Tiroides y embarazo magistral

MARILYN SERRANO RODRIGUEZ
ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. UMAE HGO NO. 3 CMN LA RAZA
SUBESPECILIDAD: R 6 MEDICINA MATERNO FETAL UMAE HGO 4 LUIS CASTELAZO

OBJETIVOS
 Mencionar la fisiología de la Tiroides en embarazo
 Analizar los efectos del Hipo/Hiper Tiroidismo sobre el embarazo
 Estudiar el impacto del hipotiroidismo subclinico sobre la salud
materna y fetal
 Revisar la relación existente entre aborto y parto pretermino con los
anticuerpos antitiroideos
 Evidenciar el impacto de la tiroiditis post parto sobre la madre.
 Conocer la evaluación ultrasonografica de la tiroides fetal.
2

CONTENIDOS
 Metabolismo del Yodo
 Fisiología de la Tiroides
 Pruebas de Función Tiroidea y
Embarazo
 Hipotiroidismo y Embarazo
 Tirotoxicosis y Embarazo
 Hipotiroidismo Subclínico
 Aborto espontaneo, parto
pretermino y anticuerpos tiroideos
 Nodulo Tiroideo y embarazo
 Tiroidistis Postparto
 Recomendaciones nutricionales
de yodo en embarazo
 Evaluación fetal
3

ANATOMIA
FORMA DE MARIPOSA
20-30 GRS
CARTILAGO
CRICOIDES
2 LOBULOS
4

FISIOLOGÍA
6
Nucleos Paraventriculares
Celulas Tirotropas de la Adenohipofisis
Alfa: LH/FSH
Beta: GCH
Asa Larga
Asa Corta

7
Síntesis de hormonas tiroideas
https://www.youtube.com/watch?v=t_T2J-gtXUI

Guideline: Managment of Thyroid Dysfuntion during and after Pregnacy. ournal Clinic Endrcrinology. Agosto 2007.
FISIOLOGIA EN EL EMBARAZO
Efecto tirotrópico
de la h CG
La placenta y su
función en la
deyodinación
Modificaciones en
la regulación
autoinmune
Alteraciones en los
requerimientos y
en la depuración
de yodo
Cambios en las
concentraciones
séricas de TBG
TEST DE
ESTRES

¿Cómo cambian las pruebas
de la función tiroidea en el embarazo?
9
• pico maximo a las 6-8 semanas y se mantienen altas hasta el
parto
• Debido a la actividad tirotropica de la HCG sus niveles
permanecen disminuidos en suero en el 1º trimestre y puede
mantenerse asi durante el embarazo hasta niveles por debajo de
0.4 mIU/L
• Hay disminución de la albumina plasmática y aumento de la
TBG. En general hay un aumento en 1º trimestre y luego se
estabiliza

Altas
concentraciones de
estrógenos durante
el embarazo
mayor síntesis
y liberación
hepática de
TBG
niveles de T3 y
T4 totales
concentraciones de
hormonas libres.

PASO TRANSPLACENTARIO:
TRH
YODO
TIONAMIDAS
B BLOQUEADORES
la tipo II : adecuada
producción de T3 en la
placenta cuando los niveles
maternos de T4 estén
reducidos.
La tipo III: mantiene una T3
baja para el feto, evitando
así un exceso catabólico

CAMBIOS EN FUNCIÓN TIROIDEA FETAL Y MATERNA
Creasy & Resnik´s Maternal Fetal Medicine
Transporte de las hormonas tiroideas:
Globulina transportadora
de hormonas tiroideas
Albúmina
Transtiretina

FISIOLOGIA EN EL EMBARAZO
10%
20-40%
50%
Los cambios fisiológicos
pueden resultar en
hipotiroidismo.
13

ALTERACIONES EN LOS REQUERIMIENTOS Y EN LA
DEPURACIÓN DE YODO DURANTE EL EMBARAZO
Condiciones normales:
Ingesta diaria: 150
microgramos
Índice de depuración
tiroidea: 10-25 ml/min
Eliminación renal: 30
ml/min

YODURIA

Reserva de yodo de la tiroides fetal al final del segundo
trimestre: 20 microgramos
Tiroides fetal al final del embarazo: pesa 1.5 mg con un
contenido de yodo de 50 microgramos
Concentra I: 10-12 sdg.
Pero el control hipofisiario: 20 sdg.
Y máxima concentración de T4: 34 sdg.
EN EL FETO..

PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA
Y EMBARAZO
19

¿Cuál es el rango normal de
TSH en cada trimestre?
20

¿Cuál es el rango normal de
TSH en cada trimestre?
Pregestacional: 2.5
Si nuestro laboratorio de referencia no tiene valores normales
por trimiestre de embarazo debemos considerar los
siguientes rangos como validos:
 1º Trimestre 0.1 – 2.5 mIU/L
21
EBM – Level I
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum
Mujer no embarazada: 0.4 – 4.0 mIU/L

DEFINICIONES
• TSH > 2.5 mUI/L + T4L disminuida
• TSH > 10 mUI/L + T4L independiente
Hipotiroidismo manifiesto
• TSH 2.5 a 10 mUI/L + T4L normal
Hipotiroidismo subclinico
• TSH normal + Niveles de T4L por debajo de la p5 o 10
para la edad gestacional
Hipotiroxinemia aislada
STAGNARO-GREEN ET AL. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum. 2011

CAUSAS: ADQUIRIDO
29
ANTICOMICIALES
AMIODARONA
HIDROXIDO DE
AUMINIO
SULFATO
FERROSO
TIONAMIDAS

 Con el tamizaje universal se
detecta, incluso, el doble de
enfermedades tiroideas clínicas o
subclínicas en el embarazo
31
La prevalencia de enfermedad
tiroidea clínica o subclínica en
nuestra población de estudio es
mayor que la reportada en la
bibliografía universal.

• Alteraciones neurológicas
• Rasgos toscos
• lengua prominente
• Talla baja
• Nariz chata y base ancha
• Piel seca
• Hernia umbilical
• Retraso en edad ósea, dentición y
disgenesia epifisiaria
González-Merlo J., Obstetricia. 5ta edición. Elsevier-Masson. 2006.
CUADRO CLINICO

Maternas
Aborto
Preeclampsia
Hemorragia postparto
Desprendimiento
prematuro de placenta
Fetales
Muerte
fetal
Bajo peso
al nacer
Retraso
mental
Sufrimiento
fetal
RCIU
Anemia
Derechos reservados, Copyright © 2005: Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, AC
COMPLICACIONES

GPC. CENETEC. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE
HIPOTIROIDISMO. ACTUALIZACION 2016

HIPOTIROIDISMO FRANCO
 Efectos deletereos sobre el desarrollo neurocognitivo del producto
 Menor indice de coeficiente intelectual (7 puntos menos)
 Menor desarrollo motor y del habla
 Deficit de atención
 Abalovich et al: 60% de riesgo de aborto cuando el hipotiroidismo
no fue detectado y tratado
 Allan et al – Aumento del riesgo de muerte fetal
37

 Subclinical hypothyroidism was associated :
 with increased fetal distress (OR 3.65,95% CI 1.44–9.26),
 poor vision development (OR 5.34, 95% CI 1.09–26.16),
 Neurodevelopmental delay (OR 10.49, 95% CI 1.01–119.19).
 Congenital malformations of the circulation system (OR 10.44,
95% CI 1.15–94.62) in children of women with clinical
hypothyroidism.
38

HIPOTIROXINEMIA DEL EMBARAZO
Henrichs et al – En su estudio “Generación R” –
Disminución del puntaje en los test motores - riesgo de
1.5 - 2.0 veces mayor a los 3 años de edad.
No hay datos suficientes. No esta justificado el
tratamiento de esta patologia con reemplazo hormonal.
40
EBM – Level C

COMPLICACIONES:
Coma mixedematoso
 Infrecuente
 Mortalidad del 20%
 Principalmente pacientes sin
Diagnóstico
 Etiología : Hiponatremia,
sedación excesiva, infección,
hipoxia y anestesia.
 Cuadro clínico
 Hipotermia
 Bradicardia
 ROTS ausentes o retrasados
 Alteración de la conciencia.

 Labs: Hiponatremia , Hipoglucemia, Hipoxia e
Hipercapnia
 TX : Medidas de soporte para corregir alteraciones
metabólicas, administración de hormonas tiroideas.
 Dosis : 0.5 mg de levotiroxina intravenosa
 Mejoria en 6-12 hrs

TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO
43

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
Todas las embarazadas con hipotiroidismo franco deben ser
tratadas con levotiroxina (Level A)
Debido a la falta de estudios aleatorizados no hay suficiente
evidencia que justifique el uso de levotiroxina en mujeres con
HSC y Tab Negativos (Level I)
Mujeres con HSC y Tab positivos deben sen tratadas con
levotiroxina (Level B)
44

TRATAMIENTO
 LEVOTIROXINA
 Semivida de 7 días
 En ayuno absorción del 80% y 60 % con
alimentos
 SEPAPAR 4-6 HRS DE FUFE O ALUMINIO.
 2-2.4 mcg/kg/d aprox 150 mcg 1ra sem y
mas en 1erT. Y luego reducir 1.6 mcg/kg/d.
 HSC: 1 mcg/kg/d
Norbert Gleicher «Tratamiento de las complicaciones clínicas del embarazo» Edit Paramericana 2004

46
GPC. DIAGNOSTICOY TRFATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y
SUBCLINICO EN PACIENTES ADULTOS. ACTUALIZACION 2016. CENETEC

NIVELES PRECONCEPCIONALES TSH
< 2.5 <1.2

HIPOTIROIDISMO
 Si una mujer hipotiroidea se embaraza o desea embarazarse se debe
aumentar la dosis usual en un 25 – 30% para prevenir el
hipotiroidismo y luego seguir con niveles de TSH (Level B)
48

METAS TERAPÉUTICAS TSH
1er trimestre
• 0.1 a 2.5
mIU/L
2do
trimestre
• 0.2 a 3 mIU/L
3er trimestre
• 0.3 a 3 mIU/L

AJUSTE DE T4
50
• Dosificación de un día por 9 = dosis semana
Ajuste una vez se presente con retraso
menstrual o prueba confirmatoria de embarazo:
• 100 mcg/día x 9 = 900/7 =128 mcg es decir
• Se incrementa la dosis a 125 mcg/día
Ejemplo

SEGUIMIENTO
TSH y T4L
Cada 4
semanas
hasta la 16-
20 SDG
Por lo menos
una vez entre
la semana 26
y 32

PUERPERIO
 Un 50% de las pacientes que presentas Tab (Tiroiditis de Hashimoto)
requieren un aumento de la dosis en el
puerperio debio a que desarrollan una disfunción tiroidea
autoinmune post parto
52

AJUSTE POSTPARTO
Dosis
pregestacional
Control a las 6
semanas

HIPERTIROIDISMO / TIROTOXICOSIS
Y EMBARAZO
54

HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO
Epidemiología
La causas más frecuente: hipertiroidismo
gestacional y Enfermedad de Graves, 10 veces
más frecuentes en las mujeres
En USA,a prevalencia de Hipertiroidismo en el
embarazo es de 0.1 – 0.4% de los casos, y 85%
de estos se debe e la Enfermedad de Graves

HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO
Epidemiología
La enfermedad de Graves, tiene su máxima
expresión en el primer trimestre del embarazo y decrece
hacia el final, con un pico en el puerperio
Las mujeres con tirotoxicosis gestacional
presentan hacia mediados y final del 1°
trimestre Hiperémesis gravídica
30 – 60% de mujeres con Hiperemesis
Gravidica presentan, TSH baja y T4 libre
alta

Obstetricia y Medicina perinatal, Temas Selectos, 2006
Etiología
Hipertiroidismo transitorio gestacional
Enfermedad de Graves
Bocio Nodular toxico
Adenoma tóxico
Tiroiditis subaguda
Hipertiroidismo iatrogeno
Hipertiroidismo facticio
Tumor hipofisiario productor de TSH
Struma ovarii
Mola hidatiforme

HIPERTIROIDISMO
 Causas menos comunes de tirotixicosis no inmume
 Bocio toxico multinodular
 Adenoma Toxico
 Uso no adecuado de levotiroxina (Tirotoxicosis Ficticia)
 Causas muy raras de tirotoxicosis en el embarazo
 Struma Ovarii
 Tiroiditis silente
58

HIPERTIROIDISMO
59
Principal DDx
Hipertiroidismo de Graves
Vs Hipertiroidismo Gestacional
Ante una TSH suprimida en el
1º Trimestre (TSH <0.1 mIU/L)
hay que realizar historia clínica
y examen físico – Medir niveles
de T4 Libre – T3 Total-
Anticuerpos contra el receptor
de TSH (TRAb)

CUDRO CLINICO
Ocasionalmente pac. Presenta :
toxemia o falla cardiaca congestiva

HIPERTIROIDISMO
¿Cuándo una mujer hipertiroidea debe quedar embarazada?
Al momento de
lograr un control de
la enfermedad y un
estado eutiroideo
TSH(0.03-2.5
mIU/L)
Terapia Ablativa
Cirugía de
remoción de tejido
tiroideo seguído de
una dosis de I131
Drogas Antitiroideas
Propiltiouracilo
(50-300mg/día)
Metimazol (*PP)
(5-15 mg/día)
Carbimazole
(10-15 mg/día)
61

TRATAMIENTO
Terapia de soporte,
hidratación y hospitalización
si es necesaria
Medicamentos antitiroideos
no están indicados en la
Hipertiroidismo gestacional
ya que las concentraciones
de T4L suelen normalizarse
entre las semanas 14 y 18

Metamizol Propiltiouracilo
Rash
Prurito
Poliartritis migratoria
Sindrome similar a lupus
Rash
Prurito
Poliartritis migratoria
Sindrome similar a lupus
Embriopatia:
•Atresia coanal
•Atresia esofágica
•Aplasia cutis
•Pérdida auditiva
•Dismorfismo facial
•Retraso en el desarrollo
Hepatotoxicidad:
•Falla hepatica fulminante
•Hepatitis
Efectos Adversos 3-5%
Thyroid and parathyroid diseases in pregnancy, 2012

B-BLOQUEADORES
Propranolol 20- 40mg cada 8 horas
Síntomas hipermetabólicos
SEC: RCIU, bradicardia fetal e hipoglucemia
neonatal
Se puede utilizar como preparación para la
tiroidectomía.

YODURO
 EN PREOPERATORIO.
 YODURO DE POTASIO 50-100
MGS / DIA
 BLOQUEA LA LIBERACION DE
HORMONA TIROIDEA.
65

Lactancia: Se permite siempre y cuando
las dosis de PTU y MM no excedan
300mg/día y 20mg/día respectivamente
Thyroid and parathyroid diseases in pregnancy, 2012

METAS TERAPÉUTICAS
Valores de T4L en,
o justo por encima
del límite superior ,
con la dosis
mínima posible
T4 y TSH se
deben medir
aproximadamente
cada 2-4
semanas en el
inicio y cada 4-6
semanas después
alcanzar el valor
objetivo
Niveles de T3 solo
se evalúan en
casos de
Tirotoxicosis por
T3 y bocio nodular
Las dosis se
pueden reducir en
el ultimo trimestre
de la gestación

TIROIDECTOMÍA
 Indicada solo en pacientes alergicas a
las drogas AT, poca adherencia, altas
dosis de medicamentos
 El 2º Trimestre es el momento ideal
para realizar la cirugía
68
EBM – Level A

I 131
 CONTRAINDICADA LA GESTACION
HASTA 6 MESES DESPUES.
 LACTANCIA DESPUES DE 120 DIAS
DEL TX.
 10SDG O MAS HABRA RIESGO DE
HIPOTIROIDISMO CONGENITO.
69

HIPERTIROIDISMO
Seguimiento a la paciente con Enfermedad
de Graves
70
Medir niveles de TRab 20-24 Sem
Debe disminuir luego de las 20 sem
Prevalencia de 1-5% de Hipertiroidismo Fetal
y Neonatal
EBM – Level B

COMPLICACIONES
Maternas
Hipertensión arterial
Insuficiencia cardiaca
Crisis tiroidea
Aborto
Parto pretermino
Desprendimiento prematuro de la
placenta
Anemia
Fetales
Retardo del
crecimiento
intrauterino
Prematurez
Bajo peso
al nacer
Muerte

HIPERTIROIDISMO
 Mujeres con pobre control
del hipertiroidismo y/o
niveles altos de Trab: Usg
fetal
 FCF
 Crecimiento Fetal
 ILA
 Bocio Fetal
72
EBM – Level I

Enfermedad de Graves materna
Huel C. UOG 2009; 33: 412-420
■ Ocasiona hipertrofia de glándula tiroides
fetal por:
◆ Hipotiroidismo fetal iatrogénico, por paso
trasnplacentario de DAT.
◆ Hipertiroidismo fetal por paso transplacentario de
Ac estimulantes del receptor de TSH (TRAb).
l
Gietka-Czernel M. Eur J Obstet & Gyn Reprod Biol 2012; 162: 131-138

CRISIS TIROTOXICA
 1%
 FIEBRE TAQUICARDIA ARRITMIAS, DIARREA.
74

CRISIS TIROTOXICA
TX DE ATAQUE
 PTU CARGA: 600-800 MG VO
 METIMAZOL 60-100 MG RECTAL
 DEXAMETAZONA 2 MG VO /6 HRS IM X
4 DOSIS
 PROPANOLOL 20-80 MG/4-6 HRS
 FENOBARBITAL: 30-60 MG/6-8 HRS VO
A LAS 2HRS DE PTU:
 SOL CON YODURO POTASICO 2-5 G /
8 HRS
 YODURO SODICO: 0.5-1.0 MG/8 HRS IV.
 SOL DE LUGOL 8 GOTAS /6 HRS
 CARBONATO DE LITIO 30 MG/6 HRS VO
75

TX DE MANTENIMIENTO
76
 PTU: 150-200 MG C/6 HRS VO
 METIMAZOL: 10-20 MG C/8 HRS
RECTAL
 SOLUCIONES Y
ELECTROLITOS
 ANTIPIRETICOS
 GLUCOSA
 TX DE LA CAUSA
 OXIGENO
 DIGOXINA

77
TIROIDITIS POSTPARTO
DISFUNCION TIROIDEA EN EL PRIMER AÑO TRAS EL PARTO EN
UNA MUJER PREVIAMENTE EUTIROIDEA
AC ANTITIROIDEOS CON INFILTRACION LINFOCITICA

RIESGO:
• • Enfermedades auto inmunes:
▫ DM 1 25%. LES: 14% ENF DE GRAVES: 44%
• • Anticuerpos antitiroideos positivos: 40-50%
• • Historia previa de tiroiditis del post-parto (20% recurrencia)
• • Historia familiar de disfunción tiroidea

10-20%
EUTIROIDEAS
1º Trimestre
Tiroiditis PostParto en
mujeres con enfermedad de
Hashimoto coexistente que
fueron eutorideas antes del
embarazo
33-50%
79

2 FASES:
 HIPERTITOIDISMO:
 DESTRUCCION AUTOINMUNE DE LA GLANDULA,
 4 PRIMEROS MESES
 SE AUTOLIMITA A 2 MESES
 PALPITACIONES
 HIPOTIROIDISMO
 3-8 MESES POSPARTO
 EL 50% SOLO PERCIBE ESTA ETAPA
 DEPRESION
80

Fisiología tiroidea fetal
Bliddal S. Nat Rev Endocrinol 2011; 7: 396-406
■ Metabolismo de hormonas tiroideas (HT) comienza en
I trimestre, pero producción y secreción alcanza
niveles aceptables en la mitad de gestación.
■ Feto depende de aporte materno de HT.
■ Balance asegurado por deiodinasa placentaria (III) de
T4, que inactiva T3r, previniendo hipertiroidismo fetal

Unidad
feto-
placenta-
materna
Péter F. Pediatr Clin N Am 2011; 58: 1099-1115.

Fisiología tiroidea fetal
■ Cuando la glándula tiroides fetal llega a ser funcional, los TRAbs,
que son capaces de cruzar la placenta, afectan la glándula fetal.
■ Drogas antitiroideas (DAT) también cruzan la placenta,
bloqueando actividad de peroxidasa fetal

Luton D. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 6093- 6098.
■ Los fetos de pacientes con enfermedad de Graves o DAT,
tienen riesgo elevado de tener un feto con bocio fetal.
■ La disfunción tiroidea fetal, precede el
hipertiroidismo neonatal
■ Para estas pacientes, la glándula tiroides fetal puede
ser evaluada con imágenes.
Ranzini A. J Ultrasound Med 2001; 20: 613-617

Bocio fetal
Huel C. UOG 2009; 33: 412-420
■ Incidencia en RN
■ ◆ Hipotiroideo 1/30.000-50.000 nv
◆ Hipertiroideo desconocida.
■ Incidencia de bocio fetal:
◆ 2,6% de embarazos en que madre tiene historia de
enfermedad tiroidea
◆ 19% de fetos de madres con
enfermedad de Graves

Principales causas de Bocio fetal
■ Ingestión de drogas antitiroideas (DAT) maternas
◆ Causa mas frecuente
◆ Propiltiouracilo, Metimazol y yodo en dosis altas
■ Enfermedad de Graves materna

COMPLICACIONES DE Bocio fetal
Huel C. UOG 2009; 33: 412-420
◆ Propias: masa cervical voluminosa, PHA, hidrops,
Insuficiencia cardíaca
◆ Por hipertiroidismo fetal: RCIU, maduración osea
acelerada, muerte intrauterina y falla cardiaca por
tirotoxicosis, craneosinostosis con deterioro intelectual,
o tirotoxicosis neonatal.
◆ Por hipotiroidismo fetal: retraso en maduración
ósea y DSM.

¿En que pacientes buscar signos de
disfunción tiroidea fetal?
■ Guías de manejo recomiendan realizar
seguimiento a:
◆ Mujeres con anticuerpos anti receptor TSH (TRAb)
◆ Mujeres tratadas con drogas antitiroideas (DAT)
Stagnaro- Green et al. Guidelines of the american thyroid association for the diagnosis and management
of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011; 21: 1- 31.

¿Cómo evaluamos la disfunción tiroidea fetal?
Huel C. UOG 2009; 33: 412-420
■ Evaluaciones de hormonas tiroideas en LA, no
refleja de manera estricta el estado tiroideo.
■ Con certeza sólo por muestra sanguínea
fetal.
■ El bocio fetal es signo ultrasonográfico mas precoz
y sensible en disfunción tiroidea (hipo o hiper)

Medición de tiroides fetal
■ Visión transversa
del cuello fetal.
■ Amplificación
máxima
■ Visualización
arterias
carótidas

■ En fetos con bocio fetal, existen herramientas invasivas y no
invasivas para determinar disfunción tiroidea fetal
■ Presencia de extensión de cabeza fetal, asociado a subjetiva
evaluación de aumento de tamaño de tiroides fetal (TF) o
masa cervical, se han usado para diagnóstico
■ Para grados menores de aumento de TF, se han creado
normogramas.

■ Han sido publicados varios, pero muchos de ellos con limitaciones.
Normogramas para evaluar tiroides fetal

■ Ranzini et al. Creo normogramas con:
◆ Muestra amplia,
◆ Basado en medición de circunferencia tiroidea (CT)
en relación a DBP y EG
◆ Sin diferencia significativa inter e intraobservador
◆ Crecimiento de CT 1.7 mm por semana

■ Gietka-Czernel M. et al publicó nuevos normogramas
este año, que tienen el valor de tener:
◆ Un tamaño de muestra representativa
◆ Datos desde muy precoz hasta el final del embarazo
◆ Descripción de 3 parámetros de tamaño tiroideo de acuerdo a
EG y DBP, por tanto dependiente e independiente de EG
Normogramas para evaluar tiroides fetal

Normograma de
CT basado en
DBP

Normograma de CT
basado en EG

Ventajas de normogramas
■ Pueden ser usados para evaluar el tamaño
tiroideo fetal en fetos en riesgo de bocio
■ Realizar seguimiento post tratamiento in útero de
fetos afectados
■ Determinar momento de tratamiento intrauterino.

Doppler bocio fetal
■ Doppler color
■ Escala velocidad 13 cm/s
■ Vascularización:
◆ Central: refleja sobreactividad de
glándula, ej: Enf de Graves.
◆ Periférica: refleja vascularización trófica
de glándula hipertrófica pero inactiva.
Huel C. UOG 2009; 33: 412-420

Maduración ósea
 ■ Evaluación en US 32 sem.
 ■ Normal
 ◆ <28 sem: centro osificación femoral distal es indetectable.
 ◆ 32-33 sem: pequeño (3 mm), no visible consistentemente.
 ◆ >35 sem: visible consistentemente (7-8 mm)
MADURACIÓN ÓSEA
ACELERADA
Presencia de centro de osificación
distal antes de 31 semanas
MADURACIÓN OSEA
RETRASADA
Ausencia de este centro después de
las 33 semanas
Huel C. UOG 2009; 33: 412-420

Resultados
Huel C. UOG 2009; 33: 412-420

Score US para distinguir entre hipo e hipertiroidismo
en fetos con Bocio
Puntaje:
◆ ≥ 2 sugiere
hipertiroidismo.
◆ ≤ 2 sugiere hipotiroidismo
Huel C. UOG 2009; 33: 412-420

¿Que vamos a buscar en el seguimiento US?
■ Evaluar presencia de Bocio fetal
◆ CT, DT o AT sobre p95 de normogramas para EG o DBP
Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Doppler color
(vel. 13 cm/s)
Distribución periférica Distribución central
FCF Normal Taquicardia (60%)
Maduración ósea Retrasada (50%) Acelerada (86%)
MF Normales Aumentados (43%)

¿Cuándo realizar cordocentesis para
determinar TSH y hormonas tiroideas fetales?
■ Solo cuando hay presencia de bocio fetal y estado
tiroideo del feto no es claro
■ Recordar que existe morbimortalidad fetal
asociada al procedimiento
Stagnaro- Green et al. Guidelines of the american thyroid association for the diagnosis and management
of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011; 21: 1- 31.

■ Evaluar la US fetal como herramienta no invasiva para
detectar disfunción tiroidea fetal, determinando el tratamiento
apropiado, y monitorizar los efectos del tratamiento de la
enfermedad de Graves durante el embarazo.
■ Monitoreo prospectivo y multidisciplinario de 72 mujeres
embarazadas, entre 1999- 2002.
■ Criterio de inclusión: historia de enfermedad de Graves

■ Evaluación US mensualmente, desde 22 semanas
GRUPOS MATERNOS
Alto riesgo:
TRAb positivos y/o
tratamiento con DAT
Bajo riesgo:
TRAb negativos y sin
tratamiento con DAT
NO EVIDENCIA
DE BOCIO
27%

Conclusiones de este estudio
■ 27% de grupo de alto riesgo presentó bocio fetal en US.
◆ Seguimiento US mensual en este grupo
■ Muestra sanguínea fetal no es necesaria en ausencia de bocio.
◆ Fetos con incapacidad de distinguir entre hipo e hipertiroidismo, o en
aquellos que se considera inyección intraamniótica de LT4

Resumiendo
■ Pacientes con patología tiroidea tienen riesgo de disfunción
tiroidea fetal, que puede ocasionar alteraciones por efecto de
masa, neurológicas, y RCIU.
■ En ellas, evaluar presencia de TRAb en inicio de control prenatal
■ Realizar seguimiento US fetal en:
◆ Mujeres con TRAb positivos
◆ Mujeres tratadas con DAT

■ Seguimiento US fetal mensual desde 20-22 semanas
buscando bocio fetal y control de crecimiento.
■ En presencia de Bocio fetal, definir hipo vs hipertiroidismo:
◆ Doppler tiroideo, FCF, Maduración ósea, Movimientos
fetales.
■ Cordocentesis sólo si estado tiroideo no es claro

SUPLEMENTOS DE YODO
Y EMBARAZO
119

RECOMENDACIONES
 Para lograr esta meta se
deben suplementar 150 μg/día
a parte de la dieta: yodo
potasico para mejor absorción
 Suplementos con valores de
500-1100 μg/día deben
evitarse por el riesgo de
hipotiroidismo fetal.
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Tiroides y embarazo magistral

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