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Dr. GONZALO CEPEDA H. SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
- 1. Dr. GONZALO CEPEDA H. SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
- 2. FILIACION FILIACION NOMBRE : A.A.H. EDAD : 13 AÑOS PROCEDENCIA : Santa Ana de Yacuma OCUPACION : Estudiante REFERIDO DE : Hospital de Santa Ana SERVICIO DE INTERNACION : TERAPIA INTENSIVA FECHA Y HORA : 13:30 06/09/14
- 4. HISTORIA CLINICA Motivo de consulta: Dificultad Respiratoria Tos fiebre Ref. de Santa Ana Enfermedad Actual Cuadro de 2 semanas, que se caracteriza x tos seca, alzas termicas controladas con paracetamol. Presento 1 dia antes dificultad respiratoria de medianos esfuerzos y cianosis distal, internada en Santa Ana donde entra en Parada Cardiorespiratoria, realizandose RCP e Intubacion endotraqueal y se decide traslado a Trinidad. Fuente: madre Antecedente de enfermedad Actual: Sin antecedentes Antecedentes Personales No fuma, no bebe , alimentación Normal Antecedentes familiares Padre y madre vivos aparentemente sanos FECHA: 06/09/14
- 5. HISTORIA CLINICA EXAMEN FÍSICO GENERAL: Paciente en mal estado Cianotica Intubacion endotraqueal + ambu Piel y mucosas hidratadas irritable EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO: Ojos con escleras limpias, pupilas isocoricas fotoreactivas IET permeable Corazón: ruidos cardiacos rítmicos taquicardicos , soplos. Pulmonar: Murmullo vesicular conservado, con estertores en BPI. Abdomen: Blando, plano depresible Extremidades: tono y trofismo conservado Diagnostico de ingreso: Sindrome de Distress Respiratorio PA: 80/60mmhg FC:146X´ SO2:82% T:36.9°C
- 6. EVOLUCION DE LOS SIGNOS Y SINTOMAS DATOS IMPORTANTES DE LA EVOLUCION 07/09/14: familiares no aparecen para su recetas Rx de Torax que muestra imágenes radiopacas heterogeneas en region paracardiaca derecha e izquierda. 08/09/14: DIAGNOSTICOS manejados: Acidosis mixta sindrome de hipernatremia e hipocalcemia sindrome de disstres respiratorio sindrome septico sindrome febril en estudio 10/09/14: resultados de SEDES todos negativos se agrega al Dx. Neumonia focos multiples 12/09/14: se agrega al Dx. Colagenopatia en estudio Hepatomegalia 2 traveces de dedo por debajo del reborde costal se indaga a familia que refiere que cuadro en realidad tiene aprox. 3 meses de evolucion con astenia, adinamia, cefaleas, eritema malar y fragilidad capilar. 13/09/14: se agrega al Dx. Miastemia Gravis a descar se explica a familiares la posibilidad de ref. a Neurologia e inmunologia a otra ciudad 17/09/14: se agrega al Dx. Encefalopatia Hipoxica 18/09/14 Solicitud de alta Solicitada
- 8. EVOLUCION DE LOS SIGNOS Y SINTOMAS 06/09/14 07/09/14 08/09/14 09/09/14 10/09/14 TEMPERATURA 37.5 37.6 37 36.5 36.5 PRESION ARTERIAL 80/60 100/60 110/80 120/80 120/80- 150/90 FRECUENCIA RESPIRATORIA 16 18 18 17 15 FRECUENCIA CARDIACA 116 -140 120 100-80 80 48-84 VENTILACION MECANIA VT:370 MODO:SIMV FIO2:60% PEEP:5 MODO:1PPV FIO2:75% PEEP:5 Se intenta destete MODO:SPVM FIO2:60% PEEP:5 Se intenta destete MODO:1PPV FIO2::60% SE INTENTA DESTETE SIN EXITO SATURACION DE O2 96/ 96% 99% 98% 96% PULMONAR Estertores bibasales ACP - - - Estertores ACP diseminados BALANCE HIDRICO I : 3850ML sonda E: 1100ML I : 3650ml E: 1350ml I : 4250ml E: 940ml I : 3000ml E: 260ml I: 1900ml E: 4950ml EDEMAS Y ANASARCA GODET + Leve anasarca CONCIENCIA DESPIERTA- SEDACION SEDACION DESPIERTA GLASGOW 7/15 13/15 COMUNICACIÓN A SEDES SI VIA CENTRAL Subclavia Dere ASPIRACION DE SECRECION TUBO AMARILLO Amarillo- verdoso Abundante PVC +6 cmH2O
- 9. 11/09/14 12/09/14 13/09/14 14/09/14 15/09/14 TEMPERATURA 36.5-38 37-37.5 37.5-38 37.5 37.5 PRESION ARTERIAL 100/60- 150/90 130/80- 150/80 110/80- 140/90 140/80 120/80- 150/90 FRECUENCIA RESPIRATORIA 18 18 20 19 15 FRECUENCIA CARDIACA 80 -100 80-90 80-100 70-80 48-84 VENTILACION MECANIA MODO:1PPV FIO2:65% Se intenta destete MODO:CMV FIO2:65% PEEP: 8 VT:400ML FIO2:50% SATURACION DE O2 94% 92% 89% 98% 98% PULMONAR BALANCE HIDRICO I : 3050ml E: 4380ml I : 2700ml E: 1950ml I : 2768ml E: 5050ml I : 3900ml E: 800ml I : 3400ml E: 2430ml ASPIRACION DE SECRECION TUBO ABUNDANTE - - SOLICITUD DE TRAQUEOSTOMIA SI Quirofano. A. general CONCIENCIA SEDACION vigil - SONDA NASOGASTRICA SI EDEMAS Y ANASARCA GODET +++ No edemas GODET ++ PVC +8 cmH2O EVOLUCION DE LOS SIGNOS Y SINTOMAS
- 10. 16/09/14 17/09/14 18/09/14 19/09/14 TEMPERATURA 36-37.5 37.5-38 37-3.3 37 PRESION ARTERIAL 140/90 130/80-150/80 100/80-140/80 110/80 FRECUENCIA RESPIRATORIA 16 17 16-20 16-28 FRECUENCIA CARDIACA 75 80-100 85 60-100 VENTILACION MECANIA MODO:1PPV FIO2:60/ FIO2:51% MODO:1PPV MODO :1PPV FIO2:51% FIO2:50% SATURACION DE O2 95% 95% 96% 99% PULMONAR BALANCE HIDRICO I:2600 ml E:2200ml I:2620 ml E:1700ml I:2000 ml E:1490ml ALTERACION EN LA RESPIRACION Cheyne Stokes CONCIENCIA SEDACION DESPIERTA CONVULSIONES 3 VECES EDEMAS Y ANASARCA GODET +++ EDEMA DISTAL SOLICITUD DE ALTA FIRMAN ALTA 17:00 C/VC + AMBU A peticion EVOLUCION DE LOS SIGNOS Y SINTOMAS ALTA 19/09/14 14 días
- 12. EVOLUCION DE LOS SIGNOS Y SINTOMAS 35.5 36 36.5 37 37.5 38 38.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Cuadro termico Series1
- 13. INDICACION 06/09/14 07/09/14 08/09/14 09/09/14 SOL. FISIOLOGICA 1000ml 1000ml 1000ml SOL. RINGER NORMAL 1000ML + 1 AMP K 1000ML + 1 AMP K GLUCOSALINO 1000ML + 1 AMP K 1000ML 1000ML OTRAS SOLUCIONES 250CC RN + 2 AMP DE SULFATO MG HIDROCORTIZONA 250MG C/8H 250MG C/8H SOL. FIS 500ML +FENTANIL MIDAZOLAN A 21 Mgts X´ 1 AMP 5 AMP 1 AMP 5 AMP 1 AMP 10 AMP 1 AMP 10 AMP OMEPREZOL 40MG C/DIA 40MG C/DIA BICARBONATO DE NA 5 AMP + 150CC DE SOL. FIS. En 1 hora CEFTRIAXONA 1 GR C/12 H IMIPEMEN 500MG C/8H 500MG C/8H 500MG C/8H VANCOMICINA 500MG C/8 H 500MG C/8 H 500MG C/8 H VITAMINA K 1 AMP C/12 H 1 AMP C/12 H LEVOFLOXACINO 500MG C/12 H 500MG C/24 H RANITIDINA 50MG C/8H DIPIRONA 2GR PRN INDICACIONES
- 14. INDICACION 10/09/14 11/09/14 12/09/14 13/09/14 DIETA LICUADA 300CC C/6H LICUADA 300CC C/6H LICUADA 300CC C/6H SOL. FISIOLOGICA 1000ML + 1 AMP K 1000ML + 1 AMP MG 1000ML + 3 AMP K SOL. RINGER NORMAL 1000ML + 1 AMP K 500ML + 1 AMP K 500ML + 1 AMP K 1000ML + 2AMP K 1000ML + 2 AMP K GLUCOSALINO 1000ML + 1 AMP K HIDROCORTIZONA 250MG C/6H 100MG C/8H 250MG C/6H SOL. FIS 500ML +FENTANIL MIDAZOLAN A 21 Mgts X´ 1 AMP 10 AMP CEFTRIAXONA 1GR C/12H 1GR C/12H 1GR C/12H IMIPEMEN 500MG C/8H VANCOMICINA 1G C/12H DILUIDO LEVOFLOXACINO 500MG C/24 H 500MG C/24 H 500MG C/24 H 500MG C/24 H METRONIDAZOL 500MG C/8H 500MG C/8H PROSTIGMINE 2 AMP STAT DIPIRONA 1 G C/8H 1 G C/8H RANITIDINA 50MG C/8H COMPLEJO B 1 AMP C/24H VITAMINA C 1AMP C/24H ADRENALINA 1MG EN 3 OPOR INDICACIONES
- 15. INDICACIONES INDICACION 14/09/14 15/09/14 16/09/14 17/09/14 DIETA LICUADA 300CC C/6H LICUADA 300CC C/6H LICUADA 300CC C/6H LICUADA 300CC C/6H SOL. FISIOLOGICA 1000ML SOL. RINGER NORMAL 1000ML + 2AMP K 1000ml + 2 AMP K 1000ML + 3 AMP K 500ML + 5AMP K GLUCOSALINO 1000ML 1000ML 1000ML 1000ML 1000ML + 2 AMP NOOTROPIL OTRAS SOLUCIONES SOL. FIS. 1000ML +3AMP K HIDROCORTIZONA 250MG C/6H 250MG C/6H 250MG C/6H 250MG C/6H SOL. FIS 500ML +FENTANIL MIDAZOLAN A 21 Mgts X´ CEFTRIAXONA 1GR C/12H 1GR C/12H 1GR C/12H CEFTAZIDIMA 1 G C/12H VANCOMICINA 1G C/ 12H LEVOFLOXACINO 500MG C/24 H 500MG C/24 H 500MG C/24 H METRONIDAZOL 500MG C/8H 500MG C/8H 500MG C/8H 500MG C/8H OMEPRAZOL 40MG C/24H 40MG C/24H 40MG C/24H DIPIRONA 1 G C/8H 1 G C/8H 1 G C/8H 1 G C/8H OTROS MEDICAMENTOS NIMODIPINO VIAL SI PA AUMENTA RESOTIL 1 COM C/24 FENITOINA 100MG C/8 H
- 16. INDICACIONES INDICACION 18/09/14 19/09/14 DIETA LICUADA 300CC C/6H LICUADA 300CC C/6H SOL. FISIOLOGICA 1000ML + 2 AMP NOOTROPIL 1000ML + 2 AMP NOOTROPIL 1000ML SOL. RINGER NORMAL 500ML + 4 AMP K GLUCOSALINO OTRAS SOLUCIONES HIDROCORTIZONA 250MG C/6H 250MG C/6H SOL. FIS 500ML +FENTANIL MIDAZOLAN A 21 Mgts X´ CEFTAZIDIMA 1 G C/12H 1 G C/12H VANCOMICINA 1G C/ 12H 1G C/ 12H METRONIDAZOL OMEPRAZOL 40MG C/24H 40MG C/24H DIOXADOL FORTE 1 AMP C/8H 1 AMP C/8H OTROS MEDICAMENTOS RESOTIL 1 COM C/24 RESOTIL 1 COM C/24 FENITOINA 100MG C/8 H 100MG C/8 H ALTA SOLICITADA 12:45PM
- 17. 06/09/14 07/09/14 08/09/14 09/09/14 10/09/14 LEUCOCITOS 22.200mm3 18.800 21.000 18.700 17.650 SEGMENTADOS 84% 89% 94% 82% 92% LINFOCITOS 12% 10% 0.6% 13% 08% HEMOGLOBINA 9.8 GR % 8.3gr 9.6GR% 10.5GR% 10.7 TP Y ACTIVIDAD PROT. 24 SEG - 42% 21 – 54% 17.7 – 48% 14 – 76% 12 A 14 SEG INR 2.33 1.97 1.9 1.35 1 – 1.35 PLAQUETAS 271.000 267.000 233.000 150- 450.000mm3 TIEMPO DE SANG. Y COA 1´50´ - 7´20´´ 2´00 – 7´30´´ 1´15´´- 9´45´´ GRUPO Y FACTOR RH 0 (+) GLICEMIA 95MG/DL 95 115 154 92 70 -110 MG/DL UREA 19.5MG/DL 40 43 31 20 – 45 MG/DL CREATININA 1.1MG/DL 1.2 1.0 0.8 0.7 – 1.3 MG/DL SEROLOGIA DENGUE IGM (-) IGG (-) GOT 49U/L 49 23.2 48 HASTA 40 U/L GPT 34U/L 35 36.3 53 HASTA 41 U/L BILIRRUBINA TOTAL 0.9 0.9 0.3 1.2 HASTA 1 MG/DL BIL. DIRECTA 0.2 0.2 0.2 0.3 HASTA 0.2MG/DL BIL. INDIRECTA 0.7 0.7 0.1 0.9 HASTA 0.7MG/DL LABORATORIO
- 18. 06/09/14 07/09/14 08/09/14 09/09/14 10/09/14 VALOR REF PH 7.29 – 7.32 7.29 7.29 7.50 7.35 – 7.45 PCO2 41.1 – 39.4 44.2 43.7 30.6 35 – 48MMHG PO2 135.1 – 153.1 82.5 75 103 83 – 108 MMHG HCO3 19.6 – 20.1 21.1 21.2 24 22 – 26 mmol/l NA 139.1 – 147.4 144.6 151 150 146 136 – 145mmol/l K 5.54 – 4.02 3.84 4 4.1 3 3.5 -5.1 mmol/l Ca 1.07 – 1.19 1.14 0.82 0.84 1.15 – 1.27 mmol/l URO-CETONA +++ PROTEINAS ++ LEUCOCITOS 12 -15 XCM ACTIVADA APTT 38 SEG 36 33 -48 SEG GGT 21U/L 42 M menor de 42U/l FOSFATASA ALCALINA 143 262 68 -240 U/L ADULTO FIBRINOGENO 410MG/DL 200 -400 MG/DL HANTAVIRUS (-) DENGUE SEDES NS1 (-) IGM - IGG (-) CHIKUNGUNYA IGM (-) LEPTOSPIROSIS SEDES IGM (-) IGG (-) LABORATORIO
- 19. LABORATORIO 11/09/14 12/09/14 13/09/14 14/09/14 15/09/14 LEUCOCITOS 20.400mm3 16.300 16.200 29.800 SEGMENTADOS 91% 86% 91 92 LINFOCITOS 07% 11% 9 8 HEMOGLOBINA 10.2GR % 11.8gr 9.9GR% 9.8GR% TP Y ACTIVIDAD PROT. 12 SEG - 100% 12.2 – 98% 12 – 100% 12 A 14 SEG INR 1.0 1.0 1.0 1 – 1.35 PLAQUETAS 360.000 150- 450.000mm3 TIEMPO DE SANG. Y COA 2´00´ - 9´40´´ 1´15´´ - 9´00´´ GLICEMIA 101MG/DL 88 115 96 92 70 -110 MG/DL UREA 29MG/DL 26 43 28 59 20 – 45 MG/DL CREATININA 0.7MG/DL 0.7 1.0 0.7 0.8 0.7 – 1.3 MG/DL GOT 32.7 58 HASTA 40 U/L GPT 39.8 63 HASTA 41 U/L BILIRRUBINA TOTAL 0.9 0.8 HASTA 1 MG/DL BIL. DIRECTA 0.2 0.1 HASTA 0.2MG/DL BIL. INDIRECTA 0.7 0.7 HASTA 0.7MG/DL ACIDO URICO 2.5 ASTO NEGATIVO FACTOR REUMATOIDEO + NEGATIVO
- 20. 11/09/14 12/09/14 13/09/14 14/09/14 15/09/14 VALOR REF PH 7.45 7.11 7.55 7.44 7.35 – 7.45 PCO2 41.3 60 34.7 30.7 35 – 48MMHG PO2 57 96 64 55 83 – 108 MMHG HCO3 28.9 19.4 30.8 21.1 22 – 26 mmol/l NA 141 142.1 144 142 147 136 – 145mmol/l K 2.6 2.8 3.3 2.8 2.6 3.5 -5.1 mmol/l Ca 0.68 0.98 0.45 0.99 0.69 1.15 – 1.27 mmol/l PCR +++ +++ +++ ACTIVADA APTT 33 -48 SEG GGT M menor de 42U/l FOSFATASA ALCALINA 141 68 -240 U/L ADULTO FIBRINOGENO 200 -400 MG/DL HANTAVIRUS DENGUE SEDES CHIKUNGUNYA LEPTOSPIROSIS SEDES LABORATORIO
- 21. 16/09/14 17/09/14 18/09/14 19/09/14 LEUCOCITOS 24.050 20.350 27.000 ALTA SEGMENTADOS 93 94 89 ALTA LINFOCITOS 7 6 7 ALTA HEMOGLOBINA 9.3 10.4 10.5 ALTA TP Y ACTIVIDAD PROT. 12 – 100% ALTA 12 A 14 SEG INR 1.0 ALTA 1 – 1.35 PLAQUETAS 431.000 464.000 ALTA 150- 450.000mm3 TIEMPO DE SANG. Y COA 2´00´´ - 8´30´´ ALTA GLICEMIA 128 106 129.1 ALTA 70 -110 MG/DL UREA 34 29 27.5 ALTA 20 – 45 MG/DL CREATININA 0.9 0.7 0.8 ALTA 0.7 – 1.3 MG/DL SEROLOGIA DENGUE GOT HASTA 40 U/L GPT HASTA 41 U/L BILIRRUBINA TOTAL HASTA 1 MG/DL BIL. DIRECTA HASTA 0.2MG/DL BIL. INDIRECTA HASTA 0.7MG/DL LABORATORIO
- 22. 16/09/14 17/09/14 18/09/14 19/09/14 VALOR REF PH 7.45 7.48 7.35 – 7.45 PCO2 34.6 31.3 35 – 48MMHG PO2 105 64 83 – 108 MMHG HCO3 24.3 23.8 22 – 26 mmol/l NA 144 140 136 – 145mmol/l K 3.7 2.6 3.5 -5.1 mmol/l Ca 0.55 0.57 1.15 – 1.27 mmol/l PCR PO2/FIO2 160 HORMONA T3 220 82 – 179 ng/dl HORMONA T4 12.4 5.2 – 12.3Ng/dl HORMONA TSH 0.8 0.4 – 6.2 nUI/ml ANTICUERPO RECEPTOR DE ACETIL COLINA 0.329 Negativo CUT –OFF 0.480 ANTICUERPO ANTIMUSCULO LISO 0.216 NEGATIVO CUT –OFF 0.510 LABORATORIOc
- 23. ECG DE FECHA 15/09/14 DII LARGO Ritmo sinusal, 60 lat/min, con eje del QR Isodifasico en bipolar Morfología ondas T negativas muy pronunciadas EXAMENES COMPLEMENTARIOS Informe ECG: Ritmo sinusal, taquicardia sinusal FC: 140x´ QRS en + 60° Con transtornos de la repolarizacion ventricular
- 24. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Con imágenes de condensación en regiones parahiliares
- 25. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Con un infiltrado insterticial bilateral mas en regiones parahiliares y bibasales
- 33. ALTA HOSPITALARIA EPICRISIS Edad: 13 años Sexo:F Procedencia: Santa Ana Serv.:UTI Ingreso:06/09/14 Egreso:19/09/14 Dias: 14 Datos clinicos ingreso : Dificultad respiratoria, tos, alzas termicas Diagnostico de ingreso : distress Respiratorio Diagnostico de Egreso : En estudio Causas de egreso : Alta solicitada Examenes solicitados : TAC de craneo, TAC de torax, laboratorios Tratamiento Quirurgico: Traqueostomia Complicaciones : Deterioro Neurologico Tratamiento medico : Ver Indicaciones medicas Pronostico vital : Malo Se llama a la familia que refiere que llego a Santa Ana y que estuvo con vida x 2 dias con dificultad respiratoria y alimentandose con liquidos en pequeña cantidad.