal se caracteriza por la rápida proliferación de casi todos los tipos
celulares, lo cual reporta un rápido crecimiento del cuerpo en su conjunto.
Desde el punto de vista práctico el crecimiento del feto adquiere mucho interés
a partir de la mitad del embarazo porque es entonces cuando cobra mayor
rapidez, y es por tanto más susceptible de presentar alteraciones. Además, es
a partir de este momento que el médico puede medirlo con relativa facilidad y
descubrir si el mismo transcurre normalmente.
Alrededor de las 22 semanas el feto pesa unos 500 gramos y a partir de
entonces crece lineal y rápidamente. En las siguientes 6 semanas el peso se
duplica, de manera que a las 28 semanas (comienzo del tercer trimestre)
alcanza un peso algo mayor de 1,000 gramos; en las siguientes 6 semanas
vuelve a duplicar su peso, de manera que a las 34 semanas ya rebasa los
2,000 gramos; los 3,000 gramos los alcanza a las 38 semanas. Para entonces
decimos que el feto esta a término. A partir de este momento el crecimiento se
hace más lento debido probablemente a que la placenta no logra transferir en
cantidades suficientes los nutrientes que necesita un feto de tal tamaño para
continuar creciendo, de manera que a las 40 semanas, que es la edad con que
nace la mayoría de los niños normales, el peso es de unos 3,300 gramos.
Podemos plantear entonces que la naturaleza del crecimiento fetal es diferente
durante la vida fetal temprana, intermedia y tardía, esto significa que:
Crecimiento embrionario y fetal temprano, los tejidos y órganos presentan
un aumento del número de las células y no del tamaño celular (fase
hiperplásica del crecimiento celular, cuando aumenta el contenido total del ADN
en los tejidos nuevos).
Crecimiento fetal intermedio y tardío: incluye un período de aumento del
tamaño celular (contenido de proteínas y ARN) junto con un aumento del
número de las células (fase mixta hipertrófica e hiperplásica). Esta fase puede
continuar hasta la adolescencia y el segundo año de vida en músculo y
cerebro, respectivamente.
La fase final de crecimiento es una fase hipertrófica pura, con crecimiento
exclusivo del tamaño celular.
La calidad del crecimiento y el desarrollo fetal esta determinado por:
• Factores maternos.
• Factores fetales.
• Factores placentarios.
Los que se consideran como Determinantes del Crecimiento y el Desarrollo
fetal.
FACTORES MATERNOS.
• Ingestión de medicamentos y Hábitos tóxicos.
Los efectos de la ingestión de medicamentos por la madre producen efectos
variables sobre el crecimiento y el desarrollo del feto, por lo que te
recomendamos el estudio detallado de los aspectos tratados en los capítulos
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10. 6,7 y 8 del libro de Langman, dado que solamente abordaremos algunas ideas
esenciales relacionadas con esta temática.
Los hábitos tóxicos como el consumo de cigarros, alcohol y de drogas, tienen
un efecto adverso sobre el crecimiento y el desarrollo fetal.
El hábito de fumar, se plantea que el mecanismo involucrado en este efecto,
esta relacionado con el hecho que la nicotina y la posterior liberación de
catecolaminas puede provocar vasoconstricción uterina e hipoxia fetal, además
la nicotina y el monóxido de carbono se fijan a la hemoglobina materna
disminuyendo la liberación de oxígeno de la madre al feto y del feto a sus
tejidos, que conducen al CIUR, al parto pretérmino y a trastornos de conducta.
Un elemento importante a considerar es que sus efectos se relacionan con el
número de cigarrillos consumidos diariamente, estableciéndose una relación
directamente proporcional entre el peso al nacer y la cantidad de cigarrillos.
El alcoholismo durante toda la gestación tiende a producir CIUR como parte del
síndrome de alcoholismo fetal y niños pequeños.
Numerosas drogas producen efectos negativos sobre el crecimiento y el
desarrollo fetal, siendo importante considerar su teratogenicidad, su afectación
sobre el peso fetal o sobre el crecimiento fetal. Se ha comprobado que existen
drogas que provocan retardo del crecimiento fetal, dentro de las cuales
podemos citar a las anfetaminas, antimetabolitos, bromuros, cigarrillos, etanol,
heroína, propanolol, esteroides, entre otras.
Existen drogas que producen adicción, las cuales reducen el apetito materno y
producen un crecimiento intrauterino retardado. Es muy frecuente en grupos
socioeconómicos bajos.
Otras como el etanol y la heroína producen un efecto tóxico directo que actúa
sobre el proceso de la replicación celular y afecta el crecimiento fetal. En el
Síndrome del alcoholismo fetal se ha comprobado un bloqueo de la
transferencia placentaria de aminoácidos específicos y el retardado del
crecimiento no se limita a la etapa prenatal, persistiendo durante el período
postnatal independientemente de una ingesta alimentaría adecuada.
• Factores socioeconómicos.
Las condiciones socioeconómicas inadecuadas, el estilo de vida, las
características del comportamiento en mujeres de nivel socioeconómico bajo se
han asociado con trastornos del crecimiento y el bienestar fetal. Los factores
maternos, como el abuso de drogas, los malos hábitos alimentarios y el
cigarrillo están interrelacionados y son factores covariables asociados a las
malas condiciones socioeconómicas.
• Edad materna.
La edad reproductiva ideal esta comprendida entre los 20 y los 30 años. Se
considera de alto riesgo reproductivo las edades extremas de la vida.
Numerosos estudios han demostrado que la etapa de la adolescencia, se
relaciona con el parto pretérmino, la sucesión rápida de los embarazos, la
dilatación permanente del cuello uterino y con diferentes enfermedades o
complicaciones de embarazo. Específicamente la prematuridad, durante esta
etapa se relaciona con la competencia materna fetal por los nutrientes y el
oxígeno de dos organismos biológicos en pleno desarrollo.
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11. La edad avanzada se relaciona con el aumento de la incidencia de abortos
espontáneos y anomalías cromosómicas, lo que esta ampliamente tratado en la
literatura médica.
• Peso.
El peso preconcepcional y la ganancia de peso durante el embarazo son dos
factores de riesgo que afectan el crecimiento fetal. Así se relaciona que madres
con bajo peso tienen hijos con bajo peso y que el aumento de peso durante el
embarazo se correlaciona positivamente con el peso al nacer. Este factor se
encuentra en íntima relación con la nutrición materna.
• Paridad.
Los antecedentes obstétricos constituyen un importante parámetro de
valoración, donde se debe considerar el número de gestaciones, el intervalo de
tiempo entre las gestaciones, el número de partos y las características del parto
(eutócico o distócico) y de los recién nacidos (normales o patológicos o con
antecedentes de niños con bajo peso), el número de abortos y sus
características (espontáneos o provocados). Se han identificado como factores
de riesgo del bajo peso al nacer y de la prematuridad: la sucesión rápida de los
embarazos, los abortos provocados, la dilatación permanente del cuello uterino,
la incompetencia istmiocervical, y los embarazos gemelares.
• Nutrición.
Como señalamos el peso preembarazo y la ganancia de peso son dos
variables independientes importantes que afectan el crecimiento fetal.
La desnutrición de la madre (peso inferior a 100 libras, talla inferior a 150 cm,
bajo peso para la talla y ganancia insuficiente de peso durante la gestación, sí
la desnutrición que se manifiesta en el último trimestre de la gestación tiende a
provocar recién nacidos con bajo peso y talla, mientras que sus diámetros
cefálicos son normales). La desnutrición materna por dieta de mala calidad
disminuye el crecimiento fetal.
Las madres normopeso generalmente tienen hijos con peso adecuado.
En el caso de las madres obesas, generalmente existe una ganancia de peso
deficiente durante el embarazo como efecto compensador del peso
preembarazo en exceso. Es raro que mujeres obesas tengan niños pequeños
para la edad gestacional, lo que podría estar relacionado con los grandes
depósitos nutritivos maternos.
Los efectos del estado nutricional materno durante el crecimiento fetal son
mínimos durante el primer trimestre de la gestación. A medida que se acelera
el crecimiento fetal los requerimientos fetales aumentan y pueden ser
insuficientes cuando la dieta materna es inadecuada en cantidad y calidad. El
crecimiento fetal es severamente afectado cuando la deficiencia de nutrientes
se produce en el tercer trimestre.
• Salud Materna:
Enfermedades infecciosas y no infecciosas.
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12. Dentro de las enfermedades infecciosas la sepsis cervicovaginal producida por
varios agentes biológicos, el SIDA, la rubéola, la varicela, la toxoplasmosis, la
sífilis han sido identificadas como factores de riesgo del bajo peso al nacer.
Dentro de las enfermedades no infecciosas las cardiopatías congénitas o
adquiridas, la diabetes mellitus, el hipotiroidismo, el hipertiroidismo, las
enfermedades renales entre otras, constituyen factores de riesgo reproductivo
en grupos específicos de una población que influyen en el pronóstico materno
infantil y que se relacionan con la incidencia de recién nacidos pretérminos y
con bajo peso.
Se describen en cuanto a las Enfermedades crónicas que existen numerosos
mecanismos patológicos que alteran el crecimiento fetal, siendo los que
producen isquemia uterina y la hipoxia fetal los que provocan efectos más
severos. La hipertensión arterial esencial, la enfermedad parenquimatosa renal
primaria, la insuficiencia vascular resultante de la diabetes mellitus avanzada o
de enfermedad orgánica en riñones o retina, estados patológicos que alteran
en forma significativa el crecimiento y el bienestar fetal.
Enfermedades posteriores al embarazo dependiente de este: hipertensión
arterial, anemia, pre-eclampsia, diabetes mellitus, infecciones renales, son de
vital importancia por sus efectos negativos sobre el crecimiento y el bienestar
fetal, provocan retardo del crecimiento e inmadurez de los sistemas orgánicos
en la mayoría de los casos, en correspondencia con su mecanismo específico
de acción.
• Factores genéticos.
Se considera que las mujeres portadoras de trastornos genéticos y
cromosómicos tienen un alto riesgo reproductivo y por lo tanto mayores
probabilidades de tener hijos con trastornos similares y con afectaciones
variables del crecimiento y el desarrollo fetal, en correspondencia con la
afectación genética heredada.
• Embarazo simple o múltiple.
Se ha comprobado que en los embarazos gemelares, los niños pesan menos
que aquellos de embarazos únicos, lo que se plantea estar relacionado con las
características y disposición de las membranas fetales y el tipo de embarazo
gemelar (monocigótico o dicigótico). Es de vital importancia el conocimiento de
la existencia de una alta tasa de mortalidad perinatal, siendo 4 veces mayor en
los embarazos múltiples que en los simples.
FACTORES FETALES.
• Genéticos y cromosómicos.
Las aberraciones cromosómicas estructurales y numéricas se relacionan con el
crecimiento intrauterino retardado (CIUR). El CIUR es notable en fetos con
síndrome de trisomía 8, 13, 18 y en fetos y lactantes con Síndrome de Down o
trisomía 21. También la deleción del brazo corto del cromosoma 4, deleción
del brazo largo de los cromosomas 13 y 21, las triploídias y el síndrome 45 XO
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13. entre otros trastornos cromosómicos asociados con retardo del crecimiento
intrauterino.
• Sexo.
El sexo es un determinante fetal, donde existen numerosas investigaciones que
corroboran que los recién nacidos del sexo masculino pesan aproximadamente
150 gramos más que los del sexo femenino. Los mecanismos postulados están
relacionados con la existencia de un gen en el cromosoma Y que aumenta el
crecimiento, así como la acción reguladora de los andrógenos masculinos
fetales sobre el crecimiento fetal. Por otra parte, se plantean diferencias
antigénicas entre la madre y el feto, el reconocimiento inmunológico de
antígenos específicos del sexo entre la madre y el feto masculino producen una
mayor invasión trofoblástica placentaria, mejorando el crecimiento placentario y
fetal.
• Función endocrina.
El crecimiento fetal depende de un sistema endocrino óptimo en el feto, en
relación con una actividad endocrina placentaria normal y un componente
hormonal materno normal. Con respecto al feto se ha observado que fetos con
crecimiento intrauterino retardado severo presentan una agenesia pancreática
o la ausencia congénita de los islotes de Langerhans, lo que corrobora el papel
de la insulina pancreática fetal en la estimulación del crecimiento fetal. También
se asocian el aumento de peso al nacer en hijos de madres diabéticas con
control inadecuado con la hiperinsulinemia fetal.
Numerosas hormonas fetales, factores de crecimiento, péptidos y metabolitos
tienen gran importancia para la regulación del crecimiento fetal. Este aspecto
será uno de los contenidos a profundizar durante la asignatura Embriología II.
• Infección fetal.
Los agentes infecciosos también pueden producir crecimiento intrauterino
retardado. Se plantea que los citomegalovirus y el virus de la rubéola producen
CIUR severo.
Generalmente se postula que después de la viremia materna ambos agentes
infecciosos invaden la placenta causando una inflamación de las vellosidades
coriónicas y alcanzando posteriormente los tejidos fetales.
En el caso del virus de la rubéola penetra en las células fetales e inhibe la
actividad mitótica celular y además produce rupturas cromosómicas y citólisis
posterior, lo que afecta los procesos de proliferación y diferenciación celular.
Otro efecto del virus de la rubéola esta en que produce una angiopatía
obliterativa que compromete la viabilidad celular. Mientras que, los
citomegalovirus provocan citólisis con áreas de necrosis tisulares focales y
pérdida del potencial de crecimiento posterior.
En general, podemos plantear que los agentes virales provocan una reducción
del número de las células con la disminución del peso al nacer por la inhibición
de la división celular y la producción de la muerte celular simultáneamente.
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14. También se plantean que infecciones congénitas producidas por
toxoplasmosis, malaria, sífilis y varicela, están asociadas con retardado del
crecimiento intrauterino.
• Gemelación.
La gemelaridad esta asociada a la prematuridad, al sufrimiento fetal y al
crecimiento intrauterino retardado. La reducción del peso al nacer esta
relacionada con el número de fetos, con el medio físico o capacidad uterina y
con las características y disposición de las membranas placentarias (el sitio de
implantación placentaria y las anastomosis vasculares).
FACTORES PLACENTARIOS.
• Lugar donde se implanta.
• Función de transporte, metabólica y endocrina.
• Lesiones placentarias.
• Relación entre el peso placentario con el peso del feto y el recién
nacido.
• Madurez placentaria.
• Envejecimiento placentario.
El crecimiento fetal óptimo depende de una función placentaria eficiente para el
aporte nutritivo y el intercambio gaseoso.
La integridad funcional de la placenta requiere de la producción de energía
adicional, ya que el metabolismo oxidativo placentario puede ser igual al del
feto. Este gran requerimiento energético es esencial para mantener la función
de estimulante del desarrollo, que incluye el transporte activo de aminoácidos,
síntesis de proteínas y hormonas esteroides y de apoyo de la maduración
placentaria y del crecimiento.
El crecimiento de la placenta es paralelo al del feto y la maduración placentaria
ocurre simultáneamente. A medida que la placenta madura ocurren
transformaciones morfofuncionales en la membrana placentaria encaminadas a
aumentar la superficie de intercambio materno fetal, sugiriendo que los eventos
macroscópicos y microscópicos se relacionan proporcionalmente con una
función placentaria óptima.
Sin embargo, cerca del término de la gestación se produce una mayor
disminución en la velocidad de aumento de peso en la placenta que en el feto.
Durante esta disminución del peso placentario el feto también experimenta una
disminución de su velocidad de aumento de peso, lo cual significa que la
función placentaria y su peso han disminuido produciendo una disminución del
crecimiento fetal. No obstante, la placenta continúa madurando a medida que
avanza la edad gestacional y en este proceso de maduración la capa de
sincitiotrofoblasto continua adelgazándose produciendo una mejora la
vascularización de las vellosidades terminales.
Cuando la gestación ha llegado a su fin la placenta experimenta un proceso de
envejecimiento que se caracteriza por las siguientes modificaciones: aumento
de tejido fibroso en el centro de la vellosidades, mayor grosor de la membrana
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15. basal de los capilares fetales, obliteración de los capilares de pequeño calibre
de las vellosidades y depósito de sustancia fibrinoide en la superficie de las
vellosidades de la zona de unión y en la lámina coriónica. La producción
excesiva de sustancia fibrinoide causa a menudo infarto de un lago intervelloso
y en ocasiones de todo un cotiledón. El infarto placentario reduce la superficie
de intercambio materno fetal y pueden relacionarse con una disminución del
peso fetal, siendo este muy frecuente en las placentas de embarazadas que
cursan con enfermedades crónicas descompensadas durante la gestación.
Cuando se produce insuficiencia placentaria se puede manifestar un fracaso
funcional de la placenta como órgano respiratorio, nutricional o ambos.
La insuficiencia placentaria puede asociarse con deficiencia nutricional
materna. Existe una relación entre la ingesta calórico insuficiente y los
mecanismos de reducción de los depósitos maternos y disponibilidad crítica de
nutrientes que provoca alteración del crecimiento y metabolismo placentarios
que producen una menor transferencia de nutrientes y por lo tanto menor índice
de crecimiento fetal.
La disfunción o las alteraciones de la función placentarias adquiridas
relacionadas fundamentalmente con enfermedades maternas crónicas
asociadas a la gestación, alteraciones vasculares uterinas provocan
afectaciones en las funciones placentarias y causan CIUR.
Se reportan hallazgos comunes en los trastornos placentarios asociados con la
disminución del peso al nacer dentro de las que señalaremos los sitios de
implantación, las anastomosis arteriovenosas en embarazos gemelares, los
infartos múltiples placentarios, inserción anormal del cordón umbilical, la arteria
umbilical única, la fibrinosis difusa, el corioangioma y la placenta circunvalada
entre otros.
Cuando las condiciones son óptimas, estos factores regulan la capacidad
potencial de crecimiento y maduración funcional fetal y el resultado final es un
niño que nace a término en un parto fisiológico y con capacidad adecuada
para adaptarse cardiopulmonar y metabólicamente en forma suave y no
complicada a las condiciones que impone la vida extrauterina.
MADURACIÓN FETAL:
La maduración orgánica y tisular que se evidencia en la capacidad funcional
progresiva fetal y postnatal.
Maduración Respiratoria
El pulmón es el órgano crítico en la adaptación del feto a la vida extrauterina.
Es obvio que, inmediatamente después del nacimiento, al independizarse de la
placenta, el recién nacido tiene que lograr un intercambio gaseoso efectivo a
través de los pulmones. Por lo tanto, los procesos morfológicos, fisiológicos y
bioquímicos de la formación y maduración pulmonar constituyen un aspecto
esencial en el desarrollo intrauterino.
El desarrollo del árbol respiratorio y el proceso de la maduración pulmonar
encierra una serie concatenada de procesos morfofuncionales que se
desarrollan progresivamente con la edad prenatal y ahora solamente vamos a
significar la importancia que tiene la presencia en cantidad y calidad suficiente
15

16. de una sustancia lipoproteíca compleja que se denomina surfactante pulmonar,
cuya función es reducir la tensión superficial a nivel de los alvéolos
pulmonares, evitando el colapso alveolar, es decir, el cierre alveolar que impide
la penetración del aire, interrumpiéndose el intercambio gaseoso. Es evidente
imaginar que en estos casos se producirá un síndrome de dificultad respiratoria
neonatal y una interrupción del suministro de oxígeno a todos los tejidos del
organismo, ocupando este problema 15% de las muertes en los niños menores
de un año.
Aunque el surfactante pulmonar comienza a aparecer a las 24 semanas de
gestación, su capacidad funcional se alcanza a las 32 semanas de gestación.
Esto significa que el niño que nace antes de las 32 semanas es muy probable
que sus pulmones tengan dificultad para distenderse y presente problemas
respiratorios, los cuales pueden conducir a la muerte a pesar de recibir
asistencia médica respiratoria intensiva.
Maduración nerviosa.
El proceso de maduración del sistema nervioso central encierra una gran
complejidad morfofuncional y sí bien su formación comienza en la cuarta
semana del desarrollo, su proceso de maduración se extiende a los 20 años de
edad donde se alcanza la plena capacidad funcional. Esta característica le
confiere al desarrollo del SNC que sea altamente vulnerable frente a la acción
de agentes teratógenos.
La evaluación del desarrollo del SNC con un enfoque morfofuncional, es decir,
como a medida que ocurren las transformaciones morfológicas se producen la
adquisición de funciones que se evidencian por el proceso de madurez
neurológica es de vital importancia para la evaluación neurológica fetal y
postnatal. La evaluación de estas funciones durante la vida prenatal y postnatal
permiten al médico general básico realizar una valoración sistemática de la
interrelación morfología función en relación a la edad gestacional,
determinando su grados de normalidad y sus alteraciones, así como su
repercusión sobre el proceso del nacimiento.
Al respecto la presencia de movimientos fetales espontáneos y su expresión en
la gestante alrededor de las 20 semanas habla de madurez neuromuscular ; las
características de la mielinización; la expresión de funciones subcorticales tales
como los movimientos respiratorios, la deglución, la succión, la
termorregulación; las características del sistema motor, el sistema sensorial, la
presencia de los reflejos y el grado de maduración de los pares craneales
representan importantes aspectos a considerar a la hora de valorar
neurológicamente a un recién nacido por su impacto sobre la supervivencia del
feto en su proceso de adaptación a las nuevas condiciones que impone el
medio extrauterino . De esta manera, debemos realizar la evaluación de la
madurez neurológica considerando como variable dependiente la edad
gestacional.
Madurez Renal.
Durante la vida intrauterina la función renal es mínima, la homeostasis del feto
depende de la función de intercambio de la placenta. Sin embargo, la formación
16

17. y excreción de la orina es esencial para mantener cantidades normales de
líquido amniótico con respecto a la edad gestacional. Las 34 semanas
representa el momento a partir del cual se considera a la función renal con un
grado suficiente de madurez para la adaptación a las condiciones que impone
el tránsito hacia la vida extrauterina.
Madurez neuroendocrina fetal.
Es importante considerar que la madurez neuroendocrina fetal es la expresión
de la integración del desarrollo del sistema nervioso con el endocrino fetal, con
la actividad endocrina placentaria y con el componente endocrino materno. La
interrelación del trinomio madre-placenta-feto, constituyen una unidad
dialéctica que determinan la regulación del crecimiento y la maduración de los
sistemas orgánicos durante la vida prenatal y las adaptaciones que
experimenta estos sistemas en el momento del nacimiento son indispensables
para garantizar la supervivencia del feto.
Madurez Digestiva.
Durante la etapa prenatal comienza el proceso de la madurez digestiva se
caracteriza por: la adquisición de la motilidad y el peristaltismo, la maduración
de la deglución y la succión, la formación del meconio y su relación con el
reflejo de la defecación y la maduración gradual de la actividad enzimática con
la adquisición de la capacidad funcional para asumir la función digestiva en el
tracto gastrointestinal en el momento del nacimiento.
EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO Y EL DESARROLLO FETAL.
1. Estimaciones clínicas:
• Determinación de la edad gestacional.
• Presencia de avivamiento (actividad del feto que siente la madre
o palpa el médico).
• Primeros movimientos fetales.
• Primera auscultación de los tonos cardíacos fetales (primero por
auscultación y luego por vigilancia electrónica).
• Cálculo inicial y subsiguiente del tamaño uterino.
2. Ultrasonografía:
• Diagnóstico del embarazo
• Diagnóstico del embarazo ectópico.
• Diagnóstico de embarazo gemelar.
• Calculo la edad gestacional.
• Estimación de la maduración orgánica fetal.
• Visión de las estructuras fetales y determinación de sus dimensiones,
permitiendo la Evaluación del crecimiento fetal.
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18. Las variables estudiadas por US para el diagnóstico del crecimiento fetal son:
o Longitud vértice- nalga y longitud vértice –talón.
o Diámetro Biparietal (DBP).
o Circunferencia Cefálica (CC).
o Longitud del Fémur (LF).
o Circunferencia Abdominal (CA).
o Estimado de peso.
o Cociente CC/CA.
o Cociente LF/CA.
• Análisis de la posición y maduración de la placenta.
• Determinación de las características del cordón umbilical.
• Estimación del volumen de líquido amniótico.
3. Alfafetoproteína:
• En suero materno, las cifras aumentadas de esta proteína están
relacionadas con:
o Embarazo gemelar.
o Amenaza de aborto
o Sufrimiento fetal.
o Insuficiencia placentaria.
o Muerte fetal intraútero.
o Enfermedad hipertensiva del embarazo
o Gestantes diabética
o Malformaciones congénitas de diferentes sistemas tales como:
• Sistema nervioso central, en los defectos abiertos del
tubo neural, entre estos la Anencefalia, la espina bífida
quística que no estén recubiertas por piel,
Raquisquisis, Hidrocefalia asociada con defectos del
tubo neural y la Microcefalia, entre otras.
• Malformaciones del sistema digestivo como la
gastrosquisis y el onfalocele.
• Mientras que las bajas concentraciones de esta proteína pueden
estar relacionadas con trastornos cromosómicos, particularmente el
síndrome de Down.
4. Estudio del líquido amniótico:
18

19. Mediante la Amniocentesis es posible extraer y estudiar las características
del líquido amniótico
Importancia de la Amniocentesis para el Diagnóstico Prenatal:
• Cultivo de células fetales que están en el líquido amniótico para el
análisis del cariotipo, para determinar las cromosomopatías. Las
anomalías cromosómicas constituyen la indicación más frecuente de
Amniocentesis en el segundo trimestre del embarazo.
• Diagnóstico del sexo fetal, en aquellas enfermedades ligadas al
cromosoma (X), como la Hipoganmaglobulinemia y Hemofilia.
• Estudios metabólicos o enzimáticos para el diagnóstico de Errores
congénitos del metabolismo de los lípidos, de los hidratos de carbono,
de los aminoácidos y los mucopolisacáridos. Se heredan de forma
autosómica dominante, recesiva y ligada al cromosoma (X), muchas de
estas producen la muerte en la infancia temprana y otras producen
gravedad en el recién nacido.
• Determinación de Alfafetoproteína: permite relacionar la concentración
de esta proteína presente en el líquido amniótico con la presencia de
algunas malformaciones del SNC y sistema digestivo.
• Pruebas específicas o inespecíficas en líquido amniótico para
determinar madurez fetal:
o Índice Lecitina/Esfingomielina estudio fundamental para la
determinación de la madurez pulmonar.
o Medición de la concentración de creatinina y ácido úrico para la
determinación de la madurez renal.
5. Biopsia Coriónica:
La biopsia de vellosidades coriónica consiste en extraer una pequeña muestra
de tejido de las vellosidades del corion frondoso bajo monitoreo
ultrasonográfico. Se realiza generalmente entre las ocho y doce semanas de
embarazo, y se puede realizar a través del abdomen o de la vagina.
Importancia de la biopsia coriónica para el Diagnóstico Prenatal:
Su importancia radica en determinar el cariotipo de las células coriónicas, dado
que las células obtenidas tienen la misma composición genética que el feto,
por lo que en ellas se pueden comprobar y realizar el diagnóstico temprano de:
• Alteraciones cromosómicas numéricas y estructurales.
• Determinación del sexo fetal y la determinación de defectos genéticos
ligados al cromosoma X.
• Alteraciones bioquímicas, como los errores congénitos del metabolismo.
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20. La amniocentesis y la biopsia de las vellosidades coriónicas son métodos no
son utilizados como de rutina y se reservan para los embarazos de alto riesgo.
Otros procederes médicos utilizados para el diagnóstico prenatal:
• Transfusión fetal intrauterina.
Se utiliza en fetos con enfermedad hemolítica al administrar transfusiones
sanguíneas intrauterinas. Actualmente con la punción del cordón umbilical
percutánea, de manera directa se puede transfundir sangre en el sistema
vascular fetal, aunque se ha reducido su utilización por el tratamiento a
madres Rh negativas con fetos Rh positivos con inmunoglobulina anti-Rh.
• Fetoscopia.
A través de la fetoscopia se puede visualizar la totalidad del cuerpo fetal
para el diagnóstico del sexo y de malformaciones congénitas como el labio
leporino, defectos de los miembros, y el onfalocele. Debido al riesgo fetal en
comparación con otros procedimientos prenatales y el diagnóstico limitado
de la anatomía fetal y las malformaciones congénitas, es poco utilizada en
el diagnóstico prenatal.
• Cordocentesis o muestreo percutáneo de sangre del cordón
umbilical.
Cuando la ultrasonografía u otros exámenes indican anomalía fetal,
mediante la obtención de sangre fetal de los vasos del cordón umbilical se
puede realizar análisis cromosómico.
• Tomografía por computadora e imágenes de resonancia magnética.
Cuando es necesario planificar alguna terapia fetal como la cirugía, se
utilizan para obtener mayor información sobre la anormalidad detectada por
ultrasonografía.
• Amniografía y fetografía.
Son técnicas que tienen como riesgos la rotura prematura de membrana y
el parto pretérmino. Se utilizan para el diagnóstico de malformaciones
congénitas, embarazos múltiples y posición fetal. De manera similar a la
fetoscopia estos procedimientos se sustituyen por otros menos invasores
como el ultrasonido de alta resolución, que proporciona una mayor
precisión de la anatomía de las estructuras fetales.
• Vigilancia fetal.
La vigilancia continua de la frecuencia cardiaca fetal es un parámetro a
valorar en los embarazos de alto riesgo y proporciona información acerca
de la oxigenación fetal. El sufrimiento fetal caracterizado por alteraciones de
la frecuencia y el ritmo cardiaco es un aspecto a considerar pues indica que
la vida del feto esta en peligro.
Indicaciones de estos métodos:
• Edad avanzada de la madre (35 años de edad o mayores).
• Padres con 50 años de edad o mayores.
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21. • Nacimiento anterior de un hijo con síndrome de Down o cualquier otra
anomalía cromosómica.
• Antecedentes de defectos del tubo neural en la familia.
• Anomalías cromosómicas en algunos de los padres. Ejemplos:
Translocación equilibrada de cromosomas, madres portadoras de
enfermedades recesivas ligadas al sexo.
• Evidencias de pruebas diagnósticas con desviación de los valores
normales, tales como Alfafetoproteína, estriol materno, hormona
gonadotropina coriónica humana, nos indica una alta probabilidad de
defectos del desarrollo prenatal.
Importancia médica de la evaluación del crecimiento.
El médico debe tener los conocimientos de cómo transcurre el crecimiento fetal
para poder evaluar el crecimiento intrauterino siendo importante desde el punto
de vista epidemiológico como el indicador que mide el estado de salud de la
población y desde el punto de vista clínico para realizar la clasificación de los
recién nacidos.
Estas consideraciones nos permiten plantear que:
1. El crecimiento y el desarrollo pueden comportarse:
a. Normalmente indicando los valores de peso y longitud promedios que se
consideran adecuados al que se corresponde a su edad gestacional como un
crecimiento intrauterino normal con pronóstico bueno, constituyendo un
importante indicador del estado de salud de la población.
b. El crecimiento y desarrollo embriofetal anormal termina en una de estas
formas:
• Muerte.
• Malformación Congénita.
• Trastornos funcionales.
• Bajo peso en relación con la edad gestacional. Ejemplo: Crecimiento
intrauterino retardado. Bajo peso y talla para su edad gestacional, mayor
probabilidad de morir o padecer de afecciones incapacitantes que los
niños que han crecido normalmente, entonces nos percatamos de la
verdadera importancia de este problema. Se relaciona con la
desnutrición materna, los factores socioeconómicos y en muchas
ocasiones es considerado como un efecto generacional.
Sí la disminución de la velocidad del crecimiento se diagnóstica
tempranamente en la gestación, el médico puede tomar medidas para eliminar
los factores causales o crear condiciones favorables para que se restablezca
en lo posible el ritmo de crecimiento normal. Es precisamente esto la
importancia de la aplicación del método clínico, síntomas y signos que en la
evaluación sistemática a la mujer embarazada hacen sospechar de
alteraciones del crecimiento fetal y de los métodos diagnósticos y su
interpretación morfofuncional, lo que permiten obviamente demostrar tales
alteraciones.
21

22. Es de vital importancia las acciones de prevención del CIUR en el área de
salud a través del control de los determinantes del desarrollo prenatal.
2. Clasificación clínica de los recién nacidos.
Según la edad gestacional en:
• Pretérminos (antes de las 37 semanas de edad gestacional).
• A término (37 a 42 semanas).
• Postérmino (más de 42 a 43 semanas).
Según la relación edad gestacional / peso del Recién Nacido.
• Pequeño para la edad gestacional (PEG).
• Adecuado para la edad gestacional (AEG).
• Grande para la edad gestacional (GEG).
CONCLUSIONES
El período fetal se extiende de la novena semana al nacimiento, se
caracteriza por:
o Crecimiento de talla y peso corporal con enlentecimiento del crecimiento
de la cabeza respecto al resto del cuerpo.
o El crecimiento en longitud es mayor entre el tercer, cuarto y el sexto mes
y el aumento del peso entre el octavo y el noveno mes.
o Aparecen los movimientos fetales y se detectan los latidos cardíacos.
o Aparición del lanugo y vernix caseoso.
o Aparición de la grasa subcutánea de manera notable entre las 30-38
semanas.
o Hematopoyesis( hígado, bazo, médula ósea )
o Difícil sobrevivencia del feto antes de las 26 semanas por inmadurez
pulmonar. Se alcanza después de las 34 semanas.
o Los agentes teratógenos pueden interferir el crecimiento (CIUR) y
desarrollo funcional normales en especial de cerebro y ojo.
o Se disponen de técnicas y procedimientos médicos para valorar el
bienestar fetal y diagnosticar prenatalmente algunas enfermedades y
anomalías del desarrollo.
o Es posible determinar tempranamente trastornos congénitos graves
incompatibles con la vida postnatal y recomendar la interrupción de la
gestación a la pareja, la cual debe decidir éticamente a favor o en contra
de esta recomendación
o En otros casos, el diagnóstico temprano de ciertas alteraciones puede
favorecer una terapia fetal eficiente:
 La administración de fármacos, como por ejemplo en las
arritmias cardíacas.
 La transfusión fetal intraútero permite salvar fetos con
eritroblastosis fetal o enfermedad hemolítica.
 Las técnicas de microcirugía permiten corregir algunas
anomalías tales como: espina bífida, hidrocefalia por estenosis
22

23. del Conducto de Silvio, hernia diafragmática y las uropatias
obstructivas.
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