Espirometría Pico Flujo

1. Universidad Nacional de Caaguazú
Facultad de Medicina

2. • Cabañas A. Beatriz Mercedes
• Cabrera E. Shyrley Noelia
• Medina V. Atilio Mirbel
• Meza A. Andrea Natalia
• Peña M. Luz Marina
• Zapatta M. Yenny Elizabeth
Prof. Dr. Jorge Querey

3. Un método sencillo para estudiar la ventilación
pulmonar es registrar el movimiento del volumen
de aire que entra y sale de los pulmones, lo que
se denomina Espirometría.

6. • Volumen corriente: Es el volumen de aire que se
inspira o espira en cada respiración normal: 500
ml en el varón adulto.
• El volumen de reserva inspiratoria: es el volumen
adicional de aire que se puede inspirar desde un
volumen corriente normal y por encima del
mismo cuando la persona inspira con una fuerza
plena: 3000 ml

7. • Volumen de Reserva Espiratoria: es el volumen
adicional máximo de aire que se puede espirar
mediante una espiración forzada después del
final de una espiración a volumen corriente
normal: 1100 ml.
• El volumen residual: es el volumen de aire que
queda en los pulmones después de una
espiración mas forzada: 1200 ml.

8. Dos o mas de los volúmenes combinados.
• La capacidad inspiratoria: volumen corriente +
Volumen de reserva inspiratoria: Es la cantidad
de aire (aproximadamente 3500 ml) que una
persona puede inspirar, comenzando en el nivel
espiratorio normal y distendiendo los pulmones
hasta la máxima cantidad
• Capacidad Residual funcional: Volumen de
reserva espiratoria + Volumen Residual: Es la
cantidad de aire queda en los pulmones al final
de una espiración normal (aproximadamente
2300 ml)

9. • Capacidadvital: Volumen de reserva espiratoria
+ Volumen corriente: Cantidad máxima de aire
que puede expulsar una persona desde los
pulmones después de llenar antes los pulmones
hasta su máxima dimensión y después
espirando la máxima cantidad
( aproximadamente 4600 ml)
• Capacidad pulmonar total: es el volumen
máximo que se pueden expandir los pulmones
con el máximo esfuerzo posible
( aproximadamente 5800 ml): Capacidad vital +
Volumen residual

10. • Todos los volúmenes y capacidades pulmonares
son aproximadamente 20 % menores en
mujeres, y son mayores en personas con
constitución grande y atléticas que en personas
con constitución pequeña y asténica.

11. • La CRF: No se puede medir de manera directa
con el espirómetro porque el aire del volumen
residual de los pulmones no se puede espirar
hacia el espirómetro.

12.  Se llena el espirómetro de volumen conocido con
aire mezclado con helio a una concentración
conocía.
 Antes de respirar del espirómetro la persona
hace un espiración normal. Al final de esta
espiración, el volumen que queda en los
pulmones es igual a la capacidad residual
funcional.
 En este punto el paciente comenzó
inmediatamente a respirar desde el espirómetro
y los gases del espirómetro se mezclan con el de
los pulmones

13.  El Helio es diluido por los gases de la
capacidad residual funcional a partir del grado
de dilución del helio, utilizando la formula
siguiente:

14. • Una vez que se tiene el CRF se puede
determinar el volumen residual (VR), restando el
volumen de reserva espiratoria (VRE), que se
mide mediante la Espirometría normal, de la
CRF. También se puede determinar la
capacidad pulmonar total sumando la CI a la
CRF:

15. Yenny Elizabeth Zapatta MazacotteYenny Elizabeth Zapatta Mazacotte

16. • Espirometría:
• Es una técnica de exploración funcional
pulmonar que evalúa volúmenes y flujos
pulmonares, poniéndolos en relación
entre sí y/o con el tiempo necesitado para
la realización de la prueba.
• Espirómetro:
• Instrumento técnico para la realización de
la espirometría.

17. • Existen 2 tipos:
– de volumen o cerrados (espirómetros de
agua, de fuelle o de pistón) y
– de flujo, abiertos o neumotacógrafos (de
Fleisch, de malla, de alambre caliente y de
turbina).

20. Para el diagnóstico:
a)Evaluar signos y síntomas
b)Medir el impacto de la enfermedad en la función
pulmonar.
c)Cribado de pacientes con riesgo de padecer
enfermedades respiratorias:
d)Valorar el riesgo preoperatorio
e)Valorar el pronostico (trasplante pulmonar)
f)Valorar el estado de salud de las personas incluidas en
programas de actividad física importante.

21. Para el seguimiento:
•1. Valorar intervenciones terapéuticas:
– terapia broncodilatadora
– tratamiento esteroideo en el asma, enfermedades
intersticiales…
•2. Describir el curso de enfermedades que afectan a la
función pulmonar:
– enfermedades pulmonares obstructivas
– enfermedades pulmonares restrictivas
– fallo cardíaco congestivo
– síndrome de Guillain – Barré
•3. Seguimiento de personas expuestas a sustancias
nocivas
•4. Seguimiento de reacciones adversas fármacos con

22. Para la evaluación de discapacidades:
• Programas de rehabilitación
• Exámenes médicos para seguros
• Valoraciones legales
Para estudios epidemiológicos:
• Comparación del estado de salud de
distintas poblaciones

23. • Absolutas:
– Neumotórax
– Angor inestable
– Desprendimiento de retina
• Relativas:
– Traqueotomía
– Problemas bucales
– Hemiplejía facial
– Náuseas por la boquilla
– No comprender la maniobra (ancianos, niños)
– Estado físico o mental deteriorado

24. • Instrucciones previas al paciente:
• Debe advertírsele de que no utilice
medicación broncodilatadora en las
horas previas a la prueba:
• 6 horas para los agonistas beta 2 de corta
duración
• 12 horas para los agonistas beta 2 de larga
duración
• 24 horas para broncodilatadores de acción

25. • No debe fumar en las horas previas a la
realización de la prueba, ni tomar bebidas
con cafeína (café, té, cola...).
• Explicarle SIEMPRE la razón del estudio y
en qué consiste el mismo, con lenguaje
claro.

26. • Todas las maniobras espiratorias serán
realizadas:
• En posición sentada.
• Aflojar la ropa demasiado ajustada.
• Pinza nasal colocada, para evitar escapes
de aire. Si no se dispone de pinza nasal,
se puede realizar la prueba sin tapar la
nariz, aunque se produzca un pequeño
escape.

27. • Siempre con boquilla desechable, por
cuestiones de higiene.
• Se realizarán un mínimo de 3 maniobras y
un máximo de 9.

28. • El paciente realizará una inspiración
máxima, de forma relajada.
• Con la boca libre de comida u otros
obstáculos, se colocará la boquilla entre
los labios, cerrando estos perfectamente
sobre aquella.
• El técnico dará entonces una orden
enérgica y tajante para que el paciente
comience la espiración forzada, con lo
que se evitarán los comienzos

29. • Durante la espiración forzada, el técnico
animará con insistencia y energía al
paciente para que siga soplando todo lo
que pueda, para obtener el máximo
esfuerzo del paciente y evitar la
interrupción temprana de la maniobra.
• La maniobra de espiración forzada se
prolongará, COMO MÍNIMO, durante 6

30. • La maniobra de espiración forzada se
repetirá como mínimo tres veces, siempre
que las curvas obtenidas sean
satisfactorias. De no ser así, se repetirá la
maniobra hasta obtener 3 curvas
satisfactorias, siempre con un máximo de
nueve maniobras.

32. Andrea Natalia Meza AquinoAndrea Natalia Meza Aquino

34. El volumen que es capaz de expulsar el
paciente durante toda la espiración:
F V CF V C
Capacidad Vital Forzada
¿Qué parámetros medimos en una
espirometría?

35. El volumen que es capaz de expulsar
el paciente durante el primer segundo
de la espiración:
FEV1FEV1
VVolumen EEspiratorio FForzado
en el 11° segundo
Introducción: ¿Qué parámetros medimos
en una espirometría?

36. La relación (en porcentaje):
FEV1FEV1
FVCFVC
¿Qué parámetros medimos en una
espirometría?

37. Patrón ObstructivoPatrón Obstructivo
• La FVC permanece normal (≥ 80% de su valor teórico), si
bien tarda más tiempo en alcanzarse (espiración
alargada)
• FEV1 estará disminuido (< 80% de su valor teórico); como
consecuencia de ambas circunstancias, la relación
FEV1/FVC estará disminuida (es decir, la cantidad de aire
que sale en el primer segundo respecto al total de aire
expulsado es menor cuando existe obstrucción).
Esta disminución de la relación FEV1/FVC es lo queEsta disminución de la relación FEV1/FVC es lo que
caracteriza a la obstruccióncaracteriza a la obstrucción

38. Interpretación de la espirometríaInterpretación de la espirometría
Obstrucción
• Se produce en las enfermedades que
cursan con limitación al flujo aéreo bien
causada por aumento de la resistencia de
las vías aéreas por disminución de la
retracción elastica del pulmón.

39. Interpretación de la espirometríaInterpretación de la espirometría
• Si un adulto NO es capaz de expulsar
más del 70 %más del 70 % de su volumen total (FVC)
en el primer segundo (FEV1) ya podemos
hablar de obstrucción.
• Índice FEV1/FVCÍndice FEV1/FVC < 70< 70 = Obstrucción= Obstrucción

40. Interpretación de la espirometríaInterpretación de la espirometría
CAUSAS DE PATRON ESPIROMETRICO OBSTRUCTIVO CON CVF
NORMAL
Obstrucción vía aérea central
- Tumores faríngeos y laríngeos
- Cuerpo extraño
- Compresión extrínseca
Obstrucción bronquial difusa
- Asma bronquial
- Limitación crónica del flujo aéreo
- por tabaco (enfermedad pulmonar crónica obstructiva (EPOC))
- asociada a bronquiectasias
- por bronquiolitis
- por fibrosis quística

41. Patrón restrictivoPatrón restrictivo
Hay una disminución proporcional de los flujos.
• la FVC está disminuida, lo que implica una menor
presión de retracción elástica del pulmón disminuye el
FEV1;
• la relación FEV1/FVC se mantiene normal

42. Interpretación de la espirometría
Restricción
• Se produce en las enfermedades que cursan
con disminución del volumen pulmonar que
puede ser debida a alteraciones del
parénquima pulmonar, de la caja torácica, su
musculatura y su inervación
• Sospecharemos restricción cuando el
volumen de aire total expulsado (FVC) está
por debajo del 80% del de la población de
referencia

43. Interpretación de la espirometría
MixtoMixto
• El patrón mixto es una mezcla de los otros dos; es decir,
combina la presencia de los indicadores de obstrucción
y los de restricción.
• En este patrón tendremos:
• FVC disminuida.
• FEV1 disminuido.
• FEV1/FVC disminuido. FEV1/FVC <70%.
• FVC <80% del valor de
referencia.
• FEV1 <80% del valor
de referencia.
FEV1/FVC <70%.
• FVC <80% del valor de
referencia.
• FEV1 <80% del valor
de referencia.

44. Interpretación de la espirometría
Clasificación según gravedad obstructiva

45. Interpretación clínica
ObstrucciónObstrucción
RestricciónRestricción
Velocidad del
aire:
El aire sale mas
despacio de lo
que debería salir
Volumen del aire:
Sale menos cantidad
de lo que debería
salir
¿Tiene obstrucción, restricción ó ambas?

46. Las gráficas
Interpretación de la espirometría
¿Tiene obstrucción, restricción ó ambas?

47. Valores observados en
el paciente
Valores de
referencia
Porcentaje
La tabla de datos
Interpretación de la espirometría
¿Tiene obstrucción, restricción ó ambas?

48. VALOR
OBSERVADO
(paciente)
VALOR DE
REFERENCIA
(población)
%
FVC (litros) 2,78 3,19 87
FEV1 (litros) 2,05 2,50 82
FEV1/FVC ( % ) 73,55
¿Dónde vemos la obstrucción o la restricción?
Interpretación de la espirometría
¿Tiene obstrucción, restricción ó ambas?

49. Atilio Mirbel Medina VázquezAtilio Mirbel Medina Vázquez

50. ¿Qué información nos dan las curvas?
1. La calidad técnica de la maniobra .
2. Diagnóstico rápido orientativo.
3. Cómo seleccionar correctamente la
maniobra válida.
Las curvas nos ofrecen información visual sobre:
Las curvas de la espirometría
¿Qué información nos dan las curvas?
Las curvas de la espirometría

51. 1. La calidad técnica de la maniobra
Buena calidadMala calidad
¿Qué información nos dan las curvas?
Las curvas de la espirometría
¿Qué información nos dan las curvas?
Las curvas de la espirometría
¿Qué información nos dan las curvas?

52. 2.- Diagnóstico rápido orientativo
ObstrucciónNormal Restricción
¿Qué información nos dan las curvas?
Las curvas de la espirometría
¿Qué información nos dan las curvas?
Las curvas de la espirometría
¿Qué información nos dan las curvas?
ObstrucciónNormal RestricciónObstrucciónNormal

53. 3.- Selección correcta de la maniobra válida
¿Qué información nos dan las curvas?
Las curvas de la espirometría
Norma:
1. de 3 maniobras
correctamente realizadas
2. seleccionar 2 que sean
superponibles
3- y de éstas 2 seleccionar la
mejor.
¿Qué información nos dan las curvas?
Las curvas de la espirometría
¿Qué información nos dan las curvas?

54. Representación gráfica de la
espirometría:
Tipos de curvas
Al realizar una espirometría forzada,
obtenemos dos tipos de curvas, según
sea el aparato utilizado:
1. Las curvas de volumen – tiempo
2. Las curvas de flujo – volumen

55. La curva Volumen Tiempo
Las curvas de la espirometría
Describe gráficamente los litros de aire expulsados
a lo largo de los segundos durante la espiración
La curva Volumen/Tiempo
Las curvas de la espirometría

56. Patrón Obstructivo
Patrón Restrictivo
Patrón Mixto

57. 1. Recorrido pasa CERCA de los puntos
de referencia
FVCFVC
Las curvas de la espirometría:
La curva Flujo/Volumen NORMAL
2. Morfología RECTA hacia el exterior
3 . Finalización cerca del punto de
referencia de la FVC
FEMFEM

58. 1. Recorrido pasa LEJOS de los puntos
de referencia sobre todo la parte
media de la curva.
Las curvas de la espirometría:
La curva Flujo/Volumen OBSTRUCTIVA
1. Morfología CÓNCAVA hacia el exterior
(forma típica de la obstrucción).
3. Finalización CERCA del punto de
referencia de la FVC.
FVC
FVC
FEMFEM

59. 1. Recorrido pasa LEJOS de los puntos
de referencia.
Las curvas de la espirometría:
La curva Flujo/Volumen RESTRICTIVA
2. Morfología NORMAL hacia el exterior,
pero en “miniatura”
3. Finalización LEJOS del punto de
referencia de la FVC
FVCFVC
FEMFEM

60. 1. Recorrido pasa LEJOS de los puntos
de referencia.
Las curvas de la espirometría:
La curva Flujo/Volumen MIXTA
2. Morfología CONVEXA hacia el exterior,
pero en “miniatura”
3. Finalización LEJOS del punto de
referencia de la FVC

61. 1. Puntos de referencia
2. Morfología
3. Finalización
NORMAL OBSTRUCTIVA RESTRICTIVA
MIXTA
Las curvas de la espirometría:
La curva Flujo/Volumen (las 4 posibilidades)
FVCFVC
FVCFVC
FVCFVC
FVCFVC

62. Beatriz Mercedes Cabañas AcostaBeatriz Mercedes Cabañas Acosta

63. Respuesta excesiva de la
vía aérea
Respuesta excesiva de la
vía aérea
Estímulos específicosEstímulos específicos Estímulos
inespecíficos
Estímulos
inespecíficos
Clínica:
síntomas propios de la
obstrucción bronquial
Clínica:
síntomas propios de la
obstrucción bronquial

65. “Variabilidad intraindividual”

67. • 1.° Realizar una espirometría en condiciones
basales.
• 2.° Administrar el fármaco broncodilatador:
– salbutamol (4 pulsaciones (400 μg) )
– o terbutalina (500 μg.)
• 3.° Esperar 15 minutos y volver a realizar
nuevamente otra espirometría.

68. • Se refiere al cambio que experimentan en
sus parámetros funcionales los bronquios
obstruidos cuando se administra un
broncodilatador u otro tratamiento que
permita que la obstrucción revierta.

69. El parámetro que define la
reversibilidad en una PBD es el
FEV1.
El parámetro que define la
reversibilidad en una PBD es el
FEV1.

72. La PBD es positiva si el FEV1
mejora al menos un 12% y 200 ml.
La PBD es positiva si el FEV1
mejora al menos un 12% y 200 ml.

73. • Diagnóstico de hiperreactividad
bronquial.
– prueba positiva = HRB
– prueba negativa = no descarta su existencia.
• Pronóstico.
– existe relación entre la respuesta
broncodilatadora y el grado de disminución
anual del FEV1 en pacientes con EPOC.

76. • Sujetos con sospecha de asma
– con espirometría normal
– test de bronco-dilatación negativo
Permite evaluar si el sistema bronquial del sujeto
responde de manera inapropiada a diferentes
estímulos
Permite evaluar si el sistema bronquial del sujeto
responde de manera inapropiada a diferentes
estímulos

77. La metacolina es un fármaco con
propiedades parasimpaticomiméticas
que actúa sobre los receptores
colinérgicos de la vía aérea produciendo
broncoconstricción.

78. Técnica
Se realiza administrando concentraciones
crecientes del fármaco mediante un
nebulizador, realizando una espirometría
forzada al cabo de 30-90 segundos de la
administración de cada dosis
(0,0625 mg/ml) .

79. Interpretación
• PC20 :
– concentración de metacolina produce una
caída del FEV1 del 20% o más del valor
basal.
– la concentración de metacolina en mg/ml que
provoca esta respuesta.
Un paciente será más sensible cuanto menor sea la PC20.Un paciente será más sensible cuanto menor sea la PC20.
Valores de PC20 superiores a 8 mg/ml se consideran
negativos.

80. Interpretación
• PD20:
– Si se utiliza un dosímetro para administrar la
metacolina, se determina la dosis que
provoca una caída del 20% o más del FEV1
basal.
Un paciente será más sensible cuanto menor sea la PD20Un paciente será más sensible cuanto menor sea la PD20
Valores de PD20 superiores a 7,8 μmol hacen
que la prueba se considere negativa.

82. Usos del test de metacolina
• Diagnóstico de asma en pacientes en los
que no se haya demostrado obstrucción
reversible de la vía aérea.
• Investigación sobre fisiopatología,
patogenia y prevalencia del asma.

83. • Se realiza con cinta continua o bicicleta
ergométrica, manteniendo 4-6 min de
ejercicio sostenido que produzca una
ventilación o una frecuencia cardiaca
deseadas
Frecuencia cardiaca del 80% del valor teórico
máximo para su edad.
Valor teórico = 220 – edadValor teórico = 220 – edad
Frecuencia cardiaca del 80% del valor teórico
máximo para su edad.
Valor teórico = 220 – edadValor teórico = 220 – edad

84. • Se mide el FEV1 inmediatamente tras
finalizar el ejercicio, y cada 5 minutos
durante los 30 minutos siguientes a
finalizar el ejercicio.

85. Interpretación
• Se usa el FEV1 para determinar si se
produce broncoconstricción.
• Prueba positiva: si el FEV1 post esfuerzo
desciende más del 20% del valor basal.

86. Shyrley Noelia Cabrera EspinozaShyrley Noelia Cabrera Espinoza

87. La curva Flujo/Volumen:
pasa cerca de los puntos de referencia,
tiene una forma no muy diferente a la
normal y
termina donde corresponde.
La curva Volumen/Tiempo:
presenta ascenso rápido.
Varón de 33 años, asmático y actualmente
asintomático:
11
22
33

88. FEV1/FVC: 73,39 ( > 70 ) No obstrucc
FEV1 % : 95 % ( > 80 %) normal
FVC %: 102 % (> 80 %) normal
Conclusión:
Espirometría NORMAL
FEV1/FVC: 73,39 ( > 70 ) No obstrucc
FEV1 % : 95 % ( > 80 %) normal
FVC %: 102 % (> 80 %) normal
Conclusión:
Espirometría NORMAL
La curva Flujo/Volumen:
pasa cerca de los puntos de referencia,
tiene una forma no muy diferente a la
normal y
termina donde corresponde.
La curva Volumen/Tiempo:
presenta ascenso rápido.
Varón de 33 años, asmático y actualmente asintomatico:
11
22
33

89. Varón de 67 años, exfumador y actualmente asintomático
La curva Flujo/Volumen:
pasa muy lejos de los puntos de referencia,
la forma no es normal (es la forma típica de la
obstrucción) y
termina muy lejos de donde corresponde
La curva Volumen/Tiempo:
presenta un ascenso lento.

90. Varón de 67 años, exfumador y actualmente asintomático
La curva Flujo/Volumen:
pasa muy lejos de los puntos de referencia,
la forma no es normal (es la forma típica de la
obstrucción) y
termina muy lejos de donde corresponde
La curva Volumen/Tiempo:
presenta un ascenso lento.
FEV1/FVC: 53,18 (<70) obstrucción
FEV1 % 50 % (60-40) moderada
FVC % 67 % (80-60) probable
restricción
leve
Conclusión: Patrón mixto con obstrucción
moderada y probable restricción leve
FEV1/FVC: 53,18 (<70) obstrucción
FEV1 % 50 % (60-40) moderada
FVC % 67 % (80-60) probable
restricción
leve
Conclusión: Patrón mixto con obstrucción
moderada y probable restricción leve

91. Varón de 46 años, Fumador importante, con síntomas de
disnea de esfuerzo y tos crónica

92. Varón de 46 años, Fumador importante, con síntomas de
disnea de esfuerzo y tos crónica
Patrón mixto:
Obstrucción: indice < 70
moderada (FEV1 % 40-60)
Restricción leve (FVC % 60-80)

93. Varón de 69 años, antiguo fumador, consulta por
disnea de esfuerzo desde hace unos meses.

94. Varón de 69 años, antiguo fumador, consulta por
disnea de esfuerzo desde hace unos meses.
• Indice > 70
• FVE1 % < 80 %
• FVC % < 80 %
Patrón restrictivo puro

95. Mujer de 50 años, fumadora y asmática.
No quiere dejar de fumar porque no nota nada.

96. Indice < 70
FVE1 % < 80 %
FVC % normal
• Patrón obstructivo levePatrón obstructivo leve
Mujer de 50 años, fumadora y asmática.
No quiere dejar de fumar porque no nota nada.

97. Varón de 59 años, fumador de 30 años paquete

98. Espirometría normal
Varón de 59 años, fumador de 30 años paquete

99. Varón de 42 años fumador de 40 cig/día que acude a urgencias
porque se ha acatarrado y se ahoga al subir cuestas.
FEM 220 (ref 600), AP: roncus, Pulsioximetría: 88 %

100. Patrón mixto con OBSTRUCCION
SEVERA (FEV1 36 %) y restricción
Moderada (FVC 50 %)
Varón de 42 años fumador de 40 cig/día que acude a urgencias
porque se ha acatarrado y se ahoga al subir cuestas.
FEM 220 (ref 600), AP: roncus, Pulsioximetría: 88 %

101. Pico Flujo
• Es el máximo flujo que se alcanza
mediante una maniobra de espiración
forzada.
• Se consigue al haber espirado 75 a 80 %
de la capacidad pulmonar total (Dentro de
los primeros 100 ms de espiración
forzada)

102. • Refleja el estado de vías aéreas de gran
calibre, es un parámetro aceptado como
medida independiente de la función
pulmonar.
• Tiene la ventaja de ser transportados y
manejados por el paciente de manera
sencilla.

104. Técnica de medición
• Colocar al paciente de pie
• Colocar el indicador en cero
• Sujetar el medidor en posición horizontal
• Efectuar una inspiración máxima
• Cerrar los labios alrededor de la boquilla
• Evitar bloquear la salida del aire con la
lengua

105. • Soplar de forma explosiva, lo mas rápido y
fuerte posible
• Realizar la lectura y anotar su valor
• Colocar el indicador en cero
• Repetir el proceso dos veces mas y
registrar su valor mas alto

106. Ventajas
• Los resultados de la medida del FEM se
correlacionan con los valores de FEV1 y
proporcionan una estimación del grado de
obstrucción bronquial.
• Fatiga menos que la Espirometria forzada
• El medidor es pequeño, portátil y de uso sencillo
• Mantenimiento técnico del aparato es mínimo
• La interpretación del resultado es simple

107. Inconvenientes
• No puede sustituir a la Espirometria cuando se
usa para la evaluación inicial del paciente
• No proporciona información de la función de las
vías de pequeño calibre
• NO es útil en el abordaje de pacientes con
EPOC
• Es dependiente de esfuerzo y buena técnica,
puede ser manos valorable en niños y ancianos
• El seguimiento a largo plazo depende del
compromiso del paciente