cromosomopatias

1. Comenzó hablando de un caso clínico:
El bebé tenía un soplo cardiaco que le hace sospechar que no es el soplo normal del ductus y la mamá del bebé le pregunta que cómo está
el niño, ¿Qué le va a decir?
Le decimos que le encontramos algo y nos lo tenemos que llevar para hospitalizarlo, pero se lo muestra a la mama y que este con el antes
de que se lo lleven.
●
Pasaron 3 horas, el Dr. en neonatos le recibe el bebé y lo vuelve a revisar mejor. Comienza a ver manos pequeñitas, pliegue palmar único,
clinodactilia y ojos achinaditos que se parecen a los del papá. Entonces ud sospecha que algo no esta bien, ¿Qué pensaría con ese caso?
Ordenes:
Hospitalizar
●
Nada vía oral
Para definir esto nos fijamos en el patrón de succión. Hay niños con Sd. de Down que tienen buen patrón de succión, pero hay
otros que por su hipotonía la succión sí esta comprometida al inicio. Entonces debemos valorar muy bien, ¿Solo por la
hipotonía lo dejamos sin vía oral ? ¿O tiene otra condición que no le permita tener vía oral? Patrón respiratorio, signos vitales,
si tiene o no falla ventilatoria. Si no lo vemos bien, lo podríamos dejar sin vía oral. Pero este paciente a pesar del soplo lo
podemos ver bien y no es necesario dejarlo sin vía oral, está estable, sin signos de falla, no se observa compromiso
ventilatorio, entonces puede ponerle una Sonda orogástrica y alimentarlo por sonda, ya que no puede succionar bien.
●
●
●
Evaluar la parte ventilatoria
Valorar si requiere oxígeno suplementario, cánula de alto flujo, intubación
●
●
Control de signos vitales y temperatura
●
Soplo
Es muy importante valorarlo en estos niños, porque pueden tener cardiopatías muy complejas, entonces debemos valorar signos de
falla cardiaca, perfusión distal, signos vitales, si requiere algún soporte.
●
●
Cariotipo para descartar un Sd de Down.
●
Placa de tórax
●
Estabilizar y buscarle remisión porque probablemente el niño tenga una alteración cardiaca grave que no se podrá resolver en un primer o
segundo nivel.
Por eso la idea es que estos niños puedan nacer en un nivel de complejidad donde al menos haya pediatra
●
●
Síndrome de Down
Generalidades:
Cada mes se ve un caso de Sd. de Down.
●
Descrito en 1866 por el Dr. Langdon Down, pero diagnosticada hasta 1959 por Lejeune.
●
Se caracteriza por un cromosoma 21 extra.
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Incidencia de 1 en 650 y 1 en 1000 nacidos vivos. En genética se habla más de prevalencia que de incidencia, porque muchos de los niños con
Down se pierden.
Es la trisomía más frecuente en nacidos vivos.
●
Edad materna aumenta el riesgo, a los 40 años tiene un riesgo de 1:50.
Que la edad sea un factor de riesgo no quiere decir que sea culpa de la mamá. Uno le explica, mamá tranquila, hay mujeres de 18
años que tienen niños con Sd de Down y hay madres de 40 años que tienen hijos sin en el Sd. Muy importante manejar esa carga
emocional.
o
Etiología
N: ¿Qué grado de Sd de Down tiene el niño? El Sd. de Down no tiene grados, es uno solo. La mamá dice: Dr. es que yo he visto niños
con Sd de Down que van a la universidad, entonces debe haber grados.
Lo que es verdad es que cada uno de los niños es diferente, no es lo mismo un niño con Sd. de Down con una cardiopatía de canal
AV que requiera un montón de cirugías, a un niño que nace sin cardiopatías y que se puede ir para la casa con sus papás y lo
comienzan a estimular. No es lo mismo un niño con Sd. de Down que nace en una familia con recursos que le pueden hacer todos los
días terapias, a un niño que nace en una familia donde son 7 y que los otros tienen 2,3,4 años que se quedan todos en un corral sin
estimulación sin nada, este niño va estar en desventaja sobre otros.
La respuesta correcta a la madre: Grados no existen, todos son diferentes, tienen un gran potencial. Necesitamos comenzar la
estimulación desde ahora y ahí comenzara a ver la diferencia.
Eso es para los familiares, nosotros debemos entender por que pasa...
90-95% es por no disyunción en la meiosis materna (75% meiosis I) y el 5% es por no disyunción paterna en meiosis I o II.
En el momento en el que se dividen los gametocitos, no hay una adecuada separación del cromosoma 21
Muchas veces por Problema en los microtúbulos y otras causas que el profe dice no son importantes que las sepamos ahora.
●
o
La mayoría de los casos es no disyunción materna, porque las mujeres cuando están en ese periodo de gestación ya están
formándose los gametos, nacen con una reserva ovárica que es finita. A la mujer le interesa la calidad mas no la cantidad, al hombre
por el contrario le interesa mas la cantidad que la calidad (3-5% de los espermatozoides son viables, el otro porcentaje no sirven).
Entonces lo que pasa es que los óvulos tienen su edad, no es la misma calidad uno de 20 años y otro de 40 años. Por eso la edad es
un factor de riesgo, porque a mayor edad los microtúbulos de esas celulitas van estar envejecidos y no se van a dividir bien.
o
Pero hay que tener en cuenta que hasta un 5% es del padre, por eso no podemos echarle la culpa a la mamá, porque esto no se
puede definir con claridad. Puede ser de cualquiera de los dos.
o
●
2% Mosaicismos: líneas celulares con información genética diferente, no todas las células tienen la misma información. El problema es que
no se puede definir esas células con trisomía dónde están distribuidas.
Es cuando uno comienza a ver que hay niños con Sd. de Down que no es como tan claro.
o
Entonces puede tener un mosaico del 30% con trisomía 21 y el otro 70% normal. Pero es que ese 30 lo tiene en el cerebro, entonces
ahí va a tener un retraso, pero puede que las características físicas no sean tan marcadas. Entre comillas uno esperaría que estos
niños evolucionaran mejor por ser mosaico, pero a veces no es así.
Ej: en el hospital militar el profe conoció un niño de 4 años que sabía leer. Entonces ese niño debe ser un mosaico, le hicieron
cariotipo y todas sus células tenían la trisomía.
●
Otro ejemplo es Pablo Pineda, que es una de las personas con Sd de Down que más ha logrado estudiar, tiene posgrado en
psicología, tiene hasta charlas en TED y todas sus células tienen trisomía.
●
Entonces, el mosaico no significa que va a tener un mejor desarrollo.
●
o
●
2% translocaciones Robertsonianas (t; 14-21): es importante el cariotipo en estos casos porque cambia la asesoría genética que se debe
dar.
En neonatos es difícil diferenciar si tienen o no sd de Down al principio, muchas veces con el paso del tiempo van saliendo a flote los
rasgos.
o
Pero hay unos que es muy claro cardiopatía, pliegue palmar único, clinodactilia, todas las características, pero tengo que pedir un
cariotipo para ver si es por una translocación Robertsonianas o no.
Cuando tienen un translocación Robertsonianas hay que mirar si los padres son portadores y les puede generar más riesgo de
tener niños con síndrome de Down, por eso hay que hacerles un cariotipo a los dos padres.
●
EJ: en Bolivariana hubo una paciente que en el cromosoma 14 tenía pegado un cromosoma 21 y el papá era el portador.
●
o
●
1% re arreglos cromosómicos o región crítica (trisomía 21q22)
Son los que tienen rasgos fenotípicos de Sd. de Down con cariotipo normal, pero lo que pasa es que tiene una micro duplicación de
esa región, que es severa porque está triplicada.
o
EJ: el profe tuvo una niña con estas características, con un retraso leve, con cariotipo normal y le están haciendo todos los exámenes
para buscarle esto.
o
●
No disyunción (NO LO DIJO, estaba en las diapo)
Es la ausencia en la recombinación de la profase de la meiosis I
o
Reducción de la competencia inmunológica materna por la edad.?
o
Degeneración de husos
o
El entrecruzamiento se puede dar en diferentes sitios del cromosoma con alteración en la segregación de los cromosomas.
o
Cromátides aquiasmáticas:
Las cromátides homólogas quedan libres en metafase y se desplazan independientemente.
●
o
Hay que localizar las recombinaciones.
Translocaciones Robertsonianas
o
Ruptura de 2 cromosomas acrocéntricos por o cerca del centrómero (13, 14, 15, 21, 22), fusión de los brazos largos, pérdida de brazos
cortos o traslocaciones balanceadas.
Lo mas importante es saber si en los padres hay portadores.
Mosaicismos (Tampoco leyó lo de las diapo porque ya lo habíamos dicho antes)
o
Presencia de 2 o más líneas celulares en un tejido o individuo, pero del mismo cigoto.
●
No hay disyunción en las primeras divisiones mitóticas.
●
Hay líneas celulares que portan 2 copias del cromosoma 21 y otra porta 3 copias,
●
Tienen fenotipo variable
●
Depende del % de células comprometidas.
●
Clínica/ fenotipo
Abortos espontáneos
Se le hace la autopsia al feto y se encuentran características fenotípicas de Sd de Down.
●
●
Autopsia perinatal: (No lo mencionó, se pasó al periodo neonatal)
Pliegue palmar único
●
Clinodactilia
●
Defectos septales cardíacos
●
Pequeños para la EG
●
●
Período neonatal:
Hipotonía casi en el 100%, es de los hallazgos más importantes
Es el factor más importante, más que los otros rasgos fenotípicos. Siempre que este el bebé "flojito" pensar en Down.
●
●
Somnolencia
●
Pliegue nucal excesivo
●
Retardo de desarrollo psicomotor
●
Hipotiroidismo
●
Craneofacial:
Braquicefalia (occipucio plano): cabeza mas pequeña
o
Pliegue epicántico bilateral.
o
Protrusión lingual por hipotonía o por macroglosia.
Muchos de los niños con Down no es que tengan macroglosia, es que son tan flojos que no logran mantener la lengua en
cavidad bocal.
●
o
Orejas pequeñas y de implantación baja.
o
Fisuras palpebrales superiores inclinadas hacia abajo
o
Narinas antevertidas.
o
Puente nasal deprimido (hipoplasia del puente nasal) -> marcador de aneuploidías, se debe correlacionar con el fenotipo de los
padres.
Muy importante porque a nivel prenatal se pueden observar anomalías como hipoplasia del puente nasal, anomalías cardiacas
y restricciones del crecimiento. Siempre sospechar la trisomía 21.
●
o
●
Miembros
Lo mas frecuente es la clinodactilia y pliegue palmar único.
o
Pliegue palmar único: no es patognomónico de Down, se da por la hipotonía , porque los pliegues se forman al abrir y cerrar la
mano in útero, como ellos no lo hacen igual no se forman.
o
Falange media hipoplásica del 5to dedo (más pequeño y encurvado).
o
Gap entre 1 y 2 dedos de pies (pie en sandalia).
o
●
Corazón: en el 40-50%-> hacerle eco cardio al nacimiento
Defecto septal auricular y ventricular.
Canal auriculoventricular común. Es lo más frecuente en Sd de Down. (pero se ha visto que en incidencia lo ha igualado la CIV,
pero canal AV es mucho más importante considerarla.
●
N: pero si nos preguntan que es lo mas frecuente serian los defectos auriculoventriculares, los cuales incluyen el canal AV.
●
o
Ductus arterioso persistente
Cuando no se cierra en el tiempo y tienen algunas otras características sospechosas pensar en trisomía 21. Usualmente no se
cierran y hay que intervenirlos.
●
o
●
Otras: atresia anal, atresia duodenal, atresia esofágica, talla baja, estrabismo, inmunodeficiencias, enfermedad de Hirschprung.
Lo que uno puede hacer al principio si sospecha atresia duodenal o esofágica es pasar la sonda Orogástrica, si tiene resistencia al
pasar se devuelve, cuando uno la pasa ve que el extremo se devuelve por la boquita; o también lo que se puede hacer es cuando
uno les está haciendo los estudios iniciales, si necesitan Rx de tórax o no pues se le manda los Rx de abdomen y ahí nos damos
cuenta si tiene signos o no de atresia duodenal (niveles hidroaéreos).
o
Muy importante siempre que nos llegue a crecimiento y desarrollo un niño con Sd. de Down revisarle el carné de vacunación porque
ellos son más susceptibles a infecciones, más que todo de las vías respiratorias.
o
Menos del 10% de los pacientes con Down van a hacer alteraciones hematológicas. Hay unos que son transitorios en el período
neonatal.
La mayoría de las leucemias son de buen pronóstico, es muy importante hacerle seguimiento con hemograma para detectar
hallazgos a tiempo.
o
●
Gap o signo de la sandalia. Distancia entre el primer y segundo dedo.
A: Hipoplasia del puente nasal, pliegue epicántico.
B: acortamiento de la falange media, pliegue palmar único
C: pliegue plantar
Neurológico
Retraso del desarrollo psicomotor:
Sedestación entre 6 y 30 meses
●
Caminan entre 1 a 4 años
●
Palabras 1 a 3 años
●
Depende de las comorbilidades del paciente y del compromiso de los papás por estimular al niño. Por lo que estos niños
pueden tener un neurodesarrollo normal. Siempre recordar descartar Hipotiroidismo.
o
●
IQ: 45-70 -> lo más comprometido es la fonoaudiología y es donde más se debe enfocar el proceso de estimulación.
El Sd de Down es una de las principales causas de déficit cognitivo.
●
o
Presentan mielinización tardía.
o
Reducción en el crecimiento de los lóbulos frontales, tronco cerebral y cerebelo, estrechamiento de la circunvolución temporal superior.
Esos cambios en lóbulos frontales explican por que muchos de estos niños tienen conductas de hipersexualidad que son difíciles de
manejar.
●
En el cromosoma 21 hay una enzima que el profe no recordó el nombre que se asocia con alzheimer y generalmente estos niños van
a desarrollarlo de una forma más temprana, desde los 40 años.
Homúnculo donde nos describen algunas de las características que pueden presentar estos niños.
●
o
Déficit cognitivo
●
Occipucio plano. Generalmente es porque dejamos a los bebés acostados mucho tiempo
●
Pabellones auriculares displásicos
●
Pliegue palmar único, ya no se dice pliegue simiano.
●
Atresia intestinal
●
Pelvis displásica
●
Hipotonía
●
Separación
●
Enfermedad de Hirschprung
●
Cardiopatías congénitas
●
Alteraciones de los dedos: hipoplasia, braquidactilia, clinodactilia
Importante en la parte del cuello, porque ellos tienen alto riesgo de hacer luxación cervical. Por eso cuando comienzan a
caminar hay que hacerles radiografía de cuello en extensión y flexión. A los niños con Down cuando se van a intubar no se les
puede hacer hiperextensión del cuello porque se pueden luxar.
También es muy importante verificar que los niños estén escuchando bien.
●
Diagnóstico: clínico ( se confirma con el cariotipo)
Prenatal:
En la gestación en la semana 11-13se puede hacer la eco para tamizar aneuploidías, donde se va a medir el pliegue nucal, presencia
de hueso nasal, luego hago unos estudios en sangre para pedir marcadores séricos. Hoy en día tenemos el DNA prenatal no invasivo,
con el cual a una mamá desde las 10 semanas de gestación se le puede tomar una muestra de sangre y hacerle un tamizaje genético.
Ya luego de esto si vemos que hay una alteración se hace amniocentesis luego de la semana 18 o antes de la 12 biopsia de
vellosidades coriónicas. Lo hacemos para confirmar el diagnóstico y para brindarle asesoría a los papás.
●
Biopsia de vellosidades coriónicas
o
Amniocentesis.
o
Eco prenatal:
●
Sonoluscencia nucal a la 10 – 13 semanas
o
Triple marcador a la sem 14 -16
o
Hueso nasal
o
Cariotipo Bandeo G siempre:
Pude ser normal en caso de mosaico.
o
●
En sospecha de traslocación realizar cariotipo a padres.
●
Diagnóstico clínico basado en el fenotipo.
●
N: En España el síndrome de Down es considerado una razón para abortar, en Colombia no.
Se observa la trisomía universal en una paciente femenina.
Diagnóstico diferencial
Siempre hay diagnósticos diferenciales, son cosas mas raras..
Son más avanzados, pero siempre nosotros debemos sospechar el Sd de Down, porque el diagnóstico inicial es nuestro.
Síndrome de Zellweger:
AR enfermedad peroxisomal, con hipotonía severa, convulsiones, nistagmus, ictericia, quistes renales y ventriculomegalia cerebral,
hepatomegalia crónica e hipertelorismo
o
●
Síndrome de Smith Magenis:
Microdeleción 17p11.2,
o
Hipotonía en la infancia, retraso del desarrollo, trastorno del comportamiento y del sueño, obesidad, braquidactilia, anomalías
dentales, manos y pies cortos y anchos.
o
●
Deleción Cr 9q: (NO LO MENCIONÓ)
Microcefalia, RM, convulsiones, nariz pequeña, sinofris (uniceja), narinas antevertidas, micrognatia y protrusión lingual, anomalías
cardíacas, criptorquidia.
o
●
Manejo inicial
Ecocardiograma, si no se lo puedo hacer de inmediato hacer vigilancia por 48h.
●
Valoración por oftalmología y audiometría.
●
Prevención de obesidad y enfermedad periodontal.
Ellos tienden por la ansiedad a comer mucho
o
●
Función tiroidea al nacer y repetir al primer mes.
●
Vigilar aparición de artritis, subluxación atlantoaxial (manipulación cervical cuidadosa y evaluar con RX de columna cervical), DM,
leucemia, apnea del sueño.
●
Problemas reproductivos.
Los masculinos hombres son infértiles
o
El riesgo de una niña con Down de que tenga un hijo con Down es del 50%, porque si tiene 3 cromosomas 21, dos en un lado y 1
en el otro cuando se dividen.
o
●
Consejería a padres
●
Ayuda psicológica.
●
Riesgo de recurrencia
1% si tiene antecedente de hijo con Down
●
En caso de traslocación con padres no portadores es de 1%.
●
Si hay traslocación en padres es 10 a 95%:
1 a 3 % si es paterno
o
10 – 15% si es materno
o
100 % si t;21q-21q
o
●
N: Hubo una señora en la CUB que tuvo tres abortos, el profe le hizo un cariotipo y salió con una traslocación. Entonces la señora
solo tenía posibilidad de tener un hijo con Down o un aborto. Al otro día se hizo una tubectomía para no tener hijos.
Toda la parte del seguimiento que se debe tener con estos pacientes.
Se observa la protrusión lingual que se confunde con macroglosia, hipoplasia puente nasal, puntos de Blaschko en los ojos, que son
raros (profe lo ha visto solo en 2 pacientes)
Pliegue palmar único, braquidactilia.
Ojo que a veces hay familias que son así. El profe tuvo un caso de un bebé normal con una facie de Sd de Down, de resto era un
bebé normal. la mamá le dijo que era igualito al papá, sin embargo, le hicieron eco, pero cuando llego el papá ya se dieron cuenta
que era muy parecido. Siempre recordar que la hipotonía y las otras alteraciones son las que nos van confirmando el diagnóstico.
Muchas veces los pacientes de raza negra tienen hipoplasia del puente nasal y narinas ensanchadas, por le que hace muy difícil
hacer el diagnóstico solo basándose en estas características.
Pliegue nucal, cuits marmorata.
Hipotonía.
Síndrome de Edwards (trisomía 18)
Generalidades:
Síndrome poliformativo, consecuencia de un inbalance cromosómico por la existencia de tres cromosomas 18.
●
Se da en todas las razas y zonas geográficas.
●
El cromosoma 21 es mas pequeño que el 18 y el este ultimo es mas pequeño que el 13, por lo que a mayor tamaño de información
genética duplicada, mayores van a ser las alteraciones.
●
Etiología
Puede ser por las mismas causas del síndrome de Down (el profe las paso rápido la diapo)
El 95% corresponden a trisomía completa producto de la no disyunción, siendo el resto de trisomías por traslocación.
●
La trisomía parcial y el mosaicismos para trisomía 18 suelen presentar un fenotipo incompleto, con ausencia de algunas anomalías típicas
del síndrome de Edwards.
●
Se ha relacionado con duplicación de dos zonas 18q12-21 y 18q23 con una zona 18q12,3-21,1 con fuerte influencia en el retraso mental.
●
Clínica
Retraso en el crecimiento pre y posnatal
●
Nacimiento Postérmino ( eso dice la literatura, pero no es frecuente)
●
Panículo adiposo y masa muscular escasa al nacer
●
Hipotonía inicial que evoluciona a hipertonía
●
Arteria umbilical única
●
Craneofaciales
Microcefalia, fontanelas amplias, occipucio prominente con diámetro bifrontal estrecho, dolicocefalia.
o
Defectos oculares (opacidad corneal, cataratas, macroftalmias, coloboma del iris)
Mencionó que en Down también puede haber cataratas y es otra de las razones por las cuales es tan importante valoración
oftálmica en estos pacientes.
●
o
Fisura palpebral corta y todos los defectos de línea media:
o
Orejas displásicas de implantación baja, hipertelorismo
o
Micrognatia, boca pequeña, paladar ojival, labio/paladar hendido
o
●
Extremidades:
Mano trisómica-> con el segundo dedo montado sobre el tercero y el quinto sobre el cuatro
No nacen con esto todos, pero es muy frecuente.
●
o
Uñas de manos y pies hipoplásicas
o
Limitación a la extensión >45º de las caderas
o
Talón prominente con primer dedo del pie corto y en dorsiflexion (pies en mecedora) o pies equinos.
o
Hipoplasia o aplasia radial, sindactilia del 2-3er dedo del pie
o
Contracturas articulares
o
●
Tórax y abdomen
Mamilas hipoplásicas con espacio intermamilar aumentado
o
Hernia umbilical y/o inguinal, Onfalocele (siempre recordar estudiarlos, por la asociación a los defectos de línea media)
o
●
Urogenital
Criptorquidia, hipospadias, escroto bífido
o
Hipoplasia de labios mayores con clítoris prominente, malformaciones uterinas
o
●
Malformaciones renales
Riñón en herradura, riñón poli quístico, ectopia renal, hidronefrosis, duplicidad ureteral.
o
●
Cardiovascular
Cardiopatía congénita en el 90% de los casos
o
CIV, afectación valvular múltiple, DAP, estenosis pulmonar, coartación, TGV, tetralogía de Fallot, arteria coronaria anómala.
o
Son una de las primeras causas de muerte
o
●
Gastrointestinal
Fijación incompleta del colon, ano anterior, atresia anal, divertículo de Meckel
o
●
SNC:
Hipoplasia o aplasia del cuerpo calloso.
o
Afectación de fosa posterior
o
Apneas centrales
o
Agenesia del septum pellucidum, con circunvoluciones cerebrales anómalas.
o
Hidrocefalia y espina bífida.
o
●
Piel:
cutis marmorata, hirsutismo en espalda y frente.
o
●
Signos radiológicos: esternón corto, núcleos de osificación reducidos y pelvis pequeñas, caderas luxadas.
●
Diagnóstico
Estudio de trisomía del cromosoma 18 en el cariotipo.
Diagnóstico diferencial
Siempre diferenciar de la:
Trisomía 13.
●
Síndrome de pseudotrisomía 18 -> son niños con afectaciones similares.
●
Historia natural
Mortalidad del 95% en el primer año de vida
Una pregunta que nos van hacer siempre: ¿Dr. de qué depende que mi hijo sobreviva o no? El pronóstico depende de las
comorbilidades que tenga, para cada niño es diferente. La mayoría fallecen en el primer año de vida, sin embargo, el profe tiene una
niña de 5 años con una trisomía 18 parcial, pero tiene un retraso importante del desarrollo
o
●
El 5% restante suelen sobrevivir más tiempo: tasa de supervivencia a los 5 años menor de 2%, la supervivencia depende del grado de
afectación, los que sobreviven suelen tener una afectación parcial.
●
Las niñas tienen mayor tasa de supervivencia.
●
La causa principal de fallecimiento es cardiopatía congénita, apnea central y neumonía.
●
Manejo:
Se le ofrecen cuidados paliativos:
Alimentación nasogástrica es usualmente requerida inicialmente, que puede cambiar a una alimentación por gastrostomía en los
casos que sobrevivan más allá de los 6 meses.
o
RGE es muy común se debe considerar profilaxis.
o
En niños mayores con esta patología tienen un mayor riesgo para tumor de Wilms y de hepatoblastoma.
o
Fotofobia es común en los pacientes que sobreviven.
o
●
N: siempre explicarles a los papás que no es que no le vayan a hacer nada, si no que le vamos a brindar lo que más podamos para
que tengan una calidad de vida, con amor, acompañamiento y todas las medidas de confort.
Uno puede observar facies muy diminutas y llamativas, posición de las manos contracturadas, hipertonía, microcefalia.
Reducción extremidades
Pabellones auriculares displásicos y de baja implantación
Microtia y micrognatia
Posición de las manos y los dedos
Síndrome de las 3c: El síndrome cráneo - cerebelo- cardíaco (síndrome 3C) es un síndrome de anomalías congénitas múltiples poco
frecuente caracterizado por anomalías craneofaciales (frente y occipucio prominentes, hipertelorismo, coloboma ocular, paladar
hendido), cerebelosas (malformación de Dandy-Walker, hipoplasia del vermis cerebeloso) y cardíacas (tetralogía de Fallot,
comunicación interauricular e interventricular), también conocido como Síndrome de Ritscher Schinzel, es autosómico recesivo o
recesivo ligado al X. importante diagnóstico diferencial del síndrome de Edwards.
Pueden tener hasta fisura labio palatina, muy parecido al Edwards. Siempre se diagnostica luego de descartar un 18, cuando sale
normal ya si se puede pensar en este sd.
Síndrome de Patau (trisomía 13)
Generalidades:
Síndrome congénito polimalformativo grave, con una supervivencia que raramente supera el año de vida.
●
Causado por la existencia de 3 copias del cromosoma 13 del cariotipo.
●
Etiología (dijo que son las mismas etiologías, copie lo que estaba en las diapo)
La mayoría de los casos es por la no disyunción cromosómica durante la meiosis, principalmente en el gameto materno.
●
Aproximadamente un 20% de casos se deben a traslocaciones, siendo la t13q14 la más frecuente. Sólo un 5% de dichas traslocaciones es
heredada de uno de los progenitores.
●
Los mosaicos 5% de los casos de trisomía 13, en los que el cuadro de malformaciones suele ser menos grave.
●
Clínica
Los recién nacidos muestran un conjunto de malformaciones características que permiten la sospecha clínica en el momento del
nacimiento.
●
Los hallazgos clínicos más frecuentes son:
●
Las anomalías de las estructuras de la línea media:
●
Holoprosencefalia
●
Hendidura labial con o sin fisura palatina
●
Onfalocele
●
Malformaciones cardíacas: CIV
●
Anomalías de extremidades: polidactilia
●
Malformaciones renales
●
Criptorquidia en varones o la presencia de arteria umbilical única
●
Retraso en el crecimiento postnatal
●
Neurológico: retraso psicomotor grave
Pueden tenercoloboma, macroftalmia, hidronefrosis, quistes renales.
●
Diagnóstico (no dijo nada de la diapo, solo dijo que la mayoría de casos se pierden, son abortos.)
Aunque el fenotipo de los fetos y recién nacidos con trisomía 13 suele ser sugestivo de este diagnóstico, es imprescindible la realización de
un cariotipo (pre o postnatal) para confirmarlo.
●
La mayoría de los pacientes mostrarán una trisomía 13 regular, aunque puede haber traslocaciones, en cuyo caso es obligado el estudio
cromosómico de los progenitores
●
Diagnósticos diferenciales
Aunque el cuadro clínico típico de la trisomía 13 es bastante sugestivo del diagnóstico diferencial con:
Trisomía 18.
●
Otros síndromes relacionados con holoprosencefalia y polidactilia: síndrome de Meckel.
●
Puede haber otros síndromes, pero lo más importante es pensar en trisomía y descartarla.
●
Historia natural
El pronóstico vital de los pacientes con trisomía 13 es grave, falleciendo la mayoría por problemas cardiorespiratorios.
●
La supervivencia media suele situarse alrededor de los 12 meses de vida, oscilando entre los 4 meses en varones y 20 meses en mujeres.
●
●
Alrededor del 50% fallecen durante el primer mes de vida y a los 6 meses han fallecido el 70% de los nacidos.
El profe dijo que no conocía ningún niño de trisomía 13 que superara los 6 meses
o
En todos los caso el retraso psicomotor es grave, impidiendo adquisición de las funciones básicas del desarrollo.
●
El cociente intelectual medio es muy bajo y disminuye con la edad.
●
Tratamiento:
El RGE y los problemas de alimentación son casi invariables en la trisomía 13.
Medidas de confort, como las sondas, incluso algunas veces se puede hacer gastrostomía para mejorarle la calidad de vida, porque
muchas veces no sabemos bien cuanto va a durar y solo lo vamos a alimentar, dejarle la sonda corremos el riesgo de que se
broncoaspire y eso sería muy traumático para los padres.
o
●
La broncoaspiración durante la alimentación o por el reflujo son causantes del paro cardiorrespiratorio.
Afectaciones de línea media, hipertelorismo, muy afectados, son muy graves.
●
Fisuras labio palatinas bilaterales, macroftalmia, alteración de pabellones auriculares
La mano trisómica.
Esta mano trisómica, tiene una polidactilia
Aplasia cutis
Mensajes importantes:
Lo más frecuente es Down
●
Lo más importante es la parte cardiaca, el meno de infecciones y de soporte
●
13 y 18 muy difícil separarlos, entre más grave uno piensa que es 13.
●
La expectativa es pobre
●
Dar un diagnóstico y pedir cariotipo para confirmarlo
●
SÍNDROMES DE PAR SEXUAL
Síndrome de Turner (45,X)
Incidencia 1 en 2500 nacidos vivos
●
El 99% de embarazos son abortos espontáneos con tasa de letalidad intrauterina de 65% ( semana 12 a 40).
Es muy difícil para la célula mantenerse con una monosomía. las mujeres que nosotros vemos con Turner son sobrevivientes.
o
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El 80% de los cromosomas X en este síndrome son de origen materno. Pero no es culpa de la madre.
Etiología: errores mitosis paterna
o
●
Presentación:
Universal: 45X, mosaico 45 X/46 XX (más riesgo de gonadoblastoma), mosaico con X en anillo 45 X/ 46 X r(X).
Caso de examen: ud está en el pueblo atendiendo una paciente con Sd de Turner y tiene un cariotipo que muestra 45 x, 46xy
cual es su conducta a seguir
Confirmamos el diagnóstico
1.
La remito para valoración por cx pediátrica por alto riesgo de gonadoblastoma
2.
Tranquila mamá así es la vida
3.
No le hago
Siempre en estos caso vigilar y se recomienda cirugía por el riesgo de gonadoblastoma. Sobretodo cuando son XY,
si son 46 xx,45x no necesariamente la cirugía, hay que mirar si hay CRY que es la región del cromosoma y
determinante del sexo, que hace que no seamos niñas si no niños. Cuando existe esta región en los tejidos, va a
haber tejido tanto masculino como femeninos. ¿Entonces qué pasa con los niños que tienen criptorquidia, por qué
hay que operarlos? Porque los testículos están hechos para estar fuera de la cavidad abdominal. Lo que pasa con
las niñas con tejido masculino es que este se convertirá en tejido maligno.
4.
●
o
●
Fenotipo variable
Baja talla y la disgenesia gonadal es característica.
o
N: muchos de estos pacientes llegan a consulta general, por eso es importante tenerlo presente para hacer diagnóstico oportuno.
●
Clínica
Características principales
Desde la etapa prenatal una bebé hidrópica o con coartación de aorta y que estaba muy chiquita. Cuando nace uno comienza a ver
linfedema en extremidades, cuello corto y un hipertelorismo mamario, entonces uno piensa en un Turner típico. Pero hay otros que no
hacen manifestaciones, solo se quedan en las curvas de talla.
o
Baja talla (media 1,47 cm). Ptosis, Cuello corto y alado, Baja implantación del cabello, Hidrops o edema fetal, retraso en los hitos del
desarrollo.
Acortamiento del cuarto metatarsiano.
●
o
Cardiovasculares:
coartación aorta (la mas frecuente y una de las mas difíciles de diagnosticar), defectos septo ventriculares (15 a 50%).
●
También pueden desarrollar aneurismasy por eso se les debe hacer seguimiento con eco.
●
Linfedema en manos y pies. En las niñas un cuellito más corto.
Pabellones de baja implantación.
o
Pubertad:
Infertilidad, escaso desarrollo mamario
●
Lo que van a tener es amenorrea primaria, por eso pueden llegar a consultar, y sabemos que dentro del enfoque diagnóstico se les
debe pedir cariotipo.
●
o
IQ normal
10 a 15 puntos menos que los hermanos
●
Retraso en el lenguaje, dificultad de habilidades viso-espaciales, memoria visual, integración visual motora y atención, dificultades
con las matemáticas. Sin embargo, el profe tiene pacientes que han logrado estudios profesionales.
●
o
Complicaciones:
Más riesgo de enfermedades endocrinológicas y reumatológicas: hipotiroidismo, DM en el 15%, obesidad, hipoacusia, telangectasias
intestinales. artritis
●
o
Manejo
Mas o menos desde los 3-4 años se puede iniciar la terapia con TRH: hormona crecimiento, estrógenos. Luego a los 10 años, se
ponen parches de estrógenos para ayudarles a tener sus caracteres sexuales secundarios.
●
o
Enfoque
Neonatal: valoración física completa, ecocardiograma, eco renal, asesoría completa a padres.
●
Niñez: evaluar crecimiento, valoración por endocrinología, reemplazo de GH, OMA recurrente y tamizaje auditivo.
●
Adolescencia: la TRH con estrógenos está indicada, control de PA; hipoacusia y enfermedades autoinmunes.
●
Adultez: se debe evaluar la falla ovárica primaria, enfermedades autoinmunes como enfermedad inflamatoria intestinal, hipotiroidismo y
DM; controlar obesidad y realizar seguimiento auditivo. Las comorbilidades son las que afectan la expectativa de vida de estas pacientes.
Es fácil que a uno se le pase, pero uno observa bien que tiene baja estatura, hipertelorismo mamario, cuello corto
Cuello corto. Tienen dificultades psicológicas por su aspecto, se puede intervenir quirúrgicamente el cuello, pero tiene riesgo
de presentar rigidez nucal.
●
Linfedema. Tienen malformaciones vasculares y linfáticas.
Síndrome XYY
Incidencia de 1/840 nacidos vivos
●
Generalmente tienen fenotipo normal
Talla alta media de 188 cm sobredosis SHOX (región pseudoautosómica del par sexual).
SHOX expresa placa crecimiento y arcos faríngeos.
●
o
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Conducta anormal hiperactividad, rabietas, comportamiento desafiante
●
IQ: 80-140 (< menor que hermanos), con 50% de trastornos de aprendizaje
●
Facies: glabela prominente, orejas grandes, acné nódulo quístico grave
●
Fertilidad normal, no incremento de la descendencia con esta alteración.
●
Desempeño laboral normal
●
Expectativa de vida normal, no aumenta el riesgo de tumores gonadales
●
Diagnóstico: cariotipo 47 XXY
●
Lo que generalmente uno puede observar son niños con macrocefalia y no tener nada más.
Usualmente se diagnostican por una macrocefalia, donde les hacen un cariotipo
o
O porque son muy altos por la sobreexpresión del gen SHOX que esta tanto en el cromosoma X como en el Y
o
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Generalmente tienen una vida normal.
●
El profe solo ha visto dos pacientes con esto.
●
Síndrome de Klinefelter (47 XXY)
Generalidades:
Pueden consultar porque el niño no aprende y se acompaña de hipogonadismo. Pero también puede ser el paciente que llega diciendo
que no ha podido quedar embarazado, entonces se le hace un examen y se encuentra azoospermia. Muchos de estos pacientes son
infértiles, con fenotipo normal y pueden tener Klinefelter.
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Prevalencia 1/ 600 a 800 nacidos vivos, y se relaciona con edad materna avanzada.
●
Clínica:
Fenotipo normal, pero puede tener criptorquidia o hipospadias.
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Osteomuscular: talla alta (media 183 cm) con sobredosis de SHOX(<síndrome XYY ) y desproporción de segmentos superiores e inferiores.
●
Pueden ser asintomáticos y solo consultar por infertilidad
●
Inteligencia: 10 a 15 puntos menos que hermanos, por cada X extra disminuye el IQ 15-16 puntos.
En la infancia hay trastornos construcción del lenguaje y producción gramatical.
o
●
Personalidad: trastornos comportamentales como tímidos, aprehensivos, inseguros, ansiedad, depresión y dependencias a sustancias.
●
Pubertad y desarrollo sexual
Acné grave
o
Testículos pequeños involucionados ->Hipogonadismo hipergonadotrofico ( <2,5 cm)
o
Niveles bajos de testosterona distribución ginecoide grasa
o
Ginecomastia 1/3 de adolescentes --> siempre en estos casos pedir cariotipo.
o
Infertilidad adultez Mielinizacion y fibrosis túbulos seminíferos
o
Pene “normal” -> relaciones sexuales normales
o
Hallazgo: esperma con 24 XY/XX asociado a disomia 21
o
●
Expectativa de vida normal
Complicaciones:
DM (8%), hipotiroidismo e hiperparatiroidismo
●
Enfermedades autoinmunes: LES, Sjogren y AR.
●
Várices y úlceras en MI: estasis venosa.
●
Tumores de células germinales extragonadales, ca de mama y ca de pulmón.
Aspecto ginecoide por la distribución de la grasa, Hipogonadismo
●
o
●
Diagnóstico:
Cariotipo 47,XXY
●
Manejo
Reemplazo hormonal de testosterona a los 12 años
VN: testosterona, LH, FSH, estradiol
o
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Síndrome XXYY
Incidencia 1/17000 NV
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Fenotipo similar sindrome Klinefelter
Talla mas alta ( 9 pies: 2,7m)
o
●
IQ entre 60-80
●
Retardo del lenguaje
●
Comportamiento agresivo e impulsivo
●
Síndrome XXXY
Incidencia 1 / 50,000.
●
Talla normal o alta.
●
Fenotipo: Hipertelorismo ocular, puente nasal ancho, sinostosis radio ulnar, clinodactilia del quinto dedo, pene y testículos pequeños.
●
Hipogonadismo hipergonadotrópico.
●
IQ 40 – 60.
Comportamiento pasivo, cooperativo e inmaduro.
o
●
Severo retardo del lenguaje.
●
La mayoría de estos niños tienen una restricción severa. Hubo un paciente que es el único que ha visto el profe que solo tenía un
hemangioma en el pie, de resto no tenía otra característica, entonces a uno también se le puede pasar por que son muy sutiles, pero el
rasgo más importante es el retraso en el desarrollo.
●
Síndrome 49,XXXXY (lo paso)
Incidencia 1/80000-100000 NV
●
Fenotipo más severo
Facies: Microcefalia, hipertelorismo ocular, raíz nasal plana, fisuras palpebrales hacia abajo, uvula bífida, paladar hendido, cuello
corto
o
Cardiaco: DAP
o
Osteomuscular: sinostosis radio ulnar, genu valgo, pie cavo, hipotonia, articulación laxas.
o
●
Síndrome XXX
Ha pasado mucho últimamente porque las mamas desean saber muy rápido el sexo de los niños, entonces les hacen pruebas geneticas y
les aparece el XXX
Incidencia de 1 en 1000-1200 de nacidos vivos
Incrementa edad materna avanzada
o
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Fenotipo: apariencia femenina normal, con talla alta ( >P.80), PC ( entre P10-20)
●
IQ 10 – 15 puntos menor a los hermanos, problemas de lenguaje, motriz, coordinación, 30% problemas conducta, depresión, baja
socialización.
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En la pubertad con menarquia a los 12 años y falla ovárica temprana, anomalías TGU, y si son fértiles los hijos tienen cromosomas
normales.
●
Muchas son normales y no tienen alteraciones marcadas. Algunos hablan de trastornos de la conducta, pero uno los ve y parecen
normales.
Incluso el profe tiene una compañera médica que es xxx y se desenvuelve normal.
o
●
Lo único que tienen es riesgo de que sus hijos pueden tener Klinefelter o síndrome XXX
Síndrome XXXX
Manifestaciones variables
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IQ: 30-80 retardo mental, trastorno del lenguaje severo
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Facies: hipoplasia medio facial, fisuras palpebrales hacia arriba, hipertelorismo leve, micrognatia leve
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Extremidades: sinostosis radio cubital, <numero crestas yemas dedos
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GU: amenorrea variable, ciclos irregulares.
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Síndrome XXXXX
Características principales:
Fisuras palpebrales hacia arriba, DAP, manos pequeñas, clinodactilia 5º dedo
o
●
Antecedentes RCIU, baja talla, microcefalia, puente nasal plano, cuello corto, hipertelorismo, baja implantación pelo
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Defectos esmalte dental perdida temprana dientes deciduales
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IQ: RM moderado grave.
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NOTA:
Estos últimos dos los paso rápidos y no leyó las diapo ni siquiera solo dijo: a medida que hay mas X, mas problemas cognitivos van a ver
como tal.
Cromosomopatías
20/08/22 9:14 PM