El documento describe la bronquiolitis y el síndrome obstructivo bronquial (SOB) en lactantes. Define las condiciones, factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento y controversias. La bronquiolitis es causada principalmente por el virus respiratorio sincitial (VRS) y se caracteriza por tos, sibilancias y dificultad respiratoria en menores de 2 años. El SOB implica episodios recurrentes de obstrucción bronquial en menores de 3 años. El tratamiento depende de la gravedad de los síntomas y puede incluir ox

1. BRONQUIOLITIS – SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL Dra. Tula Márquez DOCENTE FACULTAD DE MEDICINA-URP HOSPITAL RED ASISTENCIAL ALMENARA- ESSALUD

2. OBJETIVOS DE LA TEMATICA BRONQUIOLITIS / SOBA Conocer las limitantes anatómicas , fisiológicas del tracto respiratorio bronquial en el lactante Qué agentes etiológicos son necesarias identificar y su población de riesgo. Identificar las patologías asociadas a sibilancias secundarias Cuál es el manejo de la Bronquiolitis y SOBA

3. DEFINICIÓN Cuadro agudo de dificultad con sibilancias en el contexto de un proceso catarral de vías aéreas superiores que ocurre en un paciente menor de 2 años.

4. EPIDEMIOLOGÍA La mayoría de los casos de bronquiolitis ocurre por debajo de los 2 años de edad y el 90% de los ingresos tiene menos de 12 meses; Evolución a largo plazo. Un 20% de los niños con bronquiolitis tendrá episodios de tos persistente y sibilancias recurrentes en los meses/años posteriores.

5. ETIOLOGÍA VRS 75% de los casos hospitalizados. 20-40% de todos los casos. 44% menores de 2 años. Parainfluenza virus 3: 10-30% Adenovirus:5-10% Influenza virus: 10-20% Mycoplasma: 5-15%

6. ETIOLOGÍA VRS es un paramixovirus RNA. Posee la habilidad para suprimir la producción de interferón y su resistencia a la actividad antiviral.(20 a 50%). VRS posee dos glicoproteínas de superficie: la G, encargada de la adhesión del virus a los receptores de la célula, y la F, promueve la fusión con la célula y la formación de sincitios (células gigantes multinucleadas ).

7. La transmisión del VSR es a través del contacto directo por las gotitas de las secreciones y la autoinoculación con las manos al tocar objetos contaminados; los ojos y la nariz son las principales puertas de entrada de la infección

8. ETIOPATOGENIA Sincitial respiratorio Parainfluenza tipo III Adenovirus Rinovirus Acción directa sobre epitelio respiratorio Citotoxicidad POTENCIADA POR: Inmunocomplejos de Fijación y Virus-IgG materna activación del En epitelio bronquial complemento Reflejo vagal VIRUS Necrosis epitelial Obstrucción Bronquial intraluminal Denudación de receptores irritativos (tight juntions) Broncoespasmo

9. Una vez que se han producido tapones de moco y detritus celulares se produce obstrucción total o parcial de la vía aérea con 3 posibilidades: 1.- Obstrucción valvular que permite sólo la entrada de aire, resultando en atrapamiento aéreo. 2.- Obstrucción valvular que permite sólo la salida de aire, resultando en atelectasias de formación rápida. 3.-Obstrucción total que impide el flujo de aire con formación gradual de atelectasias.

10. DIAGNÓSTICO Edad Ocurrencia estacional Taquipnea - fiebre Coriza profusa Estertores finos Sibilantes difusos Diferenciando el primer episodio (bronquiolitis aguda típica), del segundo o ulteriores (lactantes sibilantes recurrentes).

11. ¿Qué patologías implican alto riesgo cuando tienen Bronquiolitis? Enfermedad cardiaca congénita Displasia Broncopulmonar Fibrosis Quística Enfermedades Neurológicas Enfermedades Metabólicas

12. Atrapamiento de Aire Pulmón h iperlúcido con signos de ganancia de volumen

13. BRONQUIOLITIS OBLITERANTE

14. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Asma Pertusis Neumonía Otros: aspiración de cuerpo extraño, anomalía estructural congénita, broncomalacia, enfisema lobar congénito, anillo traqueal, quiste bronquial, sepsis, cardiopatía congénita

16. TRATAMIENTO DE SOPORTE Oxigenación: Mantener la saturación> de 95% Hidratación y nutrición: Facilitarla mediante el fraccionamiento de las tomas y la desobstrucción de la vía aérea superior previa. Riesgo de broncoaspiración: espesamiento de las tomas o Alimentación a través de sonda nasogástrica Posición: decúbito supino con una elevación de 30º y con la cabeza en ligera extensión

17. CONTROVERSIAS EN EL MANEJO Hartlyng y col. Realizaron un estudio de metanálisis comparando epinefrina con albuterol, con revisión Cocrane ª. Concluye:Existe insuficiente evidencia que respalde el uso de epinefrina. La extrapoblación de los estudios sugieren que la epinefrina debe ser broncodilatador de preferencia en pacientes de emergencia y hospitalizados.

18. CONTROVERSIAS EN EL MANEJO La Ribavirina no de be ser usada rutinariamente en niños con Bronquiolitis (recomendación nivel de evidencia b); sin embargo debe ser considerado en situaciones de Bronquiolitis severa por VRS en pacientes con factores de riesgo como inmunosuprimidos, cardiopatía congénita Preponderancia de los riesgos sobre beneficios

19. Efficacy of nebulized epinephrine versus salbutamol in hospitalized infants with bronchiolitis. 30 lact. Edad promedio:3 meses Sol. Epinefrina(0.1%) Salbutamol nebuliz.(0.5mlen 3ml SF) Conclusion: Epinefrina neb. ↓ score clínico, pero no significativamente (P = 0.03 vs. P = 0.025). Dias de hospitalización ↓ fue con Epinefrina (3/5) Pediatr Pulmonol 2001 Enferm. Torax 2004; 48 (1) : 33-44 La Colaboración Cochrane :meta-análisis no diferencia

20. Una revisión sistemática reciente36 que valora la seguridad de la adrenalina nebulizada (1:1.000) en dosis de 3 y 5 mL concluye que ambas dosis son seguras; no valora la eficacia. – Corticoides: los corticoides sistémicos no alteran el curso de la enfermedad ni bajan los ingresos. Loscorticoides inhalados no son útiles en el tratamiento de la bronquiolitis aguda Callén Blecua M, y cols. Patología respiratoria prevalente: rinitis alérgica, bronquiolitis, sinusitis, laringitis.2007

21. INGRESO A UTIP Alto riesgo Requerimiento de más de 40% de oxígeno Síntomas extrapulmonares Acidosis Apnea Síntomas de etiología no definida

22. PREVENCION El uso de un preparado de anticuerpos monoclonales anti-VRS (palivizumab) dirigido contra la glicoproteína F del VRS para su administración intramuscular, ha demostrado que reduce un 55% el riesgo de hospitalización en pacientes pediátricos de alto riesgo. La Ribavirina aerosol contínuo (6gr en 300 ml de agua mediante nebulizador de 12 a 18 horas/d por 3 a 5 días

23. CONCLUSION La evidencia derivada de estudios observacionales y una revisión sistemática concluyen que no son necesarias la detección por métodos rápidos del antígeno del VRS ni la radiografía de tórax para diagnosticar la bronquiolitis ya que no implican cambios en el tratamiento ni en el pronóstico de la enfermedad. La hipoxia y la fiebre alta predicen enfermedad grave

24. SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL

25. SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL Conjunto de manifestaciones clínicas caracterizada por tos, espiración prolongada y sibilancias determinadas por obstrucción de la vía respiratoria intratoráccica en niños menores de 3 años de edad. Generalmente se presenta en episodios de duración variable, que se repiten.

26. CARACTERISTICAS Los lactantes poseen una vía aérea superior más corta y estrecha. Escasa ventilación colateral (poros de Khon y canales de Lambert poco desarrollados) El árbol bronquial tiene un diámetro menor, que determina importantes diferencias en el lumen de la vía aérea y una mayor tendencia a colapsarse durante la espiración. Un mayor índice de glándulas mucosas, responsables de la hipersecreción bronquial. Hiperreactividad bronquial en algunos lactantes que se va perdiendo con los años.

27. OBSTRUCCION BRONQUIAL Cartílagos blandos y menor calibre Hipersecreción bronquial Deficiente desarrollo de los Músculos intercostales Vía aérea estrecha Mayor Nº relativo de glándulas mucosas FISIOPATOLOGIA Tendencia al colapso de la pared toráccica EDEMA VIA AEREA Y TEJIDO PERIBRONQUIAL CONTRACCION DEL MUSCULO LISO BRONQUIAL

28. VIA AEREA ESTRECHA HIPERSECRECION BRONCOESPASMO EDEMA (VIA.AEREA, TEJ.PERIBRONQUIAL) GRADO DE OBSTRUCCION BRONQUIAL DIFICULTAD RESPIRATORIA TOS, MOV.SECRECIONES, SIBILANCIAS,TIRAJES INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (ABOLICIÓN SIBILANCIAS) FISIOPATOLOGIA

29. FACTORES DE RIESGO 1. Exógenos Exposición a infección viral (Virus Respiratorio Sincicial, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Rinovirus) Nivel socioeconómico o cultural bajo. Hacinamiento, asistencia a sala cuna. Contaminación intradomiciliaria (tabaquismo pasivo: uso de parafina, carbón o leña) Contaminación atmosférica Lactancia materna insuficiente Temperatura ambiental baja.

30. FACTORES DE RIESGO 2. Endógenos Sexo masculino Características de la vía aérea del lactante (calibre más pequeño, hiperreactividad bronquial) Respuesta inmune alterada Antecedentes de prematuridad Antecedentes personales de atopia, alergia a proteínas alimentarias Antecedentes de atopia (asma, dermatitis atóica, rinitis alérgica) en familiares de primer grado.

31. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Etiología Características Paraclínicos Displasia broncopulmonar Prematurez SDRI del RN Ventilación mecánica en RN > 28 días Rx. de Torax Fibrosis quística Desnutrición Síndrome de malabsorción Neumopatías a repetición Electrolitos en sudor Cardiopatía congénita Soplo Insuficiencia cardiaca Radiología ECG-Ecocardiografía Doppler Aspiración de cuerpo extraño Episodio agudo de asfixia Signos pulmonares asimétricos Rx Bronscopía rígida Reflujo gastroesofágico Vómitos recurrentes Gamag ,medición de ph

32. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Etiología Características Paraclínicos Trastornos de deglución por daños neurológicos Neumonía recurrente prolongada Centellografía de aspiración bronquial Malformaciones pulmonares Hallazgo radiológico Ecografía prenatal Rx de torax TAC Angiografía Resonancia magnética Malformación vascular Estridor Rx esofagograma Endoscopía Eco Doppler Angiografía Resonancia magnética Disquinesia ciliar Patología sinusal, Situs Inversus Rx Biopsia del epitelio respiratorio

33. CRITERIOS DIAGNOSTICOS Puntaje clínico Biermen y Pierson modificado por Tal y colaboradores: Frecuencia respiratoria Sibilancias Cianosis Uso muscul. accesoria Edad < 6 meses > 6 meses Puntaje < 40 < 30 NO NO NO 0 1 41-55 31-45 Sólo al final espiración Perioral con llanto + 2 56-70 46-60 Esp. Insp. con auscultación Perioral reposo ++ 3 > 70 Esp.-Insp. sin auscultación Generalizada en reposo +++ Clasificación de gravedad: Leve: 0-4 Moderada: 5-8 Severa: 9-12

34. ASPECTOS RADIOLÓGICOS

35. TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento de SOB consisten en mejorar la calidad de vida del niño, evitar las exacerbaciones agudas, las consultas de urgencia y en especial las hospitalizaciones por los riesgos de infecciones intrahospitalarias que conllevan a las complicaciones, disminuir la inflamación y mejorar el pronóstico. Una vez determinado el puntaje se abren tres posibilidades en el tratamiento médico del SOB, siempre descartando las causas del SOB secundario.

36. SBO AGUDO Score Hospital 2 puff salbutamol c/10’ por 5 v. Obs. durante 1 hr Hospital Score 2 puff salbutamol c/10’ por 5 v NOTA: considerar esteroides sistémicos en pactes. con antec. de tratamiento con esteroides inhalat o si el episodio es moder. a grave desde el inicio (score >10) Score Obs. durante 1 hr Hospital Domicilio: -Salbutamol 2 puff c/4-6 hrs. Por 7 días -Control al día siguiente 5 o menos 9-12 6-8 9-12 5 o menos 5 o menos 6 ó más 6-8

37. MANEJO LEVE - MODERADA Terapia Inhalatoria: B2 agonistas, Supervisar la técnica inhalatoria Uso de Terapia Corticoidea: Prednisona como dosis única, o por 5 días (1mg/kg/d) SOBA- Moderada: Metilprednisolona 1- 2 mg/kg/dosis

38. TRATAMIENTO SEVERA (9 a 12): En estas condiciones el niño debe ser HOSPITALIZADO. Monitoreo clínico y de laboratorio permanente. Oxigenoterapia a demanda hasta obtener una saturación de oxígeno (SaO2) cercana al 95%. El oxígeno deberá ser humidificado de manera de evitar la obstrucción nasal y el aumento de pérdidas hídricas. Hidratación adecuada por vía intravenosa. En caso de fiebre control térmico con antipiréticos y medios físicos.

39. TRATAMIENTO SEVERA (9 a 12): Uso de broncodilatadores B2 agonistas: Salbutamol 0.03 mL/Kg en nebulización usando oxígeno con flujo de 6 a 8 L/minuto durante 10 minutos, en un volumen total de dilución de suero fisiológico al 9 por mil. Podrá usarse Salbutamol o Fenoterol por vía endovenosa en aquellos pacientes con ventilación mecánica en los cuales es difícil el uso de nebulizadores. Corticoterapia intramuscular o endovenosa; Dexametasona, Hidrocortisona, Metilprednisona. Adrenalina a la dosis de 0.05 mL/Kg.

40. TRATAMIENTO SEVERA (9 a 12): Ventilación mecánica: las indicaciones son las mismas en pacientes con insuficiencia respiratoria, pero hay que tener en cuenta que los niños con SOB grave son especialmente difíciles de ventilar debido a que la obstrucción no es homogénea, por lo que existen áreas de obstrucción, atelectasia y sobredistensión que hacen que la distribución de presiones y volúmenes del respirador no sean iguales y de esta forma el riesgo de auto PEEP y ruptura alveolar, es muy alto.

41. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Apnea Paciente con score mayor o = 9; insuficiencia respiratoria global; compromiso de conciencia; convulsiones o sospecha de agotamiento. Persistencia de obstrucción moderada, sin mejoría con tratamiento inicial (1 a 2 horas con esquema de urgencia indicado), particularmente en menores de 3 meses. Consideraciones adversas del hogar: falta de accesibilidad a la atención médica en caso de agravamiento o sospecha de mal cumplimiento de las indicaciones.

42. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto con dificultad respiratoria. Signos de hipoxia (cianosis, somnolenica, letargia, irritabilidad.) Dificultad para deglutir Lactante menor de 6 meses de edad con historia de apnea. Segunda visita al servicio de emergencia en 24 horas.

43. MEDIDAS PREVENTIVAS Educación a la familia y al paciente si tiene edad, modificando y mejorando las condiciones higiene familiar, disminuyendo la polución atmosférica , promoviendo lactancia materna, aumentando el estado nutritivo y evitando el hacinamiento. No fumar dentro de la casa Evitar los cambios bruscos de temperatura

44. CONCLUSIONES Las sibilancias es un síntoma común en lactantes Una variedad de hallazgos anatómicos y fisiológicos de los pulmones en los lactantes predispone a una obstrucción intratoráccica y a presentar sibilancias. El lavado de manos frecuente es la forma más efectiva de prevenir el contagio de las infecciones

45. La felicidad es como una alcancía en nuestras vidas, echemos todo lo que podamos, para llenarla y vivirla plenamente ... GRACIAS POR LA ATENCION