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Guías prácticas en urgencias médicas

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LUIS CARLOS ORTIZ ERAZO
LUIS CARLOS ORTIZ ERAZO

GUIAS PRACTICAS PARA MEDICOS DE URGENCIAS, ABORDAJE FACIL

Salud y medicina
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GUÍAS PRÁCTICAS EN URGENCIAS MÉDICAS ACTUALIZADO 2013 DR LUIS CARLOS ORTIZ Urgenciasen Pediatría Meningitis Tratamiento por urgencias 3 mesesde edad, asociación ampicilinayuna cefalosporinade tercera generación(cefotaximaen el primer mes de vida o ceftriaxona después de esta edad) Si no se dispone de cefalosporina de tercera generación, la alternativa seria la combinación de ampicilina y amikacina o gentamicina. En niños de 4 meses a 4 años de edad la mono terapia con una cefalosporina de tercera generación como cefotaxima o ceftriaxona B, o en su defecto la asociación ampicilina o cloranfenicol. En niños mayores de 5 años de edad y adultos la mono terapia con cefotaxima o ceftriaxona tienen buena actividad. Se recomienda adicionar vancomicina a la mono terapia con cefalosporinasde tercerageneración,enaéreasde altaprevalenciade S.pneumoniae resistente a la penicilina. TERAPIA ANTIINFLAMATORIA DexametasonaLadosisrecomendadaes0.4mg/kg por vía intravenosacada12 h durante 2 días; la dexametasona no está indicada en meningitis parcialmente tratadas, abscesos cerebrales o parameníngeos, ni en las meningitis neonatales. LIQUIDOS MANTENIMIENTO EN MENOR DE 10 KG 100 CC KG DIA 10 A 20 KG 100 CC + 50 CC PORCADA KG MAYOR A 10 MAYOR DE 20 KG 1500 CC + 20 CC PORCADA KG MAYOR DE 20
DeshidrataciónGrave Deshidrataciónsevera Manejo: Constade dosetapas,de tres horascada una: Primera Etapa: • Primerahora,30 a 50 ml / Kg.de Lactato Ringeró Glucosalinoal 0.9% ó Soluciónfisiológicapara pasarloenuna hora De acuerdo a mejoria, pasar a: • Segundaytercerahoras 15-25 ml /Kg.de Lactato Ringero Glucosalinoal 0.9% o Soluciónfisiológicaparaadministrarloen doshoras SegundaEtapa: • Manteneradministraciónde líquidosdependiendode lossignos de deshidratación(SoluciónDextrosaal 5% con salinoal 0.33%) • Mantenerconteoestrictode ladiuresisylasperdidasporheces. • Realizarbalance hídricocada6 horas • Mantenermonitoreode signosvitales • Monitorizarperiódicamentelossignosde deshidratación. • Noadministrarpotasiohastaque nose restablezcaladiuresis adecuada • Si hay signode infeccióngrave:antimicrobiano EDA PLAN C MENOR DE 2 MESES 20 ML K EN 2 HORAS LUEGO 80 CC KG EN 10 HORAS 2 A 12 MESES 30 ML KG EN 1 HORA LUEGO 70 CC KG EN 5 HORAS 12M A 5 AÑOS30 ML KG EN 30 MINUTOS LUEGO 70 cc KG EN 2 HORASY MEDIA ZINC MENOR DE 6 M10 MG KG(SULZINC2 MG X ML) 6 M A 10 AÑOS20 MG KG DISENTERIA:ACIDONALIDIXICO50 MG KG DIA JARABE250 MG EN 5 ML Si el niño no tiene deshidratacióngrave,perorequiere hidrataciónintravenosa,utilice lactato Ringer75 ml/kg/entreshoras,iniciandoSROtanpronto comosea posible parasuministrar potasio Laringitis aguda obstructiva Grado I -dexametasona 0,15 a 0,3 mg kg ev Considerarprednisolona2mk kg por 1 a 3 dias Grado II y III - Observación
- Oxigenoterapia - dexametasona 0,15 a 0,3 mg kg - nebulizarconadrenalina4ml por 10 a 15 minsi no respuestarepetircada20 minutos hasta unmáximode tresveces grado IV igual que grado IIImas intubaciónyhospitalizaciónperentoria NeumoníaGrave Manejoy Tratamiento. • CanalizarconsoluciónMixto0.33% (1500cc x superficiecorporal odependiendodel gradode hidratación) RESPIRACION RAPIDA: MENOS DE 2 MESES 60 RESP X MIN 2 A 11 MESES 50 RESPX MIN 12 MESES A 5 AÑOS40 RESP X MIN Antibióticos: Menoresde 1 mes:Ampicilina(300 mg/Kg/día) en4 dosisc/6 h, 7 días, másAminoglicócido: Gentamicina(4mg/kg/díauna soladosisdiaria) ó Amikacina(15 mg/k/día),unasoladosisdiaria c/24 horas segúncondicionesparticularesde resistenciaencadainstituciónportresdías. Considere opciónde Azitromicinaa10 mg/kg/díaante datos clínicosy epidemiológicosque le hagan sospecharTOSFERINA Niñosentre 1 y 4 mes:(Menosde 2 dosisde vacuna para Haemophilusinfluenzae tipobyS. pneumoniae):PenicilinaCristalina(200.000 a 300.000 U/k/día) c/4 horas O Ampicilinaa300 mg/kg/díaen4 dosis,Considere agregarCeftriaxonaadosisde 100 mg/kg/día dosisúnica,Considere opciónde Claritromicinaa7,5 mg/kg/dosisc/12horas, o Azitromicinaa10 mg/kg/día,ante datosclínicosy epidemiológicosque le hagansospecharTosferina Mayoresde 4 meses:Ampiclina300 mg / kg / día. Sóloen pacientesconNeumoníaComplicadaa saber: Empiemapleural oderrame pleural concomitante,presentaciónmultilobaropresenciade Neumatocelesy/oabscesosconsidere:AmpicilinaSulbactan,200 mg /kg/díaen dosiscada 8h, o Cefuroxime150 a 200 mg /kg/díaendosiscada 8 h.
Antesde entubarcanalizarvenade buencalibre,yadministrarlíquidosenbolode 20cc/kg (SoluciónSalinanormal oLactatoRinger),repitiendoboloshastaque FCy llenadocapilarestén normales. ł Sedarcon Ketamina1 a 2mg/kg boloy relajarconVecuronio0.1mg/kgboloDe atropina 0.02mg/k Dobutaminaporvenaperiférica5-10ug/kg/min.Preparar así: pesoen kgx 6 esla cantidadenmg para llevara 50cc DAD al 5%. ł 1cc= 2ug/kg/min. Ejemplopaciente de 6kg:6kg x 6= 36mg; agregar36mg en 50cc DAD 5%; 1cc =2ug/kg/min;dosisde 2.5 a 5cc/hr. Asma Grave Mediosdiagnósticos • Hemogramacompleto • Gasometríaarterial • Electrólitos • Espirometría • Radiografíade tórax P:A Manejoy Tratamiento • Ingresar • Canalizarconsoluciónde Mixtaal 0.33%, cálcularsegúngrado de deshidratación máspotasio • Oxigenohúmedo(4litros/minuto) • Nebulizaciónconsalbutamol(0.15mgx Kg dosisdiluidoen3cc de soluciónsalinocada20 minutoshasta3 dosis) • Hidrocortisona(5mgx Kg. de peso) cada 4 horas E:V • Si no hay respuestade lahidrocortisona,Aminofilina(5mg/ Kg de pesoE V enlosprimeros15 minutosyluegobajardosisa 0.5 mg/ Kg de peso/hora) eninfusiónE:V continua.(diluidaen30-50 ml de D 5%) , pasar en30 minutos. • Corregirácidosismetabólica(respiraciónrápidayprofunda);sino se puede determinarel PH,PCO2,yPO administrarsoluciónde bicarbonatode sodio(2 mg / Kg de peso) comodosisinicial • Terapiaantimicrobiana. Inhaladoresde dosismedida(IDM):Salbutamol.Aplicarconespaciadoradecuadoparala edad.La frecuenciadepende delestadoclínico:engeneral 3inhalacionescada10 minutospor30 minutos, luegocada 20 minutosdurante l hora,luegocada hora durante 3-4 horas,luegocada 2 horas durante 6-8 horas y finalmente,cada3 horas por 1 a 2 días; luegosegúnevolución. OTRASALTERNATIVASDE CORTICOIDES:
PREDNISOLONA 1MG KG DIA dosismatutinapor3 a 5 dias O METIL PREDNISOLONA si hay intoleranciaoral 1 MG Kg cada 8 horas el primerdia luego1 dosisdiaria, pasar tan prontopueda a via oral DEXAMETASONA 0,6 MG KG IMo IV ADRENALINA EN OBSTRUCCION VIA AEREA SUPERIOR 0,5 ML A1 ML EN 4 CC DE SSN Síndrome Febril Grave Manejoy Tratamiento • CanalizarconsoluciónMixtaal 0.33 %,cálculossegúngradode deshidratación • TerapiaAntimicrobiana:Ceftriazona80mgx k/día cada 12 hsIV • Si hay convulsionesDifenil Hidantoina5mgx k IV C/ 12 Endocarditis Infecciosa Definición Infeccióndel endocardio. CriteriosClínicos • Antecedentesde cardiopatía • Fiebre prolongada • Palidez • Fatiga • Pérdidade apetito • Presenciade soplocardiaco • Esplenomegalia • Petequias • Hematuriamicroscópica • Anemia • Leucocitosisyneutrofilia • Eritrosedimentaciónelevada • Hemocultivospositivos • Vegetacionesenel ecocardiograma MediosDiagnósticos • Hemocultivos(mínimotresmuestrasentresvíasdiferentes) • Hemogramacompleto • Ecocardiograma • Electrocardiograma • Radiografíade tórax Manejoy Tratamiento • Tomar treshemocultivosenvíasdiferentes,antesde iniciar antibióticoterapiacon: • PenicilinaCristalina,200,000 unidades/kg/ día divididaen4 dosisI V • Gentamicina7mg / Kg / día I V c/24 hs. • Otra opciónes:Oxacilina150 Mg./k/dosisIV c/24hs (encasode Estafilococo)
** EvaluarPor CardiologíaPediátrica. ACCIDENTE OFIDICO ESTADO I 3 AMP SUERO POLIVALENTEIMPPS MEPERIDINA 1MG KG DOSIS ANTITOXINA TETANICA 4500 A 6000 U IMREFUERZO CON TOXOIDE ESTADIOII 6 AMPOLLASDE SUERO POLIVALENTEEN 500 CC SSN A 60 ML MINUTO PEN CRISTALINA 12 MILLONES DIA GENTAMIC 160 MG DIA ESTADIOIII 10 AMPSUERO POLIVALENTE,LEV,ANTIBIOTICOIGUAL RN PREMATUROS.} DAD 10 % 65 ML KG DIA 3 MEeq KG DIA DE NA 2 MEQ KG DIA DE POTASIO GLUCONATO DE CALCIOAL 10 % 100 MG KG DIA CADA 8 H LUEGO DE 24 HORASDE NACIDO PREMATURIOS CON APGARDE 3 A 6 FNB 3 MG KG DIA PREMATUROS DE MENOS DE 1500 GR INDOMETACINA PROFILACTICA0,2MG KG IMCADA 12 HORAS3 DOSIS AMPICILINA 50 A 100 MG KG DIA CADA 8 H GENTAMICINA 5 MG KG DIA CADA 12 H RN DE MENOS DE 1250 GR FOTOTERAPIA PROFILACTICA HIPERBILIRRUBINEMIA MAYOR DE 10 MG EN PREMATUROS DE 1000 GR Quemaduras Tratamiento en Urgencia • Manejodel dolor • Antitoxinatetánica,dependiendodelestadode inmunización. • Antibióticos SS 0.9 % 4 CC KG X % DE QUEMADURA PRIMERA MITAD EN 8 HORASLA SEGUNDA MITAD EN 16 HORAS
MEPERIDINA 1 MG KG DOSISO MORFINA 0.1 MG KG DOSIS TOXOIDETETANICO EN QUEMAURA ELECTRICA MANITOL 2 MG KG CADA 6 HORAS RANITININA 50MG IV InvaginaciónIntestinal Definición: Autointroduccióndel intestinodentrode si mismo CriteriosClínicos • Dolorabdominal intermitente tipocólico • Masa palpable • Vómitos • Sangradorectal • Prolapsorectal MediosDiagnósticos • Hemogramacompleto • Electrólitos • Radiografíaabdominal (de pie yacostado) • Sonografíaabdominal • Colonporenema Manejoy Tratamiento • Sondanasogástrica • Hidrataciónendovenosa(Lactatoringer) • Equilibriohidroelectrolítico Tratamiento • Terapiaantimicrobiana • Colonporenema • Intervenciónquirúrgica Síndrome NefríticoAgudoPost Estreptococcico Definición Reaccioninflamatoriaautoinmuneglomerular,secundariaa infección de piel ogarganta por Estreptococobetahemoliticodel grupoA. CriteriosClínicos • Oliguria • Edema(palpebral y/omiembrosinferiores,ascitis) • Hematuriamacroscópicaymicroscópica(orinacolorcoca colao enborra de café) • Hipertensión arterial ( secundariaahipervolemia) • Hipervolemia(taquicardia,ingurgitaciónyugular,hepatomegalia, reflujoHepatoyugular)
MediosDiagnósticos • Hemogramacompleto • Urea y Creatinina • Electrólitossericos • Examende orina • C3 • Radiografíade tórax (encaso de sospechade insuficienciacardiaca /edemapulmonar) Manejo • Admitirtodosloscasoscon hipertensiónarterialsistémica • Colocarenposiciónsemi sentada(si presentadisnea) • Diuresishorariayde 24 horas • Signosvitalescada2 a 4 horas • Oxigenoporvía4 a 6 l / min.(encasode sospechade insuficiencia cardiaca y edemapulmonar) • PenicilinaBenzatinica,600,000 unidadesIMenniñosmenoresde 60 libraso 1,200,000 unidades por encimade ese peso (faringoamigdalitisoPiodermitisactiva) • Nifedipinade acciónrápidapor vía sublingual adosisde 0.25 - 0.5 mg / kg • Si tiene signosde encefalopatíahipertensiva,utilizarNitroprusiato de sodio1 microgramo/ kg / minutoEV monitorizandominutoa minutolapresiónarterial. • Adicione Furosemidaadosisde 4 a 8 mg / kg /dosiscada 4 a 6 horas,hasta revertirla hipérvolemia • En caso de insuficienciacardiacacongestivaoinsuficienciacardiaca aguda,usar Furosemidaadosisde 4 a 8 mg/ Kg./dosisc/ 4 a 8 horas. • Restricción hídrica(800cc x m2SC) Paro Cardio Pulmonar Tratamiento • Bicarbonatode sodio1 mEq / kg enasistolia,fibrilaciónventricular • Epinefrina0.01mg / kg enasistolia,yfibrilaciónventricular. • Atropina0.01mg / kg enasistolia,bradicardiaconhipotensión • Gluconatode calcio50 a 100 mg /kg diluidoenasistoliacon disociación • Lidocaina0.5 a 1 mg / kg enfibrilaciónventricularytaquicardia ventricular • Dopamina1 a 20 microgramos/kg / minen asistoliacongasto cardiaco bajo • Isoproterenol 0.05a 0.1 microgramos/kg / minen asistolia,gasto cardiaco bajo, intoxicaciónporbarbitúricos. • Nalaxone 0.1mg / kg enintoxicaciónporbarbitúricos. • Manejode líquidosyelectrólitosporvía endovenosa,dependiendo de losrequerimientosdel paciente Trauma Craneal Severo Manejoy tratamiento
• Canalizarvía venosae hidratarcon soluciónLactatoRingerde acuerdoal grado de deshidratación • Oxigenoterapia • Sondanasogástrica • SondaFolley • Monitorizarsignosvitales • Ventilaciónmecánica,si esnecesario • Anticonvulsivantes:Difenil hidantoina5mg/K cada 8hs IV • Esteroides:Metilprednisona30mg/K enbolus,seguircon5 Mg./ k enlas siguientes24horas. • Antimicrobianos • Manejarpor Neurocirugía Shock Manejo • Posicióndecúbitosupino • Mantenervías aéreaspermeables Tratamiento • AdministrarLactatoRingeroMixto al 0.33% 20 a 30 ml /kg,en una hora revaluarorepetirmanejosi nohay respuesta • DrogasinotropicasenShockcardiogenico,administrareninfusión continua: • Epinefrina:0.01mg / kg • Dopamina: 1 a 20 microgramos/ kg/ min • Isoproterenol:0.05a 0.1 microgramos/kg / min • Dobutamina:1 a 15 mcg / kg /min • Norepinefrina:0.1mg /kg /min. • Monitoreocontinuode actividadcardíacay respiratoria,presión arterial,temperatura,oxigenacióncapilarydiuresishoraria • Hacer balance hídricocada 6 hora • Alimentaciónenteral oparenteral . Si se sospecha shock séptico: • Antimicrobianosiniciarcondosdrogas,un betalactamicocuyo espectrocubragramnegativosmásunaminoglucósido(Ceftriazona 80mg/kc/12 hs más Amikacina 15mg/k c/24 hs) • Heparinasi haycoagulaciónintravasculardiseminada • Metilprednisolona,1a 2 mg / kg dosis Shock anafiláctico: • Identificaralérgeno • Adrenalinaacuosa,a dosisde 0.1 ml / kg de una solución1:1000 subcutáneao intravenosaen infusión,puede repetirse cada5 a 20 min.,si esnecesariocuandose usasubcutánea. • Metilprednisolona1a 2 mg/ kg dosisEV o • Hidrocortisona5mg / kg EV • Difenhidraminaa5 mg / kg en infusiónendovenosadurante 5 minutossi lahipotensiónse asociaaurticaria. • Salbutamol ennebulizacionesoAminofilinasi haybroncoespasmo. Schok Neurogenico • Trauma de médula • Exposiciónaanestésicos • Ingestiónde barbitúricos
Tratamiento • Medidasgeneralesdel schok • Analgésicos( Demerol,Ketamina,Morfina) • Inmovilizaciónde columnavertebral. CrisisConvulsivas Manejo • Asegurar1 o 2 vías venosas • Víasaéreaspermeables • Control de temperatura • Manejode líquidosyelectrólitos dependiendodel estadode hidratacióndel paciente Tratamiento Para yugular las convulsiones: • Diazepam0.3 a 0.5 mg/Kg.,máximo10mg (si esnecesariorepetir en15 minutos) (IV/rectal) ó • Lorazepan0.3mg / kg EV/rectal /sublingual.ó • Midazolam0.20 mg / kg/ EV, IMcada 15 minutosó • Fenobarbital ,5a 20 mg / kg enbolusa una velocidadde 1mg/kg /minEV ó • Difenilhidantoina(Fenitoina) 5a 20 mg / kg enbolusa una velocidadde 1mg/kg/minEV. CetoacidosisDiabetica Manejo CETOACIDOSIS DIABETICA NIÑOS FASEINICIAL(CORRECCIÓN DEHIPOVOLEMIA). Los criteriosparala CAD son: <15 mEq/L Cetonuriaycetonemia Bolosde soluciónsalinaisotónica(0.9%) de 25 – 50 ml/kgenuna hora de acuerdo al estadode deshidratación. Glucosa,no administrarlamientraslosnivelesde glucosaplasmáticanobajende 300 mg/dL durante la rehidratación. SEGUNDA FASE En caso de que el PH sea< 7,1 y el HCO3 inferiora10 mEq/lt(acidosisgrave) seránecesario administrarbicarbonatode sodioLareposiciónde bicarbonatose calculaconla fórmula: Déficit(mEqde bicarbonato)=0,3 * peso(kg) * excesode base. 1 a 2 meq/ken1 hora en ssn
. soluciónsalinanormal arazón de 15-20 cc/kg de acuerdoal estadode hidratación.Dar suplementode potasioal doble de losrequerimientosnormales. AdicionarpotasiocomoKCL,fosfatode potasioo acetatode potasio. Si el potasiose encuentrapordebajodel límite inferiorpermitido,considerar laadministraciónde potasiooral (porSNG) enformalíquida(nuncaentabletas).Estopuede corregirlahipopotasemia más rápidamente que laadministraciónendovenosa.Latasa de administracióndebe adecuarsede acuerdoa consideracionescardiacas. . Si el K+ plasmático<3.5, adicione 40 mEq/La loslíquidosendovenosos. . Si el K+ séricoestáentre 3.5 y 5, adicionar30 mEq/L a loslíquidosendovenosos. . Si el K+ séricoestáentre 5 y 5.5, adicionar20 mEq/L a loslíquidosendovenosos. .Si el K+ sérico está>5.5, no adicione potasioalassolucionesendovenosas. . Si no es posible tenerel resultadode K+sérico,realice unEKG para buscar signosde hiperkalemia. No utilizarinsulinamientrasnose corrijauna hipopotasemiasevera. Al momentode decidirutilizarinsulina,administreunbolusde 0.1 U/kg, seguidade unainfusión continuade 0.1 U/kg/hora.Noolvidarcebarlos catéteresantesdel bolusIV yaque lainsulinase une a la superficie de lostubos. No administrarel bolusde insulina(porel riesgode hipoglucemia) si laglucemiaes<500 mg/dLo el paciente esconocidoporserhipersensible alainsulinaexógena. Para preparar el goteode insulina,adicione a100 ml de soluciónsalina,tantasunidadesde insulinacomokilospese el paciente.Sature el catéterintravenosocon20 mL de esta solución. Ejemplo: Paciente de 16 Kg. Se calculan 0,1Uds x 16 Kg = 1,6 Uds/h Se indican 10 Uds de Insulina Cristalina + 100 cc de Solución al 0,9% = 1Ud/10cc; Esto es 1,6 Uds = 16 cc/h Programe la infusiónaunatasa de 10 mL/hora,estoprovee 0.1 U/kg/hora. No administrarmásde 3 U porhora (30 mL/hora).
Una vez instauradalainfusiónesadecuadocontrol cadahorade glucemiayglucosuriayCetonuria encada micción. Adicione D/A 5%cuando losnivelesde glucemiaesténentre 250 – 300 mg/dL,aún cuando permanezcaconcetosis. No descontinúe lainfusiónde insulina,algunosniñospermanecenencetoacidosisylainsulinaes crítica enel manejode lacetoacidosis. Mantenerla glucemiaentre 150 – 250 mg/dL durante lainfusiónde insulina. Valore lasinfusionesde insulinayglucosa,tomandoencuentaque 1 U de insulinaregular metaboliza3g de glucosa. TERCERA FASE máticaentre valoresde referencianormal (100 – 150 mg/dL),unasangre neutra(pH = 7.4 y bicarbonatoentre 15 – 18 mEq/L) y habereliminadoen plasmaLas cetonas.Esta fase incluye latransiciónde lainfusiónde insulinaalaterapiade insulina subcutáneaY dar por finalizadoel ayunoe iniciarlíquidosorales. Líquidos: . Administre soluciónsalinaunmedionormal (0.45%) conglucosay el doble de losrequerimientos de potasio. . Si no hay nauseaconsidere darlíquidosorales. Insulina: . Reduzcala infusiónde insulinaentre 0.05 – 0.1 U/kg/hora. Si encualquiermomento Hay evidenciade hipoglucemia,suspendalainfusión,espere 10minutos(tiempoenel cual la actividadde insulinase hatornadonula) yreiníciela. . Una vez ha suspendidodefinitivamentelainfusión,espere de 10a 15 minutos parainiciar insulinaa0.05 U/Kg/día,fraccionadopara cada 6 horas. . Una vez el paciente alcance suequilibrio,evalúe suegresoe inicielainsulinaarazón de 0.5 a 1 U/kg/día,utilizandocombinaciónde insulinasregularyNPH,fraccionándola60% enla mañana y 40% enla tarde.(Verluego) Glucosa: Considere utilizarD/A al 5 ó 10% para mantenerlaglucemiael menosen150 mg/dL. MANEJOAMBULATORIO
La dosisdebe calcularse entre 0.5y1 U/kg/día, del total administrarel 60% por la mañanaen una combinación De insulinaregular(1/3) e insulinaNPH(2/3) y el 40% restante administrarloporlatarde antesde la cena,tambiéndebe serunacombinaciónde insulinasenigualesproporcionesque enla mañana. Ejemplo:Niñode 30 kg de peso,quientiene uncálculode 1U/kg/día, total = 30 U al día. 1. Insulinamatutina,18 U divididasen6de regulary 12 de NPH. 2. Insulinavespertina,12U divididasen4U de regulary 8 de NPH. UrgenciasenPediatría Neumonía Meningitis Septicemia Patología Edad Tratamiento Menor 2 meses Mayor 2 meses Cefotaxima150mg/Kg./díac/8 h IV + Amikacina15-20 Mg./Kg./día IV c/24h ó Gentamicina3.5-7 Mg./Kg./díaIV c/24hs Ceftriazona80-100 Mg./Kg./díaIV c/12h Enfermedad Meningococcica Todas lasedadesPenicilinaCristalina200,00 a 400,000 Unidades/Kg./díaIV c/6h Cloranfenicol100mg/Kgc/6hs (dosismaxima2gramos) Tracto Gastrointestinal bajo Todas lasedadesAmpicilina200mg/kg7diaIV c/6hs+ Metronidazol 15-20 Mg./Kg./díaIV c/8hs ( si hay alergia:Clindamicina20mg/Kg./día.Ivc/6hs+ Gentamicina7.5mg/Kg./día.IV c/24hs) CONJUNTIVITISGONOCOCICA PENICILINA CRISTALINA 100.000 UKG DIA CADA 12H IV,GENTA 5 MG KG DIA
UrgenciasObstétricas Rápida Evaluación de la Paciente Obstétrica Amenaza de Parto Pretérmino Definición: Iniciode laborde parto enpaciente conmembranaintegraantesde las.37 semanas Manejo • Documentaredadgestacional ylacontractilidaduterinaanormal • Establecerlasmodificaciones cervicalespormediodel tactoy especuloscopía.vaginal • Precisarel estadode lasmembranasovulares. • Indicarreposoabsolutoendecúbitolateralizquierdo • Carga intravenosade 300 ml. de soluciónglucosaday/omixta • Toma de signosvitales(incluyepeso)yfrecuenciacardiacafetal. • Solicitarbiometríahemática,examengeneralde orina • Valoraciónfetal inutero(Sonografia) Cuando usar: • Tocolíticoso úteroinhibidores. • 1-Fetoaparentemente sano. • 2-Edadgestacional debajode 35 semanaso pesofetal menorque 2000 gr • 3-Membranasovularesíntegras. • 4-Dilatacióncervical de 4cm o menos. • 5-Que no existancontraindicaciones. Contraindicacionesde los tocoliticos Absolutas • Edad gestacional menorde 20 semanasymayor de 35 semanas (exceptoenel sufrimientofetal) • Dilataciónde 5 cm o más. • Madurezpulmonarfetal conocida. • Hipertensiónarterial grave. • Diabetesmellitusnocontrolada. • Retardodel crecimientointrauterino • Hipotiroidismonotratado. • Rupturaprematurade membranascon sospechaoevidenciade infección. • Óbitofetal. • Malformaciónfetal grave. • Hemorragiavaginal. • Desprendimientoprematurode laplacenta. • Enfermedadescardíacasseveras. • Ritmoscardíacos maternosanormales. Relativas • Polihidramnios. • Roturaprematurade lasmembranasovularessininfección. • Asmabronquial tratadacon betamiméticos. • Enfermedadrenal severa.
• Infeccióngrave de lamadre u otras enfermedadesmédicas. • Gestaciónmúltiple. • Leiomiomasuterinos. Esquema de Útero inhibición Opción I: Sulfatode Magnesio,4 gramosE.V.de inicioy2 gramosE.V.cada 2 horas,hasta abatir lascontraccionesuterinas.Nousarpor másde 24 horas. Controlar: a) Diuresishoraria(>30 cc por hora) b) Reflejososteotendinosos,enespecial el reflejopatelar c) Frecuenciarespiratoria(>14 por min.) Efectossecundarios Depresiónrespiratoriaycardíaca Edemapulmonar Hipermagnesemia(intoxicación) Antídoto: Gluconatode calcio.Ampollade 1 gramo E.V.lento. Debe estarsiempre disponible cuandose administrasulfatode magnesio. Rotura Prematura de Membranas en Embarazo Pre-terminoenEmergencia RPM RPM CON INFECCION INTRAAMNIOTICA: .MANEJO  Hospitalizar  Curva de temperatura.  LEV para hidratación.  Hemograma.  Monitoria fetal intraparto.  Antibióticos EV de amplio espectro  Ampicilina 1g / 6 horas + gentamicina 2 a 3 mg / Kg / día, o  Clindamicina 600mg / 6 horas + gentamicina 2 a 3 mg / Kg / dia, o  Metronidazol 500 mg c /8 horas + gentamicina2 a 3 mg/Kg / dia,o  Ampicilina-sulbactam 1.5 a 3g / 8 horas. Nota: el tratamiento antibiótico debe completarse de 7 a 10 días.  Evaluación de la gestación:  Con trabajo de parto espontáneo: dejar evolucionar si hay condiciones obstétricas favorables.  Si hay cuello maduro y no hay actividad uterina: inducción de trabajo de parto con oxitocina.
 Si hay contraindicaciónparalainduccióno un cuello de Bishop no favorable: se debe evaluar por vía alta (cesárea). RPM SEGÚN EDAD GESTACIONAL SIN INFECCION: 1. Edad gestacional > de 34 semanas:  Hospitalizar en nivel II o III de atención.  Espaciar tactos vaginales.  LEV para hidratación.  Inducciónde trabajode parto: si haycondicionesobstétricasfavorablesysi nohay actividad uterina espontánea. Se puede utilizar:  Oxitocina:cuandoel cérvix tieneBishopfavorable (mayorde 6). Se inicia con infusión EV continuaa 2 mU / miny segúnrespuestaaumentaral doble cada30 minutos,hasta lograr actividad de trabajo de parto.  Prostaglandinas:Si Bishopnoesfavorable.parainducciónde lamaduracióndel cuello.  Misoprostol:se iniciacon25 a 50 mcgendocervicalesoenel fondode saco posterior,y se valora a las 4 horas, según cambios cervicales se repite o no la dosis o se inicia refuerzo con oxitocina.  Antibióticosprofilácticos:si lleva más de 12 horas de RPM y si no hay posibilidad de parto inminente. Se puede utilizar:  Ampicilina 1g / 6 horas EV, o  Cefalosporina de primera generación 1g / 6 horas EV.  Cesárea: si hay contraindicación para parto vaginal, si falla la inducción en 12 horas, si hay una monitoria fetal que muestre (SFA) estado fetal no satisfactorio que no ceda a las medidas de intervención. 2. Edad gestacional entre 26 y 34 semanas:
 Hospitalizar en nivel III de atención.  Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo.  Control estricto de signos vitales.  Curva de temperatura.  Control de actividad uterina  Evitar tactos vaginales, hasta que la paciente inicie actividad uterina.  Laboratorios:hemogramacada 24 horas.Proteínac reactivacada 48 horas,parcial de orina, urocultivo, frotis y cultivo de secreción vaginal.  Ecografía: para confirmar edad gestacional, valorar anatomía y perfil biofísico fetal.  Monitoria fetal: PNS, PNS + EVA.  se recomienda realizar PBF y PNS cada 24 horas, como predictor de infección.  Inducción de maduración pulmonar fetal: (10) (11) (12)  Betametasona 12mg IMcada 24 horas por 2 dosis, o  Dexametasona 6mg cada 12 horas por 4 dosis.  Antibióticos profilácticos: Se puede utilizar:  Ampicilina 1g / 6 horas EV, o  Cefalosporina de primerageneración1g / 6 horas EV.  Eritromicina 500mg / 8 horas oral, o  Ampicilina+sulbactan 1.5g / 8 horas EV Nota: el tratamiento antibiótico debe completarse de 7 a 10 días.  Uterounhibicion:  Nifedipina 10mg cada 6 horas por 72 horas.  Terbutalinase usasi no hay toleranciaala nifedipina, teniendo en cuenta sus efecto colaterales (taquicardia materna, leucocitosis, hiperglicemia) (15) 3. Edad gestacional entre 24 y 26 semanas. Se debe tener en cuenta el deseo de conservar o no la gestación por la pareja, disponibilidad de la UCI neonatal en la institución y porcentaje de sobrevida de productos de gestaciones muy lejanas al término. Por lo tanto se debe individualizar cada caso.  Hospitalizar en nivel III de atención.
 Control de signos vitales.  Curva de temperatura.  Laboratorios:hemograma,Proteínacreactiva,parcial de orina,urocultivo, frotis y cultivo de secreción vaginal.  Ecografía obstetricia: para confirmar edad gestacional, valorar anatomía fetal, volumen de líquido amniótico y realizar perfil biofísico fetal.  Antibióticos profilácticos: iguales esquemas utilizados entre 26 y 34 semanas de gestación.  Inducción de maduración pulmonar fetal: igual esquema anterior.  Útero inhibición: por 72 horas igual esquema anterior.  Amnioinfusion: para disminuir riesgo de complicaciones por el oligoamnios y aumentar sobrevida neonatal a esta edad gestacional (18).  Casos de RPM en pacientes con cerclaje previo: retirar el cerclaje una vez se complete el tiempo necesario para la inducción de maduración fetal por corticosteroides,ycubrircon antibióticode amplioespectro,paradisminuirriesgo de infección materna y fetal (19). Placenta Previaen Sala de Emergencia • Norealizartacto vaginal • Ingresara salasi el sangradoesleve a moderadoya UCI si el sangradoes severoyhaysignos de shock. • Colocaro mantenercatéterysoluciones. • Colocarsondavesical fijaparamedirdiuresis. • Tomar muestrade sangre (10cc) para: hemograma,tipificación, cruce sanguíneo.Retracciónde coagulo,si esmayorde 7 minutos completarperfil de coagulación • Mantenerreposoabsolutosi el sangradoesleve amoderado, mientrasdure el sangrado,ysi el embarazoesde pretérmino. • Ultrasonografíapara valoraciónfetal yubicaciónplacentaria. • Monitorearsignosvitalesyfrecuenciacardiacafetal. • Colocarcatéterde PVCsi el sangradoessevero. Cuando interrumpirel embarazo: • Si el embarazoesde términoy el sangradoesleve ola paciente no estásangrandoenese momento,se realizaoperacióncesárea. • Si el embarazoesde términoy el sangradoesmoderadoo severo, se estabilizalapaciente contransfusionesde sangre total ose llevade inmediatoacirugía con dosvenascanalizadasy transfundiendo. • Si el embarazoesde pretérmino.Administrarinductoresde madurez pulmonar,24 Miligramosde betametasonaen24 o 48 horas IM. Complicaciones: • Maternas:Sangrado postcesárea(manejoenequipo).Acretismo placentario(histerectomía). • Fetales:Prematurez,sufrimientofetal,muerte fetal. Abrupto Placentae o Desprendimiento Prematuro de PlacentaNormalmente
Insertada (DPPNI) HospitalizaciónenPre-parto de AltoRiesgo • Canalizarvenaconcatétero aguja #18 • Iniciaradministraciónde solucionespreferiblemente LactatoRinger o Salinaal 0.9% o Salinaal 0.33%. • Monitorizarsignosvitales. • Colocarsondavesical ymedirdiuresis • Tomar muestrade sangre para laboratorio(10cc): hemograma, tipificación,glicemia,VDRL,HbsAG,HIV,cruce sanguíneo, bilirrubina,retracciónde coagulo,si esmayorde 7 minutoscompletar perfil de coagulación,úreaycreatinina. • Colocacióncatéterde PVCpara controlarvolemia. • Comprobarvitalidadfetal • Evacuaciónuterina • Iniciartransfusiónconsangre fresca(menosde 24 horas). • Si las plaquetasbajande 50,000, usar concentradosde plaquetas (manejoconjuntamente conserviciode hematología). ComplicacionesMaternas: • Hipovolemiayshock. • CoagulaciónIntravascularDiseminada. • Isquemiaynecrosisde órganosdistantes(hipófisisyriñón). • AtoníaUterina(úterode Couvelaire). Las complicacionesdebenmanejarse conel equipomultidisciplinario de UCI, tomandoencuenta que si la atonía uterinanoresponde con oxitócicos,debe realizarsehisterectomía. Hemorragia Post-parto Manejo: • Active Código rojo obstétrico cuando la evaluación permita establecer algún grado de choque y notifique a nivel de mayor complejidad. • Realice ABC a la paciente (evalué y garantice vía aérea, ventilación y circulación). • Si se dispone de oximetría de pulso proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone entoncesadministre oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto. • Levante las piernas de la paciente a 15 grados (no trendelemburg) • Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18. • Inserte sonda Foley 14 o 16 F para drenaje vesical. • Reanime conlíquidosendovenososcristaloides(SSN 0.9% ó Hartman) preferentemente a 39º C, con bolosinicialesde 500mL cada 30 minutos,loscualesse repetiránhastaalcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.
• Evite la hipotermia con sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados. • Evalué la respuesta a la reanimación con cristaloides y al levantamiento de las piernas  Si dispone de sangre proceda como se describe a continuación: • Evalúe tempranamente la necesidad de paquete de transfusión de glóbulos rojos de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presenciade choque hemorrágicomoderado;sinose disponede estosutilice 0(+). Considere la transfusión temprana de plasma fresco congelado (si existe disponibilidad) en relación 1:1.5 en caso de datos de coagulopatía (PTT o INR >1.5) • Reanimacióncon paquete de transfusiónmasivaenHPPenpresenciade choque hemorrágico severoconglóbulosrojos6 unidades(incluidas 2 unidades o-), plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (o 6 unidades de plaquetas). • De manera simultanea evalué la causa del sangrado: Nemotecnia de 4Ts. • Si no dispone de sangre remita una vez haya realizado las medidas iniciales de reanimación y para tratar la causa como se describe a continuación 5.1.2.1 TONO UTERINO (atonía o hipotonía uterina): • Realice masaje uterinoexternode forma continua y permanente durante el manejo integral y hasta que el sangrado haya cedido; cuando el masaje uterino externo ha sido ineficaz realice masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el sangrado y compresión extrínseca de la aorta. En casos de masaje uterino bimanual aplique antibiótico profiláctico endovenoso: Ampicilina 2gr ´ó Clindamicina 600mg + Gentamicina 80mg (en alergia a la penicilina) TONO UTERINO 70% (atonía o hipotonía uterina) TRAUMA20% TEJIDO 10% TROMBINA1%
Realizar manejo simultáneo con: • Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidas en 500mL de SSN 0.9% para pasar en4 horas (a125mL/hora por bombade infusión; 20 gotas minuto por macrogotero de 10 gotas por 1cc ó 40 gotas minuto por macrogotero de 20 gotas por 1cc). • Metherginampx 0,2 mg: 1 ampollaIM, seguidapor otra dosis a los 20 minutos y después 0,2 miligramos IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis máxima en 24 horas (si no hay hipertensión). • Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas intrarrectales • Evalué tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulosrojoscompatiblessinpruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades de glóbulos rojos O(+). • Reanimaciónconpaquete de transfusiónmasivaenpresenciade choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas). Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. Ambulancia medicalizada con médico, enfermera o paramédico entrenado que: Realice vigilanciacontinuade signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino. Garantice permeabilidadde dos(2) venasperiféricasenextremidades diferentes con catéter No. 16 o 18. Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas
Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles. Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas Realice masaje uterino cada 15 minutos. En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo, compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergin .2 TRAUMA 5.1.2.2.1 Desgarros del cérvix o canal vaginal • Tiene catgut Crómico 2-0 – Suture • Reanimación con LEV cristaloides (SSN o Hartman) preferentemente a 39ºC con un bolo inicial de 500mL cada 30 minutos según signos vitales, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme • Evalué tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágicomoderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+). • Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).  Antibiótico profiláctico IV: Ampicilina 2gr ó Clindamicina 600mg. + Gentamicina 80mg (en alergia a la penicilina) • Taponamientovaginal con compresas húmedas: En caso de inestabilidadhemodinámica, no disponibilidad de sutura o dificultad por tamaño de la lesión
Una vez estabilizada la paciente: remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. Ambulancia medicalizada con médico, enfermera o paramédico entrenado que: Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria. Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18. Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles. Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas. Mantenga la compresión de vagina con compresas húmedas. 5.1.2.2.2 Inversión uterina  Reposición uterina.  Igual manejo de atonía/hipotonía uterina.
Una vez estabilizada la paciente: si es necesario remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. Ambulancia medicalizada con médico, enfermera o paramédico entrenado que: Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria. Garantice permeabilidadde dos(2) venasperiféricasen extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18. Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg,sensorionormal ypulsoradial firme,e infusiónde mantenimientoa 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) 2cc/kg/hr si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles. Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.. 5.1.2.3 TEJIDO 5.1.2.3.1 Placenta retenida o Retención de restos placentarios  Extracción Manual
 Revisión manual de cavidad uterina  Igual manejo de atonía/hipotonía uterina Una vezestabilizadala paciente remita a nivel de mayor complejidadque garantice presenciade ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. Ambulancia medicalizada con médico, enfermera o paramédico entrenado que: Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15 – 30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino. Garantice permeabilidadde dos(2) venasperiféricasen extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18. Asegure y controle manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles. Evite la hipotermia con uso de sábanas y mantas precalentadas. Realice masaje uterino cada 15 minutos. En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo, compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergyn.
Antibiótico profiláctico IV: ampicilina 2gr + metronidazol 500mg IV ó clindamicina 600mg Restos placentarios: Revisión manual de cavidad uterina idealmente bajo anestesia 5.2 DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO: ABORTO – EMBARAZO ECTÓPICO – EMBARAZO MOLAR Embarazo del 1er trimestre y primera mitad del segundo trimestre con sangrado vaginal y/o dolor pélvico Signos vitales estables: SI Establezca la etiología. Remita para ecografía, BhGC cualitativa y control en Nivel II o III por especialista Signos vitales estables: NO ReanimaciónconLEV cristaloides(SSN oHartman) preferentemente a 39ºC con un bolo inicial de 500mL cada 30 minutos según signos vitales, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme. Evalué tempranamentelanecesidadde paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojoscompatiblessinpruebascruzadasu O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+).
Reanimaciónconpaquete de transfusiónmasivaenpresenciade choque hemorrágico severo con glóbulosrojos6 unidades,plasma6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas). Conducta quirúrgica según indicación: laparotomía vs laparoscopia, legrado. Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. 5.3 DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Ante la presencia de hemorragia en un embarazo de la segunda mitad del segundo trimestre y tercer trimestre de la gestación proceda de la siguiente manera: • Evalué signos vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, llenado capilar, estado de conciencia, viabilidad fetal con evaluación de fetocardia. • Evalué el tono uterino: ausencia de contracciones, contracciones uterinas irregulares o regulares, o hipertonia uterina (contracciones sin periodos de relajación uterina) • No realice tacto vaginal • Especuloscopia:evalué procedenciadel sangrado (de cérvix o de canal cervical; descarte: cáncer de cérvix, pólipos cervicales, cervicitis), las características del sangrado (escaso, moderado o abundante), el color del sangrado (rojo vivo o achocolatado) Signos vitales estables: SI Establezca la etiología. Remita para ecografía, BhGC cualitativa y control en Nivel II o III por especialista
Signos vitales estables: NO ReanimaciónconLEV cristaloides(SSN oHartman) preferentemente a 39ºC con un bolo inicial de 500mL cada 30 minutos según signos vitales, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme. Evalué tempranamentelanecesidadde paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojoscompatiblessinpruebascruzadasu O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+). Reanimaciónconpaquete de transfusiónmasivaenpresenciade choque hemorrágico severo con glóbulosrojos6 unidades,plasma6unidades,1aféresisde plaquetas (6 unidades de plaquetas). Conducta obstétrica según indicación materna o fetal: cesárea o parto vaginal. Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. 5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO. 5.4.1 Trastorno hipertensivo del embarazo con criterio de severidad Criterio de Hipertensión: Embarazo de ≥ 20 semanas ó en las primeras 4 semanas del puerperio con TAS ≥ 140 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg Toda gestante con criterio de hipertensión debe ser remitida a un nivel de atención de mayor complejidad para clasificación del trastorno hipertensivo y manejo.
Criterios de severidad:  TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg  Presenciade signospremonitorios: (cefaleaglobal oen“casco”, fosfenosovisión borrosa, tinitus); epigastralgia irradiada a hipocondrio derecho; clonus; oliguria (0,5 cc/kg/h en 6 horas)  Compromiso de órgano blanco materno:  Paraclinico: hemograma con plaquetas menor a 100.000; LDH mayor a 600 mg/dl; AST y ALT mayor a 70 mg/dl (síndrome HELLP) creatinina mayor a 1,2 mg/dl  Clínico: edema agudo de pulmón – injuria renal aguda – infarto agudo de miocardio.  Compromiso fetal: Restricción crecimiento intrauterino Ante la presencia de uno o más criterios de severidad: • Realice examenfísicocompleto,incluyendoevaluaciónde vitalidadfetal porauscultación o empleo de doppler fetal. • Asegure 2 accesos venosos con catéter 16 o 18. • Si se dispone de oximetría de pulso, proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone,entoncesadministre oxigenoporcánulanasal a 3Lt/minuto. • Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16). • Inicie cristaloides1cc/Kg/h(comovolumentotal administradoincluidoel goteode sulfato de magnesio). • Inicie sulfato de magnesio ampollas al 20% x 10 ml (2 g):
Impregnación: 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g). Mantenimiento: 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% por bomba de infusión a 67mL/hora (1g/h) ó a 10 gotas/minuto por macrogotero 10 gotas = 1mL ó a 20 gotas/minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL (Ajustar dosis según monitorización de reflejos osteotendinosos, gasto urinario, sensorio y frecuencia respiratoria). • En caso de toxicidad por sulfato de magnesio : aplique 1g endovenoso de gluconato de calcio en 10 minutos. • Si la TAS ≥ 150 y/o TAD ≥ 100 mmHg (pero <160/110) inicie terapia anti-hipertensiva: Nifedipino tabletas x 30 mg 1 tableta VO cada 8 horas ó tabletas x 10 mg 1 tableta VO cada 6 horas. TOXICIDAD POR SULFATO DE MAGNESIO CONCENTRACIÓN (mg/dL) MANIFESTACIÓN CLÍNICA <3 (normal) Ninguna 4-7 (rango terapéutico) 5-10 8-12 10-12 <15 Ninguna Cambios electrocardiográficos Pérdida de reflejos patelares Somnolencia, lenguaje alterado Parálisis muscular, paro cardiaco
• Tome exámenes de laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepáticas (lactato deshidrogenasa LDH , transaminasas AST y ALT) y creatinina. 5.4.2 Crisis Hipertensiva. Una vez estabilizada la paciente, REMITA a un nivel superior que garantice la atención por especialista a la madre y al neonato. Ambulancia con médico o personal de enfermería o paramédico que: • Realice vigilanciacontinuade signosvitales(presiónarterial,sensorio, frecuencia cardiaca y respiratoria), frecuencia cardiaca fetal y reflejos osteotendinosos cada 15 minutos. • Asegure el suministro de oxígeno suplementario durante el transporte para mantener %sato2 >95 si se dispone de oximetría de pulso ó a 3Lt/minuto por cánula nasal. • Evalué continuamente la presencia de síntomas premonitorios o de encefalopatía hipertensiva. • Control y registro de diuresis horaria • Si TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg aplique protocolode crisishipertensiva que está a continuación. • Si presenta episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (vía aérea-ventilación- circulación),aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continúe infusión o goteo de sulfato de magnesio pero con un incremento a 2g/h.
Gestante que durante el embarazo o el puerperio presente TAS ≥ 160mmHg y/o TAD ≥ 110mmHg en una toma con o sin síntomas premonitorios de eclampsia Ante esta situación: • Realice examenfísico completo,incluyendoevaluaciónde vitalidadfetal porauscultación o empleo de doppler fetal • Asegure 2 accesos venosos con catéter 16 o 18. • Si se dispone de oximetría de pulso, proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone, entonces administrar oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto. • Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16). • Inicie cristaloides1cc/Kg/h(comovolumentotal administradoincluidoel goteode sulfato de magnesio). Inicie manejo antihipertensivo de inmediato hasta lograr TAS entre 140 -150 mmHg y TAD entre 90 – 100 mmHg • Nifedipina cápsulas o tabletas de 10mg cada 20 minutos por 3 dosis y luego 10mg cada 6 horas. • En caso de NO alcanzar meta de presión arterial en la primera hora administre : Labetalol ampollas de 100 mg/20cc: 20 mg (4 cc) endovenosos cada 20 minutos si no hay respuesta aumentar a 40 mg (8 mL), luego a 80 mg (16 mL) hasta dosis acumulada de 300 mg/día Terapia de mantenimiento con: Nifedipino cápsulas o tabletas x 10mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 6 horas ó
Nifedipino cápsulas o tabletas x 30mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 8 horas. Inicie sulfato de magnesio ampollas al 20%-10ml (2g) de la siguiente forma: Impregnación: 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continuar . Mantenimiento: 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% por bomba de infusión a 67mL /hora (1g/h) ó a 10 gotas/minuto por macrogotero a 10 gotas = 1mL o 20 gotas/minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL • Tome exámenes de laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepáticas (lactato deshidrogenasa LDH , transaminasas AST y ALT) y creatinina Una vez estabilizada la paciente, REMITA a un nivel superior que garantice la atención por especialista a la madre y al neonato. Ambulancia con médico o personal de enfermería o paramédico que: • Realice vigilanciacontinuade signosvitales(presiónarterial,sensorio, frecuencia cardiaca y respiratoria), frecuencia cardiaca fetal y reflejos osteotendinosos cada 15 minutos. • Asegure el suministro de oxígeno suplementario durante el transporte para mantener %sato2 >95 si se dispone de oximetría de pulso ó a 3Lt/minuto por cánula nasal. • Evalué continuamente la presencia de síntomas premonitorios o de encefalopatía hipertensiva. • Control y registro de diuresis horaria • Si TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva. • Si presenta episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (vía aérea-ventilación- circulación),aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continúe infusión o goteo de sulfato de magnesio pero con un incremento a 2g/h.
5.4.3 Eclampsia. Gestante con embarazo de 20 semanas o más ó en las primeras 4 semanas del puerperio con criterios de trastorno hipertensivo del embarazo que presenta convulsión o coma  Inicie sulfato de magnesio ampollas al 20%-10ml (2g) de la siguiente forma: Impregnación: 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continuar . Mantenimiento: 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% por bomba de infusión a 67mL /hora (1g/h) ó a 10 gotas/minuto por macrogotero a 10 gotas = 1mL o 20 gotas/minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL
En presenciade crisishipertensivainicie manejo antihipertensivo de inmediato hasta lograr TAS entre 140 -150mmHg y TAD entre 90 – 100mmHg • Nifedipina cápsulas o tabletas de 10mg cada 20 minutos por 3 dosis y luego 10mg cada 6 horas. • En caso de NO alcanzar meta de presión arterial en la primera hora administre : Labetalol ampollas de 100 mg/20cc: 20 mg (4 cc) endovenosos cada 20 minutos si no hay respuesta aumentar a 40 mg (8 mL), luego a 80 mg (16 mL) hasta dosis acumulada de 300 mg/día Terapia de mantenimiento con: Nifedipino cápsulas o tabletas x 10mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 6 horas ó Nifedipino cápsulas o tabletas x 30mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 8 horas. Ante la NO presencia de crisis hipertensiva garantice manejo antihipertensivo con: • Nifedipinacápsulasotabletasde 10mg 1 VOcada 6 horas ó Nifedipina tabletas de 30mg 1 VO cada 8 horas.
5.5 SEPSIS Y EMBARAZO. Mujer en amenorrea con prueba de embarazo (+) ó gestante en cualquier trimestre del embarazo ó materna durante su etapa de puerperio con signos de SIRS: Una vez estabilizada la paciente, REMITA a un nivel superior que garantice la atención por especialista a la madre y al neonato. Ambulancia con médico o personal de enfermería o paramédico que: • Realice vigilanciacontinuade signosvitales(presiónarterial,sensorio, frecuencia cardiaca y respiratoria), frecuencia cardiaca fetal y reflejos osteotendinosos cada 15 minutos. • Asegure el suministro de oxígeno suplementario durante el transporte para mantener %sato2 >95 si se dispone de oximetría de pulso ó a 3Lt/minuto por cánula nasal. • Evalué continuamente la presencia de síntomas premonitorios o de encefalopatía hipertensiva. • Control y registro de diuresis horaria • Si TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva. • Si presenta episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (vía aérea-ventilación- circulación),aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continúe infusión o goteo de sulfato de magnesio pero con un incremento a 2g/h.
Y foco septicoidentificadoocultivo positivo  Identifique la posible etiología del foco septico: Obstétrico: • Aborto • Coriamnionitis • Endometritis • Mastitis • Infección de episiorrafia • Otras No obstétrico: • Neumonía • Infección de vías urinarias • Apendicitis aguda • Pancreatitis aguda • Meningitis • Infección de tejidos blandos y herida quirúrgica • Malaria • Dengue Criterios (2 o más): • T > 38 o < 36 • Fc > 90 x min • Fr > 20 x min o PaCO2 < 32 mmHg • Leuc > 12000 o < 4000 o bandas 10%
• Otras  Clasifique el grado de severidad del compromiso de la gestante:  Sepsis severa:  Disfunción de uno o más órganos: o Sistema nervioso central (estado de conciencia alterado) o Renal (oliguria) o Pulmonar (taquipnea, dificultad respiratoria) o Cardiovascular (taquicardia, hipotensión) o Hepático (hipoglicemia, hiperbilirrubinemia) o Coagulopatia o Acidosis metabólica  Marcadores de hipoperfusión: o Ácido láctico mayor de 4, déficit de base > -6  Choque septico:  Sepsis severa asociado a signos de hipoperfusión (lactato >4 mmol/L) e hipotensión (TAS<90mmHg o TAM<65mmHg) que no revierte con la administración de un desafío de cristaloides de 20-30mL/kg proporcionado en bolos de 500mL cada 30 minutos.
Si no tiene disponibilidad de manejo multidisciplinario o disponibilidad de Unidad de Cuidado Intensivo REMITA a nivel de mayor complejidad que los garantice, previa estabilización clínica  Si al momento de la evaluación no hay criterios de severidad o choque:  Asegure permeabilidad de la vía aérea.  Suministre suplementode oxigeno:si disponede oximetríade pulso proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 > 95. Si no dispone, administre oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto.  Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18  Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16) para vigilancia de gasto urinario.  Inicie manejo con líquidos endovenosos (SSN 0.9% o Hartman): bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAM ≥ 65mmHg y sensorio normal, y continuar aporte de mantenimiento a 150-200mL/h de acuerdo a respuesta clínica y metas alcanzadas.  Inicie antibiótico: Ampicilina/Sulbactam 3gr endovenosos en la primera hora y continúe según protocolo de la institución local o de referencia.  Proporcione proteccióngástrica: Ranitidina ampollas x 50mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs u Omeprazol ampollas x 20mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs.  Toma de paraclínicos:hemograma,PCR,Hemocultivos,cultivoslocalessegúnetiología del probable foco, pruebas hepáticas y renales, gases arteriales y ácido láctico.  Si al momento de la evaluación hay criterios de severidad o choque:  Movilice equipode emergencia, asegure respuesta rápida de equipo multidisciplinario e inicie inmediatamente campaña de supervivencia que incluye:
 Reanimación inicial guiada por metas (en las primeras 6 hrs): o Presión venosa central entre 8-12mmHg o TAM ≥ 65mmHg o Saturación venosa central (SatvcO2) ≥ 70 o Gasto urinario ≥ 0.5mL/kg/h  Inicio de antibiótico en la primera hora previa toma de muestras para cultivos  Identificación y control de foco infeccioso  Asegure permeabilidadde la víaaéreay suministre suplementode oxigeno: si dispone de oximetría de pulso proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 > 95. Sino dispone, administre oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto. En caso de Glasgow < 9 o insuficiencia respiratoria realice IOT y ventilación mecánica.  Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18.  Realice pasode catétervenosocentral bilumen, si tiene experiencia y disponibilidad del mismo.  Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16) para vigilancia de gasto urinario.  Inicie manejo con líquidos endovenosos (SSN 0.9% o Hartman): bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener PVC entre 8-12mmHg, TAM ≥ 65mmHg y sensorio normal; continúe aporte de mantenimientoa150-200mL/h de acuerdoa respuesta clínica y metas alcanzadas.  Si la TAM persiste < 65mmHg después de un adecuado reto de líquidos (1000mL en una hora) y PVCentre 8-12mmHg (si dispone de catéter central para PVC), inicie cuanto antes infusión de agentes vasoactivos: dopamina premezclada a 5mcg/kg/minuto ó norepinefrina a 0.1mcg/kg/minuto que se van incrementando cada 30 minutos hasta alcanzar la meta (TAM≥ 65mmHg).  Tome gases venosos por el catéter venoso central y mida SatvcO2. Si esta es < 70 transfunda paquetes globulares compatibles u O (-) para conseguir Hb 10/Hcto 30.  Si a pesar de esto persiste Sat O2 < 70 inicie dobutamina a 2.5mcg/kg/minuto.
 Inicie antibióticoempíricoenlaprimerahorade reconocimientodeldiagnósticode Sepsis Severa con Ceftriaxona 1 gramo endovenoso cada 12 horas más Metronidazol 500 miligramos endovenosos cada 8 horas o Piperacilina Tazobactam 4.5 gramos endovenosos cada 6 horas.  Proporcione proteccióngástrica:Ranitidinaampollas x 50mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs u Omeprazol ampollas x 20mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs.  Toma de paraclínicos:hemograma,PCR,hemocultivos,cultivoslocalessegúnetiologíadel probable foco, pruebas hepáticas y renales, glucometrías cada 4hrs, gases arteriales y ácido láctico.  Manejo de terapia antitrombotica con heparina en el nivel de mayor complejidad. Una vez realizado el manejo inicial y estabilizada la paciente, si es necesario REMITIR a un nivel superior, garantice la remisión en una ambulancia con médico, enfermera o paramédico entrenado que: • Asegure permeabilidad de la vía aérea y garantice el suministro de oxigeno suplementario durante el transporte para mantener %satO2 >95 si se dispone de oximetría de pulso ó a 3Lt/minuto por cánula nasal sino dispone. • Realice vigilancia continua de signos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria) y sensorio cada 15 minutos, además de diuresis horaria. • Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAM ≥ 65 mmHg y sensorio normal, e infusión de mantenimiento 150-200mL/h si estas metas son alcanzadas. • Realice vigilancia de frecuencia cardiaca fetal (si aplica) con fonendoscopio o doppler cada 15 minutos durante el transporte • .Esté atento a la presencia de ruidos pulmonares sobreagregados (estertores) asociados a oliguria, lo cual indica congestión o edema agudo pulmonar: iniciar manejo con Furosemida 20mg endovenosos.
INDICACIONESPARA TERMINAREMBARAZO PREECLAMPSIA EN MENOS DE 26 SEMANAS PREECLAMPSIA SEVERA EN MAYORES DE 34 SEM, SI TIENE MENOS DE 32 SEM MADURACION PULMONAR BETAMETASONA 12 MG IMSE REPITE EN 12 HORAS Y SE DESEMBARAZA EN 48 HORAS DiabetesMellitusyEmbarazo Manejo: - Ingreso:Inminentemente si existe complicaciónde:Diabetes/ Embarazo - Glicemia - InterconsultaconEndocrinología Indicacionespara finalizarembarazo Absolutas. La interrupciónimperiosadel embarazopuede realizarse, independientementede losindicadoresdel estadoymadurezfetal, determinandolavíade acuerdoa las condicionesobstétricas,fetales. Se incluyeneneste grupo: - Cetosis(nocorregible) - Infecciónamniótica - Toxemiasevera. - Hipertensiónarterial crónica,nocontrolable. - Sufrimientofetal agudo. - Oligohidramniosmarcado. Relativas. Todas lascomplicacionesobstétricas,metabólicasoambas,constituyen una indicaciónrelativade interrupciónde lagestación.Dependeráde la evaluaciónmaternayfetal. Canalizary pasar1,000 ml de la soluciónmixta(125U/hora).Ajustarla dosisde Insulina(mitadodoble) si esnecesario. Los requerimientosde Insulinade acciónrápidase calculande acuerdo a los valoresde glucemia,asaber: - 150-200mg/dl 2U.l Insulinasubcutánea. - 201-250mg/dl 4U.l Insulinasubcutánea. - 251-300mg/dl 6U.l Insulinasubcutánea. - Más de 301mg/dl 8U.l Insulinasubcutánea. En caso de administrarInsulinarápida,esperar4 horasantesde la
siguiente aplicación. 84 UrgenciasObstetricas - Tranfusiones,Indicación - AnemiaconHb menorde 7gr/dl y síntomas de descompensación hemodinámica - Cuadrode anemiaagudacon descompensaciónhemodinamica - TransfusiónSanguíneaenAnemiaCrónicaEnuna paciente embarazadacon anemiaferropénica,nose debe de administrar sangre total.En estoscasos se administrarántransfusionesde paquetesglobulares. UrgenciasObstetricas 85 Debe hacerse control de hemoglobina4horas despuésde cada transfusión.PorEmergenciase solicitarásangre alosfamiliaresde los pacientesque lleguenconsangrado.Todapaciente RhNegativodebe depositarunaunidadde sangre “O” Negativo 86 UrgenciasObstetricas UrgenciasGinecológicas EmergenciasInfecciosas EnfermedadPélvicaInflamatoria (EPI) GERMENES AISLADOS EN EPI Criteriosclínicos • Dolorabdominal bajo • Sensibilidadanexial, • Fiebre • Secreciónvaginal anormal • Dolorabdominal,conosinrebote • Dolorabdominal usualmentebilateral ybajo • Dolora la movilizacióndel cérvixydel útero,ysensibilidadanexial; Criteriosclínicospara el diagnóstico de salpingitis • Dolorabdominal cono sinrebote. • Sensibilidadalamovilizacióndel cérvix. • Sensibilidadanexial. Los tres criteriosanteriores sonnecesariospara establecerel diagnóstico,con uno o más de los siguientes: • Extendidode Gramde endocérvix positivo,paradiplococosgram negativosintracelulares • Temperaturamayorde 38°C • Leucocitosis(mayorde 10.000 por c.c.)
• Material purulento(positivoparaleucocitos)enlacavidadperitoneal obtenidoporculdocentesisolaparoscopia. Establecidoel diagnóstico clínicode EPI, se debe hacer la definición del estado clínicoy anatómico de la patología pélvica: a) Nocomplicada(limitadaatrompasu ovarios) 1) Sinperitonitispélvica 2) Con peritonitispélvica b) Complicada 1) Sinperitonitispélvica 2) Con peritonitispélvica c) Diseminadaaestructurasmásalláde lapélvisy/orupturade abscesotubo-ovárico. 106 UrgenciasGinecológicas Mediosdiagnósticosen la EPI aguda · Pruebade embarazode buenasensibilidad · Leucograma,VSG · ProteínaC reactiva · Cultivode cérvix paraN.gonorrhoeaeyC.trachomatis · Pruebade antígenopara Chlamydia · Cultivoendometrial · Cultivode trompasuterinas · Cultivode líquidode fondode sacode Douglas · Laparoscopia · Ecografía pélvica · Biopsiaendometrial Manejo El objetivobásicode laEPIesla erradicaciónde losagentesetiológicos, utilizandocomomínimodosantibióticos. TRATAMIENTO FARMACOLOGICODE LA EPI HOSPITALARIO Esquema A Cefoxitina2g IV c/6h más Doxiciclina100 mg VOc/12h. Despuésde alta: Doxiciclina100 mg VOc/12h * El régimenescontinuadoal menos48 horas,despuéspor10 a 14 días de la mejoríaclínica Esquema B Clindamicina900 mg IV c/8h más Gentamicina2 mg/kgIV o IM (dosisde carga). Continuar1.5 mg/kg IV o IMc/8h. Despuésde alta:El régimenescontinuado Doxicilina100mg VO c/12h Clindamicina450 mg VO c/6h * El régimenescontinuadoal menos48 horas después,por14 díasde la mejoríaclínica 107
UrgenciasGinecológicas AMBULATORIO Esquema A Cefoxitime 2g IMdosisúnica,más Probenecid1gVO. Ceftriaxone250 mg IM u otra Cefalosporinade tercerageneración Doxiciclina100 mg VOpor 14 días. Esquema B Ofloxacina400 mg VOc/12h por 14 días. Clindamicina450 mg VO o Metronidazol 500 mg VO,dos vecesal día por 14 días. Segúnlos esquemasrecomendadosporlosCentrode Control de las Enfermedades(CDC,Atlanta),enel tratamientode laEPIaguda,durante el embarazolosagentesde elecciónsonlaclindamicina,combinada con gentamicina;lastetraciclinasestáncontraindicadas. Sí el cultivo- antibiograma-gram:sonpositivosparagonococo - PenicilinaGprocaínica4.8 millonesdivididosen2dosisencada glúteo. - Probenecid1gr VOmás doxiciclina100mg VO c/12h por10 a 14 días o tetraciclina500 mg VOc/6h por 10 a 14 días. Si en 48 horas nohay mejoría:espectinomicina2 gr IMo cefoxitin2mg IM, seguidode doxiciclinaotetraciclinapor10 a 14 días. Criteriosde hospitalización • Sospechade embarazo • Temperatura> 38°C • Leucocitosismayorde 16000 • Intoleranciaal antibióticooral • Embarazo • Peritonitis • Diagnósticonoaclarado 108 UrgenciasGinecológicas • Fracaso enel tratamientoambulatorio • Presenciade DIU Tratamiento · Clindamicina900 mg IV c/8h o Metronidazol 1gr IV c/12h, más Gentamicina2 mg/kgdosis,seguidade 1.5mg/kg c/8h. Tratamiento quirúrgico Solo enlos siguientescasos · Presenciade abscesopélvico, · :Abdomenagudo, · Shockséptico, · Bacteriemiapersistente, · Falladel tratamientoconservador(48-72horas), · Bacteriemia,fiebre, · Peritonitis e íleopersistentes, · Tumoracióncreciente, · Anomalíasde laboratoriopersistentes,
· Pacientessindeseode fertilidad. El tratamientoquirúrgico:lomásconservadorposible. Es norma realizarcolpotomíaposteriorsi hayabscesodel fondode saco de Douglas. La rupturadel abscesocon peritonitisgeneralizada,debeconsiderarse y tratarse como una emergenciaquirúrgica;generalmente histerectomía abdominal total,consalpingooforectomíabilateral. ABDOMEN AGUDO GINECOLOGICO UrgenciasMedicina Interna Shock Sépticoy SepsisSevera MediosDiagnósticos • Hemogramacompleto • Urea y Creatinina • Electrólitos • Tiemposde coagulación • Examende orina • Hemocultivo • Urocultivo • Se efectuaránunmínimode dos hemocultivos,unurocultivoy cultivode esputo y/ode cualquierotrasecreciónoproductobiológico del paciente que puedaestarinfectado. • Radiologíade tórax y abdomen, • SonografíaAbdominal. • Tomografíaaxial computarizada, • Punciónlumbar,segúnlaclínicadel paciente. • PresiónVenosaCentral. Manejo • Corregirdéficitde volumen, Infusióncon250 a 2000 cc de cristaloideso500 cc de coloides.Si el paciente tiene coagulopatia yestasangrandoactivamente, el plasmafrescoesel coloide de elección,juntoconconcentradosde hematíes. Utilizar vasopresores,si lahipotensiónpersiste apesardel tratamiento de reponeradecuadamente loslíquidos,Dopamina(3a 10 nanogramos / k /min),Noradrenalina( 0.03 a 1.5 microgramos/ kg / min),Fenilefrina (0.5 a 8 nanogramos/ kg / min), Adrenalina( 1 a 2 nanogramos/K/ min.) Tratamiento • Drenaje, ante el hallazgode cualquiercolección • Tratamiento antimicrobiano( iniciarse precozmente). CrisisHipertensiva UrgenciaHipertensiva:Elevaciónbruscade la presiónarterial sinque existadisfunciónodañode losórganosdiana.La presiónenestos pacientespuede bajarenhorasodías. Emergenciahipertensiva:Situacionesenque laelevaciónde latensión arterial produce alteracionesorgánicasofuncionalesenlosórganos dianadel procesohipertensivo:Cerebro,Riñón,Retina,CorazónyVasos Sanguíneos,porlotanto esobligatoriodescenderlapresiónarterial en minutosuhoras.
Manejode la emergenciahipertensiva • Canalizaciónvenosaperiféricaconsueroglucosadoal 5%, iniciandoadosisde mantenimientoarazónde 7 gotas/min • Monitorizaciónde latensiónarterial yde lafrecuenciacardiaca • Sondavesical Tratamiento : Antihipertensivo • Descenderlascifrasde tensiónarterial sistólicade 160/170mmHg a 100/110 mmde presióndiastólica o/a120/130 mmHg de tensión media • Los fármacosantihipertensivosse utilizaraninicialmentede manera aisladay a la dosismásbaja recomendada • Incrementardosisde noobtenerse respuesta;asociarotros fármacoshipotensores Tratamiento UrgenciaHipertensiva. • Captopril sublingual • Furosemida20Mg. Ev Emergenciahipertensiva • Nitropusiatode sodio:diluirlaampollaen250cc de sueroglucosadoal 5% y se perfunde a velocidadde 7gotas/min. • Nitroglicerinaintravenosa:diluir3ampollasde 5 miligramosen250 cc de solucióndextrosaal 5%y se perfunde arazón de 7 gotas / min.( 21cc/hora) • Enalaprilatoadosisde 1.25 /5 Mg. Cada 6 horas,con un iniciode acción a los15 minutos • Hidralacina.Enla hipertensióninducidaporel embarazo,unadosis de 20 Mg. Por vía intramuscular 3- Labetalol Se usa endosisde boloIV de 20 mg para pasar en 2 minutos,seguidode una dosis ascendente de 20 a 80 mg enintervalosde 10 minutos,tantasvecescuantasseanecesario.Ladosismáximaesde 300mg/día. MEDICAMENTOS PARENTERALES EMERGENCIASHIPERTENSIVAS NITROPRUSIATONa- ampx 50 mg 0.25-5 mcg/Kg/minIV1– 2 minutos NITROGLICERINA - amp x 50 mg 5-100 mg/Kg/min- TitulableIV2–5 minutos 3 – 5 minutos HIDRALAZINA - ampx 20 mg 10-20 mg IV bolo. Repetiranecesidadc/4-6horas IV. Perfusión:60 mg/150 cc D5%AD
10 – 20 minuto3 – 5 minutos ENALAPRILATO - ampx 5 mg 1.25-5 mg c/30-60’ 15 minutos.Duración:4 – 12 horas LABETALOL- amp x 200 mg 10-80 mg c/5-10 minó 0.5 - 2 mg/minIV(Max 300mg/dia) 5 – 10 minutos.Duración:3– 6 horas METOPROLOL – amp x 5 mg 2.5 mgc/2 minutos.Hasta10 – 15 mg dosistotal 2 - 5 minutos.Duración:10 – 20 minutos PROPRANOLOL–amp x 1 mg 0.5-1 mg bolo.Repetirc/2-5minutosa necesidadIV 5 – 10 minutos.Duración:30 – 60 minutos NIFEDIPINO,VERAPAMILO(5-10mg EV) NICARDIPINO(3MG. /Kg. /min.),FELODIPINO E.V. FALLA CARDIACA TRATAMIENTO 1.- Observación en Urgencias con monitoreo continuo. 2.- Restricción hídrica a 800 cc/día 3.- Dieta para paciente con ICC, Hiposódica, Hiperprotica, hipoglucida 4.- Posición semisentado. 5.- Oxígeno 3 a4 litros por minuto por cánula nasal. 6.- Radiografía de tórax (líneas B de Kerley). 7.- Laboratorioclínico:cuadro hemático,gasesarteriales,electrolitos,BUN, Creatinina, tiempo de protrombina más INR ( En fibrilación auricular). 8.- Electrocardiograma. 9.- Captopril 12.5 mg-50 mg cada 8 horas vía oral o Enalapril 5-20 mg vía cada 12 horas. Disminuyen la remodelación cardiaca. Se usa como cardioprotector. 10.- Furosemida 40 mg I.V o vía oral mas Espironolactona 25 mg vía oral día. 11.- Beta metildigoxina 0.125 mg- 0.25 mg vía oral o venosa de acuerdo a necesidad:
 Digitalización semirrápida: 1 a 3 tabletas (0.25 mg) 1 a 2 ampollas IV, o 15 gotas 1 a 3 veces diarias durante 3 a 5 días.  Digitalización rápida: 4 a 6 ampollas IV durante las primeras 24 horas.  Dosis mantenimiento: ½ - 1 tableta, 8 – 15 gotas al día. 12.- Dinitrato de Isosorbide 5-10 mg de acuerdo a necesidad. 13.- Enoxaparina 40 mg/Sc/día. 14.- Metoprolol iniciar con 12.5 mg cada 12 horas, según fracción de eyección del ventrículo izquierdo mayor o igual a 50 %. 15.- Acido acetil salicílico 100mg/vo/día 16.- Ecocardiograma – Doppler. 17.- Tratar la patología de descompensación 18.- Valoración por Medicina Interna. TromboembolismoPulmonar Criteriosclínicos. • Disneasúbita • Taquicardia • Dolorpleurítico • Hemoptisis • Cianosis • Antecedente de inmovilidad El diagnósticoeseminentemente clínico MediosDiagnósticos • Hemogramacompleto • Velocidad de eritrosedimentación • Glicemia • Nitrógenoureicoycreatinina • Tp,TPT • Electrólitos • Gasesarteriales • Electrocardiograma • Radiografíade tórax Criteriosde ingreso • Sospechaclínica Tratamiento
A. Ingresohospitalarioante lasospechade TEP. B. Monitorizacióncardíaca y pulsiometría. C. Oxigenoterapiaysoporte respiratoriosegúngradode hipoxemia. D. Sueroterapiaintravenosa. E. Soporte hemodinámico:coloides/cristaloidessi shock. F. TEP y/o TVPsin repercusión hemodinámica:anticoagulación conHBPMdurante 5 días mínimo(5-10) iniciándoseal 2º día tto.con anticoagulantesorales . ObjetivoINR:2-3. . BOLO DE HEPARINA 5MIL A 10 MIL U EN 10 A 20 CCDAD 5% INFUSION 1OOOUI HORA ASI: EN 500 CC DAD 4 CC DE HEPARINA 25 CC HORA EN 20 HORASX BOMBA DE INFUSION WARFARINA 5MG DIA SUSPENDER HEPARINA ENTREEL 7MO Y 10 DIA TEP con repercusiónhemodinámica:shock,inestabilidadhemodinámica,hipotensión arterial,disfunciónseveradel ventrículoderechodemostradoporecocardiograma: 1. Requiere ingresoenUCI.Trombolíticosseguidosde HBPMo HNF. 2. La pauta de eleccióneneste casoesla heparinasódica. 3. La inestabilidadhemodinámicaporTEP masivoe hipotensiónpersistente o shock,pese al tratamientomédicoeslaindicaciónprincipalparalafibrinolisis (Streptokinasa/Urokinasa/rt-PA). Fármaco trombolíticoDosis Estreptocinasa 250.000 U en 30 min,seguidasde perfusiónde 100.000 U/kg/hdurante 24h rt-PA 100 mgen 2 h.Boloinicial de 10 mg Urocinasa 4.400 U/kg en10 min,seguidasde perfusiónde 4.400 U/kg/hdurante 12 h 4. En caso de contraindicaciónde anticoagulación,recidivade TEPpese a la anticoagulación correcta y encaso de émbolossépticos enEEIIy/ohemorragia, se plantearáel tto quirúrgicocon filtros de vena cava. Síndrome Coronario Agudo Infarto Agudo del Miocardio Criteriosde Ingreso - Todoslospacientesdebenseringresadosalaunidadcoronaria Manejo - IngresoenlaUnidad de CuidadosIntensivos - Oxigenoterapiade 2-4 litrospormascarilla - Reposoabsoluto - Nadavía oral - Monitoreode lapresiónarterial,FrecuenciasCardiaca
- Canalizarvía venosa Tratamiento - ÁcidoAcetil Salicílico325-500mg masticado - Dimítratode Isosorbide 5mg,sublingual - Copridogrel,225mg(3 comprimidosde 75 mg VO) - Atenolol,25mgc/12 hs VO - Captopril,12.5mg c/12 hsVO - Dimitratode Isosorbide,10mgc/6hs VO - Heparinade bajopesomolecularoheparinaconvencional adosis de 10,00Uds IV de inicio,1000Uds/h eninfusióncontinua - Estreptoquinasa,1.5millonesde unidadesdisueltaen100cc de soluciónfisiológicaparaadministrardurante 1hora. Previohidrocortisona100 mg - Atorvastatina,20mgo Sinvastatina20mg c/24 horas DIPIRONA 2,5 GR IV O TRAMADOL 50 A 100 MG IV IAMANTERIORMORFINA 3 MG DOSIS IAMINFERIORMEPERIDINA 25 A 50 MG IV ENOXIPARINA 60MG SC CADA DIA ENALAPRIL20 MG CADA 12 H METOPROLOL EN PCTE TAQUICARDICO25 MG VOCADA 12H ALPRAZOLAM0,25 MG VO CADA 12 H RANITIDIAN 50 MG IV CADA 8 H LORAZEPAMCADA 12 H LAXANTE BISACODILO TB DIA WARFARINA 5M AL 2DO DIA CONTROLTP INR NITROPRUSIATOAMP50 MG X 5 ML 1 AMP EN 250 CC DADCUBRIR CONTRA LA LUZ PASARX BOMBA DE INFA 10 CC HORA 0,1 A 0,5 MICROGRAMO KG MIN INICIARTTOANTIHIPERTENSIVODEBASE Edema Agudo del PulmónCardiogénico . Criteriosde Ingreso:
Todoslos pacientesdebenseringresadosaunasala de Cuidados IntermediooaUCI. Manejo: • Colocarvía venosa.Sol D-5%a 7 gtas/min. • Colocarpaciente sentadocon laspiernascolgando. • Oxigenoal 50%mediante mascarilla. • MonitorearPresiónArterial. • Monitorizaciónelectrocardiográficacontinua. Tratamiento Farmacológico: - Nitroglicerina:20microgramos/ min.Si PA es> 160/90 mmHg. - Furosemida:2amp.de 20 mg EV. - Morfina:4mg EV a ritmode 2 mg/min.Se puede repetiren10 min. - Teofilina:Si existeBroncoespasmoadosisde 3-5 mg/kgde peso. - Digoxina:Solocuandoexistefibrilaciónauricularconrepuestaventricular rápidasinhipotensión. - Dosis:- 0.50 mg dosisinicial. - 0.25 mg c/6 horashasta completar1.0-1.5 en 24 horas. - Dopamina:Indicadaenel EAPcon normotensióncuandonoresponde a las medidasanteriores.Se iniciacon3 microgramos/kg/ min.hasta 20 microgramos/kg/min. 0.5 A 4 MCG KG MIN RENAL 5-10MCG KG MIN INOTROPICO 10-20 MCG KG MIN VASOPRESOR AMPOLLA 200 MG DILUIR 5 AMPOLLASEN 475 cc DAD 5 % o SSN = 2 mg x ml - Dobutamina:Indicadaenausenciade hipotensióngrave cuando persiste lainestabilidadhemodinámicapese a dosismáximade Dopamina. - Dosis:5-20microgramos/kg/min. - Si hay hipertensiónarterialmayorde 160-110 mmHg: Se puede administrar25 mg de Captopril sublingual.
- Si la presiónarterial sistólicaesmenorde 80 mmHg: Administrar Dopaminaendosisprogresivade 5-20 microgramos/kg/min. Criteriosde Intubación: - Hipoxeminaprogresivaapesarde suplementosde O2PaO2 < 50mmHg. - Acidosisrespiratoria.PaCO2> 50mmHg y PH < 7.2 - FR > 40 resp/min. - Bicarbonatode Sodio:Si existe acidosismetabólicaPH < 7.2 Formula de administración: Déficittotal CO3H 0.3 x Kg pesox Excesode base. Se administrael 50% solamente en30 minuto CETOACIDOSISDIABETICA En loscuadros de CAD leves el uso de insulina corriente por vía intramuscular o subcutánea cada hora es tan efectiva como la infusión endovenosa para corregir la hiperglucemia y la acidosis, comenzandoconun bolode 0.4-0.6 U/Kg que se administramitadporvía endovenosa, mitad SC o IM, para continuar con 0.1 U/Kg/hora por vía SC o IM. Los criterios de resolución de la CAD incluyen: glucemia <200 mg/dl, bicarbonato >18 mEq/l y pH venoso mayor a 7.30. Glucemia capilar horaria,enlasprimerashoras. 2. Registroen gráfica de constantes,nivel de conciencia,balance hídrico,datos analíticos,insulinaadministrada. 3. Ionesy GS venosacada 2h, ampliandoel intervalosegúnevolución. C. Fluidoterapia: 1. El déficithabitual esde 6-8l.Iniciarcon Suero Fisiológicoal 0.9%, que corrige la hipoperfusiónyreduce lahiperosmolaridad.Unapautapodría ser: 1 l/henlas 2 primerashoras,500 cc/h lassiguientes4hy250 cc/h durante las4h siguientes. 2. Si Na+ >155 y Osm>340, cambiara SueroSalinoHipotónico(0,45%). 3. Si shock:aumentarel ritmode infusiónoexpansoresdelplasma. 4. Cuandola glucemia< 250 mg añadir SG 5-10% o Glucosalino,en“Y”junto al SF,para mantenerglucemiasentre 150-200 mg. 5. Al conseguirungradode hidrataciónadecuado,administramossuerospara cubrir pérdidas,aunritmode 3.000 cc/24h. 6. Ajustarel ritmode infusión segúnel gradode deshidratación.Evitardescensos bruscosde laosmolaridadplasmática,que podríaproduciredema cerebral ycoma. D. Insulina: 1. Se utilizaInsulinaRápidaRegulariv(si nofueraposibleim). 2. Comenzarcon un boloivdirectode 10 UI (0,15 UI/kg). 3. Seguircon una perfusiónintravenosacontinuaaritmode 0.1 UI/kg/h.Preparar 50 UI de insulinarápidaen500 cc de suerofisiológicoapasara 60 ml/h(6 UI/h). La óptimadisminuciónde glucemiaesde 60-100 mg/h.Doblarla dosissi no se consigue undescensosignificativo(asegurarque larehidrataciónsea adecuada).
4. Cuandola glucemia< 250 reducirel ritmoa lamitad (0,05 UI/kg/h),intentando mantenerlaglucemiaentre 150-200. 5. Mantenerla perfusiónivde insulinahastaque lacetoacidosisse hayacorregido (pH >7.30, Bicarbonato>18 mmol/l,AnionGAP<14 mEq/l), progresivamente el ritmode infusiónynosuspenderhastapasadas1-2 h del inicio de la insulinasc. 6. AdministrarInsulinaRápidaRegularsco iven pautamóvil (trascambiode sueroo antesde cada ingesta) segúnglucemiacapilar. (Por ejemplo:<150 mg (nada),150-200 mg (4UI), 200-250 mg (6UI), 250- 300 mg (8UI),300-350 mg (12UI), 350-400 mg (16UI),>400 mg (18 UI). SF 0,9% a un ritmode 100-150 ml/hora+ bolosde 6 -8 UI / 45´ hasta alcanzar glucemia 250 (vigilarel K+). Otra opciónsería: calcularla dosistotal diariade insulina,enfunciónde losrequerimientospreviosdurante lainfusiónconsueros,se reparte en4 dosisde insulinarápida(esdecircada6h) o también0,6 UI/kg/día.Cuando comience la ingesta oral añadir insulina basal. Potasio: Siempre que el K+< de 5,5 mEq/l:de 10 -20 mEq de ClK/suero. No sobrepasarlos40 mEq/l en vía periféricaporriesgode flebitis. K+ >5 mEq/l,anuriao signosde hiperK+enECG: no K+ al inicio. K+ < 3,5 mEq/l:añadir20-40 mEq/l y ajustar segúncontroles. F. Bicarbonato: 1. Sóloindicadosi:pH < 7, HCO3 < 5, K+ >7. Depresiónrespiratoriaconhipotensión refractaria. 2. La dosisrecomendadaes1 mEq/kgen30-60´. Bicarbonato1M de 50 -100cc (1ml =1 mEq) o 250-500 cc de Bicarbonato 1/6M(6ml=1mEq). PancreatitisAguda MANEJO Y TRATAMIENTO · Canalizarvía venosae Hidratar · Nada vía oral · SondaNasogástrica · Control de dolor:losanalgésicosoralespuedencausarespasmo del esfínterde Oddi (esposibleque laMeperidinaprovoquemenor constricciónque losotrosanalgésicos). · Correcciónde lasanomalíasmetabólicas(p.ej.Sustituciónde calcio y magnesio,segúnseanecesario). · No debenadministrarse antibióticosi.v.profilácticos;su administraciónestájustificadaenpacientesconevidenciade septicemia, abscesopancreáticoopancreatitissecundariaacálculos biliares. . Manejoinicial yprevencióndecomplicaciones
1· Pancreatitisgrave:trasladoa la unidadde cuidadointensivoparamonitoreoysoporte. 2· Pancreatitisleve:hospitalización 3· En todoslospacientescon pancreatitisseverase colocaunasonda vesical yuncatétervenoso central;sólose utilizasondanasogástrica cuandose presente vómitooíleo. 4· Se usa O2 suplementariode acuerdoconlanecesidadde cadapaciente,determinadaporsu saturaciónarterial (oximetría). 5· En todosloscasos,se tomanmedidasde gastroprotección.RANITIDINAIV 6· En todosloscasos,se da un aporte de líquidosendovenososque garantice unmantenimiento del gastourinariomayorde 0,5 ml/kgpor hora y se realizaunmanejoapropiadode los electrólitos. 7· En todosloscasos,se mantienen cifrasde glucemiamayoresde 250mg/dl. 8· En todosloscasos,se administraun analgésicoporvíaintravenosa ,idealmente,conmeperidina a dosis de 0,5 a 1 mg/kgcada 4 a 6 horas. EXAMENES PERFIL HEPATICO,AMILASEMIA,PT,PTT, INR,RX TORAX,ECOGRAFIA HEPATOBILIAR ANTIBIOTICOS EN QUIEN SE DEMUESTRE NECROSIS D E MAS 50% EN TAC 1· impenem, 500mg IV cada 8 horas, 2· cefuroxime,4,5g IV al día, 3· ciprofloxacina,400mg IV cada 12horas másmetronidazol,500 mgIVcada 8 horas. Criteriosde Ranson como Predictor de Severidadde Pancreatitis Aguda 1. Cuando3 o más de los siguientesestánpresentesalaadmisión,uncursoseveroycomplicado por la necrosispancreáticapuede serpronosticadoconunasensibilidaddel 60-80%:  Edad mayorde 55 años.  Recuentode glóbulosblancosmayor16.000/uL.  Glucemiamayor200 mg/dL.  Lactato deshidrogenasa(LDH) séricamayor350 unidades/L.  Aspartatoaminotransferasa(AST,SGOT) mayor250 unidades/L. 2. Desarrollode losiguiente enlaprimeras48horas indicanmal pronóstico:  Descensode hematocritomásde 10 puntosporcentuales.  Ascensode laurea nitrogenadasérica(BUN) mayorde 5mg/dL.
 PO2 arterial menorde 60 mm Hg.  Calcioséricomenorde 8 mg/dL.  Déficitde basesmayorde 4 meq/L.  Secuestroestimadode fluidosmayor de 6L. IntoxicacionBacteriana por Alimentos Definición: La intoxicaciónalimentaríaesunaafeccióncausadapor la ingestiónde alimentoscontaminadosconbacteriasy/otoxinasbacterianas Clasificación - Inflamatoria(invasiva) - Noinflamatoria: · No inflamatoria:B. Céreus,S.áureas,C. botulinum, C.perfringens, V.cholerae,E.coli enterotoxigénico(ECET) yE.coli enterohemorrágico(ECEH);microorganismosproductoresde toxinasnoinvasivos;nose observanleucocitosenlasheces. · Inflamatoria: Campylobacter,E.coli enteroinvasivo(ECEI),Salmonella, Shigella,V.parahaemolyticusyYersinia;laenfermedadse debe a invasióndel tejidointestinal;se observanleucocitosenlas heces. Criteriosclínicos - Combinaciónde síntomasgastrointestinalesyfiebre. Mediosdiagnósticos - Examende hecespara leucocitos - Remitirmuestrasde hecesparacultivoyexamende huevosy parásitos. - Muestrasde hecesparadeterminartoxinade C.Difícil si existe toma actual o reciente de antibióticos. - Si se sospechabotulismo,remitirmuestrasde alimento,sueroy hecespara determinaciónde toxinas. - Hemocultivos( sIhayfiebre) 139 UrgenciasenMedicinaInterna Manejoy Tratamiento - Hidrataciónadecuada - Sulfametoxazol-trimetoprim, unatabletade dobleconcentración2 vecesal día durante 3 días - Ciprofloxacino,500mg v.o.2 vecesal día durante 3 días. - Doxiciclina100mg v.o. 2 vecesal día durante 3 días - Sulfametoxazol-trimetoprim, unatabletade dobleconcentración2 vecesal día durante 3 días. - En la gastroenteritisporSalmonellael tratamientoantimicrobiano no estáindicado.Lospacientesconriesgoelevadode bacteriemia puedensertratadosdurante 48-72 horas (V.Salmonelosis) - La shigelosistiendeaseruna enfermedadautolimitada,los antibióticosacortanel cursode la enfermedadypuedenlimitarla transmisión(v.Shigelosis)
- Los pacientescondiarreamoderadaointensaporCampylobacter puedenbeneficiarse conel tratamiento: - Eritromicina,500 mg v.o.4 vecesal día durante 5 días - Ciprofloxacina,500mg. v.o.2 vecesal día durante 2 semanas - Si se sospechabotulismo,hayque administrarantitoxinaloantes posible (v.Botulismo) - La mayoría de lasinfeccionessonautolimitadosynorequieren tratamiento - Las complicaciones gravessonposiblesenpacientes inmunocomprometidosoconenfermedadessubyacentes. 140 UrgenciasenMedicinaInterna Intoxicaciónpor Organos Fosforados Criteriosclínicos: - Exposiciónal tóxico - Oloral tóxico - Alteracióndel estadode concienciadesdeconfusiónal coma - Náuseas,vómitos,cefalea - Diarrea - Hipersecreciones - Disartria - Fasciculaciones - Miosisintensa - Bradicardia 3. TRATAMIENTO: El tratamientoinicial de lasintoxicacionesporórganosfosforadosdebe irencaminadoaasegurarla permeabilidad de la vía aérea, manejo de secreciones, impedir la absorción del tóxico, evitar el vomito y prevenir las bradiarritmias y otros desordenes Cardiovasculares, una vez asegurado el control de la vía aéreay la funcióncardiovascular,se procederáainiciarsindemora el tratamiento especifico de la intoxicación.  Descontaminación de la piel y mucosas (baño corporal con agua alcalinizada y cambio de vestiduras.  Oxigenoterapia a requerimiento.  Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo.  Colocar sonda naso gástrica.  Lavado gástrico energético con agua bicarbonato al 3% (Por labilidad de los OF al pH) y carbón activado: 30gr  Sin sobrepasar un volumen de 300 cc. Por cada lavado.  Administraciónde catárticosalino(sal de Epson, manitol) por sng, hasta producir diarrea.  Líquidos endovenosos de mantenimiento. (Soluciones isotónicas)  La administración de atropina (amina terciaria) que contrarresta los signos de hiperactividadcolinérgica,debecomenzarse simultáneamenteconlasotrasmedidas y una
vez que la vía aérea este permeable, la dosis será de 1 a 5 mg endovenoso casa 5 a 10 minutossegúnlarespuestadel paciente oeninfusióncontinua en aquellos pacientes con intoxicacionesgraves(450ccde ssn+ 50mg) titulable hastalograrlaaparición de síntomas de “atropinización”. Frecuencia cardiaca mayor de 95 por minuto, sequedad de mucosas rubicundez facial y midriasis, esta última es un signo importante pero de debe tener en cuenta que la miosis paralítica que se produce en la intoxicación por OF pude ser prolongada, especialmente cuando el globo ocular entra en contacto con el tóxico.  El paciente conintoxicaciónporinhibidoresde colinesterasasresiste dosisde atropina que serianmortalesparaunapersonaencondicionesnormales.Lasdosismortalesde atropina para el adulto se han calculado en 100 mg, dosis que en muchas oportunidades son superadas en el tratamiento del intoxicado. Cuando los centros respiratorios están deprimidos, la atropina puede agravar la depresión. . Trastorno del EquilibrioHidrosalino Definición Deshidratacióncondeplecionesrelativamente purasde aguaque cursan con hipernatremia. Criteriosclínicos Oscilandesde formasasintomáticas,hastaalteracionesprofundasdel nivel de concienciayfracasomultiorgánico,si ladepresiónde volumen se acompaña de hiponatremiaohipernatremia,aparecerá sintomatologíaderivadade laalteraciónde laosmolaridadplasmática que conlleva. Mediosdiagnósticos • Hemogramacompleto.El hematocritosuele estarelevadoporla hemoconcentración. • Urea,creatinina • Glucosa, • Calcio, • Proteínastotalesyosmolaridad. • Examende orina • Gasesarteriales • Electrólitos Criteriosde ingreso - Depleciónhidrosalinamoderadaconintoleranciaoral. - Depleciónhidrosalinagrave, considerándosecomotal aquellaque provocarepercusiónhemodinámica,alteraciónde nivel de conciencia,insuficienciarenal y/oacidosismetabólica. Manejo: • TensiónArterial. • FrecuenciaCardiaca. • Diuresis. 158
UrgenciasenMedicinaInterna Tratamiento: Depleciónleve Sinintoleranciaoral,aumentode laingestaoral de aguay electrólitos, para elloesnecesarioingerir3litrosde agua y 8 a 13g de sal al día. DepleciónModeradacon Intolerancia General. Administraciónde suerosalinofisiológico,a razónde 3 litrosen24 horas.Correcciónde las alteracionescrónicas. Deplecióngrave. Administraciónsuerofisiológicoarazón de 500 a 1,000 mililitrospor hora, durante lasdosprimeras,continuarconsuerofisiológicoporvía intravenosaala dosis mínimade 3 litrospordía. Tratamientode lacausa descendente. Correcciónde lasalteracioneselectrólitos. 159 UrgenciasenMedicinaInterna Hiponatremia Definición: Existe hiponatremiacuandolaconcentraciónplasmáticade sodioes <130 MEG/L. Clasificación. • Hiponatremiaasociadaadepleciónde volumenextracelular. • Hiponatremiaconsobrecargade líquidoextracelularyedema. • Hiponatremiaconisovolemia. Criteriosclínicos • Confusión • Anorexia • Letárgia • Vómitos • Convulsiones La gravedadde lossíntomasviene determinadaporlarapidezde instauraciónde lahiponatremiayporsu intensidad. Mediosdiagnóstico • Bioquímicasanguíneaque incluya • Urea,creatinina, • Glucosa, • Electrólitos • Calcio • Proteínastotalesyosmolaridad. • Hematometríacompleta. • Examende orina • RadiografíaP.A y lateral de tórax;simple de abdomen. Criteriosde Ingreso. Ingresaransiempre enáreade observación,todoslospacientesque presentenhiponatremiamoderada(Na= 115-125 meg/l),de etiología 160 UrgenciasenMedicinaInterna desconocida,oloque cursencon hiponatremiagrave.
En la hiponatremialeve laindicaciónde ingresodepende de las patologíassubyacentes. Tratamiento. El tratamientodepende de lagravedadydel volumenextracelular existente. Hiponatremiagrave (Na<115 meg/l) y/osíntomasneurológicos acompañantes: • El tratamientose realizaráenel áreade observación,conmediación de diuresishorariaysi es necesario,de lapresiónvenosacentral. • Suerosalinohipertónico,al 3%para ellose diluyen120 ml de ClNa al 10% (12 ampollas) en400 ml de suerofisiológico(0.9%). 161 UrgenciasenMedicinaInterna Hipernatremia Definición: Cuandoel sodioplasmáticoes>145 meg/l,loque conllevaaunaumento de la osmolaridadplasmáticaque estimulalosreceptoresfisiológicos, produciendosedcomomecanismodefensor. Clasificación. • Hipernatremiaconhipovolemia. • Hipernatremiaconhipervolemia. • Hipernatremiaconisovolemia. • Hipernatremiagrave.Cuandolasconcentracionesde sodio sean <160meg/l. Criteriosclínicos • Inquietud • Irritabilidad • Letárgia. • Contracturasmusculares, • Convulsiones • Coma. • Hemorragiascerebrales. La sintomatologíaneurológicaessecundariaaladeshidratacióncelular. La hipernatremiagrave aguda(>160 meg/l),puede producir sintomatologíafocal neurológicasecundaria Mediosdiagnósticos: • Hemogramacompleto • Electrólitos • Glucosa, • Urea,Creatinina, • Calcio, • Proteínastotalesyosmolaridad. • Examende orina 162 UrgenciasenMedicinaInterna Tratamiento. • Correccióndel déficitrelativooabsolutode agua: Déficitde agua(litros) =[(Naactual /Nadeseado) x ACT]-ACT.
ACT = agua corporal total = x pesocorporal al déficitresultante hay que añadirle lasperdidasmínimasdiariasde agua, estimadas enml/día. • La mitaddel déficitcalculadose administraráenlasprimeras24 horas y laotra mitaden las48 horas siguientes.Estareposiciónse hará en formade sueroglucosadoal 5%, aunque si la hipermoslaridadesmuyintensa,puede sernecesarioel empleo de suerosalinohipotónico. • La correcciónlentade hipernatremiase hace con el finde prevenir el edemacerebral. Correcciónde la Volemia. Si existensíntomassecundariosalahipovolemia,iniciaremoslainfusión de líquidocon suerosalinoisotónico(fisiológico),hastacorregirla volemiasi existeinsuficienciarenal puede sernecesarialahemodiálisis. 163 UrgenciasenMedicinaInterna Hipopotasemia Definición: Cuandola concentraciónplasmáticade potasioes<3.5 meg/l. Criteriosclínicos • Parestesia • Debilidad • Hiperreflexía • Ileoparalítico • Arritmias • Hipersensibilidadalaaccióntóxicade losdigitálicos. • Predominanlossíntomasmusculares Mediosdiagnósticos • Hemogramacompleto • Glucosa • Urea,Creatinina • Electrólitos • Calcio • Proteínastotales. • Examende orina • Gasesarteriales • ECG Tratamiento. • Hipopotasemialeve (x=3–3.5 EG/L): Es suficiente la suplementacióndietéticaconalimentosricoenpotasiocomolos zumosde frutas,si existe intolerancia oral administramosCLK,se administraráenperfusióncontinuanosuperandoLos20 MEG/ hora ni realizandodilucionessuperioresa60 MEG/L. • Hipopotasemiamoderada (k=2.5-MEG/L): Si existe intolerancia oral se administraCLKpor vía intravenosa. Si no existe intoleranciaoral administrativajuntoaunadietarica enpotasio,salesde potasioporvía oral a dosisde 20-25 MEG/8 horas: Gluconatopotásico;Citratopotásico.
• Hipopotasemiagrave (K<2.5 MEG/L): Se administracloruro potásicointravenosodiluidopreferiblementeensuerofisiológico. 164 UrgenciasenMedicinaInterna CrisisConvulsivas Mediosclínicos • Hemogramacompleto • Electrólitos, • Urea y cretinina, • Gasometríaarterial, • Glucosa, • Examende orina. • Punciónlumbarenniños,con fiebre yadultosenlosque se sospeche meningitis. • Se recomiendaTCloantesposible unavezcontroladaslas convulsiones. Tratamiento en urgencias · Administraroxígenoconcánulanasal. · Mantenerla presiónarterial · Mantenerla temperaturacorporal · Controlarel ECG · Obteneraccesoi.v. Tratamientoa corto plazo · Tiamina,100 mg i.v.myglucosa,50 mg D50 en bolui.v.(2ml/kg D25 en niños),anoser que existahiperglucemia. 165 UrgenciasenMedicinaInterna · Lorazepam,o.1 mg/kgi.v.a 2 mg/min. · Si las convulsionespersisten,fosfenitoína,20mg/kgi.v.a 150 mg/ min(si no estádisponible,aplicarfenitoína,hasta50 mg/minsegún tolerancia). · Si las convulsionespersisten,consultaneurológicaurgente. . Hemoptisis Mediosdiagnósticos • Hemogramacompleto • Tiempode coagulación • Radiografíade tórax PA y lateral Criteriosde ingreso • Todopaciente conhemoptisisconstante • Perdidade másde 600cc de sangre en24 horas • Paciente conperdidade sangre mayorde 150-200cc/hora • Hemoptisisycambioshemodinamicos • En el que se sospeche uncarcinomabroncogenico Manejo • Canalizarvía venosaperiféricaconSoluciónMixta
• Cuantificarsangrado • Realizarbroncoscopia • Reservarsangre • Reposoencama enposicióndecubitolateral,del ladoque se sospechael sangrado • Control de signosvitalescada4 horas • Tranquilizaral paciente • Dietacorriente • InterconsultaconCirugíaGeneral Tratamiento • Antitusigenos: - Codeína30 Mg. c/6 hrs Vía oral - Bromohidratode dextrometorfan25-50mg/k c/4-6hs Coma Hiperosmolar Criteriosclínicos: • Poliuria • Polidipsia • Astenia,adinamia,pérdidade peso,parestesias • Alteracióndel estadode conciencia • Deshidrataciónsevera MediosDiagnósticos • Glicemiasaumentada(de 600 mgs/DHL) • Glucosurias(+) • Cetonuria(-) • Cetonemia(-) • Phsanguíneonormal • Na+ elevado • K+ normal o elevado • NitrógenoUreicoyCreatinina,Elevados • Osmolaridadplasmáticasaumentadade 300 • (OSMOLARIDAD= (Na+x 2 (Glicemia/18) Criteriosde ingreso • Deshidratación(DHEsevera) • Deteriorodel estadode conciencia • Poliuriaypolidipsia 175 UrgenciasenMedicinaInterna MANEJO Y TRATAMIENTO 1 DIA PROCEDIMIENTOS LABORATORIO GABINETE TRATAMIENTO 1. N.V.O. 2. S.N.G. 3. Sonda folley 4. Vía central y periférica 5. Monitoreo
6. Signosc/hora 7. Diuresishoraria 1. Glicemia horariahasta estabilización en250 mg/dl 2. Electrólítos c/6 horas 3. Nitrogeno. Ureico, Creatinina., hemograma. orina,cultivo y otros cultivos de acuerdoa patología Generada 4. Gasometría 1. Rx de tórax 2. EKG 3. U.S. en caso necesario 1. Tenermayor cuidadocon produccióndel hipoglicemia 2. Soloen casosmuy severoscon hipermolaridad intensausar soluciones hipotóxicas (Na+ aumentar de 155 Mcg) 3. No usar bicarbonato 2 y + Dietadiabética SS/SNG SS/S.folley SS/P.V.Csignos vitalesy Diuresisx turno NEUMONIAADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD TRATAMIENTO 1.- Observación.
2.- Dieta Normal o si tiene patologías concomitantes. 3.- Líquidos endovenosos solución salina normal o lactato de ringer40 a 50 cc/kilo/hora según necesidad. 4.- Posición semisentado. 5.- Oxígeno de 3 a5 litros por minuto por cánula nasal, según saturación de oxigeno capilar. 6.- Radiografía de tórax PA - Lateral. 7.- Laboratorio clínico: cuadro hemático, gases arteriales, (nitrógeno ureico, electrolitos) hemocultivo, Gram y cultivo de esputo. ESCALA CURB PARA DETECTAR RIESGO ELEVADO SE PUNTUA DE 0 A 5 1 C CONFUSION DESORIENTACION 2 U UREA MAYOR DE 7 mml/L 3 R RESPIRACION MAYOR DE 30 X MIN 4 B PRESION ART DIASTOLICA MENOR DE 60 O SISTOLICA MENOR DE 90 5 MAYORES DE 65 AÑOS FÁRMACOS UTILIZADOS CUALQUIERA DE ELLOS NAC GRUPO I Amoxacilina 500 mg VO cada 6 horas por 7 días. Ampicilina 500 mg VO cada 6 horas por 7 días. Trimetropinsulfatab 800/160 mg VO cada 12 horas por 7 días. Amoxicilina-Clavulánico 875 mgr/8h vo durante 7-14 días NAC GRUPO II Ampicilina 500 mg VO cada 6 horas por 7 días. Amoxicilina-Clavulánico 875 mgr/8h vo durante 7-14 días Claritromicina 500 mgr/12h.vo durante 7-14 días Azitromicina 500 mgr/24 h vo 5 días. Levofloxacino 500 mgr/24 IV o VO Moxifloxacina 400 mg IV o VO
Si a criteriomedicoel pacientese hospitalizase manejaconPenicilina Cristalina 5 millones cada 6 horas de 3 a 5 dias mas Gentamicina 160 mg intravenoso al dia. NAC GRUPO III (MANEJO DE ESPECIALISTA) Ampicilinasulbactan 1.5 gr IV cada 6 horas por 5 a 7 dias Ciprofloxacino 200 mg IV cada 12 horas de 5 a 7 dias. Junto a: Azitromicina 500 mgr/24 h vo 5 días Cefotaxima 1-2 gr/6-8 h IV Ceftriaxona 1-2 gr./24 h IV Amoxicilina-clavulánico 1-2 gr/8h IV, Moxifloxacina 400 mg IV o VO Levofloxacina 500 mgr/24 IV o VO NAC GRUPO IV Ampicilinasulbactan 1.5 gr IV cada 6 horas por 5 a 7 dias Cefotaxima 1-2 gr/6-8 h IV Ceftriaxona 1-2 gr./24 h IVJunto a: Claritromicina 500 mgr/12h IV durante 7-14 días según respuesta. Imipenem 0,5-1 gr/6-8h IV Moxifloxacina 400 mg IV o VO Levofloxacina 500 mgr/24 IV o VO Remison a UCI Si se sospecha infección por Legionella prolongar el tratamiento con macrólido hasta 14 días. DIA PROCEDIMIENTOS LABORATORIO GABINETE TRATAMIENTO EnfermedadPulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) ORDENES MEDICAS 1.- Dejar en observación monitorización continua con SAO2.
2.- Posición Semisentado 3.- Oxígeno de 3 a 5 Lts/min por cánula nasal, para mantener PO2 por encima de 60 mmHg. O saturación en promedio de 80 a 90 %. No espere siempre tener saturaciones por encima de 95% un paciente con EPOC con oxigeno llega a saturar entre 85% y 90%. 4.- Nada vía oral. 5.- Bromuro de Ipratropio 2 – 3 puff inicial y después cada 4 horas. 6.- Salbutamol inhalador cada 6 horas. Puede utilizar esquema de crisis. 7.- Terapia respiratoria o inhaloterapia con B2. 8.- Si no hay respuesta: Teofilina 125 mg. Cada 12 horas V.O. 9.- Corticoide inhalado tipo Beclometazona 2 puff cada 8 horas 10.- Esteroide sistémico si es necesario puedeutilizar. Hidrocortizona 100mg/IV cada 6 horasde3 a 5 días,si existe broncospasmo puedeiniciarbolo de 200mg/IV. 11.- Radiografía de tórax.- Electrocardiograma. 13.- Laboratorio clínico: Cuadro hemático, Proteina C reactiva, Gases arteriales, gran y cultivo de esputo. 14.- Solicitud de Espirometría para estadificar la EPOC 15.- Recuerde que todo paciente con EPOC tiene de por sí, una restricción del flujo aéreo y la posibilidad e incidencia de infección intrahospitalaria muy alta debido a su limitación en el intercambio de flujo, por lo que se recomienda usar antibiótico profiláctico. 16.- Amoxacilina 1gr/vo/cada 8 horas. Urgenciasen Cirugía Dolor Abdominal Idiopatico . Localización del dolor El dolorvagoy difuso,enlalíneamedia,casi siempre esde origen visceral. Hipocondrioderecho Colecistitisaguda,cólicobiliar,úlceraduodenal, neumoníacon reacciónpleural,pancreatitis aguda, pielonefritisaguda,hepatomegaliacongestiva, herpeszoster,angor,abscesohepático, IM, cóliconefrítico,Infecciónagudaal miocardio
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Guías prácticas en urgencias médicas

  • 1. GUÍAS PRÁCTICAS EN URGENCIAS MÉDICAS ACTUALIZADO 2013 DR LUIS CARLOS ORTIZ Urgenciasen Pediatría Meningitis Tratamiento por urgencias 3 mesesde edad, asociación ampicilinayuna cefalosporinade tercera generación(cefotaximaen el primer mes de vida o ceftriaxona después de esta edad) Si no se dispone de cefalosporina de tercera generación, la alternativa seria la combinación de ampicilina y amikacina o gentamicina. En niños de 4 meses a 4 años de edad la mono terapia con una cefalosporina de tercera generación como cefotaxima o ceftriaxona B, o en su defecto la asociación ampicilina o cloranfenicol. En niños mayores de 5 años de edad y adultos la mono terapia con cefotaxima o ceftriaxona tienen buena actividad. Se recomienda adicionar vancomicina a la mono terapia con cefalosporinasde tercerageneración,enaéreasde altaprevalenciade S.pneumoniae resistente a la penicilina. TERAPIA ANTIINFLAMATORIA DexametasonaLadosisrecomendadaes0.4mg/kg por vía intravenosacada12 h durante 2 días; la dexametasona no está indicada en meningitis parcialmente tratadas, abscesos cerebrales o parameníngeos, ni en las meningitis neonatales. LIQUIDOS MANTENIMIENTO EN MENOR DE 10 KG 100 CC KG DIA 10 A 20 KG 100 CC + 50 CC PORCADA KG MAYOR A 10 MAYOR DE 20 KG 1500 CC + 20 CC PORCADA KG MAYOR DE 20
  • 2. DeshidrataciónGrave Deshidrataciónsevera Manejo: Constade dosetapas,de tres horascada una: Primera Etapa: • Primerahora,30 a 50 ml / Kg.de Lactato Ringeró Glucosalinoal 0.9% ó Soluciónfisiológicapara pasarloenuna hora De acuerdo a mejoria, pasar a: • Segundaytercerahoras 15-25 ml /Kg.de Lactato Ringero Glucosalinoal 0.9% o Soluciónfisiológicaparaadministrarloen doshoras SegundaEtapa: • Manteneradministraciónde líquidosdependiendode lossignos de deshidratación(SoluciónDextrosaal 5% con salinoal 0.33%) • Mantenerconteoestrictode ladiuresisylasperdidasporheces. • Realizarbalance hídricocada6 horas • Mantenermonitoreode signosvitales • Monitorizarperiódicamentelossignosde deshidratación. • Noadministrarpotasiohastaque nose restablezcaladiuresis adecuada • Si hay signode infeccióngrave:antimicrobiano EDA PLAN C MENOR DE 2 MESES 20 ML K EN 2 HORAS LUEGO 80 CC KG EN 10 HORAS 2 A 12 MESES 30 ML KG EN 1 HORA LUEGO 70 CC KG EN 5 HORAS 12M A 5 AÑOS30 ML KG EN 30 MINUTOS LUEGO 70 cc KG EN 2 HORASY MEDIA ZINC MENOR DE 6 M10 MG KG(SULZINC2 MG X ML) 6 M A 10 AÑOS20 MG KG DISENTERIA:ACIDONALIDIXICO50 MG KG DIA JARABE250 MG EN 5 ML Si el niño no tiene deshidratacióngrave,perorequiere hidrataciónintravenosa,utilice lactato Ringer75 ml/kg/entreshoras,iniciandoSROtanpronto comosea posible parasuministrar potasio Laringitis aguda obstructiva Grado I -dexametasona 0,15 a 0,3 mg kg ev Considerarprednisolona2mk kg por 1 a 3 dias Grado II y III - Observación
  • 3. - Oxigenoterapia - dexametasona 0,15 a 0,3 mg kg - nebulizarconadrenalina4ml por 10 a 15 minsi no respuestarepetircada20 minutos hasta unmáximode tresveces grado IV igual que grado IIImas intubaciónyhospitalizaciónperentoria NeumoníaGrave Manejoy Tratamiento. • CanalizarconsoluciónMixto0.33% (1500cc x superficiecorporal odependiendodel gradode hidratación) RESPIRACION RAPIDA: MENOS DE 2 MESES 60 RESP X MIN 2 A 11 MESES 50 RESPX MIN 12 MESES A 5 AÑOS40 RESP X MIN Antibióticos: Menoresde 1 mes:Ampicilina(300 mg/Kg/día) en4 dosisc/6 h, 7 días, másAminoglicócido: Gentamicina(4mg/kg/díauna soladosisdiaria) ó Amikacina(15 mg/k/día),unasoladosisdiaria c/24 horas segúncondicionesparticularesde resistenciaencadainstituciónportresdías. Considere opciónde Azitromicinaa10 mg/kg/díaante datos clínicosy epidemiológicosque le hagan sospecharTOSFERINA Niñosentre 1 y 4 mes:(Menosde 2 dosisde vacuna para Haemophilusinfluenzae tipobyS. pneumoniae):PenicilinaCristalina(200.000 a 300.000 U/k/día) c/4 horas O Ampicilinaa300 mg/kg/díaen4 dosis,Considere agregarCeftriaxonaadosisde 100 mg/kg/día dosisúnica,Considere opciónde Claritromicinaa7,5 mg/kg/dosisc/12horas, o Azitromicinaa10 mg/kg/día,ante datosclínicosy epidemiológicosque le hagansospecharTosferina Mayoresde 4 meses:Ampiclina300 mg / kg / día. Sóloen pacientesconNeumoníaComplicadaa saber: Empiemapleural oderrame pleural concomitante,presentaciónmultilobaropresenciade Neumatocelesy/oabscesosconsidere:AmpicilinaSulbactan,200 mg /kg/díaen dosiscada 8h, o Cefuroxime150 a 200 mg /kg/díaendosiscada 8 h.
  • 4. Antesde entubarcanalizarvenade buencalibre,yadministrarlíquidosenbolode 20cc/kg (SoluciónSalinanormal oLactatoRinger),repitiendoboloshastaque FCy llenadocapilarestén normales. ł Sedarcon Ketamina1 a 2mg/kg boloy relajarconVecuronio0.1mg/kgboloDe atropina 0.02mg/k Dobutaminaporvenaperiférica5-10ug/kg/min.Preparar así: pesoen kgx 6 esla cantidadenmg para llevara 50cc DAD al 5%. ł 1cc= 2ug/kg/min. Ejemplopaciente de 6kg:6kg x 6= 36mg; agregar36mg en 50cc DAD 5%; 1cc =2ug/kg/min;dosisde 2.5 a 5cc/hr. Asma Grave Mediosdiagnósticos • Hemogramacompleto • Gasometríaarterial • Electrólitos • Espirometría • Radiografíade tórax P:A Manejoy Tratamiento • Ingresar • Canalizarconsoluciónde Mixtaal 0.33%, cálcularsegúngrado de deshidratación máspotasio • Oxigenohúmedo(4litros/minuto) • Nebulizaciónconsalbutamol(0.15mgx Kg dosisdiluidoen3cc de soluciónsalinocada20 minutoshasta3 dosis) • Hidrocortisona(5mgx Kg. de peso) cada 4 horas E:V • Si no hay respuestade lahidrocortisona,Aminofilina(5mg/ Kg de pesoE V enlosprimeros15 minutosyluegobajardosisa 0.5 mg/ Kg de peso/hora) eninfusiónE:V continua.(diluidaen30-50 ml de D 5%) , pasar en30 minutos. • Corregirácidosismetabólica(respiraciónrápidayprofunda);sino se puede determinarel PH,PCO2,yPO administrarsoluciónde bicarbonatode sodio(2 mg / Kg de peso) comodosisinicial • Terapiaantimicrobiana. Inhaladoresde dosismedida(IDM):Salbutamol.Aplicarconespaciadoradecuadoparala edad.La frecuenciadepende delestadoclínico:engeneral 3inhalacionescada10 minutospor30 minutos, luegocada 20 minutosdurante l hora,luegocada hora durante 3-4 horas,luegocada 2 horas durante 6-8 horas y finalmente,cada3 horas por 1 a 2 días; luegosegúnevolución. OTRASALTERNATIVASDE CORTICOIDES:
  • 5. PREDNISOLONA 1MG KG DIA dosismatutinapor3 a 5 dias O METIL PREDNISOLONA si hay intoleranciaoral 1 MG Kg cada 8 horas el primerdia luego1 dosisdiaria, pasar tan prontopueda a via oral DEXAMETASONA 0,6 MG KG IMo IV ADRENALINA EN OBSTRUCCION VIA AEREA SUPERIOR 0,5 ML A1 ML EN 4 CC DE SSN Síndrome Febril Grave Manejoy Tratamiento • CanalizarconsoluciónMixtaal 0.33 %,cálculossegúngradode deshidratación • TerapiaAntimicrobiana:Ceftriazona80mgx k/día cada 12 hsIV • Si hay convulsionesDifenil Hidantoina5mgx k IV C/ 12 Endocarditis Infecciosa Definición Infeccióndel endocardio. CriteriosClínicos • Antecedentesde cardiopatía • Fiebre prolongada • Palidez • Fatiga • Pérdidade apetito • Presenciade soplocardiaco • Esplenomegalia • Petequias • Hematuriamicroscópica • Anemia • Leucocitosisyneutrofilia • Eritrosedimentaciónelevada • Hemocultivospositivos • Vegetacionesenel ecocardiograma MediosDiagnósticos • Hemocultivos(mínimotresmuestrasentresvíasdiferentes) • Hemogramacompleto • Ecocardiograma • Electrocardiograma • Radiografíade tórax Manejoy Tratamiento • Tomar treshemocultivosenvíasdiferentes,antesde iniciar antibióticoterapiacon: • PenicilinaCristalina,200,000 unidades/kg/ día divididaen4 dosisI V • Gentamicina7mg / Kg / día I V c/24 hs. • Otra opciónes:Oxacilina150 Mg./k/dosisIV c/24hs (encasode Estafilococo)
  • 6. ** EvaluarPor CardiologíaPediátrica. ACCIDENTE OFIDICO ESTADO I 3 AMP SUERO POLIVALENTEIMPPS MEPERIDINA 1MG KG DOSIS ANTITOXINA TETANICA 4500 A 6000 U IMREFUERZO CON TOXOIDE ESTADIOII 6 AMPOLLASDE SUERO POLIVALENTEEN 500 CC SSN A 60 ML MINUTO PEN CRISTALINA 12 MILLONES DIA GENTAMIC 160 MG DIA ESTADIOIII 10 AMPSUERO POLIVALENTE,LEV,ANTIBIOTICOIGUAL RN PREMATUROS.} DAD 10 % 65 ML KG DIA 3 MEeq KG DIA DE NA 2 MEQ KG DIA DE POTASIO GLUCONATO DE CALCIOAL 10 % 100 MG KG DIA CADA 8 H LUEGO DE 24 HORASDE NACIDO PREMATURIOS CON APGARDE 3 A 6 FNB 3 MG KG DIA PREMATUROS DE MENOS DE 1500 GR INDOMETACINA PROFILACTICA0,2MG KG IMCADA 12 HORAS3 DOSIS AMPICILINA 50 A 100 MG KG DIA CADA 8 H GENTAMICINA 5 MG KG DIA CADA 12 H RN DE MENOS DE 1250 GR FOTOTERAPIA PROFILACTICA HIPERBILIRRUBINEMIA MAYOR DE 10 MG EN PREMATUROS DE 1000 GR Quemaduras Tratamiento en Urgencia • Manejodel dolor • Antitoxinatetánica,dependiendodelestadode inmunización. • Antibióticos SS 0.9 % 4 CC KG X % DE QUEMADURA PRIMERA MITAD EN 8 HORASLA SEGUNDA MITAD EN 16 HORAS
  • 7. MEPERIDINA 1 MG KG DOSISO MORFINA 0.1 MG KG DOSIS TOXOIDETETANICO EN QUEMAURA ELECTRICA MANITOL 2 MG KG CADA 6 HORAS RANITININA 50MG IV InvaginaciónIntestinal Definición: Autointroduccióndel intestinodentrode si mismo CriteriosClínicos • Dolorabdominal intermitente tipocólico • Masa palpable • Vómitos • Sangradorectal • Prolapsorectal MediosDiagnósticos • Hemogramacompleto • Electrólitos • Radiografíaabdominal (de pie yacostado) • Sonografíaabdominal • Colonporenema Manejoy Tratamiento • Sondanasogástrica • Hidrataciónendovenosa(Lactatoringer) • Equilibriohidroelectrolítico Tratamiento • Terapiaantimicrobiana • Colonporenema • Intervenciónquirúrgica Síndrome NefríticoAgudoPost Estreptococcico Definición Reaccioninflamatoriaautoinmuneglomerular,secundariaa infección de piel ogarganta por Estreptococobetahemoliticodel grupoA. CriteriosClínicos • Oliguria • Edema(palpebral y/omiembrosinferiores,ascitis) • Hematuriamacroscópicaymicroscópica(orinacolorcoca colao enborra de café) • Hipertensión arterial ( secundariaahipervolemia) • Hipervolemia(taquicardia,ingurgitaciónyugular,hepatomegalia, reflujoHepatoyugular)
  • 8. MediosDiagnósticos • Hemogramacompleto • Urea y Creatinina • Electrólitossericos • Examende orina • C3 • Radiografíade tórax (encaso de sospechade insuficienciacardiaca /edemapulmonar) Manejo • Admitirtodosloscasoscon hipertensiónarterialsistémica • Colocarenposiciónsemi sentada(si presentadisnea) • Diuresishorariayde 24 horas • Signosvitalescada2 a 4 horas • Oxigenoporvía4 a 6 l / min.(encasode sospechade insuficiencia cardiaca y edemapulmonar) • PenicilinaBenzatinica,600,000 unidadesIMenniñosmenoresde 60 libraso 1,200,000 unidades por encimade ese peso (faringoamigdalitisoPiodermitisactiva) • Nifedipinade acciónrápidapor vía sublingual adosisde 0.25 - 0.5 mg / kg • Si tiene signosde encefalopatíahipertensiva,utilizarNitroprusiato de sodio1 microgramo/ kg / minutoEV monitorizandominutoa minutolapresiónarterial. • Adicione Furosemidaadosisde 4 a 8 mg / kg /dosiscada 4 a 6 horas,hasta revertirla hipérvolemia • En caso de insuficienciacardiacacongestivaoinsuficienciacardiaca aguda,usar Furosemidaadosisde 4 a 8 mg/ Kg./dosisc/ 4 a 8 horas. • Restricción hídrica(800cc x m2SC) Paro Cardio Pulmonar Tratamiento • Bicarbonatode sodio1 mEq / kg enasistolia,fibrilaciónventricular • Epinefrina0.01mg / kg enasistolia,yfibrilaciónventricular. • Atropina0.01mg / kg enasistolia,bradicardiaconhipotensión • Gluconatode calcio50 a 100 mg /kg diluidoenasistoliacon disociación • Lidocaina0.5 a 1 mg / kg enfibrilaciónventricularytaquicardia ventricular • Dopamina1 a 20 microgramos/kg / minen asistoliacongasto cardiaco bajo • Isoproterenol 0.05a 0.1 microgramos/kg / minen asistolia,gasto cardiaco bajo, intoxicaciónporbarbitúricos. • Nalaxone 0.1mg / kg enintoxicaciónporbarbitúricos. • Manejode líquidosyelectrólitosporvía endovenosa,dependiendo de losrequerimientosdel paciente Trauma Craneal Severo Manejoy tratamiento
  • 9. • Canalizarvía venosae hidratarcon soluciónLactatoRingerde acuerdoal grado de deshidratación • Oxigenoterapia • Sondanasogástrica • SondaFolley • Monitorizarsignosvitales • Ventilaciónmecánica,si esnecesario • Anticonvulsivantes:Difenil hidantoina5mg/K cada 8hs IV • Esteroides:Metilprednisona30mg/K enbolus,seguircon5 Mg./ k enlas siguientes24horas. • Antimicrobianos • Manejarpor Neurocirugía Shock Manejo • Posicióndecúbitosupino • Mantenervías aéreaspermeables Tratamiento • AdministrarLactatoRingeroMixto al 0.33% 20 a 30 ml /kg,en una hora revaluarorepetirmanejosi nohay respuesta • DrogasinotropicasenShockcardiogenico,administrareninfusión continua: • Epinefrina:0.01mg / kg • Dopamina: 1 a 20 microgramos/ kg/ min • Isoproterenol:0.05a 0.1 microgramos/kg / min • Dobutamina:1 a 15 mcg / kg /min • Norepinefrina:0.1mg /kg /min. • Monitoreocontinuode actividadcardíacay respiratoria,presión arterial,temperatura,oxigenacióncapilarydiuresishoraria • Hacer balance hídricocada 6 hora • Alimentaciónenteral oparenteral . Si se sospecha shock séptico: • Antimicrobianosiniciarcondosdrogas,un betalactamicocuyo espectrocubragramnegativosmásunaminoglucósido(Ceftriazona 80mg/kc/12 hs más Amikacina 15mg/k c/24 hs) • Heparinasi haycoagulaciónintravasculardiseminada • Metilprednisolona,1a 2 mg / kg dosis Shock anafiláctico: • Identificaralérgeno • Adrenalinaacuosa,a dosisde 0.1 ml / kg de una solución1:1000 subcutáneao intravenosaen infusión,puede repetirse cada5 a 20 min.,si esnecesariocuandose usasubcutánea. • Metilprednisolona1a 2 mg/ kg dosisEV o • Hidrocortisona5mg / kg EV • Difenhidraminaa5 mg / kg en infusiónendovenosadurante 5 minutossi lahipotensiónse asociaaurticaria. • Salbutamol ennebulizacionesoAminofilinasi haybroncoespasmo. Schok Neurogenico • Trauma de médula • Exposiciónaanestésicos • Ingestiónde barbitúricos
  • 10. Tratamiento • Medidasgeneralesdel schok • Analgésicos( Demerol,Ketamina,Morfina) • Inmovilizaciónde columnavertebral. CrisisConvulsivas Manejo • Asegurar1 o 2 vías venosas • Víasaéreaspermeables • Control de temperatura • Manejode líquidosyelectrólitos dependiendodel estadode hidratacióndel paciente Tratamiento Para yugular las convulsiones: • Diazepam0.3 a 0.5 mg/Kg.,máximo10mg (si esnecesariorepetir en15 minutos) (IV/rectal) ó • Lorazepan0.3mg / kg EV/rectal /sublingual.ó • Midazolam0.20 mg / kg/ EV, IMcada 15 minutosó • Fenobarbital ,5a 20 mg / kg enbolusa una velocidadde 1mg/kg /minEV ó • Difenilhidantoina(Fenitoina) 5a 20 mg / kg enbolusa una velocidadde 1mg/kg/minEV. CetoacidosisDiabetica Manejo CETOACIDOSIS DIABETICA NIÑOS FASEINICIAL(CORRECCIÓN DEHIPOVOLEMIA). Los criteriosparala CAD son: <15 mEq/L Cetonuriaycetonemia Bolosde soluciónsalinaisotónica(0.9%) de 25 – 50 ml/kgenuna hora de acuerdo al estadode deshidratación. Glucosa,no administrarlamientraslosnivelesde glucosaplasmáticanobajende 300 mg/dL durante la rehidratación. SEGUNDA FASE En caso de que el PH sea< 7,1 y el HCO3 inferiora10 mEq/lt(acidosisgrave) seránecesario administrarbicarbonatode sodioLareposiciónde bicarbonatose calculaconla fórmula: Déficit(mEqde bicarbonato)=0,3 * peso(kg) * excesode base. 1 a 2 meq/ken1 hora en ssn
  • 11. . soluciónsalinanormal arazón de 15-20 cc/kg de acuerdoal estadode hidratación.Dar suplementode potasioal doble de losrequerimientosnormales. AdicionarpotasiocomoKCL,fosfatode potasioo acetatode potasio. Si el potasiose encuentrapordebajodel límite inferiorpermitido,considerar laadministraciónde potasiooral (porSNG) enformalíquida(nuncaentabletas).Estopuede corregirlahipopotasemia más rápidamente que laadministraciónendovenosa.Latasa de administracióndebe adecuarsede acuerdoa consideracionescardiacas. . Si el K+ plasmático<3.5, adicione 40 mEq/La loslíquidosendovenosos. . Si el K+ séricoestáentre 3.5 y 5, adicionar30 mEq/L a loslíquidosendovenosos. . Si el K+ séricoestáentre 5 y 5.5, adicionar20 mEq/L a loslíquidosendovenosos. .Si el K+ sérico está>5.5, no adicione potasioalassolucionesendovenosas. . Si no es posible tenerel resultadode K+sérico,realice unEKG para buscar signosde hiperkalemia. No utilizarinsulinamientrasnose corrijauna hipopotasemiasevera. Al momentode decidirutilizarinsulina,administreunbolusde 0.1 U/kg, seguidade unainfusión continuade 0.1 U/kg/hora.Noolvidarcebarlos catéteresantesdel bolusIV yaque lainsulinase une a la superficie de lostubos. No administrarel bolusde insulina(porel riesgode hipoglucemia) si laglucemiaes<500 mg/dLo el paciente esconocidoporserhipersensible alainsulinaexógena. Para preparar el goteode insulina,adicione a100 ml de soluciónsalina,tantasunidadesde insulinacomokilospese el paciente.Sature el catéterintravenosocon20 mL de esta solución. Ejemplo: Paciente de 16 Kg. Se calculan 0,1Uds x 16 Kg = 1,6 Uds/h Se indican 10 Uds de Insulina Cristalina + 100 cc de Solución al 0,9% = 1Ud/10cc; Esto es 1,6 Uds = 16 cc/h Programe la infusiónaunatasa de 10 mL/hora,estoprovee 0.1 U/kg/hora. No administrarmásde 3 U porhora (30 mL/hora).
  • 12. Una vez instauradalainfusiónesadecuadocontrol cadahorade glucemiayglucosuriayCetonuria encada micción. Adicione D/A 5%cuando losnivelesde glucemiaesténentre 250 – 300 mg/dL,aún cuando permanezcaconcetosis. No descontinúe lainfusiónde insulina,algunosniñospermanecenencetoacidosisylainsulinaes crítica enel manejode lacetoacidosis. Mantenerla glucemiaentre 150 – 250 mg/dL durante lainfusiónde insulina. Valore lasinfusionesde insulinayglucosa,tomandoencuentaque 1 U de insulinaregular metaboliza3g de glucosa. TERCERA FASE máticaentre valoresde referencianormal (100 – 150 mg/dL),unasangre neutra(pH = 7.4 y bicarbonatoentre 15 – 18 mEq/L) y habereliminadoen plasmaLas cetonas.Esta fase incluye latransiciónde lainfusiónde insulinaalaterapiade insulina subcutáneaY dar por finalizadoel ayunoe iniciarlíquidosorales. Líquidos: . Administre soluciónsalinaunmedionormal (0.45%) conglucosay el doble de losrequerimientos de potasio. . Si no hay nauseaconsidere darlíquidosorales. Insulina: . Reduzcala infusiónde insulinaentre 0.05 – 0.1 U/kg/hora. Si encualquiermomento Hay evidenciade hipoglucemia,suspendalainfusión,espere 10minutos(tiempoenel cual la actividadde insulinase hatornadonula) yreiníciela. . Una vez ha suspendidodefinitivamentelainfusión,espere de 10a 15 minutos parainiciar insulinaa0.05 U/Kg/día,fraccionadopara cada 6 horas. . Una vez el paciente alcance suequilibrio,evalúe suegresoe inicielainsulinaarazón de 0.5 a 1 U/kg/día,utilizandocombinaciónde insulinasregularyNPH,fraccionándola60% enla mañana y 40% enla tarde.(Verluego) Glucosa: Considere utilizarD/A al 5 ó 10% para mantenerlaglucemiael menosen150 mg/dL. MANEJOAMBULATORIO
  • 13. La dosisdebe calcularse entre 0.5y1 U/kg/día, del total administrarel 60% por la mañanaen una combinación De insulinaregular(1/3) e insulinaNPH(2/3) y el 40% restante administrarloporlatarde antesde la cena,tambiéndebe serunacombinaciónde insulinasenigualesproporcionesque enla mañana. Ejemplo:Niñode 30 kg de peso,quientiene uncálculode 1U/kg/día, total = 30 U al día. 1. Insulinamatutina,18 U divididasen6de regulary 12 de NPH. 2. Insulinavespertina,12U divididasen4U de regulary 8 de NPH. UrgenciasenPediatría Neumonía Meningitis Septicemia Patología Edad Tratamiento Menor 2 meses Mayor 2 meses Cefotaxima150mg/Kg./díac/8 h IV + Amikacina15-20 Mg./Kg./día IV c/24h ó Gentamicina3.5-7 Mg./Kg./díaIV c/24hs Ceftriazona80-100 Mg./Kg./díaIV c/12h Enfermedad Meningococcica Todas lasedadesPenicilinaCristalina200,00 a 400,000 Unidades/Kg./díaIV c/6h Cloranfenicol100mg/Kgc/6hs (dosismaxima2gramos) Tracto Gastrointestinal bajo Todas lasedadesAmpicilina200mg/kg7diaIV c/6hs+ Metronidazol 15-20 Mg./Kg./díaIV c/8hs ( si hay alergia:Clindamicina20mg/Kg./día.Ivc/6hs+ Gentamicina7.5mg/Kg./día.IV c/24hs) CONJUNTIVITISGONOCOCICA PENICILINA CRISTALINA 100.000 UKG DIA CADA 12H IV,GENTA 5 MG KG DIA
  • 14. UrgenciasObstétricas Rápida Evaluación de la Paciente Obstétrica Amenaza de Parto Pretérmino Definición: Iniciode laborde parto enpaciente conmembranaintegraantesde las.37 semanas Manejo • Documentaredadgestacional ylacontractilidaduterinaanormal • Establecerlasmodificaciones cervicalespormediodel tactoy especuloscopía.vaginal • Precisarel estadode lasmembranasovulares. • Indicarreposoabsolutoendecúbitolateralizquierdo • Carga intravenosade 300 ml. de soluciónglucosaday/omixta • Toma de signosvitales(incluyepeso)yfrecuenciacardiacafetal. • Solicitarbiometríahemática,examengeneralde orina • Valoraciónfetal inutero(Sonografia) Cuando usar: • Tocolíticoso úteroinhibidores. • 1-Fetoaparentemente sano. • 2-Edadgestacional debajode 35 semanaso pesofetal menorque 2000 gr • 3-Membranasovularesíntegras. • 4-Dilatacióncervical de 4cm o menos. • 5-Que no existancontraindicaciones. Contraindicacionesde los tocoliticos Absolutas • Edad gestacional menorde 20 semanasymayor de 35 semanas (exceptoenel sufrimientofetal) • Dilataciónde 5 cm o más. • Madurezpulmonarfetal conocida. • Hipertensiónarterial grave. • Diabetesmellitusnocontrolada. • Retardodel crecimientointrauterino • Hipotiroidismonotratado. • Rupturaprematurade membranascon sospechaoevidenciade infección. • Óbitofetal. • Malformaciónfetal grave. • Hemorragiavaginal. • Desprendimientoprematurode laplacenta. • Enfermedadescardíacasseveras. • Ritmoscardíacos maternosanormales. Relativas • Polihidramnios. • Roturaprematurade lasmembranasovularessininfección. • Asmabronquial tratadacon betamiméticos. • Enfermedadrenal severa.
  • 15. • Infeccióngrave de lamadre u otras enfermedadesmédicas. • Gestaciónmúltiple. • Leiomiomasuterinos. Esquema de Útero inhibición Opción I: Sulfatode Magnesio,4 gramosE.V.de inicioy2 gramosE.V.cada 2 horas,hasta abatir lascontraccionesuterinas.Nousarpor másde 24 horas. Controlar: a) Diuresishoraria(>30 cc por hora) b) Reflejososteotendinosos,enespecial el reflejopatelar c) Frecuenciarespiratoria(>14 por min.) Efectossecundarios Depresiónrespiratoriaycardíaca Edemapulmonar Hipermagnesemia(intoxicación) Antídoto: Gluconatode calcio.Ampollade 1 gramo E.V.lento. Debe estarsiempre disponible cuandose administrasulfatode magnesio. Rotura Prematura de Membranas en Embarazo Pre-terminoenEmergencia RPM RPM CON INFECCION INTRAAMNIOTICA: .MANEJO  Hospitalizar  Curva de temperatura.  LEV para hidratación.  Hemograma.  Monitoria fetal intraparto.  Antibióticos EV de amplio espectro  Ampicilina 1g / 6 horas + gentamicina 2 a 3 mg / Kg / día, o  Clindamicina 600mg / 6 horas + gentamicina 2 a 3 mg / Kg / dia, o  Metronidazol 500 mg c /8 horas + gentamicina2 a 3 mg/Kg / dia,o  Ampicilina-sulbactam 1.5 a 3g / 8 horas. Nota: el tratamiento antibiótico debe completarse de 7 a 10 días.  Evaluación de la gestación:  Con trabajo de parto espontáneo: dejar evolucionar si hay condiciones obstétricas favorables.  Si hay cuello maduro y no hay actividad uterina: inducción de trabajo de parto con oxitocina.
  • 16.  Si hay contraindicaciónparalainduccióno un cuello de Bishop no favorable: se debe evaluar por vía alta (cesárea). RPM SEGÚN EDAD GESTACIONAL SIN INFECCION: 1. Edad gestacional > de 34 semanas:  Hospitalizar en nivel II o III de atención.  Espaciar tactos vaginales.  LEV para hidratación.  Inducciónde trabajode parto: si haycondicionesobstétricasfavorablesysi nohay actividad uterina espontánea. Se puede utilizar:  Oxitocina:cuandoel cérvix tieneBishopfavorable (mayorde 6). Se inicia con infusión EV continuaa 2 mU / miny segúnrespuestaaumentaral doble cada30 minutos,hasta lograr actividad de trabajo de parto.  Prostaglandinas:Si Bishopnoesfavorable.parainducciónde lamaduracióndel cuello.  Misoprostol:se iniciacon25 a 50 mcgendocervicalesoenel fondode saco posterior,y se valora a las 4 horas, según cambios cervicales se repite o no la dosis o se inicia refuerzo con oxitocina.  Antibióticosprofilácticos:si lleva más de 12 horas de RPM y si no hay posibilidad de parto inminente. Se puede utilizar:  Ampicilina 1g / 6 horas EV, o  Cefalosporina de primera generación 1g / 6 horas EV.  Cesárea: si hay contraindicación para parto vaginal, si falla la inducción en 12 horas, si hay una monitoria fetal que muestre (SFA) estado fetal no satisfactorio que no ceda a las medidas de intervención. 2. Edad gestacional entre 26 y 34 semanas:
  • 17.  Hospitalizar en nivel III de atención.  Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo.  Control estricto de signos vitales.  Curva de temperatura.  Control de actividad uterina  Evitar tactos vaginales, hasta que la paciente inicie actividad uterina.  Laboratorios:hemogramacada 24 horas.Proteínac reactivacada 48 horas,parcial de orina, urocultivo, frotis y cultivo de secreción vaginal.  Ecografía: para confirmar edad gestacional, valorar anatomía y perfil biofísico fetal.  Monitoria fetal: PNS, PNS + EVA.  se recomienda realizar PBF y PNS cada 24 horas, como predictor de infección.  Inducción de maduración pulmonar fetal: (10) (11) (12)  Betametasona 12mg IMcada 24 horas por 2 dosis, o  Dexametasona 6mg cada 12 horas por 4 dosis.  Antibióticos profilácticos: Se puede utilizar:  Ampicilina 1g / 6 horas EV, o  Cefalosporina de primerageneración1g / 6 horas EV.  Eritromicina 500mg / 8 horas oral, o  Ampicilina+sulbactan 1.5g / 8 horas EV Nota: el tratamiento antibiótico debe completarse de 7 a 10 días.  Uterounhibicion:  Nifedipina 10mg cada 6 horas por 72 horas.  Terbutalinase usasi no hay toleranciaala nifedipina, teniendo en cuenta sus efecto colaterales (taquicardia materna, leucocitosis, hiperglicemia) (15) 3. Edad gestacional entre 24 y 26 semanas. Se debe tener en cuenta el deseo de conservar o no la gestación por la pareja, disponibilidad de la UCI neonatal en la institución y porcentaje de sobrevida de productos de gestaciones muy lejanas al término. Por lo tanto se debe individualizar cada caso.  Hospitalizar en nivel III de atención.
  • 18.  Control de signos vitales.  Curva de temperatura.  Laboratorios:hemograma,Proteínacreactiva,parcial de orina,urocultivo, frotis y cultivo de secreción vaginal.  Ecografía obstetricia: para confirmar edad gestacional, valorar anatomía fetal, volumen de líquido amniótico y realizar perfil biofísico fetal.  Antibióticos profilácticos: iguales esquemas utilizados entre 26 y 34 semanas de gestación.  Inducción de maduración pulmonar fetal: igual esquema anterior.  Útero inhibición: por 72 horas igual esquema anterior.  Amnioinfusion: para disminuir riesgo de complicaciones por el oligoamnios y aumentar sobrevida neonatal a esta edad gestacional (18).  Casos de RPM en pacientes con cerclaje previo: retirar el cerclaje una vez se complete el tiempo necesario para la inducción de maduración fetal por corticosteroides,ycubrircon antibióticode amplioespectro,paradisminuirriesgo de infección materna y fetal (19). Placenta Previaen Sala de Emergencia • Norealizartacto vaginal • Ingresara salasi el sangradoesleve a moderadoya UCI si el sangradoes severoyhaysignos de shock. • Colocaro mantenercatéterysoluciones. • Colocarsondavesical fijaparamedirdiuresis. • Tomar muestrade sangre (10cc) para: hemograma,tipificación, cruce sanguíneo.Retracciónde coagulo,si esmayorde 7 minutos completarperfil de coagulación • Mantenerreposoabsolutosi el sangradoesleve amoderado, mientrasdure el sangrado,ysi el embarazoesde pretérmino. • Ultrasonografíapara valoraciónfetal yubicaciónplacentaria. • Monitorearsignosvitalesyfrecuenciacardiacafetal. • Colocarcatéterde PVCsi el sangradoessevero. Cuando interrumpirel embarazo: • Si el embarazoesde términoy el sangradoesleve ola paciente no estásangrandoenese momento,se realizaoperacióncesárea. • Si el embarazoesde términoy el sangradoesmoderadoo severo, se estabilizalapaciente contransfusionesde sangre total ose llevade inmediatoacirugía con dosvenascanalizadasy transfundiendo. • Si el embarazoesde pretérmino.Administrarinductoresde madurez pulmonar,24 Miligramosde betametasonaen24 o 48 horas IM. Complicaciones: • Maternas:Sangrado postcesárea(manejoenequipo).Acretismo placentario(histerectomía). • Fetales:Prematurez,sufrimientofetal,muerte fetal. Abrupto Placentae o Desprendimiento Prematuro de PlacentaNormalmente
  • 19. Insertada (DPPNI) HospitalizaciónenPre-parto de AltoRiesgo • Canalizarvenaconcatétero aguja #18 • Iniciaradministraciónde solucionespreferiblemente LactatoRinger o Salinaal 0.9% o Salinaal 0.33%. • Monitorizarsignosvitales. • Colocarsondavesical ymedirdiuresis • Tomar muestrade sangre para laboratorio(10cc): hemograma, tipificación,glicemia,VDRL,HbsAG,HIV,cruce sanguíneo, bilirrubina,retracciónde coagulo,si esmayorde 7 minutoscompletar perfil de coagulación,úreaycreatinina. • Colocacióncatéterde PVCpara controlarvolemia. • Comprobarvitalidadfetal • Evacuaciónuterina • Iniciartransfusiónconsangre fresca(menosde 24 horas). • Si las plaquetasbajande 50,000, usar concentradosde plaquetas (manejoconjuntamente conserviciode hematología). ComplicacionesMaternas: • Hipovolemiayshock. • CoagulaciónIntravascularDiseminada. • Isquemiaynecrosisde órganosdistantes(hipófisisyriñón). • AtoníaUterina(úterode Couvelaire). Las complicacionesdebenmanejarse conel equipomultidisciplinario de UCI, tomandoencuenta que si la atonía uterinanoresponde con oxitócicos,debe realizarsehisterectomía. Hemorragia Post-parto Manejo: • Active Código rojo obstétrico cuando la evaluación permita establecer algún grado de choque y notifique a nivel de mayor complejidad. • Realice ABC a la paciente (evalué y garantice vía aérea, ventilación y circulación). • Si se dispone de oximetría de pulso proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone entoncesadministre oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto. • Levante las piernas de la paciente a 15 grados (no trendelemburg) • Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18. • Inserte sonda Foley 14 o 16 F para drenaje vesical. • Reanime conlíquidosendovenososcristaloides(SSN 0.9% ó Hartman) preferentemente a 39º C, con bolosinicialesde 500mL cada 30 minutos,loscualesse repetiránhastaalcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.
  • 20. • Evite la hipotermia con sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados. • Evalué la respuesta a la reanimación con cristaloides y al levantamiento de las piernas  Si dispone de sangre proceda como se describe a continuación: • Evalúe tempranamente la necesidad de paquete de transfusión de glóbulos rojos de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presenciade choque hemorrágicomoderado;sinose disponede estosutilice 0(+). Considere la transfusión temprana de plasma fresco congelado (si existe disponibilidad) en relación 1:1.5 en caso de datos de coagulopatía (PTT o INR >1.5) • Reanimacióncon paquete de transfusiónmasivaenHPPenpresenciade choque hemorrágico severoconglóbulosrojos6 unidades(incluidas 2 unidades o-), plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (o 6 unidades de plaquetas). • De manera simultanea evalué la causa del sangrado: Nemotecnia de 4Ts. • Si no dispone de sangre remita una vez haya realizado las medidas iniciales de reanimación y para tratar la causa como se describe a continuación 5.1.2.1 TONO UTERINO (atonía o hipotonía uterina): • Realice masaje uterinoexternode forma continua y permanente durante el manejo integral y hasta que el sangrado haya cedido; cuando el masaje uterino externo ha sido ineficaz realice masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el sangrado y compresión extrínseca de la aorta. En casos de masaje uterino bimanual aplique antibiótico profiláctico endovenoso: Ampicilina 2gr ´ó Clindamicina 600mg + Gentamicina 80mg (en alergia a la penicilina) TONO UTERINO 70% (atonía o hipotonía uterina) TRAUMA20% TEJIDO 10% TROMBINA1%
  • 21. Realizar manejo simultáneo con: • Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidas en 500mL de SSN 0.9% para pasar en4 horas (a125mL/hora por bombade infusión; 20 gotas minuto por macrogotero de 10 gotas por 1cc ó 40 gotas minuto por macrogotero de 20 gotas por 1cc). • Metherginampx 0,2 mg: 1 ampollaIM, seguidapor otra dosis a los 20 minutos y después 0,2 miligramos IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis máxima en 24 horas (si no hay hipertensión). • Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas intrarrectales • Evalué tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulosrojoscompatiblessinpruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades de glóbulos rojos O(+). • Reanimaciónconpaquete de transfusiónmasivaenpresenciade choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas). Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. Ambulancia medicalizada con médico, enfermera o paramédico entrenado que: Realice vigilanciacontinuade signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino. Garantice permeabilidadde dos(2) venasperiféricasenextremidades diferentes con catéter No. 16 o 18. Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas
  • 22. Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles. Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas Realice masaje uterino cada 15 minutos. En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo, compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergin .2 TRAUMA 5.1.2.2.1 Desgarros del cérvix o canal vaginal • Tiene catgut Crómico 2-0 – Suture • Reanimación con LEV cristaloides (SSN o Hartman) preferentemente a 39ºC con un bolo inicial de 500mL cada 30 minutos según signos vitales, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme • Evalué tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágicomoderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+). • Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).  Antibiótico profiláctico IV: Ampicilina 2gr ó Clindamicina 600mg. + Gentamicina 80mg (en alergia a la penicilina) • Taponamientovaginal con compresas húmedas: En caso de inestabilidadhemodinámica, no disponibilidad de sutura o dificultad por tamaño de la lesión
  • 23. Una vez estabilizada la paciente: remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. Ambulancia medicalizada con médico, enfermera o paramédico entrenado que: Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria. Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18. Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles. Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas. Mantenga la compresión de vagina con compresas húmedas. 5.1.2.2.2 Inversión uterina  Reposición uterina.  Igual manejo de atonía/hipotonía uterina.
  • 24. Una vez estabilizada la paciente: si es necesario remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. Ambulancia medicalizada con médico, enfermera o paramédico entrenado que: Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria. Garantice permeabilidadde dos(2) venasperiféricasen extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18. Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg,sensorionormal ypulsoradial firme,e infusiónde mantenimientoa 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) 2cc/kg/hr si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles. Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.. 5.1.2.3 TEJIDO 5.1.2.3.1 Placenta retenida o Retención de restos placentarios  Extracción Manual
  • 25.  Revisión manual de cavidad uterina  Igual manejo de atonía/hipotonía uterina Una vezestabilizadala paciente remita a nivel de mayor complejidadque garantice presenciade ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. Ambulancia medicalizada con médico, enfermera o paramédico entrenado que: Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15 – 30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino. Garantice permeabilidadde dos(2) venasperiféricasen extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18. Asegure y controle manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles. Evite la hipotermia con uso de sábanas y mantas precalentadas. Realice masaje uterino cada 15 minutos. En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo, compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergyn.
  • 26. Antibiótico profiláctico IV: ampicilina 2gr + metronidazol 500mg IV ó clindamicina 600mg Restos placentarios: Revisión manual de cavidad uterina idealmente bajo anestesia 5.2 DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO: ABORTO – EMBARAZO ECTÓPICO – EMBARAZO MOLAR Embarazo del 1er trimestre y primera mitad del segundo trimestre con sangrado vaginal y/o dolor pélvico Signos vitales estables: SI Establezca la etiología. Remita para ecografía, BhGC cualitativa y control en Nivel II o III por especialista Signos vitales estables: NO ReanimaciónconLEV cristaloides(SSN oHartman) preferentemente a 39ºC con un bolo inicial de 500mL cada 30 minutos según signos vitales, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme. Evalué tempranamentelanecesidadde paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojoscompatiblessinpruebascruzadasu O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+).
  • 27. Reanimaciónconpaquete de transfusiónmasivaenpresenciade choque hemorrágico severo con glóbulosrojos6 unidades,plasma6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas). Conducta quirúrgica según indicación: laparotomía vs laparoscopia, legrado. Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. 5.3 DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Ante la presencia de hemorragia en un embarazo de la segunda mitad del segundo trimestre y tercer trimestre de la gestación proceda de la siguiente manera: • Evalué signos vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, llenado capilar, estado de conciencia, viabilidad fetal con evaluación de fetocardia. • Evalué el tono uterino: ausencia de contracciones, contracciones uterinas irregulares o regulares, o hipertonia uterina (contracciones sin periodos de relajación uterina) • No realice tacto vaginal • Especuloscopia:evalué procedenciadel sangrado (de cérvix o de canal cervical; descarte: cáncer de cérvix, pólipos cervicales, cervicitis), las características del sangrado (escaso, moderado o abundante), el color del sangrado (rojo vivo o achocolatado) Signos vitales estables: SI Establezca la etiología. Remita para ecografía, BhGC cualitativa y control en Nivel II o III por especialista
  • 28. Signos vitales estables: NO ReanimaciónconLEV cristaloides(SSN oHartman) preferentemente a 39ºC con un bolo inicial de 500mL cada 30 minutos según signos vitales, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme. Evalué tempranamentelanecesidadde paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojoscompatiblessinpruebascruzadasu O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+). Reanimaciónconpaquete de transfusiónmasivaenpresenciade choque hemorrágico severo con glóbulosrojos6 unidades,plasma6unidades,1aféresisde plaquetas (6 unidades de plaquetas). Conducta obstétrica según indicación materna o fetal: cesárea o parto vaginal. Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. 5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO. 5.4.1 Trastorno hipertensivo del embarazo con criterio de severidad Criterio de Hipertensión: Embarazo de ≥ 20 semanas ó en las primeras 4 semanas del puerperio con TAS ≥ 140 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg Toda gestante con criterio de hipertensión debe ser remitida a un nivel de atención de mayor complejidad para clasificación del trastorno hipertensivo y manejo.
  • 29. Criterios de severidad:  TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg  Presenciade signospremonitorios: (cefaleaglobal oen“casco”, fosfenosovisión borrosa, tinitus); epigastralgia irradiada a hipocondrio derecho; clonus; oliguria (0,5 cc/kg/h en 6 horas)  Compromiso de órgano blanco materno:  Paraclinico: hemograma con plaquetas menor a 100.000; LDH mayor a 600 mg/dl; AST y ALT mayor a 70 mg/dl (síndrome HELLP) creatinina mayor a 1,2 mg/dl  Clínico: edema agudo de pulmón – injuria renal aguda – infarto agudo de miocardio.  Compromiso fetal: Restricción crecimiento intrauterino Ante la presencia de uno o más criterios de severidad: • Realice examenfísicocompleto,incluyendoevaluaciónde vitalidadfetal porauscultación o empleo de doppler fetal. • Asegure 2 accesos venosos con catéter 16 o 18. • Si se dispone de oximetría de pulso, proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone,entoncesadministre oxigenoporcánulanasal a 3Lt/minuto. • Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16). • Inicie cristaloides1cc/Kg/h(comovolumentotal administradoincluidoel goteode sulfato de magnesio). • Inicie sulfato de magnesio ampollas al 20% x 10 ml (2 g):
  • 30. Impregnación: 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g). Mantenimiento: 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% por bomba de infusión a 67mL/hora (1g/h) ó a 10 gotas/minuto por macrogotero 10 gotas = 1mL ó a 20 gotas/minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL (Ajustar dosis según monitorización de reflejos osteotendinosos, gasto urinario, sensorio y frecuencia respiratoria). • En caso de toxicidad por sulfato de magnesio : aplique 1g endovenoso de gluconato de calcio en 10 minutos. • Si la TAS ≥ 150 y/o TAD ≥ 100 mmHg (pero <160/110) inicie terapia anti-hipertensiva: Nifedipino tabletas x 30 mg 1 tableta VO cada 8 horas ó tabletas x 10 mg 1 tableta VO cada 6 horas. TOXICIDAD POR SULFATO DE MAGNESIO CONCENTRACIÓN (mg/dL) MANIFESTACIÓN CLÍNICA <3 (normal) Ninguna 4-7 (rango terapéutico) 5-10 8-12 10-12 <15 Ninguna Cambios electrocardiográficos Pérdida de reflejos patelares Somnolencia, lenguaje alterado Parálisis muscular, paro cardiaco
  • 31. • Tome exámenes de laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepáticas (lactato deshidrogenasa LDH , transaminasas AST y ALT) y creatinina. 5.4.2 Crisis Hipertensiva. Una vez estabilizada la paciente, REMITA a un nivel superior que garantice la atención por especialista a la madre y al neonato. Ambulancia con médico o personal de enfermería o paramédico que: • Realice vigilanciacontinuade signosvitales(presiónarterial,sensorio, frecuencia cardiaca y respiratoria), frecuencia cardiaca fetal y reflejos osteotendinosos cada 15 minutos. • Asegure el suministro de oxígeno suplementario durante el transporte para mantener %sato2 >95 si se dispone de oximetría de pulso ó a 3Lt/minuto por cánula nasal. • Evalué continuamente la presencia de síntomas premonitorios o de encefalopatía hipertensiva. • Control y registro de diuresis horaria • Si TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg aplique protocolode crisishipertensiva que está a continuación. • Si presenta episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (vía aérea-ventilación- circulación),aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continúe infusión o goteo de sulfato de magnesio pero con un incremento a 2g/h.
  • 32. Gestante que durante el embarazo o el puerperio presente TAS ≥ 160mmHg y/o TAD ≥ 110mmHg en una toma con o sin síntomas premonitorios de eclampsia Ante esta situación: • Realice examenfísico completo,incluyendoevaluaciónde vitalidadfetal porauscultación o empleo de doppler fetal • Asegure 2 accesos venosos con catéter 16 o 18. • Si se dispone de oximetría de pulso, proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone, entonces administrar oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto. • Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16). • Inicie cristaloides1cc/Kg/h(comovolumentotal administradoincluidoel goteode sulfato de magnesio). Inicie manejo antihipertensivo de inmediato hasta lograr TAS entre 140 -150 mmHg y TAD entre 90 – 100 mmHg • Nifedipina cápsulas o tabletas de 10mg cada 20 minutos por 3 dosis y luego 10mg cada 6 horas. • En caso de NO alcanzar meta de presión arterial en la primera hora administre : Labetalol ampollas de 100 mg/20cc: 20 mg (4 cc) endovenosos cada 20 minutos si no hay respuesta aumentar a 40 mg (8 mL), luego a 80 mg (16 mL) hasta dosis acumulada de 300 mg/día Terapia de mantenimiento con: Nifedipino cápsulas o tabletas x 10mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 6 horas ó
  • 33. Nifedipino cápsulas o tabletas x 30mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 8 horas. Inicie sulfato de magnesio ampollas al 20%-10ml (2g) de la siguiente forma: Impregnación: 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continuar . Mantenimiento: 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% por bomba de infusión a 67mL /hora (1g/h) ó a 10 gotas/minuto por macrogotero a 10 gotas = 1mL o 20 gotas/minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL • Tome exámenes de laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepáticas (lactato deshidrogenasa LDH , transaminasas AST y ALT) y creatinina Una vez estabilizada la paciente, REMITA a un nivel superior que garantice la atención por especialista a la madre y al neonato. Ambulancia con médico o personal de enfermería o paramédico que: • Realice vigilanciacontinuade signosvitales(presiónarterial,sensorio, frecuencia cardiaca y respiratoria), frecuencia cardiaca fetal y reflejos osteotendinosos cada 15 minutos. • Asegure el suministro de oxígeno suplementario durante el transporte para mantener %sato2 >95 si se dispone de oximetría de pulso ó a 3Lt/minuto por cánula nasal. • Evalué continuamente la presencia de síntomas premonitorios o de encefalopatía hipertensiva. • Control y registro de diuresis horaria • Si TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva. • Si presenta episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (vía aérea-ventilación- circulación),aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continúe infusión o goteo de sulfato de magnesio pero con un incremento a 2g/h.
  • 34. 5.4.3 Eclampsia. Gestante con embarazo de 20 semanas o más ó en las primeras 4 semanas del puerperio con criterios de trastorno hipertensivo del embarazo que presenta convulsión o coma  Inicie sulfato de magnesio ampollas al 20%-10ml (2g) de la siguiente forma: Impregnación: 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continuar . Mantenimiento: 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% por bomba de infusión a 67mL /hora (1g/h) ó a 10 gotas/minuto por macrogotero a 10 gotas = 1mL o 20 gotas/minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL
  • 35. En presenciade crisishipertensivainicie manejo antihipertensivo de inmediato hasta lograr TAS entre 140 -150mmHg y TAD entre 90 – 100mmHg • Nifedipina cápsulas o tabletas de 10mg cada 20 minutos por 3 dosis y luego 10mg cada 6 horas. • En caso de NO alcanzar meta de presión arterial en la primera hora administre : Labetalol ampollas de 100 mg/20cc: 20 mg (4 cc) endovenosos cada 20 minutos si no hay respuesta aumentar a 40 mg (8 mL), luego a 80 mg (16 mL) hasta dosis acumulada de 300 mg/día Terapia de mantenimiento con: Nifedipino cápsulas o tabletas x 10mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 6 horas ó Nifedipino cápsulas o tabletas x 30mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 8 horas. Ante la NO presencia de crisis hipertensiva garantice manejo antihipertensivo con: • Nifedipinacápsulasotabletasde 10mg 1 VOcada 6 horas ó Nifedipina tabletas de 30mg 1 VO cada 8 horas.
  • 36. 5.5 SEPSIS Y EMBARAZO. Mujer en amenorrea con prueba de embarazo (+) ó gestante en cualquier trimestre del embarazo ó materna durante su etapa de puerperio con signos de SIRS: Una vez estabilizada la paciente, REMITA a un nivel superior que garantice la atención por especialista a la madre y al neonato. Ambulancia con médico o personal de enfermería o paramédico que: • Realice vigilanciacontinuade signosvitales(presiónarterial,sensorio, frecuencia cardiaca y respiratoria), frecuencia cardiaca fetal y reflejos osteotendinosos cada 15 minutos. • Asegure el suministro de oxígeno suplementario durante el transporte para mantener %sato2 >95 si se dispone de oximetría de pulso ó a 3Lt/minuto por cánula nasal. • Evalué continuamente la presencia de síntomas premonitorios o de encefalopatía hipertensiva. • Control y registro de diuresis horaria • Si TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva. • Si presenta episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (vía aérea-ventilación- circulación),aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continúe infusión o goteo de sulfato de magnesio pero con un incremento a 2g/h.
  • 37. Y foco septicoidentificadoocultivo positivo  Identifique la posible etiología del foco septico: Obstétrico: • Aborto • Coriamnionitis • Endometritis • Mastitis • Infección de episiorrafia • Otras No obstétrico: • Neumonía • Infección de vías urinarias • Apendicitis aguda • Pancreatitis aguda • Meningitis • Infección de tejidos blandos y herida quirúrgica • Malaria • Dengue Criterios (2 o más): • T > 38 o < 36 • Fc > 90 x min • Fr > 20 x min o PaCO2 < 32 mmHg • Leuc > 12000 o < 4000 o bandas 10%
  • 38. • Otras  Clasifique el grado de severidad del compromiso de la gestante:  Sepsis severa:  Disfunción de uno o más órganos: o Sistema nervioso central (estado de conciencia alterado) o Renal (oliguria) o Pulmonar (taquipnea, dificultad respiratoria) o Cardiovascular (taquicardia, hipotensión) o Hepático (hipoglicemia, hiperbilirrubinemia) o Coagulopatia o Acidosis metabólica  Marcadores de hipoperfusión: o Ácido láctico mayor de 4, déficit de base > -6  Choque septico:  Sepsis severa asociado a signos de hipoperfusión (lactato >4 mmol/L) e hipotensión (TAS<90mmHg o TAM<65mmHg) que no revierte con la administración de un desafío de cristaloides de 20-30mL/kg proporcionado en bolos de 500mL cada 30 minutos.
  • 39. Si no tiene disponibilidad de manejo multidisciplinario o disponibilidad de Unidad de Cuidado Intensivo REMITA a nivel de mayor complejidad que los garantice, previa estabilización clínica  Si al momento de la evaluación no hay criterios de severidad o choque:  Asegure permeabilidad de la vía aérea.  Suministre suplementode oxigeno:si disponede oximetríade pulso proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 > 95. Si no dispone, administre oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto.  Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18  Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16) para vigilancia de gasto urinario.  Inicie manejo con líquidos endovenosos (SSN 0.9% o Hartman): bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAM ≥ 65mmHg y sensorio normal, y continuar aporte de mantenimiento a 150-200mL/h de acuerdo a respuesta clínica y metas alcanzadas.  Inicie antibiótico: Ampicilina/Sulbactam 3gr endovenosos en la primera hora y continúe según protocolo de la institución local o de referencia.  Proporcione proteccióngástrica: Ranitidina ampollas x 50mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs u Omeprazol ampollas x 20mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs.  Toma de paraclínicos:hemograma,PCR,Hemocultivos,cultivoslocalessegúnetiología del probable foco, pruebas hepáticas y renales, gases arteriales y ácido láctico.  Si al momento de la evaluación hay criterios de severidad o choque:  Movilice equipode emergencia, asegure respuesta rápida de equipo multidisciplinario e inicie inmediatamente campaña de supervivencia que incluye:
  • 40.  Reanimación inicial guiada por metas (en las primeras 6 hrs): o Presión venosa central entre 8-12mmHg o TAM ≥ 65mmHg o Saturación venosa central (SatvcO2) ≥ 70 o Gasto urinario ≥ 0.5mL/kg/h  Inicio de antibiótico en la primera hora previa toma de muestras para cultivos  Identificación y control de foco infeccioso  Asegure permeabilidadde la víaaéreay suministre suplementode oxigeno: si dispone de oximetría de pulso proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 > 95. Sino dispone, administre oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto. En caso de Glasgow < 9 o insuficiencia respiratoria realice IOT y ventilación mecánica.  Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18.  Realice pasode catétervenosocentral bilumen, si tiene experiencia y disponibilidad del mismo.  Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16) para vigilancia de gasto urinario.  Inicie manejo con líquidos endovenosos (SSN 0.9% o Hartman): bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener PVC entre 8-12mmHg, TAM ≥ 65mmHg y sensorio normal; continúe aporte de mantenimientoa150-200mL/h de acuerdoa respuesta clínica y metas alcanzadas.  Si la TAM persiste < 65mmHg después de un adecuado reto de líquidos (1000mL en una hora) y PVCentre 8-12mmHg (si dispone de catéter central para PVC), inicie cuanto antes infusión de agentes vasoactivos: dopamina premezclada a 5mcg/kg/minuto ó norepinefrina a 0.1mcg/kg/minuto que se van incrementando cada 30 minutos hasta alcanzar la meta (TAM≥ 65mmHg).  Tome gases venosos por el catéter venoso central y mida SatvcO2. Si esta es < 70 transfunda paquetes globulares compatibles u O (-) para conseguir Hb 10/Hcto 30.  Si a pesar de esto persiste Sat O2 < 70 inicie dobutamina a 2.5mcg/kg/minuto.
  • 41.  Inicie antibióticoempíricoenlaprimerahorade reconocimientodeldiagnósticode Sepsis Severa con Ceftriaxona 1 gramo endovenoso cada 12 horas más Metronidazol 500 miligramos endovenosos cada 8 horas o Piperacilina Tazobactam 4.5 gramos endovenosos cada 6 horas.  Proporcione proteccióngástrica:Ranitidinaampollas x 50mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs u Omeprazol ampollas x 20mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs.  Toma de paraclínicos:hemograma,PCR,hemocultivos,cultivoslocalessegúnetiologíadel probable foco, pruebas hepáticas y renales, glucometrías cada 4hrs, gases arteriales y ácido láctico.  Manejo de terapia antitrombotica con heparina en el nivel de mayor complejidad. Una vez realizado el manejo inicial y estabilizada la paciente, si es necesario REMITIR a un nivel superior, garantice la remisión en una ambulancia con médico, enfermera o paramédico entrenado que: • Asegure permeabilidad de la vía aérea y garantice el suministro de oxigeno suplementario durante el transporte para mantener %satO2 >95 si se dispone de oximetría de pulso ó a 3Lt/minuto por cánula nasal sino dispone. • Realice vigilancia continua de signos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria) y sensorio cada 15 minutos, además de diuresis horaria. • Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAM ≥ 65 mmHg y sensorio normal, e infusión de mantenimiento 150-200mL/h si estas metas son alcanzadas. • Realice vigilancia de frecuencia cardiaca fetal (si aplica) con fonendoscopio o doppler cada 15 minutos durante el transporte • .Esté atento a la presencia de ruidos pulmonares sobreagregados (estertores) asociados a oliguria, lo cual indica congestión o edema agudo pulmonar: iniciar manejo con Furosemida 20mg endovenosos.
  • 42. INDICACIONESPARA TERMINAREMBARAZO PREECLAMPSIA EN MENOS DE 26 SEMANAS PREECLAMPSIA SEVERA EN MAYORES DE 34 SEM, SI TIENE MENOS DE 32 SEM MADURACION PULMONAR BETAMETASONA 12 MG IMSE REPITE EN 12 HORAS Y SE DESEMBARAZA EN 48 HORAS DiabetesMellitusyEmbarazo Manejo: - Ingreso:Inminentemente si existe complicaciónde:Diabetes/ Embarazo - Glicemia - InterconsultaconEndocrinología Indicacionespara finalizarembarazo Absolutas. La interrupciónimperiosadel embarazopuede realizarse, independientementede losindicadoresdel estadoymadurezfetal, determinandolavíade acuerdoa las condicionesobstétricas,fetales. Se incluyeneneste grupo: - Cetosis(nocorregible) - Infecciónamniótica - Toxemiasevera. - Hipertensiónarterial crónica,nocontrolable. - Sufrimientofetal agudo. - Oligohidramniosmarcado. Relativas. Todas lascomplicacionesobstétricas,metabólicasoambas,constituyen una indicaciónrelativade interrupciónde lagestación.Dependeráde la evaluaciónmaternayfetal. Canalizary pasar1,000 ml de la soluciónmixta(125U/hora).Ajustarla dosisde Insulina(mitadodoble) si esnecesario. Los requerimientosde Insulinade acciónrápidase calculande acuerdo a los valoresde glucemia,asaber: - 150-200mg/dl 2U.l Insulinasubcutánea. - 201-250mg/dl 4U.l Insulinasubcutánea. - 251-300mg/dl 6U.l Insulinasubcutánea. - Más de 301mg/dl 8U.l Insulinasubcutánea. En caso de administrarInsulinarápida,esperar4 horasantesde la
  • 43. siguiente aplicación. 84 UrgenciasObstetricas - Tranfusiones,Indicación - AnemiaconHb menorde 7gr/dl y síntomas de descompensación hemodinámica - Cuadrode anemiaagudacon descompensaciónhemodinamica - TransfusiónSanguíneaenAnemiaCrónicaEnuna paciente embarazadacon anemiaferropénica,nose debe de administrar sangre total.En estoscasos se administrarántransfusionesde paquetesglobulares. UrgenciasObstetricas 85 Debe hacerse control de hemoglobina4horas despuésde cada transfusión.PorEmergenciase solicitarásangre alosfamiliaresde los pacientesque lleguenconsangrado.Todapaciente RhNegativodebe depositarunaunidadde sangre “O” Negativo 86 UrgenciasObstetricas UrgenciasGinecológicas EmergenciasInfecciosas EnfermedadPélvicaInflamatoria (EPI) GERMENES AISLADOS EN EPI Criteriosclínicos • Dolorabdominal bajo • Sensibilidadanexial, • Fiebre • Secreciónvaginal anormal • Dolorabdominal,conosinrebote • Dolorabdominal usualmentebilateral ybajo • Dolora la movilizacióndel cérvixydel útero,ysensibilidadanexial; Criteriosclínicospara el diagnóstico de salpingitis • Dolorabdominal cono sinrebote. • Sensibilidadalamovilizacióndel cérvix. • Sensibilidadanexial. Los tres criteriosanteriores sonnecesariospara establecerel diagnóstico,con uno o más de los siguientes: • Extendidode Gramde endocérvix positivo,paradiplococosgram negativosintracelulares • Temperaturamayorde 38°C • Leucocitosis(mayorde 10.000 por c.c.)
  • 44. • Material purulento(positivoparaleucocitos)enlacavidadperitoneal obtenidoporculdocentesisolaparoscopia. Establecidoel diagnóstico clínicode EPI, se debe hacer la definición del estado clínicoy anatómico de la patología pélvica: a) Nocomplicada(limitadaatrompasu ovarios) 1) Sinperitonitispélvica 2) Con peritonitispélvica b) Complicada 1) Sinperitonitispélvica 2) Con peritonitispélvica c) Diseminadaaestructurasmásalláde lapélvisy/orupturade abscesotubo-ovárico. 106 UrgenciasGinecológicas Mediosdiagnósticosen la EPI aguda · Pruebade embarazode buenasensibilidad · Leucograma,VSG · ProteínaC reactiva · Cultivode cérvix paraN.gonorrhoeaeyC.trachomatis · Pruebade antígenopara Chlamydia · Cultivoendometrial · Cultivode trompasuterinas · Cultivode líquidode fondode sacode Douglas · Laparoscopia · Ecografía pélvica · Biopsiaendometrial Manejo El objetivobásicode laEPIesla erradicaciónde losagentesetiológicos, utilizandocomomínimodosantibióticos. TRATAMIENTO FARMACOLOGICODE LA EPI HOSPITALARIO Esquema A Cefoxitina2g IV c/6h más Doxiciclina100 mg VOc/12h. Despuésde alta: Doxiciclina100 mg VOc/12h * El régimenescontinuadoal menos48 horas,despuéspor10 a 14 días de la mejoríaclínica Esquema B Clindamicina900 mg IV c/8h más Gentamicina2 mg/kgIV o IM (dosisde carga). Continuar1.5 mg/kg IV o IMc/8h. Despuésde alta:El régimenescontinuado Doxicilina100mg VO c/12h Clindamicina450 mg VO c/6h * El régimenescontinuadoal menos48 horas después,por14 díasde la mejoríaclínica 107
  • 45. UrgenciasGinecológicas AMBULATORIO Esquema A Cefoxitime 2g IMdosisúnica,más Probenecid1gVO. Ceftriaxone250 mg IM u otra Cefalosporinade tercerageneración Doxiciclina100 mg VOpor 14 días. Esquema B Ofloxacina400 mg VOc/12h por 14 días. Clindamicina450 mg VO o Metronidazol 500 mg VO,dos vecesal día por 14 días. Segúnlos esquemasrecomendadosporlosCentrode Control de las Enfermedades(CDC,Atlanta),enel tratamientode laEPIaguda,durante el embarazolosagentesde elecciónsonlaclindamicina,combinada con gentamicina;lastetraciclinasestáncontraindicadas. Sí el cultivo- antibiograma-gram:sonpositivosparagonococo - PenicilinaGprocaínica4.8 millonesdivididosen2dosisencada glúteo. - Probenecid1gr VOmás doxiciclina100mg VO c/12h por10 a 14 días o tetraciclina500 mg VOc/6h por 10 a 14 días. Si en 48 horas nohay mejoría:espectinomicina2 gr IMo cefoxitin2mg IM, seguidode doxiciclinaotetraciclinapor10 a 14 días. Criteriosde hospitalización • Sospechade embarazo • Temperatura> 38°C • Leucocitosismayorde 16000 • Intoleranciaal antibióticooral • Embarazo • Peritonitis • Diagnósticonoaclarado 108 UrgenciasGinecológicas • Fracaso enel tratamientoambulatorio • Presenciade DIU Tratamiento · Clindamicina900 mg IV c/8h o Metronidazol 1gr IV c/12h, más Gentamicina2 mg/kgdosis,seguidade 1.5mg/kg c/8h. Tratamiento quirúrgico Solo enlos siguientescasos · Presenciade abscesopélvico, · :Abdomenagudo, · Shockséptico, · Bacteriemiapersistente, · Falladel tratamientoconservador(48-72horas), · Bacteriemia,fiebre, · Peritonitis e íleopersistentes, · Tumoracióncreciente, · Anomalíasde laboratoriopersistentes,
  • 46. · Pacientessindeseode fertilidad. El tratamientoquirúrgico:lomásconservadorposible. Es norma realizarcolpotomíaposteriorsi hayabscesodel fondode saco de Douglas. La rupturadel abscesocon peritonitisgeneralizada,debeconsiderarse y tratarse como una emergenciaquirúrgica;generalmente histerectomía abdominal total,consalpingooforectomíabilateral. ABDOMEN AGUDO GINECOLOGICO UrgenciasMedicina Interna Shock Sépticoy SepsisSevera MediosDiagnósticos • Hemogramacompleto • Urea y Creatinina • Electrólitos • Tiemposde coagulación • Examende orina • Hemocultivo • Urocultivo • Se efectuaránunmínimode dos hemocultivos,unurocultivoy cultivode esputo y/ode cualquierotrasecreciónoproductobiológico del paciente que puedaestarinfectado. • Radiologíade tórax y abdomen, • SonografíaAbdominal. • Tomografíaaxial computarizada, • Punciónlumbar,segúnlaclínicadel paciente. • PresiónVenosaCentral. Manejo • Corregirdéficitde volumen, Infusióncon250 a 2000 cc de cristaloideso500 cc de coloides.Si el paciente tiene coagulopatia yestasangrandoactivamente, el plasmafrescoesel coloide de elección,juntoconconcentradosde hematíes. Utilizar vasopresores,si lahipotensiónpersiste apesardel tratamiento de reponeradecuadamente loslíquidos,Dopamina(3a 10 nanogramos / k /min),Noradrenalina( 0.03 a 1.5 microgramos/ kg / min),Fenilefrina (0.5 a 8 nanogramos/ kg / min), Adrenalina( 1 a 2 nanogramos/K/ min.) Tratamiento • Drenaje, ante el hallazgode cualquiercolección • Tratamiento antimicrobiano( iniciarse precozmente). CrisisHipertensiva UrgenciaHipertensiva:Elevaciónbruscade la presiónarterial sinque existadisfunciónodañode losórganosdiana.La presiónenestos pacientespuede bajarenhorasodías. Emergenciahipertensiva:Situacionesenque laelevaciónde latensión arterial produce alteracionesorgánicasofuncionalesenlosórganos dianadel procesohipertensivo:Cerebro,Riñón,Retina,CorazónyVasos Sanguíneos,porlotanto esobligatoriodescenderlapresiónarterial en minutosuhoras.
  • 47. Manejode la emergenciahipertensiva • Canalizaciónvenosaperiféricaconsueroglucosadoal 5%, iniciandoadosisde mantenimientoarazónde 7 gotas/min • Monitorizaciónde latensiónarterial yde lafrecuenciacardiaca • Sondavesical Tratamiento : Antihipertensivo • Descenderlascifrasde tensiónarterial sistólicade 160/170mmHg a 100/110 mmde presióndiastólica o/a120/130 mmHg de tensión media • Los fármacosantihipertensivosse utilizaraninicialmentede manera aisladay a la dosismásbaja recomendada • Incrementardosisde noobtenerse respuesta;asociarotros fármacoshipotensores Tratamiento UrgenciaHipertensiva. • Captopril sublingual • Furosemida20Mg. Ev Emergenciahipertensiva • Nitropusiatode sodio:diluirlaampollaen250cc de sueroglucosadoal 5% y se perfunde a velocidadde 7gotas/min. • Nitroglicerinaintravenosa:diluir3ampollasde 5 miligramosen250 cc de solucióndextrosaal 5%y se perfunde arazón de 7 gotas / min.( 21cc/hora) • Enalaprilatoadosisde 1.25 /5 Mg. Cada 6 horas,con un iniciode acción a los15 minutos • Hidralacina.Enla hipertensióninducidaporel embarazo,unadosis de 20 Mg. Por vía intramuscular 3- Labetalol Se usa endosisde boloIV de 20 mg para pasar en 2 minutos,seguidode una dosis ascendente de 20 a 80 mg enintervalosde 10 minutos,tantasvecescuantasseanecesario.Ladosismáximaesde 300mg/día. MEDICAMENTOS PARENTERALES EMERGENCIASHIPERTENSIVAS NITROPRUSIATONa- ampx 50 mg 0.25-5 mcg/Kg/minIV1– 2 minutos NITROGLICERINA - amp x 50 mg 5-100 mg/Kg/min- TitulableIV2–5 minutos 3 – 5 minutos HIDRALAZINA - ampx 20 mg 10-20 mg IV bolo. Repetiranecesidadc/4-6horas IV. Perfusión:60 mg/150 cc D5%AD
  • 48. 10 – 20 minuto3 – 5 minutos ENALAPRILATO - ampx 5 mg 1.25-5 mg c/30-60’ 15 minutos.Duración:4 – 12 horas LABETALOL- amp x 200 mg 10-80 mg c/5-10 minó 0.5 - 2 mg/minIV(Max 300mg/dia) 5 – 10 minutos.Duración:3– 6 horas METOPROLOL – amp x 5 mg 2.5 mgc/2 minutos.Hasta10 – 15 mg dosistotal 2 - 5 minutos.Duración:10 – 20 minutos PROPRANOLOL–amp x 1 mg 0.5-1 mg bolo.Repetirc/2-5minutosa necesidadIV 5 – 10 minutos.Duración:30 – 60 minutos NIFEDIPINO,VERAPAMILO(5-10mg EV) NICARDIPINO(3MG. /Kg. /min.),FELODIPINO E.V. FALLA CARDIACA TRATAMIENTO 1.- Observación en Urgencias con monitoreo continuo. 2.- Restricción hídrica a 800 cc/día 3.- Dieta para paciente con ICC, Hiposódica, Hiperprotica, hipoglucida 4.- Posición semisentado. 5.- Oxígeno 3 a4 litros por minuto por cánula nasal. 6.- Radiografía de tórax (líneas B de Kerley). 7.- Laboratorioclínico:cuadro hemático,gasesarteriales,electrolitos,BUN, Creatinina, tiempo de protrombina más INR ( En fibrilación auricular). 8.- Electrocardiograma. 9.- Captopril 12.5 mg-50 mg cada 8 horas vía oral o Enalapril 5-20 mg vía cada 12 horas. Disminuyen la remodelación cardiaca. Se usa como cardioprotector. 10.- Furosemida 40 mg I.V o vía oral mas Espironolactona 25 mg vía oral día. 11.- Beta metildigoxina 0.125 mg- 0.25 mg vía oral o venosa de acuerdo a necesidad:
  • 49.  Digitalización semirrápida: 1 a 3 tabletas (0.25 mg) 1 a 2 ampollas IV, o 15 gotas 1 a 3 veces diarias durante 3 a 5 días.  Digitalización rápida: 4 a 6 ampollas IV durante las primeras 24 horas.  Dosis mantenimiento: ½ - 1 tableta, 8 – 15 gotas al día. 12.- Dinitrato de Isosorbide 5-10 mg de acuerdo a necesidad. 13.- Enoxaparina 40 mg/Sc/día. 14.- Metoprolol iniciar con 12.5 mg cada 12 horas, según fracción de eyección del ventrículo izquierdo mayor o igual a 50 %. 15.- Acido acetil salicílico 100mg/vo/día 16.- Ecocardiograma – Doppler. 17.- Tratar la patología de descompensación 18.- Valoración por Medicina Interna. TromboembolismoPulmonar Criteriosclínicos. • Disneasúbita • Taquicardia • Dolorpleurítico • Hemoptisis • Cianosis • Antecedente de inmovilidad El diagnósticoeseminentemente clínico MediosDiagnósticos • Hemogramacompleto • Velocidad de eritrosedimentación • Glicemia • Nitrógenoureicoycreatinina • Tp,TPT • Electrólitos • Gasesarteriales • Electrocardiograma • Radiografíade tórax Criteriosde ingreso • Sospechaclínica Tratamiento
  • 50. A. Ingresohospitalarioante lasospechade TEP. B. Monitorizacióncardíaca y pulsiometría. C. Oxigenoterapiaysoporte respiratoriosegúngradode hipoxemia. D. Sueroterapiaintravenosa. E. Soporte hemodinámico:coloides/cristaloidessi shock. F. TEP y/o TVPsin repercusión hemodinámica:anticoagulación conHBPMdurante 5 días mínimo(5-10) iniciándoseal 2º día tto.con anticoagulantesorales . ObjetivoINR:2-3. . BOLO DE HEPARINA 5MIL A 10 MIL U EN 10 A 20 CCDAD 5% INFUSION 1OOOUI HORA ASI: EN 500 CC DAD 4 CC DE HEPARINA 25 CC HORA EN 20 HORASX BOMBA DE INFUSION WARFARINA 5MG DIA SUSPENDER HEPARINA ENTREEL 7MO Y 10 DIA TEP con repercusiónhemodinámica:shock,inestabilidadhemodinámica,hipotensión arterial,disfunciónseveradel ventrículoderechodemostradoporecocardiograma: 1. Requiere ingresoenUCI.Trombolíticosseguidosde HBPMo HNF. 2. La pauta de eleccióneneste casoesla heparinasódica. 3. La inestabilidadhemodinámicaporTEP masivoe hipotensiónpersistente o shock,pese al tratamientomédicoeslaindicaciónprincipalparalafibrinolisis (Streptokinasa/Urokinasa/rt-PA). Fármaco trombolíticoDosis Estreptocinasa 250.000 U en 30 min,seguidasde perfusiónde 100.000 U/kg/hdurante 24h rt-PA 100 mgen 2 h.Boloinicial de 10 mg Urocinasa 4.400 U/kg en10 min,seguidasde perfusiónde 4.400 U/kg/hdurante 12 h 4. En caso de contraindicaciónde anticoagulación,recidivade TEPpese a la anticoagulación correcta y encaso de émbolossépticos enEEIIy/ohemorragia, se plantearáel tto quirúrgicocon filtros de vena cava. Síndrome Coronario Agudo Infarto Agudo del Miocardio Criteriosde Ingreso - Todoslospacientesdebenseringresadosalaunidadcoronaria Manejo - IngresoenlaUnidad de CuidadosIntensivos - Oxigenoterapiade 2-4 litrospormascarilla - Reposoabsoluto - Nadavía oral - Monitoreode lapresiónarterial,FrecuenciasCardiaca
  • 51. - Canalizarvía venosa Tratamiento - ÁcidoAcetil Salicílico325-500mg masticado - Dimítratode Isosorbide 5mg,sublingual - Copridogrel,225mg(3 comprimidosde 75 mg VO) - Atenolol,25mgc/12 hs VO - Captopril,12.5mg c/12 hsVO - Dimitratode Isosorbide,10mgc/6hs VO - Heparinade bajopesomolecularoheparinaconvencional adosis de 10,00Uds IV de inicio,1000Uds/h eninfusióncontinua - Estreptoquinasa,1.5millonesde unidadesdisueltaen100cc de soluciónfisiológicaparaadministrardurante 1hora. Previohidrocortisona100 mg - Atorvastatina,20mgo Sinvastatina20mg c/24 horas DIPIRONA 2,5 GR IV O TRAMADOL 50 A 100 MG IV IAMANTERIORMORFINA 3 MG DOSIS IAMINFERIORMEPERIDINA 25 A 50 MG IV ENOXIPARINA 60MG SC CADA DIA ENALAPRIL20 MG CADA 12 H METOPROLOL EN PCTE TAQUICARDICO25 MG VOCADA 12H ALPRAZOLAM0,25 MG VO CADA 12 H RANITIDIAN 50 MG IV CADA 8 H LORAZEPAMCADA 12 H LAXANTE BISACODILO TB DIA WARFARINA 5M AL 2DO DIA CONTROLTP INR NITROPRUSIATOAMP50 MG X 5 ML 1 AMP EN 250 CC DADCUBRIR CONTRA LA LUZ PASARX BOMBA DE INFA 10 CC HORA 0,1 A 0,5 MICROGRAMO KG MIN INICIARTTOANTIHIPERTENSIVODEBASE Edema Agudo del PulmónCardiogénico . Criteriosde Ingreso:
  • 52. Todoslos pacientesdebenseringresadosaunasala de Cuidados IntermediooaUCI. Manejo: • Colocarvía venosa.Sol D-5%a 7 gtas/min. • Colocarpaciente sentadocon laspiernascolgando. • Oxigenoal 50%mediante mascarilla. • MonitorearPresiónArterial. • Monitorizaciónelectrocardiográficacontinua. Tratamiento Farmacológico: - Nitroglicerina:20microgramos/ min.Si PA es> 160/90 mmHg. - Furosemida:2amp.de 20 mg EV. - Morfina:4mg EV a ritmode 2 mg/min.Se puede repetiren10 min. - Teofilina:Si existeBroncoespasmoadosisde 3-5 mg/kgde peso. - Digoxina:Solocuandoexistefibrilaciónauricularconrepuestaventricular rápidasinhipotensión. - Dosis:- 0.50 mg dosisinicial. - 0.25 mg c/6 horashasta completar1.0-1.5 en 24 horas. - Dopamina:Indicadaenel EAPcon normotensióncuandonoresponde a las medidasanteriores.Se iniciacon3 microgramos/kg/ min.hasta 20 microgramos/kg/min. 0.5 A 4 MCG KG MIN RENAL 5-10MCG KG MIN INOTROPICO 10-20 MCG KG MIN VASOPRESOR AMPOLLA 200 MG DILUIR 5 AMPOLLASEN 475 cc DAD 5 % o SSN = 2 mg x ml - Dobutamina:Indicadaenausenciade hipotensióngrave cuando persiste lainestabilidadhemodinámicapese a dosismáximade Dopamina. - Dosis:5-20microgramos/kg/min. - Si hay hipertensiónarterialmayorde 160-110 mmHg: Se puede administrar25 mg de Captopril sublingual.
  • 53. - Si la presiónarterial sistólicaesmenorde 80 mmHg: Administrar Dopaminaendosisprogresivade 5-20 microgramos/kg/min. Criteriosde Intubación: - Hipoxeminaprogresivaapesarde suplementosde O2PaO2 < 50mmHg. - Acidosisrespiratoria.PaCO2> 50mmHg y PH < 7.2 - FR > 40 resp/min. - Bicarbonatode Sodio:Si existe acidosismetabólicaPH < 7.2 Formula de administración: Déficittotal CO3H 0.3 x Kg pesox Excesode base. Se administrael 50% solamente en30 minuto CETOACIDOSISDIABETICA En loscuadros de CAD leves el uso de insulina corriente por vía intramuscular o subcutánea cada hora es tan efectiva como la infusión endovenosa para corregir la hiperglucemia y la acidosis, comenzandoconun bolode 0.4-0.6 U/Kg que se administramitadporvía endovenosa, mitad SC o IM, para continuar con 0.1 U/Kg/hora por vía SC o IM. Los criterios de resolución de la CAD incluyen: glucemia <200 mg/dl, bicarbonato >18 mEq/l y pH venoso mayor a 7.30. Glucemia capilar horaria,enlasprimerashoras. 2. Registroen gráfica de constantes,nivel de conciencia,balance hídrico,datos analíticos,insulinaadministrada. 3. Ionesy GS venosacada 2h, ampliandoel intervalosegúnevolución. C. Fluidoterapia: 1. El déficithabitual esde 6-8l.Iniciarcon Suero Fisiológicoal 0.9%, que corrige la hipoperfusiónyreduce lahiperosmolaridad.Unapautapodría ser: 1 l/henlas 2 primerashoras,500 cc/h lassiguientes4hy250 cc/h durante las4h siguientes. 2. Si Na+ >155 y Osm>340, cambiara SueroSalinoHipotónico(0,45%). 3. Si shock:aumentarel ritmode infusiónoexpansoresdelplasma. 4. Cuandola glucemia< 250 mg añadir SG 5-10% o Glucosalino,en“Y”junto al SF,para mantenerglucemiasentre 150-200 mg. 5. Al conseguirungradode hidrataciónadecuado,administramossuerospara cubrir pérdidas,aunritmode 3.000 cc/24h. 6. Ajustarel ritmode infusión segúnel gradode deshidratación.Evitardescensos bruscosde laosmolaridadplasmática,que podríaproduciredema cerebral ycoma. D. Insulina: 1. Se utilizaInsulinaRápidaRegulariv(si nofueraposibleim). 2. Comenzarcon un boloivdirectode 10 UI (0,15 UI/kg). 3. Seguircon una perfusiónintravenosacontinuaaritmode 0.1 UI/kg/h.Preparar 50 UI de insulinarápidaen500 cc de suerofisiológicoapasara 60 ml/h(6 UI/h). La óptimadisminuciónde glucemiaesde 60-100 mg/h.Doblarla dosissi no se consigue undescensosignificativo(asegurarque larehidrataciónsea adecuada).
  • 54. 4. Cuandola glucemia< 250 reducirel ritmoa lamitad (0,05 UI/kg/h),intentando mantenerlaglucemiaentre 150-200. 5. Mantenerla perfusiónivde insulinahastaque lacetoacidosisse hayacorregido (pH >7.30, Bicarbonato>18 mmol/l,AnionGAP<14 mEq/l), progresivamente el ritmode infusiónynosuspenderhastapasadas1-2 h del inicio de la insulinasc. 6. AdministrarInsulinaRápidaRegularsco iven pautamóvil (trascambiode sueroo antesde cada ingesta) segúnglucemiacapilar. (Por ejemplo:<150 mg (nada),150-200 mg (4UI), 200-250 mg (6UI), 250- 300 mg (8UI),300-350 mg (12UI), 350-400 mg (16UI),>400 mg (18 UI). SF 0,9% a un ritmode 100-150 ml/hora+ bolosde 6 -8 UI / 45´ hasta alcanzar glucemia 250 (vigilarel K+). Otra opciónsería: calcularla dosistotal diariade insulina,enfunciónde losrequerimientospreviosdurante lainfusiónconsueros,se reparte en4 dosisde insulinarápida(esdecircada6h) o también0,6 UI/kg/día.Cuando comience la ingesta oral añadir insulina basal. Potasio: Siempre que el K+< de 5,5 mEq/l:de 10 -20 mEq de ClK/suero. No sobrepasarlos40 mEq/l en vía periféricaporriesgode flebitis. K+ >5 mEq/l,anuriao signosde hiperK+enECG: no K+ al inicio. K+ < 3,5 mEq/l:añadir20-40 mEq/l y ajustar segúncontroles. F. Bicarbonato: 1. Sóloindicadosi:pH < 7, HCO3 < 5, K+ >7. Depresiónrespiratoriaconhipotensión refractaria. 2. La dosisrecomendadaes1 mEq/kgen30-60´. Bicarbonato1M de 50 -100cc (1ml =1 mEq) o 250-500 cc de Bicarbonato 1/6M(6ml=1mEq). PancreatitisAguda MANEJO Y TRATAMIENTO · Canalizarvía venosae Hidratar · Nada vía oral · SondaNasogástrica · Control de dolor:losanalgésicosoralespuedencausarespasmo del esfínterde Oddi (esposibleque laMeperidinaprovoquemenor constricciónque losotrosanalgésicos). · Correcciónde lasanomalíasmetabólicas(p.ej.Sustituciónde calcio y magnesio,segúnseanecesario). · No debenadministrarse antibióticosi.v.profilácticos;su administraciónestájustificadaenpacientesconevidenciade septicemia, abscesopancreáticoopancreatitissecundariaacálculos biliares. . Manejoinicial yprevencióndecomplicaciones
  • 55. 1· Pancreatitisgrave:trasladoa la unidadde cuidadointensivoparamonitoreoysoporte. 2· Pancreatitisleve:hospitalización 3· En todoslospacientescon pancreatitisseverase colocaunasonda vesical yuncatétervenoso central;sólose utilizasondanasogástrica cuandose presente vómitooíleo. 4· Se usa O2 suplementariode acuerdoconlanecesidadde cadapaciente,determinadaporsu saturaciónarterial (oximetría). 5· En todosloscasos,se tomanmedidasde gastroprotección.RANITIDINAIV 6· En todosloscasos,se da un aporte de líquidosendovenososque garantice unmantenimiento del gastourinariomayorde 0,5 ml/kgpor hora y se realizaunmanejoapropiadode los electrólitos. 7· En todosloscasos,se mantienen cifrasde glucemiamayoresde 250mg/dl. 8· En todosloscasos,se administraun analgésicoporvíaintravenosa ,idealmente,conmeperidina a dosis de 0,5 a 1 mg/kgcada 4 a 6 horas. EXAMENES PERFIL HEPATICO,AMILASEMIA,PT,PTT, INR,RX TORAX,ECOGRAFIA HEPATOBILIAR ANTIBIOTICOS EN QUIEN SE DEMUESTRE NECROSIS D E MAS 50% EN TAC 1· impenem, 500mg IV cada 8 horas, 2· cefuroxime,4,5g IV al día, 3· ciprofloxacina,400mg IV cada 12horas másmetronidazol,500 mgIVcada 8 horas. Criteriosde Ranson como Predictor de Severidadde Pancreatitis Aguda 1. Cuando3 o más de los siguientesestánpresentesalaadmisión,uncursoseveroycomplicado por la necrosispancreáticapuede serpronosticadoconunasensibilidaddel 60-80%:  Edad mayorde 55 años.  Recuentode glóbulosblancosmayor16.000/uL.  Glucemiamayor200 mg/dL.  Lactato deshidrogenasa(LDH) séricamayor350 unidades/L.  Aspartatoaminotransferasa(AST,SGOT) mayor250 unidades/L. 2. Desarrollode losiguiente enlaprimeras48horas indicanmal pronóstico:  Descensode hematocritomásde 10 puntosporcentuales.  Ascensode laurea nitrogenadasérica(BUN) mayorde 5mg/dL.
  • 56.  PO2 arterial menorde 60 mm Hg.  Calcioséricomenorde 8 mg/dL.  Déficitde basesmayorde 4 meq/L.  Secuestroestimadode fluidosmayor de 6L. IntoxicacionBacteriana por Alimentos Definición: La intoxicaciónalimentaríaesunaafeccióncausadapor la ingestiónde alimentoscontaminadosconbacteriasy/otoxinasbacterianas Clasificación - Inflamatoria(invasiva) - Noinflamatoria: · No inflamatoria:B. Céreus,S.áureas,C. botulinum, C.perfringens, V.cholerae,E.coli enterotoxigénico(ECET) yE.coli enterohemorrágico(ECEH);microorganismosproductoresde toxinasnoinvasivos;nose observanleucocitosenlasheces. · Inflamatoria: Campylobacter,E.coli enteroinvasivo(ECEI),Salmonella, Shigella,V.parahaemolyticusyYersinia;laenfermedadse debe a invasióndel tejidointestinal;se observanleucocitosenlas heces. Criteriosclínicos - Combinaciónde síntomasgastrointestinalesyfiebre. Mediosdiagnósticos - Examende hecespara leucocitos - Remitirmuestrasde hecesparacultivoyexamende huevosy parásitos. - Muestrasde hecesparadeterminartoxinade C.Difícil si existe toma actual o reciente de antibióticos. - Si se sospechabotulismo,remitirmuestrasde alimento,sueroy hecespara determinaciónde toxinas. - Hemocultivos( sIhayfiebre) 139 UrgenciasenMedicinaInterna Manejoy Tratamiento - Hidrataciónadecuada - Sulfametoxazol-trimetoprim, unatabletade dobleconcentración2 vecesal día durante 3 días - Ciprofloxacino,500mg v.o.2 vecesal día durante 3 días. - Doxiciclina100mg v.o. 2 vecesal día durante 3 días - Sulfametoxazol-trimetoprim, unatabletade dobleconcentración2 vecesal día durante 3 días. - En la gastroenteritisporSalmonellael tratamientoantimicrobiano no estáindicado.Lospacientesconriesgoelevadode bacteriemia puedensertratadosdurante 48-72 horas (V.Salmonelosis) - La shigelosistiendeaseruna enfermedadautolimitada,los antibióticosacortanel cursode la enfermedadypuedenlimitarla transmisión(v.Shigelosis)
  • 57. - Los pacientescondiarreamoderadaointensaporCampylobacter puedenbeneficiarse conel tratamiento: - Eritromicina,500 mg v.o.4 vecesal día durante 5 días - Ciprofloxacina,500mg. v.o.2 vecesal día durante 2 semanas - Si se sospechabotulismo,hayque administrarantitoxinaloantes posible (v.Botulismo) - La mayoría de lasinfeccionessonautolimitadosynorequieren tratamiento - Las complicaciones gravessonposiblesenpacientes inmunocomprometidosoconenfermedadessubyacentes. 140 UrgenciasenMedicinaInterna Intoxicaciónpor Organos Fosforados Criteriosclínicos: - Exposiciónal tóxico - Oloral tóxico - Alteracióndel estadode concienciadesdeconfusiónal coma - Náuseas,vómitos,cefalea - Diarrea - Hipersecreciones - Disartria - Fasciculaciones - Miosisintensa - Bradicardia 3. TRATAMIENTO: El tratamientoinicial de lasintoxicacionesporórganosfosforadosdebe irencaminadoaasegurarla permeabilidad de la vía aérea, manejo de secreciones, impedir la absorción del tóxico, evitar el vomito y prevenir las bradiarritmias y otros desordenes Cardiovasculares, una vez asegurado el control de la vía aéreay la funcióncardiovascular,se procederáainiciarsindemora el tratamiento especifico de la intoxicación.  Descontaminación de la piel y mucosas (baño corporal con agua alcalinizada y cambio de vestiduras.  Oxigenoterapia a requerimiento.  Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo.  Colocar sonda naso gástrica.  Lavado gástrico energético con agua bicarbonato al 3% (Por labilidad de los OF al pH) y carbón activado: 30gr  Sin sobrepasar un volumen de 300 cc. Por cada lavado.  Administraciónde catárticosalino(sal de Epson, manitol) por sng, hasta producir diarrea.  Líquidos endovenosos de mantenimiento. (Soluciones isotónicas)  La administración de atropina (amina terciaria) que contrarresta los signos de hiperactividadcolinérgica,debecomenzarse simultáneamenteconlasotrasmedidas y una
  • 58. vez que la vía aérea este permeable, la dosis será de 1 a 5 mg endovenoso casa 5 a 10 minutossegúnlarespuestadel paciente oeninfusióncontinua en aquellos pacientes con intoxicacionesgraves(450ccde ssn+ 50mg) titulable hastalograrlaaparición de síntomas de “atropinización”. Frecuencia cardiaca mayor de 95 por minuto, sequedad de mucosas rubicundez facial y midriasis, esta última es un signo importante pero de debe tener en cuenta que la miosis paralítica que se produce en la intoxicación por OF pude ser prolongada, especialmente cuando el globo ocular entra en contacto con el tóxico.  El paciente conintoxicaciónporinhibidoresde colinesterasasresiste dosisde atropina que serianmortalesparaunapersonaencondicionesnormales.Lasdosismortalesde atropina para el adulto se han calculado en 100 mg, dosis que en muchas oportunidades son superadas en el tratamiento del intoxicado. Cuando los centros respiratorios están deprimidos, la atropina puede agravar la depresión. . Trastorno del EquilibrioHidrosalino Definición Deshidratacióncondeplecionesrelativamente purasde aguaque cursan con hipernatremia. Criteriosclínicos Oscilandesde formasasintomáticas,hastaalteracionesprofundasdel nivel de concienciayfracasomultiorgánico,si ladepresiónde volumen se acompaña de hiponatremiaohipernatremia,aparecerá sintomatologíaderivadade laalteraciónde laosmolaridadplasmática que conlleva. Mediosdiagnósticos • Hemogramacompleto.El hematocritosuele estarelevadoporla hemoconcentración. • Urea,creatinina • Glucosa, • Calcio, • Proteínastotalesyosmolaridad. • Examende orina • Gasesarteriales • Electrólitos Criteriosde ingreso - Depleciónhidrosalinamoderadaconintoleranciaoral. - Depleciónhidrosalinagrave, considerándosecomotal aquellaque provocarepercusiónhemodinámica,alteraciónde nivel de conciencia,insuficienciarenal y/oacidosismetabólica. Manejo: • TensiónArterial. • FrecuenciaCardiaca. • Diuresis. 158
  • 59. UrgenciasenMedicinaInterna Tratamiento: Depleciónleve Sinintoleranciaoral,aumentode laingestaoral de aguay electrólitos, para elloesnecesarioingerir3litrosde agua y 8 a 13g de sal al día. DepleciónModeradacon Intolerancia General. Administraciónde suerosalinofisiológico,a razónde 3 litrosen24 horas.Correcciónde las alteracionescrónicas. Deplecióngrave. Administraciónsuerofisiológicoarazón de 500 a 1,000 mililitrospor hora, durante lasdosprimeras,continuarconsuerofisiológicoporvía intravenosaala dosis mínimade 3 litrospordía. Tratamientode lacausa descendente. Correcciónde lasalteracioneselectrólitos. 159 UrgenciasenMedicinaInterna Hiponatremia Definición: Existe hiponatremiacuandolaconcentraciónplasmáticade sodioes <130 MEG/L. Clasificación. • Hiponatremiaasociadaadepleciónde volumenextracelular. • Hiponatremiaconsobrecargade líquidoextracelularyedema. • Hiponatremiaconisovolemia. Criteriosclínicos • Confusión • Anorexia • Letárgia • Vómitos • Convulsiones La gravedadde lossíntomasviene determinadaporlarapidezde instauraciónde lahiponatremiayporsu intensidad. Mediosdiagnóstico • Bioquímicasanguíneaque incluya • Urea,creatinina, • Glucosa, • Electrólitos • Calcio • Proteínastotalesyosmolaridad. • Hematometríacompleta. • Examende orina • RadiografíaP.A y lateral de tórax;simple de abdomen. Criteriosde Ingreso. Ingresaransiempre enáreade observación,todoslospacientesque presentenhiponatremiamoderada(Na= 115-125 meg/l),de etiología 160 UrgenciasenMedicinaInterna desconocida,oloque cursencon hiponatremiagrave.
  • 60. En la hiponatremialeve laindicaciónde ingresodepende de las patologíassubyacentes. Tratamiento. El tratamientodepende de lagravedadydel volumenextracelular existente. Hiponatremiagrave (Na<115 meg/l) y/osíntomasneurológicos acompañantes: • El tratamientose realizaráenel áreade observación,conmediación de diuresishorariaysi es necesario,de lapresiónvenosacentral. • Suerosalinohipertónico,al 3%para ellose diluyen120 ml de ClNa al 10% (12 ampollas) en400 ml de suerofisiológico(0.9%). 161 UrgenciasenMedicinaInterna Hipernatremia Definición: Cuandoel sodioplasmáticoes>145 meg/l,loque conllevaaunaumento de la osmolaridadplasmáticaque estimulalosreceptoresfisiológicos, produciendosedcomomecanismodefensor. Clasificación. • Hipernatremiaconhipovolemia. • Hipernatremiaconhipervolemia. • Hipernatremiaconisovolemia. • Hipernatremiagrave.Cuandolasconcentracionesde sodio sean <160meg/l. Criteriosclínicos • Inquietud • Irritabilidad • Letárgia. • Contracturasmusculares, • Convulsiones • Coma. • Hemorragiascerebrales. La sintomatologíaneurológicaessecundariaaladeshidratacióncelular. La hipernatremiagrave aguda(>160 meg/l),puede producir sintomatologíafocal neurológicasecundaria Mediosdiagnósticos: • Hemogramacompleto • Electrólitos • Glucosa, • Urea,Creatinina, • Calcio, • Proteínastotalesyosmolaridad. • Examende orina 162 UrgenciasenMedicinaInterna Tratamiento. • Correccióndel déficitrelativooabsolutode agua: Déficitde agua(litros) =[(Naactual /Nadeseado) x ACT]-ACT.
  • 61. ACT = agua corporal total = x pesocorporal al déficitresultante hay que añadirle lasperdidasmínimasdiariasde agua, estimadas enml/día. • La mitaddel déficitcalculadose administraráenlasprimeras24 horas y laotra mitaden las48 horas siguientes.Estareposiciónse hará en formade sueroglucosadoal 5%, aunque si la hipermoslaridadesmuyintensa,puede sernecesarioel empleo de suerosalinohipotónico. • La correcciónlentade hipernatremiase hace con el finde prevenir el edemacerebral. Correcciónde la Volemia. Si existensíntomassecundariosalahipovolemia,iniciaremoslainfusión de líquidocon suerosalinoisotónico(fisiológico),hastacorregirla volemiasi existeinsuficienciarenal puede sernecesarialahemodiálisis. 163 UrgenciasenMedicinaInterna Hipopotasemia Definición: Cuandola concentraciónplasmáticade potasioes<3.5 meg/l. Criteriosclínicos • Parestesia • Debilidad • Hiperreflexía • Ileoparalítico • Arritmias • Hipersensibilidadalaaccióntóxicade losdigitálicos. • Predominanlossíntomasmusculares Mediosdiagnósticos • Hemogramacompleto • Glucosa • Urea,Creatinina • Electrólitos • Calcio • Proteínastotales. • Examende orina • Gasesarteriales • ECG Tratamiento. • Hipopotasemialeve (x=3–3.5 EG/L): Es suficiente la suplementacióndietéticaconalimentosricoenpotasiocomolos zumosde frutas,si existe intolerancia oral administramosCLK,se administraráenperfusióncontinuanosuperandoLos20 MEG/ hora ni realizandodilucionessuperioresa60 MEG/L. • Hipopotasemiamoderada (k=2.5-MEG/L): Si existe intolerancia oral se administraCLKpor vía intravenosa. Si no existe intoleranciaoral administrativajuntoaunadietarica enpotasio,salesde potasioporvía oral a dosisde 20-25 MEG/8 horas: Gluconatopotásico;Citratopotásico.
  • 62. • Hipopotasemiagrave (K<2.5 MEG/L): Se administracloruro potásicointravenosodiluidopreferiblementeensuerofisiológico. 164 UrgenciasenMedicinaInterna CrisisConvulsivas Mediosclínicos • Hemogramacompleto • Electrólitos, • Urea y cretinina, • Gasometríaarterial, • Glucosa, • Examende orina. • Punciónlumbarenniños,con fiebre yadultosenlosque se sospeche meningitis. • Se recomiendaTCloantesposible unavezcontroladaslas convulsiones. Tratamiento en urgencias · Administraroxígenoconcánulanasal. · Mantenerla presiónarterial · Mantenerla temperaturacorporal · Controlarel ECG · Obteneraccesoi.v. Tratamientoa corto plazo · Tiamina,100 mg i.v.myglucosa,50 mg D50 en bolui.v.(2ml/kg D25 en niños),anoser que existahiperglucemia. 165 UrgenciasenMedicinaInterna · Lorazepam,o.1 mg/kgi.v.a 2 mg/min. · Si las convulsionespersisten,fosfenitoína,20mg/kgi.v.a 150 mg/ min(si no estádisponible,aplicarfenitoína,hasta50 mg/minsegún tolerancia). · Si las convulsionespersisten,consultaneurológicaurgente. . Hemoptisis Mediosdiagnósticos • Hemogramacompleto • Tiempode coagulación • Radiografíade tórax PA y lateral Criteriosde ingreso • Todopaciente conhemoptisisconstante • Perdidade másde 600cc de sangre en24 horas • Paciente conperdidade sangre mayorde 150-200cc/hora • Hemoptisisycambioshemodinamicos • En el que se sospeche uncarcinomabroncogenico Manejo • Canalizarvía venosaperiféricaconSoluciónMixta
  • 63. • Cuantificarsangrado • Realizarbroncoscopia • Reservarsangre • Reposoencama enposicióndecubitolateral,del ladoque se sospechael sangrado • Control de signosvitalescada4 horas • Tranquilizaral paciente • Dietacorriente • InterconsultaconCirugíaGeneral Tratamiento • Antitusigenos: - Codeína30 Mg. c/6 hrs Vía oral - Bromohidratode dextrometorfan25-50mg/k c/4-6hs Coma Hiperosmolar Criteriosclínicos: • Poliuria • Polidipsia • Astenia,adinamia,pérdidade peso,parestesias • Alteracióndel estadode conciencia • Deshidrataciónsevera MediosDiagnósticos • Glicemiasaumentada(de 600 mgs/DHL) • Glucosurias(+) • Cetonuria(-) • Cetonemia(-) • Phsanguíneonormal • Na+ elevado • K+ normal o elevado • NitrógenoUreicoyCreatinina,Elevados • Osmolaridadplasmáticasaumentadade 300 • (OSMOLARIDAD= (Na+x 2 (Glicemia/18) Criteriosde ingreso • Deshidratación(DHEsevera) • Deteriorodel estadode conciencia • Poliuriaypolidipsia 175 UrgenciasenMedicinaInterna MANEJO Y TRATAMIENTO 1 DIA PROCEDIMIENTOS LABORATORIO GABINETE TRATAMIENTO 1. N.V.O. 2. S.N.G. 3. Sonda folley 4. Vía central y periférica 5. Monitoreo
  • 64. 6. Signosc/hora 7. Diuresishoraria 1. Glicemia horariahasta estabilización en250 mg/dl 2. Electrólítos c/6 horas 3. Nitrogeno. Ureico, Creatinina., hemograma. orina,cultivo y otros cultivos de acuerdoa patología Generada 4. Gasometría 1. Rx de tórax 2. EKG 3. U.S. en caso necesario 1. Tenermayor cuidadocon produccióndel hipoglicemia 2. Soloen casosmuy severoscon hipermolaridad intensausar soluciones hipotóxicas (Na+ aumentar de 155 Mcg) 3. No usar bicarbonato 2 y + Dietadiabética SS/SNG SS/S.folley SS/P.V.Csignos vitalesy Diuresisx turno NEUMONIAADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD TRATAMIENTO 1.- Observación.
  • 65. 2.- Dieta Normal o si tiene patologías concomitantes. 3.- Líquidos endovenosos solución salina normal o lactato de ringer40 a 50 cc/kilo/hora según necesidad. 4.- Posición semisentado. 5.- Oxígeno de 3 a5 litros por minuto por cánula nasal, según saturación de oxigeno capilar. 6.- Radiografía de tórax PA - Lateral. 7.- Laboratorio clínico: cuadro hemático, gases arteriales, (nitrógeno ureico, electrolitos) hemocultivo, Gram y cultivo de esputo. ESCALA CURB PARA DETECTAR RIESGO ELEVADO SE PUNTUA DE 0 A 5 1 C CONFUSION DESORIENTACION 2 U UREA MAYOR DE 7 mml/L 3 R RESPIRACION MAYOR DE 30 X MIN 4 B PRESION ART DIASTOLICA MENOR DE 60 O SISTOLICA MENOR DE 90 5 MAYORES DE 65 AÑOS FÁRMACOS UTILIZADOS CUALQUIERA DE ELLOS NAC GRUPO I Amoxacilina 500 mg VO cada 6 horas por 7 días. Ampicilina 500 mg VO cada 6 horas por 7 días. Trimetropinsulfatab 800/160 mg VO cada 12 horas por 7 días. Amoxicilina-Clavulánico 875 mgr/8h vo durante 7-14 días NAC GRUPO II Ampicilina 500 mg VO cada 6 horas por 7 días. Amoxicilina-Clavulánico 875 mgr/8h vo durante 7-14 días Claritromicina 500 mgr/12h.vo durante 7-14 días Azitromicina 500 mgr/24 h vo 5 días. Levofloxacino 500 mgr/24 IV o VO Moxifloxacina 400 mg IV o VO
  • 66. Si a criteriomedicoel pacientese hospitalizase manejaconPenicilina Cristalina 5 millones cada 6 horas de 3 a 5 dias mas Gentamicina 160 mg intravenoso al dia. NAC GRUPO III (MANEJO DE ESPECIALISTA) Ampicilinasulbactan 1.5 gr IV cada 6 horas por 5 a 7 dias Ciprofloxacino 200 mg IV cada 12 horas de 5 a 7 dias. Junto a: Azitromicina 500 mgr/24 h vo 5 días Cefotaxima 1-2 gr/6-8 h IV Ceftriaxona 1-2 gr./24 h IV Amoxicilina-clavulánico 1-2 gr/8h IV, Moxifloxacina 400 mg IV o VO Levofloxacina 500 mgr/24 IV o VO NAC GRUPO IV Ampicilinasulbactan 1.5 gr IV cada 6 horas por 5 a 7 dias Cefotaxima 1-2 gr/6-8 h IV Ceftriaxona 1-2 gr./24 h IVJunto a: Claritromicina 500 mgr/12h IV durante 7-14 días según respuesta. Imipenem 0,5-1 gr/6-8h IV Moxifloxacina 400 mg IV o VO Levofloxacina 500 mgr/24 IV o VO Remison a UCI Si se sospecha infección por Legionella prolongar el tratamiento con macrólido hasta 14 días. DIA PROCEDIMIENTOS LABORATORIO GABINETE TRATAMIENTO EnfermedadPulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) ORDENES MEDICAS 1.- Dejar en observación monitorización continua con SAO2.
  • 67. 2.- Posición Semisentado 3.- Oxígeno de 3 a 5 Lts/min por cánula nasal, para mantener PO2 por encima de 60 mmHg. O saturación en promedio de 80 a 90 %. No espere siempre tener saturaciones por encima de 95% un paciente con EPOC con oxigeno llega a saturar entre 85% y 90%. 4.- Nada vía oral. 5.- Bromuro de Ipratropio 2 – 3 puff inicial y después cada 4 horas. 6.- Salbutamol inhalador cada 6 horas. Puede utilizar esquema de crisis. 7.- Terapia respiratoria o inhaloterapia con B2. 8.- Si no hay respuesta: Teofilina 125 mg. Cada 12 horas V.O. 9.- Corticoide inhalado tipo Beclometazona 2 puff cada 8 horas 10.- Esteroide sistémico si es necesario puedeutilizar. Hidrocortizona 100mg/IV cada 6 horasde3 a 5 días,si existe broncospasmo puedeiniciarbolo de 200mg/IV. 11.- Radiografía de tórax.- Electrocardiograma. 13.- Laboratorio clínico: Cuadro hemático, Proteina C reactiva, Gases arteriales, gran y cultivo de esputo. 14.- Solicitud de Espirometría para estadificar la EPOC 15.- Recuerde que todo paciente con EPOC tiene de por sí, una restricción del flujo aéreo y la posibilidad e incidencia de infección intrahospitalaria muy alta debido a su limitación en el intercambio de flujo, por lo que se recomienda usar antibiótico profiláctico. 16.- Amoxacilina 1gr/vo/cada 8 horas. Urgenciasen Cirugía Dolor Abdominal Idiopatico . Localización del dolor El dolorvagoy difuso,enlalíneamedia,casi siempre esde origen visceral. Hipocondrioderecho Colecistitisaguda,cólicobiliar,úlceraduodenal, neumoníacon reacciónpleural,pancreatitis aguda, pielonefritisaguda,hepatomegaliacongestiva, herpeszoster,angor,abscesohepático, IM, cóliconefrítico,Infecciónagudaal miocardio