1. UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAM MARCOS
FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE POSGRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENFERMERIA
ENFERMERIA INTENSIVISTA
CURSO:
PRACTICA ESPECIALIZADA II
TEMA:
CASO CLINICO
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
SEDE DE PRÁCTICA:
SERVICIO DE UCI - HNDAC
PERTENECE:
LIC. MARCOS H. CALCINA CACERES
PROFESOR COORDINADOR DEL CURSO:
LIC. ESP. YONNY SOBENES ANTUCAR
LIMA - 2012

2. CASO CLINICO – HNDAC – ENFERMERIA INTENSIVISTA – UNMSM - 2012
CASO CLINICO
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
1. DATOS PERSONALES
NOMBRE DEL PACIENTE: K.J.R.R.
EDAD : 25 años.
SERVICIO : UCI – HNDAC
FECHA DE INGRESO A LA UCI: 22/02/2012
DIAS DE PERMANENCIA: 3 días.
PROCEDENCIA : Emergencia
GRUPO SANGUINEO :O+
ANTECEDENTES:
Accidente de tránsito
Patológicos: DM ( - ) HTA ( - )
Alergias: ninguna
DIAGNOSTICO MEDICO: Coma ECG 7 + Anisocoria: Injuria Cerebral Traumática
Hematoma craneal en región temporal derecha: Edema cerebral severo
IRA tipo II en Ventilación Mecánica
Politraumatizada: TEC severo, Trauma craneal
TAB Acidosis metabólica + Alcalosis respiratoria
THE Hipernatremia, Hipokalemia
2. VALORACIÓN POR DOMINIOS
a. Dominio 2: Nutrición (digestión – metabolismo – hidratación)
El paciente se encuentra en NET por sonda oro gástrica, residuo gástrico biliosos en +/- 10 cc,
bilioso, se aprecia disminución de peso en relación al aporte calórico y proteico, piel seca, mucosas
orales húmedas, está recibiendo Nutrición Enteral a 25 cc/hr por SOG, volumen total 500 cc en 20
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3. CASO CLINICO – HNDAC – ENFERMERIA INTENSIVISTA – UNMSM - 2012
horas, con infusión de solución de base de NaCl 9 %0 + electrolitos a 150 cc/hr y con infusión de
solución hipertónica de NaCl 7.5 % a 120 cc/hr..
b. Dominio 3: Intercambio/Eliminación (gastrointestinal-tegumentaria-respiratoria-renal)
Al examen físico presenta MV disminuidos en bases de ambos campos pulmonares, presencia de
secreciones bronquiales fluidas seromucolentas de escasa cantidad, presencia de abundante
sialorrea, se encuentra con TET N° 8.5, con una comisura de 22,conectado a ventilador mecánico
en modo Volumen A/C, volumen tidal programado 400, con volumen minuto de 4.8, con un FiO2
40%, FR de 15 y un PEEP de 5, al examen del sistema gastrointestinal, abdomen blando,
depresible, con disminución de ruidos hidro aéreos, presencia de SOG para NET, con piel seca y
deshidratada, con catéter venoso central en subclavia supraclavicular de lado derecho, catéter de
oximetría venosa en vena bulbo yugular derecho, fijado a 15 cm., y línea arterial en arteria radial
izquierda, sin presencia de ulceras de presión, con presencia de lesiones de venopunción. Al
examen renal, flujo urinario 3.5 cc/hr/kg, urea y creatinina no alterados, orina clara, con sonda
vesical para monitoreo de diuresis horaria.
c. Dominio 4: Actividad/Reposo (equilib de energía-respt cardiovasculares/pulmonares/cerebral)
Al examen cardiovascular, sonidos normofoneticos cardiacos, no soplos, no ingurgitación yugular,
pulsos periféricos conservados, llenado capilar > 2´´, según electrocardiografía, ritmo sinusal, eje
eléctrico normal, con infusión de noradrenalina. Con monitoreo mediante monitor Vigileo; GC: 4.1,
IC: 2,7, VS: 69, RVS: 1952, se difiere un patrón hemodinámico: hipovolémico – cardiogenico.
Al examen neurológico, se aprecia traumatismo cerebral en región temporal derecha, según TAC,
edema cerebral, hundimiento región frente-temporal derecho, inflamación de globo ocular
derecho, pupilas anisocoricas (3/2), no foto reactivas, no reflejo corneal, hematoma de parpado
derecho, no otorragia. Con GlasGow de 7 ptos. (AO 2, RV 1, RM 4), en estado soporosa.
d. Dominio 5: Percepción/Cognición (percepción/sensación-comunicación)
Presenta disminución de la autoimagen personal, por efecto a la enfermedad, depende
totalmente de la atención del personal de salud para la satisfacción de todas sus necesidades, no
es posible la comunicación verbal ni no verbal debido a daño neurológico y presencia de TET.
e. dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés (respuesta de afrontamiento)
El afrontamiento por parte de familia es ineficaz debido al poco conocimiento sobre el proceso
patológico y expectativas negativas.
f. Dominio 11: Seguridad/Protección (infección-termorregulación)
El paciente presenta catéter venoso central, catéter de oximetría venosa, línea arterial, sonda
foley y sonda oro gástricas, ventilando por TET conectando a ventilador mecánico en modo
volumen A/C. no regula eficazmente temperatura corporal por daño cerebral.
g. Dominio 12: Confort (confort físico)
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4. CASO CLINICO – HNDAC – ENFERMERIA INTENSIVISTA – UNMSM - 2012
Paciente presenta alteración de la movilidad física debido a proceso patológico, dependiendo
totalmente en la satisfacción de básicas y esenciales del personal asistencial.
3. MONITOREO DEL PACIENTE CRÍTICO
a. Monitoreo Constantes Vitales
Hora 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30
PAS 110 110 110 115 98 105
PAD 60 72 70 68 58 64
PAM 68 mmHg 132 mmHg 130 mmHg 129 mmHg 110 mmHg 120 mmHg
PVC 2 ml H2O 2 ml H2O 3 ml H2O
FC 94 bpm 95 bpm 96 bpm 94 bpm 95 bpm 94 bpm
EKG R. Sinusal R. Sinusal R. Sinusal R. Sinusal R. Sinusal R. Sinusal
T° 36.2 °C 36.3 °C 36.4 °C 36.2 °C 36.7 °C 36.5 °C
HGT 116
b. Monitoreo Hemodinámico – Monitor Vigileo
Hora 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30
GC 4.1 4.2 4.8
IC 2.7 2.4 2.8
VS 69 72 76
IVS 41 44 49
VVS 6 8 9
RVS 1645 1736 1952
IRVS 2891 2945 2967
DO2 415 420 429
SyO2 76 78 79
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5. CASO CLINICO – HNDAC – ENFERMERIA INTENSIVISTA – UNMSM - 2012
b. Monitoreo Ventilatorio
Hora 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30
Modelo AVEA AVEA AVEA AVEA AVEA AVEA
MODO V – A/C V – A/C V – A/C V – A/C V – A/C V – A/C
FIO2 40 % 40 % 40 % 40 % 40 % 40 %
VTP/VTE 400/390 400/410 400/420 400/405 400/395 400/410
FRP/FRE 17 18 19 20 19 18
P. PICO 19 23 23 23 23 23
Pausa Insp 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4
SENSIBIL 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5
SAT O2% 99 % 98 % 96 % 94 % 94 % 94 %
ET CO2 22 23 22 21 23 24
c. Monitoreo Neurológico
Hora 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30
GLASGOW 7 + TET 7 + TET 7 + TET 7 + TET 7 + TET 7 + TET
RAMSAY SD SD SD SD SD SD
V.PUPILAR 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2
Fx MOTOR 2/10 2/10 2/10 2/10 2/10 2/10
d. Monitoreo Clínico - Procedimientos - Accesos Invasivos
Procedimiento Realización Nro. De días
Sonda naso gástrica 23/02/2012 1
Sonda vesical 22/02/2012 2
Catéter venoso central 22/02/2012 2
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6. CASO CLINICO – HNDAC – ENFERMERIA INTENSIVISTA – UNMSM - 2012
Línea Arterial 23/02/2012 1
Tubo Endotraqueal 22/02/2012 2
Catéter de Oximetría Venosa 24/02/2012 0
Valoración s/escala de Norton Riesgo Alto DIARIO
e. Monitoreo Laboratorial y Radiológico
Examen Resultado Examen Resultado
Ph 7.26 Glucosa 141 mg/dl
Pa O2 45 Urea 22
Pa CO2 32.5 Creatinina 0.62
Sat O2 98.7 TPT 17.5
HCO3 15.8 Hb 10.6
Lactato 4.4 Hto 29.0
Na 159 TGO
K 3.8 Albumina 2.8
Mg Leucocitos 10,940
Cl 128 Plaquetas 184.00
P 3.67
f. Análisis Gasométrico
Variable Valor Medido Valor Normal
FiO2 40% 21%
Sat arterial O2 98.7% 93 – 98 %
Pa O2 45 mmHg 70 – 100 mmHg
PaO2/FiO2 112.5 > 400
G(A-a)O2 201.2 mmHg 5 – 15 mmHg
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7. CASO CLINICO – HNDAC – ENFERMERIA INTENSIVISTA – UNMSM - 2012
Tasa PaO2/PA02 0.18 => 0.8
Magnitud Shunt 10.77 % =< 5%
CaO2 14.01 ml O2/dl 16 – 26 ml O2/dl
g. Balance Hídrico
INGRESOS 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30 TOTAL
NET 25 25 25 25 25 25 150
Fentanilo 25 25 25 25 25 25 150
Midazolan 20 20 20 20 20 20 120
NaCl 9 %0 + e- 150 150 150 150 150 150 900
NaCl 7.5 % 120 120 120 120 120 120 720
Noradrenalina 3 3 3 3 3 3 18
Medicam EV 100 100 200
Retos 100 200 300
H2O Oxidac 110
TOTAL INGRESOS 2668
EGRESOS 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30 TOTAL
Diuresis 210 180 250 230 260 310 1144
Deposiciones 0
Drenajes 0
Resid Gastrico 15
Secrec boca 100
Secrec bronqu 30
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8. CASO CLINICO – HNDAC – ENFERMERIA INTENSIVISTA – UNMSM - 2012
Perd. Insensib 280
TOTAL EGRESOS 1865
BALANCE HIDRICO TOTAL (6 horas) ( + ) 803
4. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Medicamento Vía Frecuencia mcg/kg/min
Noradrenalina 8mg/100 SS EV Infusión
Midazolam 50 mg/ 100 SS. EV Infusión
Fentanilo 0.5 g/100 SS. EV Infusión
NaCl 9 %0 1000cc + KCl (1) +
EV Infusión 150 cc/hrs
SO4Mg (1) + GluCa(1)
NaCl 7.5 % EV Infusión 120 cc/hrs
Fosfokalium 20 meq (1)
EV Stat 100 cc/4 hrs.
+ 100 SS.
KCl 20% (1) + 100 SS EV I – II Stat 100 cc/2 hrs
Ceftriaxona 2 gr EV C / 8 hrs.
Vancomicina 500 mg EV C / 6 hrs.
Omeprazol 40 g EV C / 24 hrs. ---
Fenitoina 100 mg EV C / 8 hrs. ---
Diazepan 10 mg EV PRN ---
Metamizol 1 gr EV PRN
Haemacel 3.5% 200 cc (bolos) EV PRN PAM 100 - 110
6. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
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9. CASO CLINICO – HNDAC – ENFERMERIA INTENSIVISTA – UNMSM - 2012
DIAGNOSTICO DE
NOC NIC COMPLICACIONES
ENFERMERIA
Manejo de Edema cerebral
 Valorar estado neurológico
 Monitorear PVC, PAM y Sat Bulbo yugular O2
 Mantener PAM 100 - 110
 Disminuir estímulos ambientales
DOMINIO 4: Perfusión Tisular Cerebral
 Cabecera 30°
ACTIVIDAD/REPOSO (0406)
 Valorar y mantener niveles de electrolitos (Natremia
040617 PAM
en 145 – 155 meq/l, Potasio 4 meq/l)
CLASE 4: 040616 fiebre
 Mantener nivel de sedación (RASS -5)
RESPUESTA 040618 deterioro cognitivo
 Mantener T° corporal 37°
CARDIOVASCULAR/ 040620 reflej neurológ alterados
 Administrar diuréticos osmóticos y/o soluciones
PULMONAR/CEREBRAL Daño neurológico
hipertónicas
Estado Neurológico irreversible.
Monitoreo neurológico
Perfusión Tisular cerebral (0909)
ineficaz r/c alteración del 090901 conciencia
 Valorar reactividad y tamaño pupilar
flujo sanguíneo cerebral 090903 función sensitiva
 Valorar nivel de conciencia
e/p edema cerebral 090908 tamaño pupilar
 Comprobar presencia de reflejos tusígeno y
secundario a trauma 090909 reactividad pupilar
nauseoso
cerebral precedente.
 Comprobar respuesta a estímulo verbal, táctil y
doloroso.
 Valorar presencia signos meníngeos
 Medidas de neuroproteccion.
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10. CASO CLINICO – HNDAC – ENFERMERIA INTENSIVISTA – UNMSM - 2012
DOMINIO 3: Ayuda a la ventilación y/o oxigenacion
Eliminación e Intercambio (3390)
Estado Respiratorio: intercambio
 Monitorización respiratoria
de gases
CLASE 4:  Vigilancia de parámetros ventilatorios de VM
(0402)
FUNCION RESPIRATORIA  Valorar gasometría y realizar modificación según
041101 frecuencia respiratoria
valores
041103 ritmo respiratorio
Deterioro del Intercambio  Fisioterapia respiratoria
040208 PaO2
Gaseoso r/c alteración en  Auscultar sonidos respiratorios
040209 PaCO2 Atelectasias
la ventilación/ perfusión,  Administración de nebulizaciones y inhaladores
041112 Sat O2
cambios en la membrana según prescripción
041124 Dificut p´ respirar con VM
alveolo capilar evidenciado  Realizar seguimiento de informes radiológicos
041133 secreciones respiratorias
por gasometría, shunt, Pafi  Aspirar secreciones bronquiales y bucales, si procede
040214 equilibrio V/Q
alterados, secundario a  Observar signos de insuficiencia respiratoria
daño neurológico.  Cuidados de TET y ventilación mecánica
Cuidados cardiacos Agudos
DOMINIO 4: (4044)
ACTIVIDAD/REPOSO  Monitorización de signos vitales
 Monitorización cardiaca y Hemodinamica
CLASE 4:  Obtener EKG de doce derivaciones
RESPUESTA  Vigilar función renal (C-U-flujo urinario)
Efectividad de bomba cardiaca
CARDIOVASCULAR /  Controlar electrolitos que afectan riesgo de arritmias
(0400) Shoch cardigenico
PULMONAR (K, Mg, Ca)
040001 PAS Arritmias
 Vigilar tendencia de parámetros hemodinámicos
040019 PAD
Disminución del gasto  Monitorizar factores de aporte de oxigeno (PaO2,
040617 PAM
cardiaco r/c alteración de Hb, gasto cardiaco)
040002 Frecuencia cardiaca
la contractibilidad cardiaca  Administración de analgésicos
040006 pulsos periféricos
y pre- postcarga e/p GC  Valorar sistemas de perfusión coronaria inadecuada
040025 PVC
disminuido, RVS (cambios ST en EKG, enzimas cardiacos elevadas,
040020 gasto urinario
aumentado, signos de ángor)
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11. CASO CLINICO – HNDAC – ENFERMERIA INTENSIVISTA – UNMSM - 2012
hipoperfusion tisular  Observar estudios de coagulación (TPT, TP,
periférica. plaquetas)
 Infusión líquidos IV o diuréticos para mantener
precarga optima, si procede
 Administrar vasopresores (noradrenalina) según a
titulación
DOMINIO 2:
Manejo de electrolitos (2000)
NUTRICION
 Vigilar niveles de electrolitos séricos
CLASE 5:
Equilibrio electrolítico  Realizar BHE
HIDRATACION
(00195)  valorar niveles de AGA
Desequilibrio
060005 Na sérico  administración de cristaloides isotónicos más
Desequilibrio electrolítico electrolítico severo
060006 K sérico electrolitos, si procede.
r/c deterioro de que afecte función
060007 Cl sérico  administración de soluciones hipertónicas
mecanismos reguladores neurológica
060008 P sérico  administrar diuréticos osmóticos, de asa o
e/p niveles alterados de
ahorradores de K, si procede.
electrolitos séricos (Na, k,
 Administrar retos de electrolitos según resultados de
P) secundario a daño
laboratorio
neurológico
 Valorar función renal
DOMINIO 2: Terapia nutricional
NUTRICION (1120)
Estado nutricional  Valoración nutricional
CLASE 1: (1004)  Controlar ingesta y calcular calorimetría
INGESTION 100401 ingestion de nutrientes  Cuidados de nutrición enteral Desnutrición calórico
100402 ingestion alimentaria  Valorar proteínas séricas proteica
Desequilibrio nutricional 100408 ingestion de liquidos  Controlar valores de laboratorio
por defecto r/c 100410 tono muscular  Fomentar un entorno agradable
incapacidad para absorber, 100411 hidratacion  Control de líquidos que ingresan y egresan
ingerir y digerir e/p  Valorar residuo gástrico
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12. CASO CLINICO – HNDAC – ENFERMERIA INTENSIVISTA – UNMSM - 2012
pérdida de peso con un  Valorar motilidad intestinal RHA
aporte nutrición adecuado.
Control de infección
(6540)
DOMINIO 11:
Conocimiento Control de la  Medidas de bioseguridad y técnicas de asepsia
SEGURIDAD/PROTECCION
infección  Administración de antibióticos
(1902)  Cuidados de heridas abdominales
CLASE 1:
184203 practicas que reducen la  Ingestión adecuada
INFECCION
transmisión  Control de temperatura Proceso infeccioso
180706 procedimientos de  Valorar hemograma generalizado
Alto riesgo de infección r/c
control de la infección  Cultivo de secreciones y cultivos de catéteres y
defensas primarias y
184209 tratamiento de la drenajes
secundarias inadecuadas
infección diagnosticada  Realización de procedimientos bajo técnica aséptica
e/p procedimientos
 Cuidados de medios invasivos y cambio según norma
invasivos y leucograma
 Fomentar el reposo
alterado
Cuidados del paciente encamado
(0740)
 Valoración física de piel y membranas
DOMINIO 11:
Integridad tisular: piel y  Baño y lubricación de piel
SEGURIDAD/PROTECCION
membranas mucosas  Cambios de posición horaria
Ulceras por presión
(1101)  Cuidados de zonas de presión
CLASE 2: Prevenir
110102 sensibilidad dérmica  Considerar uso de colchón neumático
LESION FISICA deformaciones de
110104 hidratacion dérmica  Realizar ejercicios isométricos
articulación y
110111 perfusion tisular  Aplicar medidas anti embolicas
Riesgo de deteriodo de la músculos.
110113 integridad de la piel  Alineación corporal adecuada
integridad cutánea r/c
110115 lesiones cutáneas  Masajes y fricciones de piel
inmovilización física y
 Aplicar dispositivos de seguridad en pacientes
postración prolongada
encamados.
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