1. Cirrosis – Insuficiencia Hepática – Metabolismo del Etanol
El alcohol etílico o etanol constituye la sustancia psicoactiva de consumo más extendido y
generalizado en el mundo. La Organización Mundial de la Salud en el año de 2003 reportó que
más de la mitad de la población mundial (60%) ha consumido alcohol en el último año. Su
intoxicación presenta una gran connotación social, siendo exigido por la sociedad; tiene venta
libre y demasiada publicidad; de ahí su fácil acceso y consumo. Junto con la nicotina
constituyen las drogas permitidas en la mayoría de los países en el mundo.
Se puede obtener de forma natural mediante la fermentación de azúcares, como macerados de
granos, jugos de fruta, miel, leche, papas o melazas, donde levaduras que contienen catalasas
convierten azúcares complejos en azúcares sencillos y estos, a su vez, en etanol más CO2.
También, de forma sintética, empleando la reacción de un hidrocarburo insaturado, el etileno, con
ácido sulfúrico; éste se convierte en sulfato ácido de etilo, que al añadir agua, se obtendrá
etanol más ácido sulfúrico. Se encuentra en perfumes, extractos de comidas como vainilla,
almendra, limón, preparaciones farmacéuticas como elixir y sirve como antídoto en el tratamiento
de emergencia de intoxicación por metanol, etilenglicol y fluoracetato de sodio.
El etanol tiene varias vías de ingreso en el organismo; estas son: gastrointestinal (oral, es la
más frecuente), respiratoria, parenteral (IV), rectal, dérmica (usada en niños por su efecto
antipirético), vaginal. Su absorción gastrointestinal es muy rápida (30-120 minutos). El porcentaje
de absorción es: en intestino delgado 60-70%, en estómago 20% y en colon 10%. Los alimentos
ricos en carbohidratos y bebidas carbonatadas (gaseosas) aceleran la absorción del etanol;
mientras que alimentos ricos en grasas retrasan su absorción. Tiene un periodo de absorción
entre 2 -6 horas. 1 gr. de etanol posee 7.1 Kcal. El volumen de distribución es 0.6 L/kg. Gravedad
específica (GE): 0.7939 g/ml. Los tejidos de mayor concentración son cerebro, sangre, ojo y
líquido cefalorraquídeo. Atraviesa las barreras Feto-Placentaria y Hemato-Encefálica.
El 98% del etanol sufre biotransformación en el hígado, este paso es saturable. La tasa de
metabolismo es aproximadamente 100–125 mg/kg/hora en bebedores ocasionales y hasta 175
mg/kg/ hora en bebedores habituales. Así mismo, existen acetiladores rápidos y lentos, que
determinarán la vida media del etanol en sangre. Existen 3 vías de biotransformación:
1. La vía de la enzima alcohol deshidrogenasa:
Es la principal; cataliza la conversión de alcohol en acetaldehído con la participación del cofactor
nicotinamida adenina dinucleótido (NAD), pasando de su forma oxidada a su forma reducida, lo
cual genera un exceso de equivalentes reducidos en el citosol, favoreciendo la hiperlactacidemia y
se presenta la alteración en el ciclo de Krebs con la consiguiente hipoglucemia.

2. 2. Vía del Sistema Oxidación Microsomal dependiente de Citocromo P450:
Es un sistema de oxidasas microsomales presentes en el retículo endoplásmico liso de los
hepatocitos. Posee mayor actividad en los pacientes con alcoholismo crónico.
3. Vía de las Catalasas:
Estas enzimas utilizan peróxido de hidrogeno. Se encuentran en sangre, médula ósea, hígado y
riñón, convirtiendo el etanol en acetaldehído.
Vías de eliminación:
La velocidad de eliminación del etanol es de 100 mg/kg/h. Las vías de eliminación son pulmonar
(50-60%), entero-hepática (25-30%), orina (5-7%), sudor, lágrimas, jugo gástrico, saliva y leche
materna.
Mecanismo de acción:
Su principal efecto es depresor no selectivo sobre el Sistema Nervioso Central. La exposición
aguda al etanol aumenta la acción del GABA sobre los receptores GABAA. También causa
inhibición de los receptores de glutamato NMDA, por disminución de la entrada de calcio a la
célula.
El exceso de equivalentes reducidos (NADH), hace que la mitocondria utilice los hidrogeniones
producidos del etanol y no de la ß oxidación, lo que causa un aumento de ácidos grasos libres.
Esto último, sumado al aumento de triglicéridos, llevará a hiperlipidemia y, posteriormente, a
hígado graso.
La hiperlactacidemia produce disminución de la excreción renal de ácido úrico, llevando a
hiperuricemia, acumulación muscular con mialgias características del “guayabo” y exacerbación
aguda de gota; aumenta la producción de betahidroxibutirato, que lleva a cetoacidosis con
intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina; estimula la peptidilprolina hidroxilasa que
aumenta la prolina libre; esta estimula la síntesis de colágeno, lo cual finalmente lleva a
degeneración y fibrosis hepática.
El etanol inhibe la gluconeogénesis y glucogenólisis hepática, favoreciendo la hipoglicemia que
puede producir convulsiones en niños y ancianos.
Produce irritación gástrica debido a un aumento en la producción de ácido clorhídrico y gastrina,
causando vómito, gastritis, esofagitis. También disminuye la absorción de vitamina B1 (tiamina),
lo cual se relaciona con un metabolismo anaeróbico cerebral de glucosa (Encefalopatía de
Wernicke).
Al alterar la síntesis de proteínas, disminuir la absorción de tiamina y la lesión mitocondrial, se
produce la fragmentación de fibras musculares. Inhibe la hormona antidiurética, llevando a
poliuria, con pérdida de agua y electrolitos, posible desequilibrio hidroelectrolítico y
deshidratación.
El acetaldehído es tóxico y reactivo, provoca precipitación de proteínas, las cuales tienen
actividad osmótica, produciendo retención de agua, lo cual, sumado al depósito de grasa, llevará
a edema del hepatocito y disminución del espacio intercelular, con la consiguiente Hipertensión
Portal, la cual se agrava por la progresiva fibrosis.

3. Metabolismo del Etanol - Resumen
1. El etanol es oxidado por la alcohol deshidrogenasa, presente en el citoplasma de las
células de la mucosa gástrica y del hígado, generando Acetaldehído.
2. El acetaldehído es oxidado por la acetaldehído deshidrogenasa, generando Acetato.
3. Ambas reacciones consumen NAD+ y generan NADH.
4. El daño hepático se produce por:
a. Desequilibrio entre NAD/NADH (aumento del NAD y disminución del NADH que
produce alteraciones metabólicas):
i. Aumenta la síntesis de lípidos produciendo Esteatosis
ii. Hay menor actividad del ciclo de Krebs
iii. Aumenta el ácido láctico
iv. Aumenta el ácido úrico
v. Se produce un desequilibrio energético
vi. Se genera hipermetabolismo dentro del hepatocito, con mayor consumo de
oxígeno
vii. Se produce daño mitocondrial y desacoplamiento de la cadena respiratoria
viii. Se produce menos energía y se consume ATP que no se usa
adecuadamente (producción de calor, calorías vacías).
ix. Por los trastornos funcionales del hepatocito, el hígado desarrolla una
incapacidad para metabolizar normalmente hormonas y detoxificar
productos endógenos y exógenos.
b. Aumento de Acetaldehído
i. Afecta las estructuras proteicas intracelulares: fenómenos de
autoinmunidad, inflamación y daño celular.
ii. Inflamación producida por endotoxinas intestinales, debido al cambio de
permeabilidad del mismo.
iii. Síntesis de colágeno: hay una formación exagerada de bandas de tejido
fibroso.
iv. Se produce una alteración de la hemodinamia intrahepática: Síndrome de
Hipertensión Portal (causa acumulación de líquido en el abdomen (ascitis)
y dilatación peligrosa de las venas del esófago (varices esofágicas), que si
se rompen pueden producir una hemorragia digestiva severa)
v. La zona 3 del hepatocito se ve más afecta porque es la que presenta
mayor aumento de acetaldehído.
5. La cirrosis también produce alteraciones del cerebro, con somnolencia y desorientación
debidos a la circulación de amoníaco en sangre (Encefalopatía hepática: deterioro de la
función neurológica, habitualmente episódico y reversible, relacionado con el paso desde la
circulación portal sustancias no depuradas por el hígado a la circulación general). Es
depresor del SNC.

4. Pacientes inscriptos en lista de espera para trasplante de órganos (Incucai)

5. Trasplante Hepático
Distribución y asignación hepática. Criterios establecidos por la Resolución Nº 112/05
El método de distribución hepática se determina de acuerdo a las condiciones clínicas
fijadas para evaluar el riesgo de vida. Los pacientes inscriptos en lista de espera para
trasplante hepático se agrupan en categoría de emergencia y en categorización
MELD/PELD.
El orden de la lista hepática está establecido en primer lugar por los pacientes en categoría
clínica de emergencia, que son aquellos con falla hepática fulminante o con falla primaria
del hígado o trombosis de la arteria hepática del hígado trasplantado, con importante
compromiso de su expectativa de vida sin un trasplante. Con la finalidad de garantizar la
equidad distributiva, las situaciones de pacientes en emergencia son auditadas por el
organismo jurisdiccional de ablación e implante correspondiente.
En caso de no existir pacientes en emergencia, la lista se ordena utilizando el criterio
MELD/PELD. Esta categorización cuenta con un sistema de puntuación -basado en
resultados de laboratorio para MELD y de laboratorio, peso y talla para PELD- que evalúa
la gravedad de un paciente afectado por una enfermedad hepática y la necesidad de recibir
un trasplante. Esta calificación establece la asignación del órgano al paciente con mayor
puntaje, ya que mientras más alta sea la calificación MELD o PELD, mayor será el riesgo
de vida.
La calificación MELD (Modelo para Enfermedades Terminales del Hígado) se utiliza
para los pacientes mayores de 16 años y PELD (Modelo para Enfermedades
Terminales del Hígado en Pacientes Pediátricos) para menores. Cada centro de
trasplante se ocupa de actualizar de manera regular los valores de laboratorio y
clínicos necesarios para calcular las calificaciones MELD o PELD de sus pacientes.
Cuando la situación de un paciente se agrava, el centro de trasplante actualiza de
manera inmediata su calificación en la lista de espera.
Ante la existencia de pacientes con igual puntaje MELD/PELD, en primera instancia la
distribución se ordena por grupo sanguíneo. De mantenerse la igualdad, se define por
regionalidad -domicilio del paciente-. Primero, en la provincia donde se procura el órgano,
luego en la región y finalmente en el ámbito nacional. En última instancia, se define en
función de la antigüedad en la calificación MELD/PELD. Ante la existencia de pacientes en
emergencia, no se tienen en cuenta los criterios de compatibilidad de grupo sanguíneo y
regionalidad, se utiliza como criterio de desempate la antigüedad en la categoría.
En los menores de 16 años, hay consideraciones especiales. Si el órgano procurado
proviene de un donante mayor de 16 años, la distribución se efectúa en función del puntaje
MELD/PELD más alto. Cuando se trata de un órgano proveniente de un donante menor de
16 años, la distribución se hace en función de los receptores con mayor puntaje PELD, en
primera instancia, y de sólo de no haber pacientes en esta clase, continúa en función del
mayor puntaje MELD.