Fisiopatología y manejo del vólvulo secundario a dolicomegacolon de la altura

1. CASO CLINICO
DOLICOMEGACOLON DE LA ALTURA Y
VOLVULO
Dr. Luis Rafael Guzmán Fernández

2. • FILIACION
– Nombre: EMMA PATTY CUSSI
– Edad: 23 años
– Profesión: AMA DE CASA
– Procedente y residente: Prov. Aroma, Com. Achoco

3. HISTORIA DE EMERGENCIAS
• Motivo de consulta:
– dolor abdominal Falta de eliminación de heces y
gases
– Nauseas y vómitos
• H.E.A.:
– cuadro clínico de 5 días de evolución con dolor de inicio
progresivo posterior al consumo de alimentos ricos en
Carbohidratos (papa, chuno, queso) de tipo retortijón en
mesogastrio, de leve intensidad en un principio que va
incrementandose, sin irradiación, al cuadro se añade nauseas que
llegan al vomito en 5 oportunidades de tipo gastrobilioso y salival
en un inicio, en moderada cantidad, refiere además que no
elimina gases desde dos días atrás y tampoco elimina heces por lo
que acude a nuestro servicio el día de ayer donde se le administra
antiespasmodicos con remisión parcial de los síntomas, por lo que
va a su domicilio, sin embargo el cuadro se exacerba por lo cual
acude a nuestro servicio para valoración y conducta.

4. • Examen físico.-
– SV: PA: 100/70mmHg, FC:72, FR:20, TA:36.1, Sat.
O2: 95%
• Piel y mucosas levemente deshidratadas
• Abdomen globuloso a expensas de TCSC,
levemente distendido, RHA presentes
levemente incrementados con timbre metálico,
timpánico a la percusión en todos los
cuadrantes, doloroso a la palpación profunda
en mesogástrico y ambos flancos.
• Diagnósticos
– Obstrucción intestinal

5. HISTORIA CLINICA
19.8.18 17:25
• MOTIVO DE INTERNACION
– igual
• HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
– igual
• A.P.nP.: ninguno de importancia
• A.P.P.: ninguno de importancia.
• A.F.: ninguno de importancia.
• A.GO: G:2, P2, Ab:0

6. • EXAMEN FISICO GENERAL
– PA:100/70mmHg, FC:72lpm, FR:20rpm T:36C
• EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
– Abdomen globuloso a expensas de TCSC, levemente
distendido, RHA presentes levemente incrementados
con timbre metálico, timpánico a la percusión en
todos los cuadrantes, doloroso a la palpación profunda
en mesogástrico y ambos flancos.
• IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
– Obstrucción intestinal
Plan: Internación, Rx simple de abdomen.
Hemograma, glicemia, creatinina, EGO, Proteínas,
albumina, PCR, TP.

7. • Comentario:
– Paciente con placa de abdomen simple de pie , en la
cual se observa dilatación de colon con edema de
pared, niveles HA, imagen en vidrio esmerilado en
mesogastrio sugerente de liquido libre en cavidad,
además de imágenes en miga de pan. Los
laboratorios reportan proteínas y albumina dentro
de valores normales, sin alteraciones en el
hemograma, TP, PCR, hepatograma con leve
incremento de la bilirrubina total a predominio
indirecto. Por lo mencionado considero el
diagnostico definitivo de
Obstrucción intestinal baja
– Plan: cirugía de emergencia.

8. • LABORATORIOS 19.8.18
– Hemograma G.B.: 9200 S:83% L:12% M:5
HTO:46 % Hb:14.6mg/dL
– PCR:0.8mg/dL
– TP:14.5¨, act.87.1%, INR: 1.12
– Glicemia:91, Cr:1.2,
– BT:2.8 BD:0.7, BI:2.1, GOT:23, GPT:22, Amilasa:102,
FA:178 UI/L, GGT:21UI
– Grupo y factor: 0Rh+

10. NOTA DE CIRUGIA
• 19.8.18 18:30
• Motivo de consulta: igual
• H.E.A.: igual
• Examen físico:
– Abdomen: globoso por TCSC, RHA incrementados con
timbre metálico, distendido, doloroso a la palpación en
hemiabdomen inferior, doloroso a la descompresión
brusca, timpánico a la percusión.
– Tacto rectal: esfínter normotonico, ampolla con heces
escasas, peroxidasa positiva.
• Impresión diagnostica: Obstrucción intestinal baja
secundaria a vólvulo de colon sigmoides.

11. • Comentario.- Rx de abdomen en la cual se
observa dilatación de colon con edemas de
pared, niveles hidroaereos, imagen en vidrio
esmerilado en mesogastrio sugerente de liquido
libre en cavidad, cuenta con laboratorios en los
cuales se aprecia GB:9000 con neutrofilia, TP
normal, Función renal normal, hepatograma
normal, PCR:0.8mg/dL proteinas:6g/dL,
albumina:4g/l. En base a hallazgos clínicos,
radiológicos y laboratoriales considero una
obstrucción baja secundaria a vólvulo de
sigmoides, paciente se interna para programación
quirúrgica.

12. NOTA DE CIRUJANO
19.8.18 20:20
Paciente de sexo femenino de 23 anos de edad con cuadro clínico de 5 días de
evolución caracterizado por presentar dolor abdominal de tipo opresivo,
además de falta de eliminación de gases y heces, acompañado de nauseas y
vómitos en varias oportunidades de tipo gástrico y retentivo motivo por el cual
acude a nuestro servicio para valoración y conducta.
Examen físico general
Paciente con piel y mucosas levemente deshidratadas, conciente afebril.
PA:100/70mmHg, FC;70lpm, FR;28rpm,
Abdomen globoso a expensas de TCSC, RHA de lucha, moderadamente
distendido, a la percusión timpánico, a la palpación doloroso en hemiabdomen
izquierdo.
Impresión diagnostica: vólvulo de sigmoides.
Plan: internacion, placa simple de abdomen, proteinas y albumina.

14. • NOTA ANESTESICA:
– ASA I
– Plan: anestesia general.
• NOTA POSTOPERATORIA
– D.P.O.: Vólvulo de sigmoides.
Dolicocolon
– Cirugía: Laparotomía, sigmoidectomia y anastomosis
colorectal terminoterminal en dos planos, lavado y
drenaje de cavidad.
– Hallazgos: Colon redundante, sigmoides dilatado y
vólvulo sobre su eje mesentérico 180* en sentido
antihorario. Mesenteritis retráctil, colon transverso
redundante.

15. FECHA EVOLUCION NOTA CIRUJANO PLAN
20.8.18
1 DPO
7:05
PA: 110/70
FC:90
FR:20
T:36.8˚C
D: Obstrucción intestinal baja secundaria a
vólvulo de sigmoides sometida a sigmoidectomia,
anastomosis T-T, lavado y drenaje de cavidad.
No nauseas ni vómitos, no canaliza gases.
RHA ausentes
Diuresis 1100/12hrs.
Drenaje 30cc serohematico.
21.8.18
2 DPO
7:05
PA: 120/80
FC:80
FR:22
T:36.1˚C
D: Obstrucción intestinal baja secundaria a
vólvulo de sigmoides sometida a sigmoidectomia,
anastomosis T-T, lavado y drenaje de cavidad.
No nauseas ni vómitos, no canaliza gases.
RHA hipoactivos
Diuresis 1900/12hrs.
Drenaje 175cc

16. GRACIAS

17. VOLVULO DE SIGMOIDES
• Representa el 50% de todas las obstrucciones
intestinales en hospitales andinos.
• La causa principal en la altura es DMCA
• La clasificación del megacolon en megacolon
congénito (hirschsprung) y adquirido (MCH y DMCA)
• Megacolon se definía clásicamente como estasis
intestinal, hipertrofia y alargamiento
Nativos con dolicomegacolon con transito intestinal
adecuado sin estreñimiento.

18. Características:
• DMCA vólvulo
• MCH fecaloma + otros megas
Aspectos radiológicos:
• Hemidiafragma izquierdo mas elevado
• Asa colonica con gas interpuesta a cámara gástrica
• Rx enema de bario: sigmoides con forma de M W O
Aspectos anatómicos:
• Testud:L Sigmoides 48cm, L colon 155cm, D:2.5cm
• Frisancho: L S:68cm, L C:191 y D:7.5cm
• Pocas haustras, mesocolonitis retractil.

19. Aspectos histológicos
• Hiperplasia de plexos nervioso
de Meissner
• Pared del colon hipertrofia
atrofia
Etiología
• Dieta(papa, maíz, trigo, etc)
Residuos (fibra) capa muscular
disminuida elastogenesis
• Elastina se concentra en las
tenias, produciendo
acortamiento del colon, limita
su distensibilidad y aumenta la
presión intramuscular. Pacientes
con dieta rica en fibra tienen
escasa elastogenesis

20. • Ley de Boyle Mariotte: a menor
presión atmosférica mayor
distensión de gases.
PA mar:760mmHg PA a
3850msnm:475mmHg
• Mesocolonitis retráctil (90% de
vólvulos)
• Macroscópicamente: bandas
blanquecinas esclerosadas que
irradian en el eje longitudinal del
meso con este engrosado.
• Microscópicamente: infiltrado
inflamatorio crónico.
• Fibrinogenesis por translocación
bacteriana o por extensión de
colitis infecciosas reiteradas.

21. VOLVULO
• RADIOGRAFICAMENTE
• GRANO DE CAFÉ, FLOR DE LIZ, SOL RADIANTE,
CABEZA DE COBRA, TORASIFORME.
• TRATAMIENTO:
Buen estado general, sin alteraciones
significativas (isquemia, gangrena). Se procede a
devolvulacion, sigmoidectomia y anastomosis T-T
En caso de no cumplir colostomia.
Mesosigmoplastia, cuando no hay complicaciones,
para corregir la retraccion.