Que hacer cuando la exhumación falla?

1. DR. DANIEL BARAJAS UGALDE
MEDICINA INTERNA
14 MAYO DEL 2013.

2. "Y puso su boca sobre la boca del niño, sus ojos en sus
ojos, sus manos en sus manos y su piel se torno tibia
Profeta Elías, (A.C) Antiguo testamento

3. 1543
De humani corporis
fabrica libri septem

4. En 1929 el ingeniero estadounidense Philip Dinker
publica su invento: “Iron Lung”.

5. La epidemia de Polio llevó a un uso amplio del
“pulmón de acero” .
Los Ángeles 1950.

7. VENTILACION MECANICA
Procedimiento de sustitución TEMPORAL
de la función ventilatoria normal
realizada en situaciones en las que por
distintos motivos patológicos NO cumple
los objetivos fisiológicos.

8. EXTUBACION
-“El proceso de liberar a los pacientes
del ventilador… comienza desde el
primer momento en que el paciente es
intubado…”
Hall JB, Wood L. JAMA 1987

9. PROGRESION DEL PACIENTE
 texto

10. Modalidades Ventilatorias
:
 Ventilación Controlada.
 Ventilación Asistida
 Ventilación Espontanea

11.  Que la falla respiratoria haya mejorado en un
nivel suficiente para permitir un intercambio
gaseoso aceptable.
 Hemodinamicamente estable:
PAM ≥65mmHg
FC < 100 x´
Gasto cardiaco adecuado
Diuresis > 0,5 mL/Kg/h
Hb > 8-10 g/dL
 Score de Glasgow ≥ 7

12.  Estabilidad cardiovascular
Ausencia de fármacos vasoactivos
Dopamina < 5 μg/Kg
 No fiebre. Sepsis o infección controlada
 Equilibrio metabólico
 Nutrición aceptable
 Integridad neurológica
 Condiciones psicológicas

13. 1. Criterios de recambio gaseoso
Oxigenación
• PaO2 > 70
• FiO2 < 50
• PEEP ≤ 5 cmH2O
• PaO2/FiO2 > 200
• Shunt intrapulmonar
(Qs/Qt < 20%)
Ventilación
• PaCo2 = 35 – 45
• pH = 7.35 – 7.45
• VD/VT ≤ 0.6
2. Criterios de carga ventilatoria
• Ventilación min (Ve) > 5 Lpm y < 10Lpm

14. 3. Criterios de mecánica respiratoria
Parámetros de
resistencia
• VVM:50-250 lpm
• V Tidal = 500ml
Parámetros de
fuerza muscular
• PIM≤ 20cmH2O
• CV ≥ 15mL/Kg
4. Criterios de impulso respiratorio
• De 12 – 16 rpm
• FR > 10rpm y < 35 rpm
Frecuencia
respiratoria
• Debe ser regular
• Con sincronía de tórax y abdomen
Patrón
respiratorio

16. CAUSAS QUE IMPACTAN EN
LA EXTUBACION
TRABAJO
RESPIRATORIO
• Parámetros ventilatorios
inadecuados
• Compliance disminuida
• (VAP, Edema cardiogenico o no
cardiogenico, FP, Hemorragia
Pulmonar)
• Bronco constricción de la vía aérea
• Prueba Respiración Espontanea
(Tamaño Tubo)
• Post Extubacion
• Edema glotico, secreciones,
esputo

17. CAUSAS QUE IMPACTAN EN
LA EXTUBACION
TRABAJO
CARDIACO
Falla Cardiaca previa
Sobrecarga trabajo cardiaco (sepsis)

18. CAUSAS QUE IMPACTAN EN
LA EXTUBACION
NEUROMUSCULAR • Depresión centro respiratorio
• Alcalosis Metabólica,
Sedación, Hipnóticos
• Falla del sistema respiratorio
neuromuscular
• Disfunción periférica,
Enfermedad Critica
Neuromuscular

19. CAUSAS QUE IMPACTAN EN
LA EXTUBACION
NEUROPSIQUIATRICA Delirio
Ansiedad
Depresión

20. CAUSAS QUE IMPACTAN EN
LA EXTUBACION
METABOLISMO Alteraciones metabólicas
Disfunción diafragmática
inducida por ventilación
Sobrepeso
Desnutrición
Anemia

21. EXTUBACION DE
PACIENTES

22. INGRESO ALTA
Intubacion
Predictores
Extubacion
Sospecha
Prueba
Extubacion
Extubacion
VNI
Post-Extubacion
Reintubacion
1
2
3
4
5
6
7
7 ETAPAS DE LA EXTUBACION
• Transicion Etapa 2 – Etapa 3
•Tiempo de mayor retraso en Extubación
• Objetivo de Predictores Extubación
•Transición Etapa 2 – Etapa 3 lo mas pronto posible

23. 3 PRUEBAS DIAGNOSTICAS
SECUENCIALES
1. Predictores Extubación
2. Pruebas de Destete
3. Prueba de Extubación
Listo para #2
Listo para #3
Valorar si mantiene ventilación
Y se protege la via áerea

24. PREDICTORES DE EXTUBACION
Esteban A et al.: N Engl J Med 1995; 332: 345-50
FR < 35/min, FR / Vt < 105 / min / l
SaO2 > 90%, pO2 / FiO2 > 200
FC < 140/min
TA < 180 mmHg > 90 mmHg
Paciente: Tose, Despierto y Responsivo

25. PRINCIPALES PROBLEMAS
 RETRASO EN LA EXTUBACION
Paciente que es capaz de respirar
espontaneamente
 FALLA EN LA EXTUBACION
Falla en el destete de un paciente a pesar del
manejo apropiado

26. EL PELIGRO DE PERMANECER EN
VENTILACION MECANICA
Ely EW, et al. ICM 1999;25:581-7

27. PROBLEMAS ADICIONALES EN LA
VENTILACION MECANICA
 Tamaño del tubo Endotraqueal
 Secreciones
 Estado Nutricional
 Medicamentos
Sedantes

28. Broncoscopia

29. ¿COMO
HAGO EL
DESTETE?

30.  Determinar el momento adecuado para
realizar el destete.
 Desarrollar un plan de destete para c/
paciente y en equipo.
 Preparar psicológicamente al paciente y
explicar el procedimiento
 El destete debe iniciarse siempre durante
el día
 Para iniciar el destete el paciente debe
encontrase en posición semisentada y
encontrase confortable.
 Realizar la evaluación basal
inmediatamente después de iniciado el
destete
PUNTOS A RECORDAR DURANTE EL
DESTETE

31.  La evaluación del paciente durante el
destete debe ser estricta y debemos
permanecer junto al paciente.
 Permitir al paciente que tenga periodos
adecuados de reposo, no forzar el
destete.
 Brindar apoyo psicológico durante este
periodo.
 Asegurarse que el paciente haya tenido
un sueño adecuado la noche anterior.
 Verificar la vía aérea permeable y
adecuada
PUNTOS A RECORDAR DURANTE EL
DESTETE

32. Monitoreo obligado
• Nivel de conciencia
• F. C
• Patrón ventilatorio
• Presión arterial
• SO2
• Gases arteriales
Monitoreo adicional
• Temperatura
• Capnografía
• Curvas del flujo
volumen y presión
de vías aéreas.
MONITOREO DURANTE EL
DESTETE

33. PRUEBA DE RESPIRACION
ESPONTANEA
CPAP
≤5CM H2O
FR/VC
<105
PRUEBA
RESPIRACION
ESPONTANEA
13%
REINTUBACION
TRADICIONAL
40%
REINTUBACION

34.  El paciente debe estar consciente del procedimiento (evitar
generar situaciones de ansiedad)
 Reposo semisentado (favorecer motilidad óptima
diafragma)
 Conectar a circuito de Tubo en T (TT):
 corrugado-fuente de O2 -humidificador intercalado-TT.
 FiO2 10% más del que usa en ventilación mecánica
 Duración suficiente de la prueba de TT: 30 minutos
Los periodos de tubo en T pueden iniciarse con
5min e irlos incrementando progresivamente

36. CRITERIOS DE FALLA EN LA
PRUEBA DE RESPIRACION
ESPONTANEA
CLINICOS
 Agitación y ansiedad
 Depresión estado mental
 Diaforesis
 Cianosis
 Evidencia de incremento en el esfuerzo
respiratorio (Músculos accesorios)
 Signos faciales de estres
 Disnea

37. CRITERIOS DE FALLA EN LA
PRUEBA DE RESPIRACION
ESPONTANEA
 PaO2 ≤50-60mmHg con Fio2 ≥50% o Sat ≤90%
 PaCO2 ≥50mmHg o incremento en la PaCO2
≥8mmHg
 pH ≤ 7.32 o disminución del pH ≥0.07 Unidades
 FR/VT ≥105
 FR ≥ 35 por minuto o incremento >50%
 FC ≥140 por minuto o incremento >20%
 TAS ≥180mmHg o incremento >20%
 TAS ≤90mmHg
 Arritmias Cardiacas

38. CLASIFICACION DE
PACIENTES
SIMPLE
Pacientes que
se logra
extubación en
el 1er intento
sin dificultad
DIFICIL
Pacientes que
fallan al intento
inicial, y
requieren 3
PRE, o hasta 7
días
PROLONGADA
Se requiere 3
intentos de
extubación o
requieren ≥7
días

39.  Realizar el procedimiento durante el día
 Explicar el procedimiento al paciente
 Elevar la cabeza y el tronco a 40 – 90
 Comprobar la situación clínica basal
(SV – GA)
 Preparar el equipo para intubación
 Disponer de una fuente de O2 con
humedificador
 Aspirar el tubo endotraqueal y
orofaringe para evitar que las
secreciones ingresen a la vía aérea una
vez que se desinfla el balón
PROTOCOLO DE EXTUBACIÓN

40.  Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuando
se le indique.
 Hacer que el paciente tome una respiración profunda, desinflar
el balón y retirar el tubo cuando el paciente tosa.
 Nebulización.
 Comprobar signos vitales y gases sanguíneos, vigilar la
aparición de edema laríngeo.
 Reintubar en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnia,
acidosis o laríngeo espasmo que no responde al tto médico.
PROTOCOLO DE EXTUBACIÓN

41. EXTUBACION
EXITOSA
 Se define como la
extubación y la
ausencia mas 48hrs
del soporte
ventilatorio
FALLIDA
1. Prueba de
Respiración
Espontanea fallida
2. Re intubación y/o
reinicio del apoyo
ventilatorio
3. Muerte dentro de
las 48hrs de
extubación

42. FALLA EN LA EXTUBACION
 Definicion:
pH < 7.35/ pCO2 > 45 mmHg
Signos Clinicos de fatiga muscular
FR > 25/min
Hipoxemia
SaO2 < 90%
paO2 < 80 mmHg with FiO2 > 50%
48
HORAS

43. RESULTADO EN FALLA
EXTUBACION
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Died CCF Home >7d ICU >14d ICU
Failure
Success
Posterior reintubación
12+ dias VM
21+ dias UCI
30+ dias Hosp
N=287
Epstein Chest 1997

44. TIEMPO FALLA EXTUBACION -
MORTALIDAD (%)
0
10
20
30
40
50
60
0-12 hrs 13-24 hrs > 24 hrs
Epstein 1998
Esteban 1999
Demling 1988
Tahvanainen 1983

46. MODOS DE DESTETE VENTILATORIO
TUBO en T
PRESION SOPORTE CPAP
SIMV + PSV EXTUBACION

47. DESTETE GRADUAL
Debe de realizarse en 3 dias, esta
indicado :
a. Pacientes clinicamente estables
por 7dias ≥ con un recambio
gaseoso aceptable pero con una
VM insuficiente
b. Pacientes que han fallado en 3
intentos de destete en los
programas de 2 y 7 horas

48. DESTETE GRADUAL
PROTOCOLO CON PRESION SOPORTE
 El primer día se pone al paciente con un nivel de PS de
10 cm H2O
 El segundo día la PS se disminuye a 8 cm H2O
 El tercer día se reduce el nivel de PS a 6 cm H2O
 Se evalúan los gases arteriales 30 minutos después de
haber realizado los ajustes en la PS y si la condición
clínica el paciente varia
 En la mañana del cuarto día se pone al paciente con una
PS de 4 cm por 2 horas
 Si el paciente esta estable y los gases son adecuados se
desteta al paciente.

49. PROTOCOLO DE TUBO EN T
DIA 1 :
 Iniciar el destete colocando el TT por 15 minutos cada 4 horas por 2 veces (8horas).
Evaluar los gases arteriales inmediatamente antes de retirar el TT en las hr. 1 y 8
 Continuar el destete manteniendo el TT durante 30min c/4hr por 2 veces mas (8hr).
Evaluar los AGA al retirar el TT en las horas 9 y 16
 Mantener la ventilación mecánica por las restantes 8 horas manteniendo los mismos
parámetros de la VM
DIA 2 :
 Reiniciar el destete colocando el TT por
15min cada 2 horas por 4 veces las primeras
8 horas. Evaluar los AGA las horas 4 y 8.
 Proseguir el destete manteniendo el TT por
30min c/2hrs por 4 veces las siguientes 8 hrs
controlar AGA horas 12 y 16
 Mantener la VM las restantes 8 horas

50. DIA 3 :
 Comenzar a las 8:00 horas
 Colocar al paciente en TT por 1 hr c/2hras por
4 veces (8 horas). Evaluar AGA de la 1ra y 7ma hr.
 Se continua el destete colocando al paciente en
TT por 2 hrs c/4 hras por 2 veces (8hrs). Analizar
AGA en las horas 2 y 6
 Mantener la VM las restantes 8 horas.
DIA 4 :
 Poner al paciente en TT por 1 hora
 Tomar una muestra de gases arteriales al final
de la hora
 Mantener el destete si los parámetros clínicos y
gasométricos se mantienen aceptables

51. Dr. Daniel Barajas Ugalde
daniel.internista@gmail.com