Enfermedad tiroidea en el embarazo HIPERTIROIDISMO Enfermedad de Graves HIPOTIROIDISMO Tormenta tiroidea TIROIDITIS POSTPARTO

1. GRUPO 3
CUE AVH
Mayo-2020
Enfermedad tiroidea en el
embarazo

2. I
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T
R
O
D
U
C
C
I
Ó
N
En la gestación es frecuente encontrar
múltiples patologías endocrinas:
● Diabetes Mellitus
● Glándula tiroides
Complican el curso
materno del embarazo y
afectan el crecimiento y
desarrollo fetal
EPIDEMIOLOGÍA
Los trastornos de la glándula tiroides es la 2
endocrinopatía más común que afecta a las
mujeres en edad fértil
● 1-2% de todos los embarazos (no incluyen
los casos subclínicos o no diagnosticados
por lo que las cifras pueden ser más altas)
El diagnóstico se dificulta debido a que
comparten diversos síntomas relacionados con el
embarazo (náuseas, taquicardia, temblor,
diaforesis, fatiga, pérdida de la concentración,
bocio y aumento del apetito) con el
hipertiroidismo
Retención de líquidos, constipación, pérdida de la
concentración, fatiga, bocio, aumento de peso
con el hipotiroidismo

3. A
N
A
T
O
M
Í
A
Órgano importante del sistema
endocrino
La glándula produce
● Tiroxina (T4)
● Triyodotironina (T3)
Localizado en la parte frontal del
cuerpo, debajo de la laringe

4. F
I
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I
O
L
O
G
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A
Las hormonas tiroideas desempeñan un papel importante durante la
embriogénesis
Tiroides fetal no funcionante
La tiroxina (T4) materna cruza la barrera
placentaria durante la primera mitad del embarazo
La concentración sérica de TSH materna se disminuye durante
el 1 trimestre del embarazo (15% cursa normal) y se
normaliza durante el 2-3° trimestre, sin embargo no cruza la
placenta. Los niveles de T3 y T4 libre aumentan un 50% en la
primera mitad del embarazo y se estabiliza a las 20 sem.
Al inicio del embarazo, la tiroides materna afronta un
incremento en la demanda hormonal debido a que la
subunidad alfa de la hCG y la TSH son idénticas lo que
aumenta la liberación de T3, y T4

5. Durante la semana 8-14 semana se
presenta una elevación de la globulina
fijadora de tiroxina sérica (TBG) casi el
doble por estimulación estrogénica.
F
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A
Genera
Aumento de la concentración sérica de
hormonas tiroideas totales suprimiendo en
medidas variables la TSH mientras
persista la elevación de la hCG
Buscando que la T4 libre permanezca en
rango normal hasta la síntesis fetal
Exceso de TBG
Conduce a un aumento tanto en las
concentraciones totales de suero,
pero no libres de T4 y T3.

6. hCG y función tiroidea
La gonadotropina coriónica humana (hCG) es
de una familia de hormonas glicoproteicas
Incluida la TSH, con una subunidad
alfa común y una beta única.
Existe una homología entre las subunidades beta de hCG y TSH.
- Como resultado, la hCG tiene una débil actividad
estimulante de la tiroide
- 1 microU de hCG equivale a 0.0013 microU de TSH.
Las concentraciones séricas de hCG aumentan poco después de la
fertilización
● Alcanzan su punto máximo a las 10 a 12 semanas → Donde las
concentraciones séricas totales de T4 y T3 aumentan.
● Las concentraciones séricas de T4 y T3 libres aumentan ligeramente
(dentro del rango normal)
● Las concentraciones séricas de TSH se reducen adecuadamente (10
a 20% de las mujeres normales, las concentraciones séricas de TSH
son transitoriamente bajas o indetectables)
hipotiroidismo
transitorio
subclínico =
cambio fisiológico
normal

7. E
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Ó
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M
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T
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A
TSH
T4 libre
Durante el 1 trimestre del embarazo para toda materna y no
solo a las que presentan factores de riesgo, pueden evidenciar
la necesidad de tratamiento del desorden tiroideo evitando
compromisos severos del desarrollo neurológico del feto y
cretinismo sobre todo en zonas territoriales con deficiencia de
yodo (alteración de la síntesis materna y fetal de tiroxina)

8. ➔ Evaluación rutinaria de la función tiroidea fetal, que incluye
evaluación ecográfica de la tiroides fetal, el muestreo de sangre del
cordón umbilical, o ambos → No se recomienda
➔ Sin embargo, hipertiroidismo materno puede estar asociado con
hidrops fetal, restricción del crecimiento, bocio, taquicardia,
enfermedad tiroidea fetal debe ser considerado
➔ Las pautas de práctica clínica de la Sociedad Endocrina
recomiendan el muestreo de sangre del cordón umbilical sólo
cuando el diagnóstico de enfermedad de la tiroides fetal no pueda
excluirse razonablemente en base a datos clínicos y ecográficos.
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9. Rangos de referencia específicos del trimestre
Desde la semana 7
El rango de referencia superior para T4 total
aumenta en aprox. un 5% por semana
Semanas 7 a 12
Se reduce el límite inferior del rango de referencia
de TSH en aprox. 0.4 mU/L
Se reduce el límite superior en 0.5 mU/L (Rango de
referencia de TSH de aprox. 0.1 a 4 mU/L)
Semana 16
Los niveles totales de T4 y T3 durante el
embarazo son 1.5 veces más altos que en
mujeres no embarazadas (Debido al exceso
de TBG)
Segundo y tercer trimestre
Debe haber un retorno gradual de TSH hacia el
rango normal de una no embarazada.
habitualmente se miden los
valores de T4 libre y TSH. cuando
estos valores son discordantes
se sugiere medir la T4 total

10. Necesidades de yodo son
mayores en mujeres
embarazadas Aumento en el aclaramiento
renal de yodo
Existe un aumento de la
producción de T4 materno
Es necesaria
para mantener
el eutiroidismo
materno
La deficiencia severa de yodo materno durante el embarazo da como
resultado una reducción en la producción de T4 materno; transferencia
placentaria inadecuada de T4 materno y un deterioro del desarrollo
neurológico fetal.
Sin embargo, el consumo excesivo de yodo también puede ser dañino,
ya que puede provocar hipotiroidismo fetal y bocio.
REQUERIMIENTO DE YODO DURANTE EL EMBARAZO

11. REQUERIMIENTO DE YODO DURANTE EL EMBARAZO
El yodo se puede obtener mediante el consumo de alimentos
que lo contienen naturalmente o al que se agrega
● pescado
● mariscos
● algas marinas
● poca agua potable
● vegetales cultivados en suelo con suficiente yodo
● sal de mesa yodada o alimentos enriquecidos con yodo.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda
250 mcg de yodo diariamente durante el embarazo y la
lactancia.
La OMS establece la cantidad de consumo máximo
tolerable de yodo como 500 mcg diarios para mujeres
embarazadas
La Academia Nacional de Medicina recomienda :
● la ingesta diaria de yodo de 220 mcg durante el
embarazo y 290 mcg durante la lactancia.
● usa 1100 mcg diarios para adultos y mujeres
embarazadas> 19 años de edad.
ATA: 150 mcg /dia (mujer en edad fértil)

12. Función tiroidea fetal
Una adecuada Función tiroidea materna y fetal
permitirá una buen desarrollo cerebral fetal durante
el embarazo
Función tiroidea fetal durante el primer
trimestre depende sustancialmente de la
madre con el paso de t4 por medio de la
placenta y que se realiza durante toda la
gestación
Engrosamiento endodermo
Divertículo tiroideo
Primordio tiroideo
Lóbulos de la tiroides
Desarrollo 24+-1 (4ta semana)
Diferenciación histológica de la tiroides comienza sem 14-
18
Semana 12 se produce tiroglobulina no yodada
semana 18 se da la secreción inicial de la triyodotironina

13. HIPERTIROIDISMO

14. HIPERTIROIDISMO QUE COMPLICA EL EMBARAZO
Hipertiroidismo manifiesto (TSH suprimida,
↑T4L y/o T3L) infrecuente durante el
embarazo, → 0.1 a 0.4 % de todos los
embarazos.
La enf de Graves (95% de los casos) →
menos grave durante las últimas etapas del
embarazo
causa específica durante el embarazo:
hipertiroidismo mediado por hCG (11%)
→ocurre de manera transitoria en la primera
mitad de la gestación
La enfermedad de Graves se vuelve poco grave durante
las últimas semanas de embarazo debido a una
reducción en las concentraciones de anticuerpos del
receptor de TSH o, raramente, mediada por un cambio
en la actividad de los anticuerpos del receptor de TSH
de estimulante a bloqueo. El hipertiroidismo mediado
por hCG generalmente ocurre de manera transitoria en
la primera mitad de la gestación y generalmente es
menos grave que la enfermedad de Graves.

15. SÍNTOMAS
HIPERTIROIDISMO
◆ nerviosismo
◆ temblores
◆ taquicardia
◆ heces frecuentes
◆ sudoración excesiva
◆ intolerancia al calor
◆ pérdida de peso
◆ bocio
◆ insomnio
◆ palpitaciones
◆ hipertensión

16. DIAGNÓSTICO HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO
➔ Valor sérico TSH →en suero suprimido (<0.1 mU/L) o
indetectable (<0.01 mU/L) y niveles ↑ hormona tiroidea > rango
referencia embarazada
➔ Si valor TSH es <0.1 mU/L → T4L y T3L deben obtenerse.
➔ Si niveles de hormona tiroidea libre son discordantes con TSH
sérica y hallazgos clínicos, se debe medir la T4 total.
➔ Recordar que 10-20 % mujeres normales tienen TSH sérica ↓ o
⊘ 1er trimestre, asociada T4 libre normal.
➔ Mujeres embarazadas con hipertiroidismo manifiesto
significativo 1er trimestre → TSH sérica ↓ es decir, <0.01
mU/L) asociado → ↑ T4L y / o T3L

17. TIROTOXICOSIS GESTACIONAL TRANSITORIA (TGT)
Cuadro de hipertiroidismo transitorio, habitualmente
bioquímico (asintomáticas), en la mayoría de los casos se
asocia a una hiperemesis gravídica
● Elevación de la T4
● Supresión de la TSH
Debido al aumento de la hCG entre las semanas 4 -10
del embarazo, pudiendo extenderse hasta la semana 20
IMPORTANTE: diferenciar entre esta patología y la
enfermedad de graves. La tirotoxicosis gestacional
transitoria no provoca morbilidad y se encuentra como
una TSH suprimida en un embarazo normal sin síntomas
Existe una correlación inversa entre los valores de hCG y
TSH
● Cuando la hCG es mayor a 200.000 U/L un 67%
tienen TSH suprimida y 33% T4 elevada
● Cuando la hCG es mayor a 400.000, la TSH se
suprime en un 100% y la T4 sube en un 80%
● En casos de que el valor de la hCG sea mayor--
pensar en un embarazo gemelar o molar
FORMAS DE PRESENTACIÓN:

18. ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW
➔ Enfermedad autoinmune órgano-específica → mediada por inmunoglobulinas estimuladoras del
tiroides que genera hiperfunciòn e hipertrofia de la glándula.
➔ Dx oportuno + tto adecuado ↓ problemas fetales y maternos
➔ Curso variable → exacerbación 1er trimestre por ↑ hCG + acción de los TRAb → suele remitir por un estado de tolerancia
inmunológica y agravarse durante el postparto → donde este fenómeno desaparece
Complicaciones: parto prematuro, aborto, bajo peso al nacer, HTA, insuficiencia cardiaca, hipertiroidismo neonatal, tormenta
tiroidea.
➔ Se puede desarrollar hasta 1 año postparto → hasta en un 20% → difícil diferenciar con tiroiditis postparto
Se presenta de diversas maneras: paciente conocida estando en tratamiento, tratada previamente, actualmente eutiroidea o
hipotiroidea o recientemente diagnosticada

19. Los síntomas distintivos de la enfermedad de Graves son:
◆ oftalmopatía (los signos incluyen retraso en el párpado y retracción del
párpado)
◆ dermopatía (los signos incluyen mixedema localizado o pretibial).
SÍNTOMAS ENF. DE GRAVES

20. CONSECUENCIAS FETALES Y NEONATALES
➔ Hipertiroidismo tratado inadecuadamente → > tasa de partos prematuros, bajo peso al nacer y posible pérdida fetal.
➔ Hipertiroidismo severo → resultados fetales y maternos adversos → > riesgo mortinatos, parto pretérmino, RCIU, PE y
falla cardiaca
➔ Enfermedad tiroidea en mujeres → anticuerpos que atraviesan la placenta → puede generar hipotiroidismo e
hipertiroidismo inmunomediado en el recién nacido
➔ Mujeres embarazadas + enf de Graves → inmunoglobulinas estimulante de la tiroides e inmunoglobulinas inhibidoras de la
unión a la TSH → conocidas→ inmunoglobulinas inhibidoras de la unión a la tirotropina que pueden estimular o inhibir la
tiroides fetal
➔ la incidencia es baja debido al equilibrio entre anticuerpos estimulantes e inhibidores y el tratamiento con tioamida
➔ La incidencia de la enfermedad de Graves neonatal no está relacionada a la función tiroidea materna.

21. TRATAMIENTO HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO
- Hipertiroidismo mediado por hCG generalmente es transitorio → No
requiere tratamiento
- Tratamientos para mujeres embarazadas con enf de Graves y enf nodular
están limitados → perjudicial para el feto
- Bienestar fetal y resultado materno dependen del control del
hipertiroidismo materno
- El objetivo de la tionamida es reducir y mantener los niveles de T4 libre en
el rango normal alto para mujeres no embarazadas con la menor dosis
- La tirotoxicosis materna tratada inadecuadamente se asocia con un mayor
riesgo de preeclampsia severa e insuficiencia cardíaca materna que
tirotoxicosis materna tratada y controlada

22. El objetivo del tto es mantener un
hipertiroidismo leve en la madre y
prevenir el hipotiroidismo fetal
- Sobre Tratamiento materno con tioamida puede
causar bocio fetal e hipotiroidismo primario
- Puede observarse hipotiroidismo central transitorio
en bebés cuyas madres tenían hipertiroidismo mal
controlado durante el embarazo.
TRATAMIENTO HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO

23. METAS
Para lograr el hipertiroidismo leve se debe mantener:
◆ T4 →libre justo por encima del rango
específico para el trimestre
◆ T3 → 1.5 veces por encima del del valor de
referencia para no embarazadas
◆ TSH→por debajo del valor de referencia
para embarazadas → meta 0.1-0.3 mU/L
→ con la dosis más baja posible
◆ Control función tiroidea c/4 semanas →
reajuste dosis
evaluación cada 4
semanas

24. ➔ Elección propiltiouracilo (PTU) y metimazol (MMI)→ ambos funcionan similar →bloqueo síntesis de hormonas tiroideas y inhibicion función hormonas
➔ Terapia yodo radioactivo→ antes de las 12 SG no provoca daño a la tiroides fetal si es posterior a ese tiempo produce hipotiroidismo fetal y daño neurológico.
➔ Cx reservada pacientes efectos adversos serios a medicamentos, muy descompensadas, o bocio compresivo → 2do trimestre para evitar daño fetal en el primero y >
riesgo parto prematuro en el 3ro
➔ Diferencia entre ambos medicamentos: PTU bloquea el paso de T4 a T3 vida media más corta, admon c/8 h > riesgo hepatitis fulminante → no asociado a teratogénesis
➔ MMI → malformaciones → aplasia cutis, atresia de coanas o esofágica, facies dismórfica
➔ iniciar PTU dosis entre 150 - 300 mg/día en 3 dosis 1er trimestre a partir del 2do trimestre MMI para disminuir riesgo de daño hepático
➔ Propanolol → 20-40 mg c/6-8h tiempo limitado → evitar complicaciones RCIU, bradicardia fetal o hipoglicemia neonatal
TRATAMIENTO ENFERMEDAD DE GRAVES EN EL EMBARAZO
Según FUCS:

25. Indicación de Tratamiento
- Las mujeres con hipertiroidismo sintomático, moderado a
severo, debido a:
● Enfermedad de Graves
● Adenoma tóxico
● Bocio multinodular tóxico
● Enfermedad trofoblástica gestacional
Casi siempre presentan valores de:
- TSH por debajo de 0.05 mU / L
- Concentración de T4 libre eleva
- Concentraciones totales de T4 y T3
exceden 1.5 veces el límite superior de
la normalidad para pacientes no
embarazadas.

26. No indicación de Tratamiento
El tratamiento del hipertiroidismo no es
necesario en los siguientes casos:
● Hipertiroidismo subclínico transitorio
● Hipertiroidismo manifiesto mediado por hCG
● Hiperemesis gravídica asociada a
hipertiroidismo
● Hipertiroidismo subclínico y leve,
asintomático, manifiesto debido a:
○ Enfermedad de Graves
○ Adenoma tóxico
○ Bocio multinodular tóxico.

27. Control de síntomas
● Normalmente comenzamos con:
○ Metoprolol 25 a 50 mg/día
○ Propranolol 20 mg c/6-8 horas.
● La dosis se puede aumentar según sea
necesario para controlar los síntomas.
● suspender tan pronto se controle el
hipertiroidismo por las tionamidas, porque se
han notificado casos ocasionales después de
la administración materna de:
○ Restricción del crecimiento neonatal
○ Hipoglucemia
○ Depresión respiratoria
○ Bradicardia.
Embarazadas con hipertiroidismo sintomático, moderado a severo, se
pueden administrar betabloqueadores para mejorar los síntomas.

28. ▹ EL DX ES CON LA T4 TOTAL SI SALE NORMAL PUEDE TENER UNO SUBCLINICO PUEDE SER EN
RANGO LEVE Y YA SE QUE NO NECESITA TTO
▹ EL SEGUIMIENTO LO HAGO CON TSH EN LAS QUE NO ESTÁN DX Y SI ESTA CON UN
SUBCLINICO EL SEGUIMIENTO ES CON TSH Y T4
▹ A QUIÉN ESTÁ INDICADO LOS AC ESTIMULANTES DE TIROIDES TODAS LAS PX
DIAGNOSTICADAS DE NOVO NECESITO SABER SI TIENE ENF DE GRAVES Y CON ESTOS LO
DIAGNOSTICO SI ESTÁN AUMENTADOS LOS AC EN SEM 18 - 22 SE REPITEN Y SI ESTÁN
AUMENTADOS EN SEM 30 A 34 SE PIDEN OTRA VEZ Y SI SUPERAN EL DOBLE DEL VALOR
SUPERIOR SEHARA ECOGRAFÍA DE TIROIDES FETAL Y DE ULTIMO LA CORDOCENTESIS
▹ PX EN 1 TRIMESTRE CON SUBCLINICO A ELLA NO LE HAGO NADA PERO SI TIENE GRADO DE
AUMENTO DE HORMONA TIROIDEA ELLA NECESITA AC
▹ LA PX TIENE ENF DE GRAVES QUE FUE TRATADA CON YODO A ELLA TAMBIÉN SE LE PIDEN AC
Y EL MISMO SEGUIMIENTO
RESUMEN

29. tionamidas
las tionamidas son nuestra primera opción de
tratamiento para disminuir la síntesis de la
hormona tiroidea.
el metimazol y el propiltiouracilo
probablemente cruza la placenta con cinética
de transferencia igual y tienen efectos
similares en la tiroides fetal.
La función tiroidea baja al nacer se encuentra
en aproximadamente la mitad de los recién
nacidos cuyas madres recibieron
propiltiouracilo metimazol durante el
embarazo y que tenían concentraciones
séricas de T4 dentro del rango normal

30. evaluación del pretratamiento
- análisis de sangre basales,
que incluyen un recuento
sanguíneo completo
- un perfil hepático.
- No utilizamos tionamidas en pacientes con
un recuento basal absoluto de neutrófilos
<1000 células / microL
- transaminasas hepáticas elevadas (más de
cinco veces el límite superior de lo normal)

31. ELECCIÓN DE LA TIONAMIDA
La elección de la tionamida (Carbimazol, metimazol y PTU) depende del trimestre
en que se inicia el medicamento ( metimazol o PTU no el 1 trimestre)
dx previo al
embarazo
Mujeres
diagnosticadas
con
enfermedad de
graves antes
del embarazo
que estén
tomando
metimazol
pueden:
• Optar por una
terapia definitiva con
cirugía o radioyodo
antes del embarazo.
Luego, las mujeres
deben posponer el
embarazo hasta que
se hayan convertido
en eutiroideo después
del tratamiento

32. - Cambie a PTU antes de intentar concebir
- Cambie a PTU tan pronto como se confirme la
prueba de embarazo.
- Suspenda el metimazol con un control cuidadoso
de las pruebas de función tiroidea
● semanalmente durante el primer trimestre, luego
mensualmente
Esta opción es la mejor opción para las mujeres
que ya han sido tratadas con metimazol por 12 a
18 meses, tienen un nivel normal de TSH en
terapia de dosis baja y son negativas para el
anticuerpo del receptor de tirotropina (TRAb). Si
el hipertiroidismo reaparece después de la
interrupción, el paciente debe ser tratado con
PTU (si ocurre una recaída en el primer trimestre)
o metimazol (si ocurre una recaída después del
primer trimestre)

33. Diagnóstico durante 1 trimestre
Las mujeres diagnosticadas con
hipertiroidismo sintomático
moderado a severo durante el 1
trimestre del embarazo deben
tomar PTU.
Continuar con PTU durante
el resto del embarazo o
volver a metimazol a las 16
semanas
El cambio puede
aumentar el riesgo de
hipotiroidismo
materno o fetal.
Metimazol- PTU
cambiar a metimazol reduce
la exposición a PTU
Tiene una hepatotoxicidad más grave
que metimazol, la mayoría de los casos
de insuficiencia hepática ocurren
dentro de los primeros 60 días de
tratamiento.

34. Diagnóstico después del 1
trimestre
Las mujeres diagnosticadas con hipertiroidismo sintomático moderado a severo
después del 1trimestre deben tomar metimazol .
Los 3 fármacos
antitiroideos se han
asociado con efectos
teratogénicos
Metimazol y carbimazol
ppal mente
Aplasia cutis
Fístulas
traqueoesofágicas
Atresia de
coanas
Onfalocele y anomalía del
conducto onfalomesentérIco
Incluidos senos preauriculares y quistes
y anomalías del tracto urinario

35. Diagnóstico después del 1 trimestre
Las semanas gestacionales 6 a 10 es
el período de mayor riesgo de
defectos congénitos por exposición
a los farmacos
insuficiencia
hepática grave
El metimazol tiene menos
probabilidades de causar
insuficiencia hepática que la
PTU.
Mujer con elevaciones incluso leves
en las transaminasas mientras toma
PTU
durante el 1 trimestre debe pasar al
metimazol durante el 2 trimestre.
mejor usar PTU
en 1 trimestre

36. Dosis inicial usar la dosis mínima efectiva
★ PTU 50 mg dos o tres veces
al día
★ Metimazol 5 a 10 mg diarios,
o
★ Carbimazol 5 a 15 mg diarios
hipertiroidismo severo, PTU 100 mg 3 V / D
metimazol 10 a 30 mg dia
Cambian entre PTU y metimazol , se
debe hacer la aproximación de dosis
más cercana.(inciertas) el metimazol es
20 a 30 veces más potente en una base
de Mg. Por lo tanto, 300 mg de PTU
equivaldrían aproximadamente a 10 o 15
mg de metimazol.

37. Monitoreo y ajuste
de Dosis
La enfermedad de Graves con frecuencia
mejora en el 3 trimestre.
Con base en las pruebas de
función tiroidea y la evaluación
de las mediciones.
las tionamidas deben reducirse y
posiblemente descontinuarse
durante el 3 trimestre.
Es poco probable que el adenoma
tóxico y el bocio multinodular tóxico
remitan durante el embarazo y, por lo
tanto, las mujeres con hipertiroidismo
debido a estos trastornos
generalmente se mantienen con
tionamidas durante todo el
embarazo.

38. Pruebas de función tiroidea
Las dosis de tionamida se deben ajustar a la función tiroidea:
● Se debe mantener T4 libre (no tiene rangos de referencia
disponibles) 1.5 veces el límite superior de lo normal para
adultos no embarazadas.
● T3 y T4 en el rango de referencia específico para el
trimestre.
● Concentraciones séricas de TSH deben mantenerse por
debajo del rango de referencia para el embarazo.
El hipertiroidismo por enf de graves empeora después
del parto. El monitoreo de las pruebas de función
tiroidea es importante durante el embarazo porque el
hipertiroidismo materno en el 3r trimestre puede
aumentar el riesgo de bajo peso al nacer

39. Del 1-5% de los RN de mujeres con enfermedad
de Graves presenta hipertiroidismo por la
transferencia transplacentaria de Ac
estimulantes del receptor de TSH
Enfermedad de Graves fetal y Neonatal
Presentación clínica: Taquicardia, , bocio fetal, edad ósea
avanzada, crecimiento deficiente y craneosinostosis.
En enfermedad grave puede aparecer
insuficiencia cardíaca e hidropesía.

40. HIPOTIROIDISMO

41. Complica de 2-10 por cada 1.000 embarazos, 2-3% de los nuevos embarazos
Hipotiroidismo durante el Embarazo
La tiroiditis de Hashimoto es la causa + común en el embarazo y se caracteriza por la destrucción
glandular por Ac, en particular los Ac antitiroideos peroxidasa. y la segunda causa es la terapia
ablativa de tiroides(Qx o medicina nuclear I-131)
La causa más común de hipotiroidismo es la deficiencia de yodo, puede alterar el
desarrollo fetal materno.
El resultado de la deficiencia severa de yodo es el CRETINISMO ENDÉMICO: estos niños se
caracterizan por: Retardo mental severo, sordera , síndromes piramidal o extrapiramidal
Prevalencia de hipotiroidismo fetal en mujeres con tiroiditis de hashimoto es de 1 caso por 180.000 RN.

43. Hipotiroidismo se clasifica en:
➔ Hipotiroidismo manifiesto
➔ Hipotiroidismo subclínico
➔ Hipotiroxinemia materna (T4 libre baja materna aislada)
La hipotiroxinemia materna aislada (T4 baja): Concentración de T4 libre materna en el percentil
inferior 2.5 a 5 del rango de referencia, junto con una TSH normal.
Hipotiroidismo durante el Embarazo

44. ▹ Nivel elevado de TSH elevado en suero en presencia de un nivel de T4 libre normal.
▹ Normalmente asintomático
▹ La prevalencia en el embarazo es del 2-5%
Complicaciones (son menores en comparación con el
hipotiroidismo manifiesto)
● Preeclampsia grave
● Aborto espontáneo
● Parto prematuro.
● Desprendimiento prematuro de placenta.
● Muerte fetal
● No hay datos sobre el efecto deletéreo en el desarrollo
cerebral del feto.
Hipotiroidismo subclínica.
Principal causa: Tiroiditis de Hashimoto

45. Indicación de tratamiento según la Asociación Americana de Tiroides
▹ Solo se trata en el caso de que presente anticuerpos anti TPO positivos
▹ Si no se trata seguir con TSH y T4 libre cada 4 semanas hasta la 20 semana, luego menos frecuente por el
riesgo de presentar hipotiroidismo clínico (al menos 1 vez entre las semanas 26 y 32)
▹ Es controversial
Anticuerpos anti TPO
● Mujeres en edad reproductiva con anticuerpos anti TPO positivos: 8-
20%
● 20% tendrán un alza de TSH en el embarazo e incluso algunas pueden
desarrollar hipotiroidismo clínico
● 30-50% tiroiditis postparto
● Mayor tasa de abortos en pacientes con anticuerpos positivos

46. Hipotiroidismo manifiesto
Concentración elevada de TSH en la población y en el trimestre específico junto con una disminución de
la concentración de T4 libre
(usando el rango de referencia para mujeres embarazadas)
La tiroides fetal es capaz de secretar hormonas tiroideas alrededor de la semana 12 de gestación,
produce una cantidad suficiente después de la semana 20 y su producción es adecuada a las 36
semanas.
Ocurre entre un 0.3 a un 0.7 de las embarazadas. Principal causa tiroiditis de
Hashimoto.
En el primer trimestre, el feto dependa exclusivamente del aporte materno para mantener un nivel
hormonal adecuado. lo que justifica el diagnóstico temprano de esta patología

47. ❖ Fatiga
❖ Intolerancia al frío
❖ Calambres musculares
❖ Piel seca, estreñimiento
❖ Bradicardia
❖ Edema periorbitario.
El bocio está presente en casi el 80% de estas mujeres.
SÍNTOMAS

48. Complicaciones del hipotiroidismo manifiesto
❖ Preeclampsia e hipertensión gestacional.
❖ Desprendimiento placentario
❖ Trazado de ritmo cardíaco fetal no seguro
❖ Parto prematuro, incluido el parto muy prematuro (antes de las 32 semanas)
❖ Bajo peso al nacer (probablemente debido al parto prematuro por preeclampsia en
un estudio, pero no en un segundo estudio donde la tasa de preeclampsia fue
insignificante
❖ Aumento de la tasa de cesáreas
❖ Hemorragia posparto
❖ Morbilidad y mortalidad perinatal.
❖ Deterioro neuropsicológico y cognitivo en el niño

49. Diagnóstico
● El hipotiroidismo primario durante el embarazo se basa en una
concentración elevada de TSH - T4 normal, asintomático ( rangos de
referencia de TSH específicos de población y trimestre para mujeres
embarazadas)
● El hipotiroidismo manifiesto concentración elevada de TSH y T4 libre baja
● El hipotiroidismo subclínico: Concentración elevada de TSH y una
concentración de T4 libre normal.

50. A QUIEN SE DEBE TAMIZAR?
La detección universal de mujeres embarazadas asintomáticas durante el
primer trimestre del embarazo es controvertido, por los pocos datos que
muestran un beneficio del reemplazo de la hormona tiroidea.
INDICACIONES:
● Vivir en un área de insuficiencia de yodo moderada a severa
● Síntomas de hipotiroidismo.
● Antecedentes familiares o personales de enfermedad tiroidea.
● Historial personal de:
● Anticuerpos tiroideos peroxidasa (TPO)
● Coto
● Edad> 30 años
● Diabetes tipo 1
● Irradiación de cabeza y cuello.
● Aborto espontáneo recurrente o parto prematuro
● Múltiples embarazos previos (dos o más)
● Obesidad mórbida (índice de masa corporal [IMC] ≥40 kg / m2)
● Esterilidad
● Cirugía previa de tiroides
● Uso de amiodarona, litio o administración reciente de agentes de
contraste radiológicos yodados.

51. TAMIZAJE
TSH sérica se encuentra
entre el límite inferior
específico del trimestre
TSH sérica es >2.5 mU / L TSH es >4 mU / L
No requieren más pruebas Medimos los anticuerpos
TPO. Útil en la toma de
decisiones y para predecir el
desarrollo de hipotiroidismo,
el riesgo de aborto
espontáneo y disfunción
tiroidea posparto.
Medición de T4 libre para
determinar el grado de
hipotiroidismo.

52. En mujeres con un riesgo alto de desarrollar hipotiroidismo durante el embarazo:
● anticuerpos TPO positivos
● tratamiento posradiación
● post hemitiroidectomía
● antecedentes de exposición infantil a radiación de altas dosis de la región de la cabeza o el
cuello
reevaluamos la TSH durante el embarazo
I trimestre: cada 4 semanas
II y III trimestre: una vez por semestre
TAMIZAJE: casos especiales

53. TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es mantener la TSH sérica en el rango de referencia específico del
trimestre.

54. se sugiere tratamiento independiente del estado del
anticuerpo dosis intermedia 1 mcg / kg por día
Tratamiento
TSH> 4 mU / L o encima del rango de
referencia normal específico del trimestre
con t4 libre baja
Hipotiroidismo subclínico → TSH> 4 mU / L
o encima del rango de referencia normal
específico del trimestre con T4 libre normal
Deben tratarse con hormona tiroidea (levotiroxina,
T4) 1,6 mcg / kg de peso corporal por día)
TSH 2.6 a 4 mU / L anticuerpos positivos
para TPO y antecedentes de aborto
espontáneo recurrente.
Tratamiento con hormona tiroidea (T4 50 mcg diarios)
HACER TSH HASTA QUE CUMPLA LA META
TSH 2.6 a 4 mU / L anticuerpos positivos
para TPO y sin antecedentes de aborto
espontáneo recurrente.
TTO supervisado con hormona tiroidea o T4 (50 mcg diarios)
si ellas prefieren esta intervención y si su TSH es >2.5 mU /
L. otros autores no tratan debido a la evidencia insuficiente
de beneficio.

55. Tratamiento
T4 libre baja + TSH normal →
hipotiroxinemia materna
Normalmente no tratamos a mujeres embarazadas
con hipotiroxinemia aislada

56. TSH > 4 mU/L + T4 Libre → 1,6 mcg/kg/día
TSH > 4 mU/L + T4 normal → 1 mcg/kg/día
TSH 2,4 a 4 mU/L → 50 mcg/kg/día
Idealmente → 1 hora antes
desayuno
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
debe
medirse
cada 4 sem
mantener la TSH en la
mitad inferior del rango de
referencia específico del
trimestre O <2.5 mU/L
Si la TSH
permanece por
encima del rango
normal de
referencia
específico del
trimestre, la
dosis de T4 se
puede aumentar
de 12 a 25
mcg/día

57. Ajustes posteriores al Embarazo
No siempre es necesario continuar con la levotiroxina
Mujeres que comenzaron con
T4 para TSH 2.5 - 4.0 mU/L
es prudente retrasar
la evaluación TSH
después de lactancia

58. Hipotiroidismo preexistente
La gestación Puede desenmascarar un Hipotiroidismo preexistente pero la mayoría de
pacientes tienen un diagnóstico previo este debe ser informado al médico para el ajuste
temprano de la dosis
METAS TSH PRECONCEPCIONAL:
TSH Sérica→ Límite inferior es 0,4 mU/L o 2.5mU/L.
algunos autores prefieren una TSH <1,2 mU/L
Aumentar dosis
en 30%
Aumentar dosis por día hasta
un total de 9 dosis por semana
(El doble de la dosis 2 dias a la
semana)
los niveles de TSH que se toman
cada 4 semanas hasta que se
normalicen los niveles

59. OTRAS FORMAS DE
PRESENTACIÓN

60. ● Afecciones agudas potencialmente mortales
● Tormenta tiroidea → Rara (1-2%) pacientes con
hipertiroidismo Pero → Alto riesgo de IC materna.
● Estado hipermetabólico ← Exceso de horm tiroid.
● Dx → Sg y síntomas:
-Fiebre,
-taquicardia,
-disritmia cardíaca y
-disfunción del SNC.
Desarrollo abrupto; afecta sistema termorregulador,
cardiovascular, SN y GI → descompensación multiorgánica.
Si se sospecha → Evaluar T4 y TSH para confirmar
dx.
Tto → en UCI dentro de unidad de trabajo de
parto.
Si estado fetal no tranquilizador → puede mejorar
al estabilizar a la gestante
Prudente evitar parto en presencia de tormenta
tiroidea
Tormenta tiroidea

61. T
R
A
T
A
M
I
E
N
T
O
Debe incluir:
● Medidas de soporte
● Oxigenoterapia
● Reanimación con líquidos
● Reposición de electrolitos
● Antieméticos
● Manejo farmacológico con
antitiroideos.

62. TIROIDITIS POSTPARTO
Ocurrencia de la enfermedad tiroidea durante el primer año posterior
al año excluyendo la enfermedad de Graves en pacientes sin patología
tiroidea previa
● causa autoinmune (periodo de rebote de la inmunidad luego de
la disminución que esta presenta en la gestación)
● 5% de los casos, pero si tiene antecedentes de: anticuerpos
antitiroideos positivos, anti TPO, o antiTiroglobulina en el 1
trimestre, la prevalencia aumenta a un 30-50%
Cuadro clínico:
● Fase hipertiroidea seguida de una hipotiroidea (22%)
● Fase hipotiroidea aislada (48%)
● Fase hipertiroidea (30%)
Normalmente autolimitada, el 20% quedan con hipotiroidismo
permanente. De las que mejoran 70% lo repiten en embarazos previos
SÍNTOMAS: (fase hipert.)
❖ Palpitaciones
❖ Irritabilidad
❖ Intolerancia al calor
❖ Cansancio
Se puede confundir con el cansancio del
puerperio
SÍNTOMAS: (fase hipot.)
❖ Intolerancia la calor
❖ Pérdida de memoria
❖ Falta de fuerzas

63. T
R
A
T
A
M
I
E
N
T
O
En la fase hipertiroidea no se controla con
tioamidas, solamente si indica un B bloqueador,
ya después finalizado el hipertiroidismo se
controla cada 2 meses en el primer año en caso
de clínica de hipotiroidismo.
Si TSH está elevada se inicia inmediatamente
levotiroxina en sintomatología, lactancia o nuevo
embarazo, si no se remite examen para ver
evolución en un mes, según esto se mira el uso de
levotiroxina.

64. NÓDULO Y CA DE TIROIDES
Los nódulos tiroideos se encuentran en 1 a 2% de las mujeres en edad reproductiva
Su manejo no difiere de lo establecido en las guías ATA.
- Evaluar HC + EF + Ecografía de tiroides
- Si el nódulo es de bajo riesgo esperar al parto para hacer
biopsia.
- El seguimiento del nódulo se hace mediante Ultrasonido y si
este crece >50% o aparecen adenopatías sospechosas hay que
hacer biopsia antes del parto.
- Si se sospecha de cáncer metastásico hacer tiroidectomía en el
segundo trimestre del embarazo que es cuando hay menor
complicaciones M-F
- La terapia con yodo radiactivo se debe esperar hasta después
del parto

65. Caract eco asociadas a malignidad: Patrón
hipoecoico, márgenes irregulares y
microcalcificaciones. Si + → Aspiración con
aguja fina + marcadores hist tumorales e
inmunotinción.
Evaluación de Ca tiroideo → Enfoque
multidisciplinario.
> Bien diferenciados y siguen curso indolente.
Cuando se dx en 1 y 2 trimestre → Tiroidectomía
(antes de 3 trim); Si en 3 trim → tto Qx postparto
inmediato.
NÓDULO Y CA DE TIROIDES

66. CONSIDERACIONES
CLÍNICAS Y
RECOMENDACIONES

67. Consideraciones clínicas
y recomendaciones
● ¿Que pacientes embarazadas deben ser examinadas para detectar la
enfermedad de la tiroides?
● ¿Qué medicamentos deben usarse para tratar el hipertiroidismo manifiesto
en el embarazo y cómo deben administrarse y ajustarse durante el embarazo?
● ¿Qué cambios en la función tiroidea ocurren con hiperemesis gravídica, y
debe las pruebas de función tiroidea ser realizadas de forma rutinaria en
mujeres con hiperemesis?
● ¿Existe algún papel para la detección o prueba de autoanticuerpos tiroideos
en el embarazo?

68. ● ¿Que pacientes embarazadas deben ser examinadas para detectar la
enfermedad de la tiroides?
Mujeres embarazadas asintomáticas que tienen una tiroides levemente
agrandado no está justificado porque es típico hasta un 30% de
agrandamiento de la glándula tiroides durante el embarazo.
los estudios de función
tiroidea son apropiados, ya
que estarían fuera del
embarazo.
Bocio significativo o con
nódulos distintos

69. ● ¿Qué medicamentos deben usarse para tratar el hipertiroidismo manifiesto
en el embarazo y cómo deben administrarse y ajustarse durante el
embarazo?
● hepatotoxicidad
● embriopatía por metimazol.
Propiltiouracilo
50-150 mg por vía oral tres veces al día durante el primer trimestre
Metimazol
dosis diaria inicial de 10 a 40 mg por vía oral, dividida en dos o tres dosis que comienza en
el segundo trimestre.
● Atresia de esofago o coanas
● Aplasia cutis .

70. ● ¿Qué cambios en la función tiroidea ocurren con hiperemesis gravídica, y
debe las pruebas de función tiroidea ser realizadas de forma rutinaria en
mujeres con hiperemesis?
Estimulación del receptor de TSH a partir de
altas concentraciones de hCG.
Niveles séricos anormalmente altos de T4 y
niveles bajos de TSH
Las mediciones de rutina de la función tiroidea no son recomendables reparado en pacientes con
hiperemesis gravídica a menos que Otros signos de hipertiroidismo manifiesto son evidentes.

71. ACOG, la ES, la AACE y la ATA no recomiendan la detección universal de
autoanticuerpos tiroideos en el embarazo.
● ¿Existe algún papel para la detección o prueba de autoanticuerpos tiroideos
en el embarazo?

72. RESUMEN

73. RECOMENDACIONES CATEGORIA A:
● Detección universal de enfermedad tiroidea en embarazo no se
recomienda.
● La prueba de detección de primera línea es el nivel de TSH. Los niveles de
TSH y T4 libre deben medirse para diagnosticar la enfermedad de la
tiroides en el embarazo
● Las mujeres embarazadas con hipotiroidismo manifiesto deben ser
tratadas con reemplazo adecuado de hormona tiroidea
● El nivel de TSH debe controlarse en el embarazo mujeres embarazadas
que reciben tratamiento por hipotiroidismo, y la dosis de levotiroxina
debe ajustarse
● Las mujeres embarazadas con hipertiroidismo manifiesto deben ser
tratado con una tioamida para minimizar el riesgo de resultados
adversos.
● El nivel de T4 libre debe controlarse en mujeres embarazadas. mujeres
tratadas por hipertiroidismo, y la dosis de tioamida debe ajustarse

74. RECOMENDACIONES CATEGORIA B:
● Ya sea propiltiouracilo o metimazol, ambos tiazidas, se pueden
usar para tratar mujeres embarazadas con hipertiroidismo
manifiesto
RECOMENDACIONES CATEGORIA C:
● Las mediciones de rutina de la función tiroidea no son
recomendado en pacientes con hiperemesis gravidica a menos
que otros signos de hipertiroidismo manifiestos son evidentes
● Las pruebas indicadas de la función tiroidea deben realizarse
formado en mujeres con antecedentes personales de tiroides
enfermedad o síntomas de la enfermedad de la tiroides

75. BIBLIOGRAFÍA