Presentaciones (Diapositivas) de las Jornadas de Socialización de las GPC Guías de Practica Clínica Colombia 2013

1. GUIA DE PRACTICA CLÍNICA EN
NIÑOS CON DIAGNOSTICO DE
ASMA
Elida Dueñas Mesa
Neumóloga Pediatra
Carlos E. Rodríguez M.
Neumólogo Pediatra
Rodolfo Dennis Verano
Asesor Nacional GPC ASMA

2. ASOCIACIÓN COLOMBIANA
DE NEUMOLOGÍA PEDIATRICA
• 77 ASOCIADOS
• Epidemiólogos clínicos
• Neumólogos clínicos
• Experiencia en la realización
de GAI de consenso formal
• Realización previa de GAI
• Neumólogo -epidemiólogo con
entrenamiento en fármaco-
economia
NO ES SUFICIENTE
Es necesario:
• Tener iniciativa y “ganas”
• Conocer, familiarizarse y aplicar la
metodología propuesta
• Rigurosidad académica
• Habilidades de comunicación escrita

3. GAI DIAGNOSTICO
DE ASMA
EN NIÑOS, NIÑAS
Atención integral y
seguimiento de niñas
y niños con asma
Conformación
del grupo

4. GUIA DE PRACTICA CLÍNICA EN
NIÑOS CON DIAGNOSTICO DE
ASMA
Entidades participantes:
Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica
Asociación Colombiana de Asma Alergia e
Inmunología
Sociedad Colombiana de Pediatría
Universidad de la Sabana
Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria

5. En niños el diagnostico de asma es
1. Cl nicoí
2. La espirometr a es el nico m todo que hace el diagnosticoí ú é
3. La oscilometria de impulso es el metodo m s indicado en la edad pedi trica para hacer diagnostico de asmaá á
4. En ni os es dif cil e improbable hace un diagnostico de asmañ í
5. Cl nico y la espir metr a u oscilometria pueden confirmar el diagnosticoí ó í

6. Generalidades
Diagnostico clínico y para-clínico
Tratamiento no farmacológico
• Prevención primaria
• Prevención secundaria
Tratamiento farmacológico
Situaciones especiales
• Asma en pre-escolares y lactantes
• Asma de ejercicio
• Asma del adolescente
Cartilla para padres y niños con asma

7. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
• Prevención primaria
• Prevención secundaria
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

8. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
• Prevención primaria

9. ¿Mujer de 26 años con antecedente de asma en la niñez,
primer hijo con asma , que recomendaciones se le deben
hacer para prevenir el asma en su próximo bebe?
1. Evitar aero-alergenos
2. Evitar el consumo de alimentos alerg nicosé
3. Consumir cidos grasos poli-insaturados y pro bi ticos durante elá ó
embarazo
4. Ninguna medida puede prevenir o predecir totalmente la presencia de asma
en su pr ximo hijoó

10. Por favor haga su selección ...
¿Cuáles recomendaciones debe hacer el pediatra para
prevenir el asma en la primera vista de control de niño sano?
1. Recomendar el uso de formulas de leche infantil modificadas
2. Utilizar aceite de pescado rico en cidos grasos poli-insaturados omega -3á
3. Promover la lactancia materna por su efecto protector en los primeros a os de vidañ
4. 2 y 3 son ciertas
5. 3 es cierta

11. Evitar aero-alergenos
Evitar aeroalérgenos
No se sugiere evitar
aeroalergenos durante la
gestación y/o los primeros 6
meses de vida como una
estrategia para prevenir el
asma en la niñez.
√

12. Sensibilización a alimentos
Sensibilización a
los alimentos
No se recomienda evitar
alérgenos alimentarios
durante la gestación y la
lactancia, como estrategia
para prevenir el asma en
la niñez.
B

13. Lactancia materna
Se recomienda promover la lactancia materna por los
múltiples beneficios que brinda.
En relación con el asma, se recomienda promoverla
debido a que puede tener un efecto protector que se
presenta en los primeros años de vida
C

14. Formulas de leche infantil modificadas
Fórmulas de leche
infantil modificadas
No se sugiere el uso de
leches de fórmulas infantiles
modificadas como estrategia
preventiva para evitar el
desarrollo de asma.
√

15. Ablactación
Interrupción de la
lactancia
No se sugiere hacer
modificaciones en los
esquemas rutinarios de la
interrupción de la lactancia
practicados en el país, como
estrategia preventiva del
asma.
√

16. Suplementación nutricional
No se recomienda la ingesta de
aceite de pescado como suplencia
nutricional de ácidos grasos poli-
insaturados omega-3 durante el
embarazo
B

17. Otros nutrientes
Otros nutrientes
No se sugiere la ingesta de
otro tipo de nutrientes durante
la gestación y/o los primeros 6
meses de vida como una
estrategia para prevenir el
asma en la niñez.
√

18. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
• Prevención secundaria

19. Edad 3 años . Actualmente con diagnostico de asma.
Peso : 19 kg talla : 96cm
¿Además del tratamiento que otras recomendaciones
debe hace usted como pediatra?
1. Evitar la exposici n a cigarrillo y humo de le aó ñ
2. Evitar el sobre-peso
3. Considerar intervenciones educativas multifac ticas para el control de al rgenos yé é
aplicar vacuna contra Influenza
4. Todas son verdaderas
5. 1-2 son verdaderas

20. Control del polvo casero
Intervenciones en alergia a acaros :
•Utilizar protectores de colchones
•Eliminar las alfombras
•Eliminar los juguetes de peluche de la cama de los
niños
•Lavar regularmente la ropa de cama con agua
caliente
•Utilizar acaricidas para tapicerías
•Lograr una buena ventilación
√

21. Otros alergenos
Se recomienda que los pacientes que tienen asma deben:
•Ser interrogados acerca de la exposición a alérgenos
inhalados, principalmente alérgenos intradomiciliarios
•Reducir la exposición a alérgenos a los cuales está
sensibilizado y expuesto.
•Evitar los alérgenos mediante un enfoque multifacético y
comprensivo.
•Considerar intervenciones educativas multifacéticas para el
control de alérgenos en la casa
A

22. Exposición a humo de cigarrillo
Consecuencias del tabaquismo.
Ningún niño, asmático o no, debe fumar o
exponerse a ambientes con humo de cigarrillo
Programas anti-tabaquismo
C

23. Contaminación ambiental
Se recomienda
•No practicar ejercicio en el exterior cuando
hay altos niveles de contaminación ambiental
•No exponerse a estufas de gas, humo de
madera quemada o leña y olores fuertes en
lugares que no son ventilados
C

24. MANIPULACIÓN ALIMENTARIA
No se recomienda hacer cambios en la dieta del
paciente con asma. Los niños con asma deben recibir
una dieta balanceada semejante a la que ingieren los
niños sin asma. √
Electrolitos
Ácidos grasos
Vitaminas oligoelentos

25. Probioticos
No se recomienda el uso de
probióticos para el manejo del
asma.
B
Reducción de peso en niños obesos con asma
Se recomienda la reducción de peso en
pacientes obesos con asma, para mejorar
su estado general de salud y mejorar el
nivel de control de su enfermedad.
C

26. ¿Debe este niño recibir esquema de
vacunación completo?
¿Debe recibir vacuna para Influenza?

27. Vacunación
Se recomienda :
Administrar todas las vacunas en niños con asma
en su forma habitual, independiente de alguna
consideración relacionada con la presencia de su
enfermedad
Aplicar anualmente la vacuna de Influenza
inactivada para pacientes con diagnostico de asma.
Es seguro administrarla en niños mayores de 6
meses y adultos
B

28. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
• INMUNOTERAPIA
• Inmunoterapia Subcutánea
• Inmunoterapia Sublingual

29. Inmunoterapia sublingual
La inmunoterapia sublingual no puede ser
recomendada actualmente para el
tratamiento del asma en la práctica habitual. B
No se recomienda la inmunoterapia para profilaxis
primaria √

30. Por favor haga su selección ...
La madre de este niño no quiere darle tratamiento
¿usted tiene la evidencia científica suficientes para
darle otro tipo de terapia, cual de estas indicaría por su
alta evidencia?
1. Promover espec ficamente la nataci ní ó
2. Homeopat aí
3. Acupuntura
4. Respiraci n Buteycoó
5. Ninguna de las anteriores tiene suficiente evidencia para recomendarla

31. MEDICINA ALTERNATIVA Y COMPLEMENTARIA

32. Homeopatía
Acupuntura
Hierbas y medicina tradicional china
No se recomiendan las hierbas y plantas chinas
para el tratamiento del asma B
No se recomienda el uso rutinario de acupuntura
en niños con diagnóstico de asma. B
No se recomienda la homeopatía como parte
del tratamiento. A

33. Yoga y respiración Buteyco
Se recomienda considerar la técnica Buteyko
para ayudar a los pacientes a controlar los
síntomas de asma.
A
Hipnosis y terapia de relajación
No se recomienda el uso de hipnosis o de terapias de
relajación en forma rutinaria para el manejo del asma
en niños.
La relajación muscular puede beneficiar la función
muscular.
A

34. GAI asma OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento Enfoque del escalonamiento
terapeutico
Se recomienda
Intentar alcanzar el control
del asma a largo plazo con la
menor cantidad de
medicación y con mínimo
riesgo de efectos
secundarios
A • Clasificar la gravedad de la
enfermedad,
• Comenzar la terapia en el escalón
más apropiado para el nivel inicial de
la enfermedad
• Controlar tempranamente el asma y
mantener el escalonamiento
terapéutico (o la intensificación de la
terapia) el tiempo que sea necesario y
realizar una reducción escalonada de
la terapia cuando el control es bueno.
Buscar un equilibrio entre los
objetivos del manejo de la
enfermedad y los potenciales
efectos secundarios derivados
de la administración de
medicamentos necesarios
para obtener el control total
del asma.
√ • Antes de iniciar un nuevo
medicamento el medico debe estar
seguro de que el paciente tiene
buena adherencia al tratamiento,
adecuada técnica inhalatoria y
eliminar factores precipitantes

35. INDICACIÓN DE TRATAMIENTO CONTROLADOR
Se recomienda en aquellos niños que requieren beta-2
de acción corta en forma regular
Revisar el tratamiento
Administrar terapia de control.
.
√

36. Por favor haga su selección ...Edad 3 años . Actualmente con diagnostico de asma.
Peso : 19 kg talla : 96cm
¿Teniendo en cuenta la edad del niño que criterios tomaría en
cuenta para darle tratamiento controlador a largo plazo?
1. Tener un ndice predictor de asma positivoí
2. Requerir tratamiento m s de tres d as por semana por un per odo de m s de 4 semanasá í í á
3. Presentar una segunda exacerbaci n que requiere tratamiento con corticosteroidesó
sist micos durante un periodo de 6 mesesé
4. No le dar a tratamiento controlador a un ni o menor de 4 a osí ñ ñ
5. 1,2,3 son verdaderas

37. Se recomienda administrar terapia de control en
niños de 0 a 4 años cuando:
- Tienen un índice predictor de asma positivo
- Requieren tratamiento más de tres días por semana
por un período de más de 4 semanas
- Presentan una segunda exacerbación que requiere
tratamiento con corticosteroides sistémicos durante
un periodo de 6 meses,
-
A
- En niños de 5 a 12 años cuando presentan asma
persistente, independiente del grado de gravedad. A
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO CONTROLADOR

38. Con respecto a la terapia controladora en asma todo lo
siguiente es cierto, excepto:
00:00
1. Los corticosteroides inhalados son los medicamentos de control de primera l neaí
2. Los antileucotrienos son una terapia alternativa en asma leve persistente y esta indicada en preescolares con
episodios de sibilancias por virus
3. Los beta -2 de acci n prolongada siempre se deben utilizar en conjunto con un corticoide inhalado.ó
4. La terapia combinada de un corticoide inhalado y beta -2 de acci n prolongada o corticoide inhalado yó
antileucotrieno no esta indicada en la edad pedi tricaá

39. Elección del tratamiento de control
Los corticosteroides inhalados son los medicamentos de
control de primera línea A
Se recomienda el uso de los corticosteroides inhalados
cuando:
- utilizan agonista beta-2 de corta acción tres veces o
más a la semana
- presentan síntomas 3 veces o más a la semana
- presentan despertares nocturnos 1 vez a la semana
B
- 5 a 12 años y mayores de 12 años que han
presentado una crisis de asma en el último año.
B: >12 años
C: 5-12 años

40. EFICACIA COMPARATIVA
1. Ante la evidencia de una eficacia comparativa similar
entre los diferentes corticoesteroides inhalados
2. Un perfil de seguridad aceptable del dipropionato de
beclometasona
3. Un costo por año de vida ajustado por calidad adicional
muy elevado al elegir el propionato de fluticasona en
lugar del dipropionato de beclometasona,
Se recomienda utilizar este último como esteroide inhalado
de elección para el tratamiento de los pacientes
pediátricos con asma persistente.
A

41. EQUIVALENCIA DE DOSIS
Corticoesteroides
inhalados
Dosis
bajas
(µg)
Dosis
intermedias
(µg)
Dosis
altas
(µg)
Dipropionato de beclometasona 100-200 >200 a 400 >400
Budesonida 100-200 >200 a 400 >400
Fluticasona 100-200 >200 a 500 >500
Ciclesonida 80-60 >160 a 320 >320
Mometasona 100-200 >200 a 400 >400

42. DOSIS DE INICIO
- Dosis apropiada para el nivel de gravedad de la
enfermedad.
- Dosis razonable para iniciar el tratamiento con
corticosteroides inhalados es 200 µg/día de
beclometasona.
- Menores de 5 años puede ser necesario
administrar dosis más altas
√

43. FRECUENCIA DE LA DOSIS
- Dos veces al día, excepto la ciclesonida, la cual se
puede administrar una sola vez al día.
- El uso de budesonida una o dos veces al día se debe
individualizar para cada paciente.
- Ante buen control, continuar la administración de
corticosteroides inhalados una vez al día, a la dosis total.
A

44. EFECTOS SECUNDARIOS DERIVADOS DEL USO DE
CORTICOESTEROIDES INHALADOS
Aunque el uso de corticosteroides inhalados puede
asociarse con efectos secundarios, un adecuado ajuste de
su dosis reduce el riesgo frente al generado por la utilización
de cursos repetidos de corticosteroides orales.
El potencial efecto secundario de los corticosteroides
inhalados a dosis bajas e intermedias sobre el crecimiento
lineal está limitado a pequeñas reducciones en la velocidad
de crecimiento, aproximadamente, 1 cm en el primer año de
tratamiento, que no se mantienen a lo largo del tiempo .

45. ANTILEUCOTRIENOS
- Tratamiento alternativo para el asma leve persistente. D
- Preescolares con episodios de sibilancias por virus.
B
- En niños menores de 5 años que no pueden recibir
corticosteroides inhalados
√

46. CROMONAS-NEDOCROMIL-ANTIHISTAMINICOS
• Cromonas: no hay una clara evidencia del beneficio
del cromoglicato de sodio en niños menores de 5
años.
• Teofilina: pueden tener un efecto benéfico
• Los antihistamínicos y el
ketotifeno son inefectivos .

47. En un niño mayor de 5 años en tratamiento con
corticosteroides inhalados a dosis de 400 µg al día
(dosis intermedias) en quien no se haya alcanzado un
adecuado control de su enfermedad la mejor opción
de tratamiento sería
1. Aumentar la dosis de corticoide inhalado
2. Adicionar un Beta-2 acción prolongada
3. Adicionar un Antileucotrieno
4. Adicionar teofilina

48. En un niño menor de 5 años en tratamiento con
corticosteroides inhalados a dosis de 400 µg al día
(dosis intermedias) en quien no se haya alcanzado un
adecuado control de su enfermedad la mejor opción
de tratamiento sería
1. Aumentar la dosis de corticoide inhalado
2. Adicionar un Beta-2 acción prolongada
3. Adicionar un Antileucotrieno
4. Adicionar teofilina

49. Criterios para la introducción de una terapia
combinada
Niños en tratamiento con corticosteroides inhalados
a dosis de 400 µg al día (dosis intermedias) en
quienes no se haya alcanzado un adecuado control
•Beta-2 acción prolongada
•Antileucotrieno

50. INDICACIONES DE BETA-2 DE ACCIÓN
PROLONGADA
En niños mayores de 5 años en tratamiento con
corticosteroides inhalados a dosis intermedias y que no
hayan obtenido un buen nivel de control del asma. √
Se recomienda utilizar siempre la combinación de
corticosteroide y agonista β-2 de acción prolongada
inhalados en un solo dispositivo √

51. En menores de 5 años:
-Control inadecuado del asma con el uso de dosis
moderadas de esteroides inhalados
- Utilizar los antileucotrienos como segundo
medicamento de control.
B
Criterios para la introducción de una terapia combinada

52. British Guideline on the Management of Asthma- 2009
Control inadecuado con dosis INTERMEDIAS
corticosteroides inhalados (400 mcg)
Antileucotrienos
Adicionar
Recomendación grado B
ANÁLISIS
5-12 años <5 años
Beta-2 de
acción prolongada
Recomendación grado B

53. Escalón 5:
uso continuo o frecuente de corticosteroides orales
Niños no controlados con dosis altas de corticosteroides
inhalados asociado a un agonista β-2 de acción prolongada,
antileucotrienos o teofilina:
•Corticosteroide sistémico en tabletas o jarabe a la dosis
más baja posible
√

54. Escalón 5: Anticuerpo monoclonal anti-IgE: omalizumab
- Asma grave persistente no controlada
- Pruebas cutáneas positivas e IgE elevada
B
- Debe administrarse en centros especializados √

55. REDUCCIÓN ESCALONADA DE LA TERAPIA (STEP-DOWN)
La decisión se debe basar en:
• La gravedad del asma
• Los efectos secundarios de la terapia
• El tiempo durante el cual se ha administrado
• El beneficio logrado con su administración
• Las preferencias de los pacientes, padres y
cuidadores.
√

56. ¿DESPUÉS DE 1 AÑO DE TRATAMIENTO ESTE NIÑO TIENE
CONTROL DE SÍNTOMAS Y CONTROL FUNCIONAL?
SE DEBE SUSPENDER EL TRATAMIENTO?
COMO LO DEBO HACER?

57. REDUCCIÓN ESCALONADA DE LA TERAPIA (STEP-DOWN)
Tratamiento con esteroides inhalados:
• Dosis más baja posible con la cual se mantenga un
adecuado control.
• La tasa y la velocidad de reducción se debe
individualizar:
• Disminuir del 25 al 50 % de la dosis cada 3 meses.
• En pacientes con asma leve con claro patrón
estacional de aumento de sus síntomas, se puede:
• Reducción más rápida durante la estación en la que no
suelen exacerbarse los síntomas.
√

58. Pacientes con asma leve persistente con adecuado control
- Considerar el uso intermitente de salbutamol con los
esteroides inhalados como terapia de rescate A
En pacientes con asma persistente con esteroides
inhalados y agonistas beta-2 de acción prolongada:
- Disminuir la dosis de esteroides inhalados antes de
suspender la administración del agonista beta-2 de acción
prolongada.
A
REDUCCIÓN ESCALONADA DE LA TERAPIA (STEP-DOWN)

59. Los pacientes deben iniciar el tratamiento más apropiado (PASO)
Según la severidad inicial de su asma .
Si la respuesta al tratamiento es inesperadamente mala,
verificar la concordancia (PASO seleccionado) o reconsiderar el diagnóstico
ESCALONAR PARA MEJORAR EL CONTROL SEGÚN SEA NECESARIO
DESESCALONAR HASTA ENCONTRAR Y MANTENER EL CONTROL EN EL MENOR PASO
Asma leve
intermitente
Asma leve
intermitente
B2 agonista de
acción corta
inhalado ante
sintomas
B2 agonista de
acción corta
inhalado ante
sintomas
Terapia
controladora
Terapia
controladora
Adicionar
corticosteroide
inhalado 200-
400 mcgldía*
Otros
medicamentos
preventivos si el
esteroide no
puede ser usado:
Antileucotrienos
Teofilina
Adicionar
corticosteroide
inhalado 200-
400 mcgldía*
Otros
medicamentos
preventivos si el
esteroide no
puede ser usado:
Antileucotrienos
Teofilina
Iniciar terapia
combinada
Iniciar terapia
combinada
Aumentar
corticosteroide
inhalado a dosis
intermedias 400 mcg
Determinar el control
•Buena respuesta
•Continuar corticoide
inhalado
Beneficio del
corticosteroide inhalado
control inadecuado
•Adicionar beta-2
agonista de acción
prolongada
No respuesta
Adicionar otras terapias
como antileucotrienos o
tiofilina
Aumentar
corticosteroide
inhalado a dosis
intermedias 400 mcg
Determinar el control
•Buena respuesta
•Continuar corticoide
inhalado
Beneficio del
corticosteroide inhalado
control inadecuado
•Adicionar beta-2
agonista de acción
prolongada
No respuesta
Adicionar otras terapias
como antileucotrienos o
tiofilina
Persistencia de
pobre control
Persistencia de
pobre control
Aumente la
dosis de corti-
costeroide a
800 mcgldia*
o más
Aumente la
dosis de corti-
costeroide a
800 mcgldia*
o más
Uso de
corticosteroides
orales continuo o
intermitente
Uso de
corticosteroides
orales continuo o
intermitente
Usar diariamente
corticosteroide
oral en tabletas a
dosis bajas.
Mantener dosis
altas de
corticosteroide
inhalado a 800
mcgldia*
Referir a un
neumólogo
pediatra
Usar diariamente
corticosteroide
oral en tabletas a
dosis bajas.
Mantener dosis
altas de
corticosteroide
inhalado a 800
mcgldia*
Referir a un
neumólogo
pediatra
PASO 1 PASO 2
PASO 3
PASO 4
PASO 5
SINTOMAS TRATAMIENTOSINTOMAS TRATAMIENTO
vsvs
Manejo escalonado en niños entre los 5 y los 12 años

60. Los pacientes deben iniciar el tratamiento más apropiado (PASO)
Según la severidad inicial de su asma .
Si la respuesta al tratamiento es inesperadamente mala,
verificar la concordancia (PASO seleccionado) o reconsiderar el diagnóstico
ESCALONAR PARA MEJORAR EL CONTROL SEGÚN SEA NECESARIO
DESESCALONAR HASTA ENCONTRAR Y MANTENER EL CONTROL EN EL MENOR PASO
Asma leve
intermitente
Asma leve
intermitente
B2 agonista de
acción corta
inhalado ante
sintomas
B2 agonista de
acción corta
inhalado ante
sintomas
Terapia
controladora
Terapia
controladora
.
Adicionar un
corticosteroide
inhalado 200- 400
mcgldía*
o
Antileucotrienos
.
Adicionar un
corticosteroide
inhalado 200- 400
mcgldía*
o
Antileucotrienos
Terapia
combinada
Terapia
combinada
En niños
recibiendo
corticosteroide
inhalado
adicionar un
antileucotrieno
En niños
recibiendo
antileucotrienos
adicoonar un
corticosteroide
inhalado a 200-
400mcg/dia
En menores de 2
años ir al paso 4
En niños
recibiendo
corticosteroide
inhalado
adicionar un
antileucotrieno
En niños
recibiendo
antileucotrienos
adicoonar un
corticosteroide
inhalado a 200-
400mcg/dia
En menores de 2
años ir al paso 4
Persistencia de
pobre control
Persistencia de
pobre control
Referir a un
neumologo
pediatra
Referir a un
neumologo
pediatra
PASO 1
PASO 2 PASO 3
PASO 4
SINTOMAS TRATAMIENTOvs
Manejo escalonado en niños menores de 5 años