Trauma Vertebromedular - Neurocirugía UPAO 2015- 2

1. Lizzy Stephany Chávez Abanto

2. DEFINICIÓN TVM
 Lesión traumática del raquis y la ME, que resulta en algún grado de
compromiso, (transitorio o permanente) de las funciones
neurológicas.
American Spinal Injury Association

3. Lesión de origen
traumático que
compromete la
columna vertebral y
su contenido
limitación
capacidad de
enviar y recibir
mensajes
deterioro de la
sensibilidad,
control motor,
función
vegetativa y
reflejos

4. CASO CLINICO
Paciente varón de 34 años procedente de Usquil,sin antecedentes de
enfermedades comórbidas, que cae desde una altura de 5 metros
aproximadamente, cayendo sobre región dorsal, familiares refieren presencia
de vómitos en dos oportunidades además de pérdida de conciencia por aprox.
20min. Es trasladado a centro medico del lugar donde lo estabilizan pero al no
ver que no recuperaba la sensibilidad en miembros inferiores es trasladado al
Hospital Regional de Trujillo.
AL EXAMEN FÍSICO:
 Aspecto General: Paciente adulto que aparenta su edad cronológica, en
aparente regular estado general, de nutrición e hidratación, lucido, en
decúbito dorsal con lenguaje coherente, fluido. Con vestimenta limpia,
higiene adecuada . Colaborador al examen. con vía periférica permeable y
sonda Foley.
MOLESTIA PRINCIPAL: TVM
T.E: 2 Días F.I: Brusco C: Regresivo

5. SISTEMA NERVIOSO
Estado de conciencia: escala de Glasgow de 15.
.
Signos Meníngeos: No presenta rigidez de nuca, Kerning ausente y Brudzinski
ausente.
Babinsky ausente.
Función Motora: Abolidos en miembros inferiores
M. Activo: abolidos en miembros inferiores
M. Pasivo: Tono muscular conservado.
Reflejo osteotendinosos: ausentes (Rotuliano y aquiliano)
Sensibilidad: pérdida de sensibilidad superficial y profunda desde apófisis xifoides
hasta los miembros inferiores.
no control de esfínteres.

9. EPIDEMIOLOGIA:
 Elevada morbimortalidad
 Incidencia mundial de 50-60 por 1 millón
 Edad: 25-35 años
 Sexo: masculino
 A mayor altura mayor gravedad
 El 60% compromete región cervical,
seguida de la región toracolumbar

10. ETIOLOGIA
 Accidentes de tránsito (50%)
 Caídas
 Deportivos
 Por inmersión (aguas poco profundas)

11. ANATOMÍA

13. ELEMENTOS QUE PUEDEN SER
COMPROMETIDOS
 Huesos
•L
•F
•L+F
•Conmoción medular
•Contusión medular
•Sección anatómica
•Lesión radicular
 Nervios
 Vasos sanguíneos  Lesiones fibrocartilaginosa
•Hematoma e / s / •Protrusión del disco
intervertebral
•Hipertrofia del ligamento
amarillo

14. FISIOPATOLOGIA
Lesión neural directa Injuria arterial
Segundos
Minutos
Horas
Días
Semanas
Ruptura de la B-HE FS cerebral
Lesión de células
Cambios en la concentración
de Na, K y H2O
Inflamación

15.  RUPTURA MECANICA
 COMPRESION
 CONTUSION
 ROTACION
 AVULSION
LESION PENETRANTE:
ARMA BLANCA
ARMA DE FUEGO
LESION MEDULAR PRIMARIA

16. LESION MEDULAR SECUNDARIA
LESION
VASCULAR

17. LESION MEDULAR
COMPLETA
INCOMPLETA
 Parálisis fláccida
 Anestesia completa
 Alteraciones vegetativas
 ROT y cutáneos abolidos debajo de la lesión
 Shock neurogénico
Hipotensión
Bradicardia
Vasodilatación periférica
 SINDROME MEDULAR ANTERIOR
 S. M. CENTRAL
 S. DE BROWN SEQUARD
 S. M. POSTERIOR

18. Síndrome Medular Anterior
 Parálisis motora completa
 Perdida de sensibilidad
dolorosa y térmica por
debajo de la lesión
 Preserva sensibilidad
propioceptiva

19. Síndrome Medular Central
 Transtorno motor más
acentuado en EESS que en
EEII
 Retención urinaria
 Disestesias (sensación de
quemazón)
 Transtornos sensitivos se
relacionan con gravedad de
la lesión

20. Sindrome de Brown-Sequard
 Ipsolateral:
 Perdida función motora
 Perdida propiocepción
 Contralateral:
 Perdida sensibilidad
dolorosa y térmica por
debajo de lesión

21. Síndrome Medular Posterior
 Es muy raro
 Pérdida de la sensibilidad profunda
 Ningún otro déficit neurológico

22. Efectos de la lesión medular según su localización
Localización de la lesión Efectos posibles
Por encima de C-5
Si es grave, paralisis respiratoria y
muerte.
Eno por encima de C-4 a C-5 Cuadriplejía
Entre C-5 y C-6
Paraplejía con preservación de la flexión
y abducción de los miembros
superiores.
Entre C-6 y C-7
paraplejía; parálisis de muñecas y
manos, generalmente con preservación
del movimiento de hombros y la flexión
del codo.

23. EVALUACIÓN CLÍNICA
 Control de la vía aérea + fijación cervical
 Control de ventilación y oxigenoterapia
 Control de hemorragia y evaluación del
estado circulatorio
 Evaluación neurológica
 Exposición corporal y protección ambiental
INICIAL

25. EVALUACIÓN CLÍNICA
 ANAMNESIS
 Directa
 Indirecta
 EXPLORACIÓN FÍSICA
 Evaluación vertebral
 Evaluación neurológica
 Fuerza muscular
 Reflejos
 Sensibilidad
SECUNDARIA

26. Valoración Secundaria
 Valoración clínica general. Exploración global
 Exploración neurológica especifica (ingreso y evolución)
 Signos externos en cabeza, cuello o columna, y dolor a la
palpación
 Nivel de lesión: exploración motora y sensitiva
 Escala ASIA (American Spinal Injury Association Motor Score)
 Lesión medular completa
 Lesión medular incompleta: síndromes medulares

27. Valoración Motora
FUERZA MUSCULAR
 (0) Ausencia de contracción
 (1) Contracción no efectiva
 (2) Movimiento activo sin vencer
la gravedad
 (3) Movimiento que vence la
gravedad
 (4) Movimiento contra resistencia
 (5) Fuerza normal

28. Escala ASIA

29. Valoración Sensitiva
0= Ausente
1= Deteriorado
2= Normal
NE= No evaluable

30. Valoración de los Reflejos
 Ausentes: shock medular
 Hiperreflexia: tras reversión del
shock medular
 Reflejo bulbo-cavernoso: presente
incluso en lesión medular completa

32. ETIOLOGIA
 Angulación aguda en flexo-extensiones
violentas
 Puede estar asociada a fractura o a
luxación.

33. FRACTURA DE C1
 Tipo mas frecuente: Jefferson
 Estallido el anillo de C1
 Mecanismo: compresión
 No lesión medular
 Es muy inestable
 Puede haber desgarro de ligamento transverso
 No deja secuelas neurológicas permanentes

34. CLÍNICA
 Dolor suboccipital
 Rigidez del cuello
 Limitación del
movimiento
DIAGNÓSTICO
 TAC
 Rx
TRATAMIENTO
 Collarín (posterior)
 Estabilización x 6-8 sem
 Fusión C1-C2

35. FRACTURA DE HANGMAN
(Fx.Ahorcado)
 Estallido del anillo de C2
 Descompresión medular
 Mecanismo: estiramiento
 Separa el cuerpo vertebral de sus
elementos posteriores
 Hallazgos neurológicos transitorios
 TRATAMIENTO: collarín por 2-3 sem

38. FRACTURA DE ODONTOIDES
 Mecanismo: flexión
 Desplazamiento de C1 sobre C2
 Hallazgos neurológicos transitorios
 No se demuestra afección de un nivel
neurológico específico
 DIAGNÓSTICO: Rx lateral, Rx transoral

39. Clínica
 Dolor cervical región posterior alta.
 Neuralgia occipital.
 Parestesias en extremidades superiores
 Mielopatía cervical.

41. Tipos Tratamiento
Conservador: halo
Qx: osteosíntesis anterior
Tracción craneal x 2 sem
+ Inmovilización con
ortesis x 3 meses
Collarín x 10-12 sem

42. CLASIFICACION DE LAS
LESIONES VERTEBRALES
BASADA EN LA PRESENTACION
NEUROLOGICA

43. COLUMNA CERVICAL

45. LESIONES POR EXTENSION-
ACELERACION
SINTOMAS
Dolor en
dermatoma
Cefalea
Dolor
Parestesia
Visión borrosa
Rigidez y dolor de cuello
Entumecimiento en brazo y
mano
Sindromes otologicos

46. TRATAMIENTO
 Restricción de movimiento, con ortésicos,
analgésicos y relajantes musculares
RESULTADO Y PRONÓSTICO
• Pacientes con síntomas leves se recuperan en
aproximadamente 6 meses, los que tienen síntomas severos
continúan teniendo problemas por 18 meses después del
daño

47. LESION POR FUERZA EN
HIPEREXTENSION
Hiperextensión disruptiva: se produce
por fuerzas distractoras aplicadas en la
región anterior de la columna, produciendo
desplazamientos desde adelante hacia
atrás de la vertebra superior en relación
con la vertebra inferior pudiendo lesionar la
medula espinal.
Hiperextensión compresiva: se produce
por aplicación de fuerzas compresivas
sobre los elementos posteriores de la
columna vertebral provocando ruptura de
las estructuras posteriores .

48. DAÑO EN HIPERFLEXION
Hiperflexión disruptiva: se produce por
fuerzas de distracción en la región
posterior de la columna vertebral,
produciendo rupturas en las estructuras
ligamentosas posteriores con fulcro en las
estructuras anteriores, puede haber
diferentes grados de desplazamiento de la
vertebre superior.
Hiperflexión compresiva: este mecanismo
se produce por fuerzas compresivas,
aplicadas en la región anterior de la columna
vertebral produciendo fracturas de los cuerpos
vertebrales de diferente magnitud y en forma
secundaria.el cuerpo vertebral puede
desplazarse comprimiendo la medula espinal.

49.  Dolor cervical localizado
 Dolor cervical irradiado
 Entumecimiento braquial
 Alteraciones de la
sensibilidad
Síntomas

50. ROTACION
Excesiva
rotación del
torso o cabeza y
cuello,
moviéndose de
un lado contra
el otro

51. FLEXION LATERAL
Fuerza directa
lateral sobre la
columna
vertebral
ESTIRAMIENTO
Estiramiento
excesivo de la
columna y
médula espinal

52. COLUMNA LUMBAR
 DAÑOS EN ROTACION
 DAÑO EN EXTENSION Y
FLEXION

53.  Representan <10% de 11 000 daños vertebrales
que ocurren en EE.UU.
 Con frecuencia las fracturas torácicas están
agrupadas como toracolumbares, pero la
fisiopatología y aspectos clínicos hacen de éstas
fracturas distintas. Las fracturas y luxaciones
son causa de lesión
permanente.

54.  La columna media de la región torácica es más
estable en los traumas, y esto es por el ligamento
longitudinal posterior, cuerpo posterior y disco,
pedículos y procesos costovertebrales, proveen un
mayor efecto de estabilización.

55. a. Columna
anterior:
Parte anterior del anillo fibroso +
ligamento longitudinal anterior y
pared anterior del cuerpo
vertebral.

56. c. Columna media o 3ra. columna de Denis:
b. Columna
posterior:
Estructuras osteoligamentarias situadas posteriormente al
ligamento longitudinal posterior, sin incluir a éste (arco
vertebral y ligamento supra-espinoso, interespinoso,
capsular y amarillo).
Mitad posterior del anillo fibroso +
ligamento longitudinal posterior y pared
posterior del cuerpo vertebral.

57. 1. Lig. Interespinoso
2. Lig. Intertransverso
3. Lig. amarillo
4. Lig. Longitudinal posterior
5. Lig. Longitudinal anterior
6. Parte anterior cuerpo vertebral
7. Parte posterior cuerpo vertebral
8. Lig. capsular
9. Lig. supraespinoso

58. Estabilidad es la capacidad que posee la columna vertebral
para mantener relaciones anatómicas normales entre sus
componentes ante la aplicación de una fuerza.
Rotura de ligamentos
Fractura no consolidada
Pérdida de estabilidad
Columna
Inestable
Zonas de hipermovilidad y/o
deformación
Dolor
Compresión de médula y/o las
raíces
por
Determinar estabilidad o inestabilidad de una fractura importa.

59. 1. Pérdida de la integridad del cuerpo vertebral.
2. Pérdida de la integridad ligamentosa del arco
anterior.
3. Pérdida de la alineación de la columna por
angulación o translocación.

60.  Desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre otro > 3.5 mm.
visto en una placa lateral cervical.
 Angulación de un cuerpo vertebral sobre otro > 11° en relación a
angulación de la vértebra adyacente y subyacente no lesionada
en la columna cervical.
 Diástasis de pedículos.
 Desplazamiento lateral de la apófisis espinosa.
 Desplazamiento mayor de 1/5 del cuerpo vertebral en columna
toraco-lumbar visto en una placa lateral.
 Se puede encontrar inestabilidad en aplastamientos mayores del
50% de un cuerpo vertebral.

61. 1. Asociación de fracturas de arco y cuerpo de la misma o de
vertebras vecinas.
2. Fractura bilateral del arco.
3. Luxación bilateral de las carillas.
4. Subluxación >5 mm.
5. Aumento de la distancia interespinosa.
6. Desalineación lateral de la columna en ausencia de escoliosis previa.
Cualquiera de los primeros 4 signos sugiere alta probabilidad o certeza de
inestabilidad. Los dos últimos aislados son menos sugerentes.

62. Fractura más inestable: fractura-
luxación
Rx simple muestra
falta de alineación
RM ponderada en T2 que muestra la
fractura con compresión medular y la
médula hiperintensa por edema-
isquemia

63. Radiografía simple que muestra la alineación
posoperatoria lograda con la reducción-osteosíntesis
transpedicular
RM ponderada en T1 que muestra la alineación
posoperatoria

64. Tratamiento médico
 Metilprednisona
 Dosis inicial 30 mg/kpc EV en 15 min.
 Pausa de 45 minutos.
 Luego colocar 54 mg/kpc en infusión continua durante las
siguientes 23 horas

65. Tratamiento definitivo
 Objetivos:
 Corregir la alineación del raquis.
 Proteger el tejido neural indemne
 Restablecer la función del tejido nervioso con daño
reversible y lograr una estabilidad raquídea permanente.

66. Inmovilización

68. Fijación

70. Nivel cervical
 El periodo máximo de observación antes de actuar con
cirugía no debe de exceder de 24 horas.
 La tracción esquelética debe ser inmediata.

71. Indicaciones relativas de las vías de
abordaje anterior de la columna vertebral
 A. traumáticas.
 Fracturas con compresión neurológica comprobada secundaria a fragmentos de
hueso o disco sobre la cara anterior de la duramadre.
 Lesión incompleta de la médula espinal con compresión extradural anterior.
 Dolor o parálisis tardías tras lesiones previas con compresión extradural
anterior.
 Disco vertebral herniado

72.  B. infecciosas.
 Biopsia diagnóstica abierta.
 Desbridamiento o injerto estructural anterior.
 C. degenerativa
 Radiculopatía espondilítica cervical.
 Mielopatía espondilítica cervical.
 Hernia de disco torácica.
 Neoplásica
 Enfermedad metastásica extradural
 Tumor primario del cuerpo vertebral.
 Deformidad.
 Cifosis congénita o adquirida.
 Escoleosis congénita adquirida o idiopática.

78. Nivel dorsal
 No se realiza tracción.
 Al haber pruebas de lesión neurológica, la conducta
quirúrgica de exploración posterior se realiza a través
de laminectomía amplia y resección del disco si hubiera
luxación.

79.  Cuando la luxofractura afecta al complejo D11-D12-L1
deben seguirse los siguientes pasos:
1. Laminectomía amplia con resección de disco si hace
protrusión de los espolones óseos, o de ambas cosas.
2. Reducción de la luxofractura.
3. Fijación posterolateral con:
 Injerto óseo en barras laterales.
 Injerto óseo en barras unilateral y barra metálica y fijación
con tornillos y alambre.
 Barra de harrington unilateral o bilateral

81. Nivel lumbar
 Componente lumbar alto: corresponde al cono medular.
 Componente lumbar bajo: corresponde a la cola de
caballo.

82.  Exploración amplia de caras anteriores y lateral del saco
dural.
 Resección de disco si protruye
 Sutura si hay desgarro de la duramadre, previo lavado
de espacio subaracnoideo.
 Si una raiz se secciona debe suturarse, con auxilio de la
microcirugía.
 Reducción de la luxación y fijación con injertos óseos,
barra metalica, barra de Harrington que se coloca a los
lados.
 Cuando existe estallamiento del cuerpo vertebral
procede su reposición por vía anterior.

85. Escala ASIA