LOS ASPECTOS MAS DESTACADOS PARA PUBLICO DEL SECTOR DE SALUD

1. ENFERMEDAD HEPATICA ALCOHOLICA
DEL HIGADO

2. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimo
que en 2015 la cirrosis hepática y sus complicaciones
derivadas, será la quinta causa más frecuente de
muerte en el mundo Occidental. Mortalidad causada
por la insuficiencia hepática crónica reagudizada
(IHCA, "Acute on Chronic Liver Failure"). Esta entidad,
de reciente introducción y objeto de especial interés,
hace referencia al deterioro rápidamente progresivo
de la función hepática en pacientes con hepatopatía
crónica previa, acompañándose de una intensa
respuesta inflamatoria sistémica, y asociado
frecuentemente a fracaso multiorgánico y una
elevada mortalidad (50-90%).

3. INSUFICIENCIA HEPATICA:
o Indica la existencia de daño hepatocelular o
hepatocirculatorio crónico.
o Se acompaña de alteraciones morfológicas:
Necrosis masiva, disfunción hepática ...
 El hígado posee gran reserva funcional per se
requiere un daño severo entre el 80% a 90% para que
este se traduzca en alteración de pruebas de función
hepática.

4. Insuficiencia Hepática.

6. La Insuficiencia hepática crónica por lo
general ocurre en el contexto de una cirrosis
hepática, que a su vez, puede ser la
consecuencia de muchas causas posibles,
tales como la excesiva ingesta de bebidas
alcohólicas, la hepatitis B o la C, causas
autoinmunes, hereditarias y metabólicas,
tales como la hemocromatosis (acumulación
excesiva de hierro) o la Enfermedad de Wilson
(acumulación excesiva de cobre) o una
esteatohepatitis no alcohólica.

7. De la ingesta crónica de alcohol surgen interrogantes
como:
¿Cómo el alcohol daña el hígado?
¿Qué cantidad y por cuánto tiempo?
¿Qué factores hacen que haya mayor o menor riesgo?
¿Por qué las mujeres son más susceptibles?
¿Qué factores favorecen o aceleran el daño?
¿Cuál es el curso de la enfermedad y que recursos
existen para modificarlo?
¿Cuál es la magnitud de este problema en nuestro
medio?
¿Cuáles son los grupos más vulnerables o afectados?
¿Qué factores generan este problema, cómo
modificarlos?

9. CONSECUENCIAS DEL CONSUMO ABUSIVO DE ALCOHOL
- el 50% de los accidentes de tráfico
- el 15% de los accidentes laborales
- el 25% de los suicidios
- el 30% de los ingresos hospitalarios

10. CONSECUENCIAS CAUSADAS POR ALCOHOLISMO

16. LESIONES PRODUCIDAS POR EL ALCOHOL EN EL HÍGADO
• Existen tres tipos de lesiones, que pueden
encontrarse en forma aislada, pero que generalmente
se encuentran coexistiendo en diversas combinaciones:
 Esteatosis
 hepatitis alcohólica
 fibrosis/cirrosis
•
Suele haber una secuencia y (superposición)
hepatitis-fibrosis-cirrosis.
La esteatosis puede también por si sola, con
menor frecuencia, progresar hacia la cirrosis.

18.  Existe relación con el tiempo y la cantidad de
alcohol ingerido diariamente. Más frecuente en
quienes beben más y por mayor tiempo.
 Las lesiones son independientes del tipo de
bebida ingerida. Están en alto riesgo quienes
consumen en promedio más de 80 gr. día en
varones y 60 gr. en mujeres, durante 10 años
(con variación individual).
 Actualmente se calcula en unidades de bebida
estándar (UBE); Cada UBE corresponde a 10 gr.
De alcohol, siendo aceptable la ingesta de 21
UBE en Varones y 14 UBE en mujeres
semanalmente. (Ej. Calculo en gr.s de 1 Litro de vino: 1Lt. = 1000 ml. Grados de del vino 12%.
Vol. De alcohol: 12% x 1000 = 120; Masa de alcohol: 120 x 0.8 (constante) = 96 gramos de alcohol.)

19. A
L
C
O
H
O
L
H
I
G
A
D
O
HEPATITIS
ALCOHOLICA
FIBROSIS
C
I
R
R
O
S
I
S
ACETALDEHIDO
ESTEATOSIS
NECROSIS

21. Durante el etilismo crónico se producen grandes
cantidades de radicales libres de oxígeno, se
altera el equilibrio redox y se sobrepasa la
capacidad defensiva de los antioxidantes
naturales. Todos estos factores originan "stress
oxidativo", que distorsiona completamente la
función hepatocelular.
Asimismo, el incremento en la concentración
intracelular de acetaldehido, modifica diversas
proteínas celulares, lo que deteriora aún más la
actividad hepática.
METABOLISMO DEL
ALCOHOL

22. La primera fase en el metabolismo del alcohol ocurre a nivel
gástrico por acción de la enzima Alcohol Deshidrogenasa
(ADH). Se ha reportado que la mayor susceptibilidad del sexo
femenino se debería a una menor actividad de ADH gástrica,
resultando en una mayor concentración plasmática de etanol.
A nivel hepático, el etanol se metaboliza a través de
3 sistemas enzimáticos:
(1) El sistema de la Alcohol Deshidrogenasa (ADH)
localizado en el citosol.
(2) El Sistema Microsomal Oxidante del Etanol o
MEOS, ubicado en el retículo endoplasmático.
(3) El sistema de la Catalasa, ubicado en los
peroxisomas.

23. La ADH metaboliza el 80% de la cantidad total de etanol,
formando acetaldehido. Simultáneamente hay reducción
del cofactor Nicotina-Adenina-Dinucleotido (NAD) a
NicotinaAdenina-Dinucleotido Reducido (NADH). El
acetaldehido es convertido en acetato a nivel mitocondrial
por la enzima acetaldehido-deshidrogenasa (ALDH).
Es de gran importancia remarcar que el acetaldehido es el
metabolito altamente tóxico.
En el consumo crónico del alcohol, la actividad de la ADH
origina exceso de NADH, alterándose el equilibrio
REDOX. Este cambio del potencial electro-químico origina
hiperlactacidemia, cetosis, aumento de ce-glicerofosfato, y
deterioro del ciclo del ácido cítrico .
El exceso de NADH, favorece la acción de la xantino
oxidasa, que durante la degradación de las purinas, libera
radicales libres de oxígeno (ROls).

24. La ingesta excesiva de alcohol origina
endotoxemia a partir del tubo digestivo, que
es importante en el inicio y progresión de la
hepatopatía alcohólica. Mínimas cantidades
de endotoxina o lipopolisacarido (LPS),
activan receptores específicos de las células
de Kupffer (receptor CD14), originando la
producción y liberación de varias citoquinas y
radicales libres de oxígeno (ROIs).

25. Entre las citoquinas liberadas se tiene al factor de
necrosis tumoral-a (TNF a), la interleuquina-1 (IL-
1), la interleuquina-6 (IL-6), el factor de crecimiento
y transformación b1 (TGF-b1), y al factor activador
de plaquetas (PAF). Las interleuquinas (IL-6 y IL-
1), así como el TNF-a activan a los hepatocitos, y
en respuesta, estos producen glicoproteina sérica
(LBP), que tiene afinidad por el LPS. La
producción de LBP está regulada por la IL-6, que
incrementa en forma exponencial la produccion de
TNFa por las células de Kupffer, cerrándose así un
circuito de feedback positivo.

26. Las células
involucradas son
los hepatocitos,
células de
Kuppfer, células
de Ito, células
endoteliales,
monocitos y
neutrófilos.
FACTORES INMUNOLÓGICOS

27. La fibrosis en la hepatopatía alcohólica se debe
al estímulo en la actividad de las células de Ito.
Las citoquinas liberadas por las células de
Kuppfer originan un incremento en la expresión de
los receptores para TGF-b1 (Transforming Growth
Factor) en las células de Ito. El TGF-b1 estimula la
síntesis de procolágeno y fibronectina,
desarrollándose entonces un proceso fibrótico
progresivo.
Otro factor que estimula directamente las células
de Ito es el acetaldehido, acción que se limita a
células que han sufrido una activación inicial por
las citoquinas. Además, se ha demostrado que el
consumo crónico de etanol origina una
proliferación y diferenciación de las células de Ito

28. La complicada red de comunicaciones inter e intracelulares
que comprende a las citoquinas, a las moléculas de
adherencia y a los receptores de membrana son elementos
indispensables a considerar en la génesis de la hepatopatía
alcohólica.
La endotoxina, el TNF-a, la IL-8, así como la producción de
ROIs (Radicales libres de oxigeno) son al parecer los
factores más importantes.
En la Hepatitis Alcohólica, el desarrollo de una respuesta
inflamatoria exagerada y mediada por neutrófilos sería el
mecanismo básico de injuria hepatocelular.
El diagnóstico definitivo de Hepatitis Alcohólica es histológico.
permite, graduar la severidad del daño y determinar la
presencia de fibrosis y/o cirrosis en cuyo caso el pronóstico
es más sombrío.

30. ENFERMEDAD HEPÁTICA ALCOHÓLICA
• En alcohólicos crónicos se observa:
– Alteraciones hepáticas inespecíficas.
– Hígado graso (esteatosis hepática).
– Hepatitis aguda alcohólica.
– Cirrosis hepática alcohólica.
• Pueden ser lesiones aisladas o coexistir más
de una lesión.
• El diagnóstico es histológico (biopsia
hepática).

32. ESTEATOSIS HEPÁTICA (HÍGADO
GRASO) (1)
Es la consecuencia del cambio del metabolismo
lipídico ocasionado por el alcohol.
 Consiste en la acumulación de vacuolas de grasa
en el citoplasma de los hepatocitos que
desplazan el núcleo hacia la periferia.
Es la lesión más frecuente y se observa en mayor
o menor grado en la mayoría de los alcohólicos
Puede tener diferente intensidad de uno a otro
paciente, dependiendo de su alimentación y de
la cuantía del consumo de alcohol.

33. ESTEATOSIS HEPÁTICA (Hígado
GRASO) (2)
• Cuadro clínico:
– La esteatosis puede ser asintomática o presentar
manifestaciones clínicas mínimas:
– Examen físico: hepatomegalia blanda e indolora.
– Ecotomografía: hígado aumentado de tamaño,
con estructura hiperecogénica.
– Laboratorio: las pruebas de función hepática
pueden ser normales o mostrar discreto aumento
de transaminasas. Hay aumento de la GGT.

34. ESTEATOSIS HEPÁTICA (HíGADO
GRASO) (3)
• La esteatosis aislada es benigna y no tiene
potencial evolutivo per se.
• La abstinencia del alcohol se acompaña de
una desaparición del acúmulo de grasa en
tiempo breve.
• Cuando se asocia a otras lesiones de etiología
alcohólica (hepatitis alcohólica o cirrosis)
las manifestaciones clínicas y el pronóstico
dependen de la enfermedad asociada.

35.  Consecuencias clínicas, biológicas y morfológicas
de la acción tóxica del alcohol sobre los
hepatocitos.
HEPATITIS ALCOHOLICA
 Es una inflamación hepática aguda, potencialmente
reversible, pero que puede progresar hacia la cirrosis.
 La histopatología muestra necrosis celular centrolobulillar
con infiltrado inflamatorio de PMN. En el interior de los
hepatocitos hay acúmulo de material acidófilo ( sustancia
hialina alcohólica o cuerpos de Mallory).

36. Clasificación Histológica de la Hepatitis
Alcohólica (1)
.1.-Hepatitis alcohólica mínima Se caracteriza por la
presencia de degeneración balonante con necrosis de
algunos hepatocitos. Hay escasos cuerpos de Mallory e
infiltración leucocitaria leve.
2.-Hepatitis alcohólica florida. En estos casos hay
marcada degeneración balonante con necrosis parenquimal
confluente y compromiso de la mayoría de las zonas
centrolobulillares.
3.-Hepatitis alcohólica severa. Se caracteriza por afección
intensa de la zona perivenular, con formación de puentes
necróticos centro-centrales y centro-portales En fases
avanzadas hay desorganización de la arquitectura
hepática,quedando el parénquima rodeado de puentes
necróticos

37. HEPATITIS ALCOHÓLICA (2)
• Cuadro clínico:
– Formas asintomáticas: hallazgo de biopsia
hepática por alteración de pruebas de función
hepática.
– Hepatitis alcohólica aguda: anorexia, dolor
abdominal en H.D., náuseas y vómitos, ictericia,
fiebre y hepatomegalia dolorosa tras sobre
ingesta alcohólica exagerada.

38. “Las lesiones histológicas de hepatitis
alcohólica son las únicas propias de la
enfermedad hepática por alcohol y
también las que tienen mayor significado
para el pronóstico. ҆҆ ҆
Se ha demostrado que el acetaldehido destruye el citoesqueleto del hepatocito
desorganizando el sistema de microtúbulos; formando complejos con las
proteínas, glicoproteinas y fosfolipidos de membrana. En diversos estudios
con suero proveniente de alcoholicos, se han detectado anticuerpos a
complejos de albúmina-acetaldehido y hemoglobina-acetaldehido. Otros
investigadores han detectado en biopsias de hígado de pacientes alcoholicos,
anticuerpos a complejos de proteínasacetaldehído. Se ha postulado que estos
complejos moleculares, con características neoantigénicas, constituirían el
orígen de los cuerpos de Mallory

39. HEPATITIS ALCOHÓLICA (3)
• Laboratorio:
– Elevación de transaminasas (especialmente SGOT
que aumenta más que la SGPT).
– GGT muy elevada.
– Aumento de fosfatasa alcalina.
– Hiperbilirrubinemia conjugada.
– Leucocitosis intensa con desviación izqda.
– VHS elevada.
– Hipoprotrombinemia.
– A veces hay anemia y trombocitopenia.

40. CIRROSIS HEPÁTICA
• La cirrosis hepática es el estadio final de todas
las enfermedades hepáticas crónicas
progresivas. Es una afección difusa del hígado
caracterizada por la perdida de parénquima
hepático, formación de septos fibrosos y de
nódulos de regeneración que causan la
distorsión de la arquitectura y anatomía
vascular normal .

41. CIRROSIS HEPÁTICA :
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
• TÓXICA:
alcohol-drogas (HIN-metildopa)
• INFECCIONES:
virus B, C y D de hepatitis.
• ENFERMEDAD BILIAR:
cirrosis biliar primaria - atresia biliar
- obstrucciones biliares
• CONGESTIVA:
- pericarditis constrictiva
- estenosis tricuspídea
- Budd-Chiari
• AUTOINMUNE: hepatitis cr.
Autoinmune
• METABÓLICAS:
enfermedad de Wilson
• IDIOPÁTICAS: (criptogénicas)

42. CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLOGICA DE LA
CIRROSIS HEPÁTICA
• Macroscópica: micronodular < 3mm.
macronodular > 3 mm.
mixta
• Histológica: portal
post-necrótica (alcohólica)
post-hepatítica ( Viral)

46. CLASIFICCION CLINICA DE LA CIRROSIS
Hay dos tipos, la cirrosis compensada y la descompensada,
cada una de ellas con pronostico distinto y diferente de
supervivencia.
La ascitis es la descompensación más frecuente, cerca del
60%, en los siguientes 10 años.
Dentro la etapa compensada , los pacientes pueden ser
clasificados en aquellos sin Varices (estadio 1) o con varices
( estadio 2).
El punto de corte del gradiente de presión venosa hepática
(GPVH), que predice el desarrollo de varices y de la
descompensación de 10 mmHg, (Hipertensión portal
Clínicamente significativa).
En el estadio descompensado , el GPVH es un factor
pronostico, pero otros parámetros que indican insuficiencia
hepática como la puntuación MELD son mejores predictores
de muerte.

48. CIRROSIS HEPÁTICA POSTALCOHÓLICA
• Es la más frecuente.
• Predomina en varones entre
• 30 - 40. años
• Patogenia:
– varios brotes de hepatitis alcohólica.
– fibrosis por estímulo del alcohol.

49. CIRROSIS HEPÁTICA POSTALCOHÓLICA
• Se considera la enfermedad de origen
alcohólico cuando la ingesta de alcohol
cumple con criterios de cantidad y tiempo.
• La confirmación diagnóstica solo se obtiene
mediante biopsia hepática: intensa esteatosis,
sustancia hialina de Mallory,
megamitocondrias, fibrosis perisinusoidal.

50. CUADRO CLÍNICO DE LA CIRROSIS HEPÁTICA
• COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL.
• ESTIGMAS DE LA CIRROSIS:
 Hipertrofia de parótida
 Ginecomastia. ( Atrofia mamaria).
 Telangiectasias ( arañas vasculares) y nevos
 PALMA HEPATICA.
 Alteración implantación de vello pubiano
 Alteración de caracteres sexuales secundarios.

53. 2015 qm

54. 2015 jqm

55. 2015 jqm 55

57. CUADRO CLÍNICO DE LA CIRROSIS
HEPÁTICA:
• El curso subclínico es habitual. Aproximadamente el
50% de los pacientes son diagnosticados en forma
casual (examen clínico o de laboratorio rutinario o
luego de una laparotomía).
• El otro 50% manifiesta su enfermedad al aparecer
síntomas o descompensaciones de la enfermedad
avanzada: ascitis, encefalopatía, insuficiencia renal,
hemorragia digestiva.

58. TRATAMIENTO
• Evitar el consumo de sustancias nocivas para el hígado como
el alcohol y determinados medicamentos.
• Alimentarse con una dieta equilibrada, rica en proteínas y
vitaminas, excepto en casos en los que el cerebro está dañado
debido a una mala función de desintoxicación del hígado
(conocida como encefalopatía hepática), en cuyo caso deberá
evitarse el consumo de proteínas.
• Tratar de contribuir a la defecación, para contribuir a la
función de desintoxicación.
• Corregir las alteraciones del balance electrolítico (como
carencia de potasio) y del equilibrio ácido base.

59. Muchas gracias.