Este documento presenta los datos de un paciente de 35 años que acude a consulta por dificultad para respirar por la nariz y sequedad de garganta. El examen físico revela la presencia de adherencias nasales (sinequias) que dificultan la respiración. El tratamiento propuesto incluye la resección quirúrgica de las sinequias y el uso temporal de laminas de silicona en la nariz.

1. Datos del Paciente:
Nº H.C
1
Fechade nacimiento
26-03-1982
AP.PATERNO AP.MATERNO NOMBRES EDAD FECHA DE INTERNACION
Dorado Soruco Romulo 35 años 25-03-2017
LOCALIDADDE PROCEDENCIA DPTO ESTADOCIVIL Hr. DE INTERNACIÓN
Avenidalas salles SantaCruz Soltero 19:00 Pm.
Motivo de consulta:
Dificultadpararespirarporla nariz:boca abierta,(disnea).
Sequedadde gargantay costras.
Enfermedad actual:
Cuadro clínico de más o menos una semana de evolución, caracterizado por presentar
Inspiración nasal brusca acompañado de disnea y costras hace tres días, ventilación
ruidosa con predominio más intensa por la noche, sequedad de garganta hace dos
días.
Examen físico general:
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Cirugía de desvío del tabique (corrección quirúrgica)
Flucloxacina
TRATAMIENTO ACTUAL:
Herbalife
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
HABITOS: Alimentación balanceada.

2. TABAQUISMO: Si ( ) No (X) CONSUMO PROMEDIO __ / DÍA TIEMPO DE USO___AÑOS.
ALCOHOLISMO: Si ( ) No (X) BEBIDA: ____ TIPO ALCOHOLISMO: ________
ESTUPEFACIENTE: Si ( ) No (X) DROGAS: ______ CON DEPENDENCIA: Si ( ) No ( )
HÁBITOS SEXUALES: No refiere
HIGIÉNICOS : Diuresis ( + ) Catarsis ( + )
VIOLENCIA FISICA: Si ( ) No ( x )
ANTECEDENTES SOCIO ECONOMICOS / AMBIENTALES:
NACIÓ EN: Stc VIVIÓ EN ÁREA RURAL: Si ( ) No (X) RESIDENCIA ACTUAL EN: Stc
TIPO DE VIVIENDA: Casa CUENTA CON SERVICIOS BÁSICOS: AGUA POTABLE: (X)
ELIMINACIÓN DE EXCRETAS (X) ELECTRICIDAD(X)
ACTIVIDAD FÍSICAS: ACTIVO (X) SEDENTARIO ( ) MEDIANA ( )
ESTRES: Si (X) No ( ) LABORAL Si (X) No ( )
ANTECEDENTE EPIDEMIOLÓGICO: ENDÉMICA ( ) PALUDICA ( )
CHAGÁSICA ( X ) DENGUE ( X ) F.AMARILLA ( )
ANTECEDENTES FAMILIARES:
a) ENF. MUSCULARES ( ) g) ENF. PSIQUIÁTRICA ( )
b) ENF. ESQUELÉTICAS ( ) h) ENF. HEMATOLÓGICAS ( )
c) ENF. NEUROLÓGICAS ( ) i) ENF. NEOPLÁSICAS ( )
d) ENF. CARDICAS O VASCULARES (X ) j) ENF. ENDÓCRINAS (X)
e) ENF. GASTROINTESTINAL ( ) k) ENF. RENALES ( )
f) ENF. RESPIRATORIA ( ) l) ENF. ALÉRGICAS (X)
ESTADO GENERAL CONCIENCIA
BUENO ( ) REGULAR (X) MALO ( ) NORMAL (X) ALTERADA ( ) GLASGOW: 15
ESTADO NUTRICIONAL
BUENO ( ) REGULAR (X) MALO ( )
CONSTITUCION FISICA PESO TALLA IMC
Ectomorfo 70 1,65 25,7
POSICION O ACTITUD FACIES PIES Y MUCOSAS SUPERFICIE CORPORAL
Semifowler Anemica

3. SIGNOS VITALES
FRECUENCIA DE PULSO
90 pulsaciones/minutos
RITMO CARDIACO
Regular (X ) Irregular ( ) Normofonético Si ( X ) No ( )
PRESION ARTERIAL FRECUENCIA RESPIRATORIA TEMPERATURA
120/80 mmHg 20’ Respiraciones/minutos 36
Examen físico segmentarios:
CABEZA:
CRANEO: Normocraneo.
CARA: Simetrica, pálida.
OJO: Cejas normales, conjuntivas pálidas.
NARIZ: inspección: Simétrico, nariz del tipo recto, no hay desvío del tabique.
Fosas nasales poco permeables por la presencia de adherencias (Sinequia
nasal) Se evidencia restos de mucina (Moco) en ambas fosas nasales lo cual dificulta la
respiración.
Palpación: no hay dolor.
BOCA: Simétrico, semicoloreada, no se presenta cares dentales.
OÍDOS: Simétrico, no se presenta dolor.
CUELLO: Cilíndrico, flexible a los movimientos activos y pasivos, no se
presenta adenopatías tampoco tumoraciones
Tiroides no visible no palpable.
TORAX:
INSPECCIÓN: Simétrico, no hay cicatriz.
PALPACCIÓN : Vibración vocales normales.

4. PERCUSSIÓN: Sonido sonoro o resonante.
ALCUSTACIÓN: Murmullo vesicular conservado.
MAMAS:
Simétrica con ausencia de secreción en el pezón.
ABDOMEN:
INSPECCIÓN: Simétrico, plano, no hay cicatriz, buena coloración y pigmentación, piel
integra.
ALCUSTACIÓN: Ruidos hidroaereos conservados.
PALPACCIÓN: Superficial y profunda no presenta masas y dolor.
PERCUSSIÓN: Sonido mate.
MIEMBROS:
MM/S: Simétria, movilidad articular adecuada e indolora, buena coordinación y control
de los musculos.
MM/I: Simétria, movilidad articular adecuada e indolora, buena coordinación y control
de los músculos.
NEUROLOGICO/MUSCULO ESQUELÉTICO:
Consciente en tiempo, espacio y persona,
Reflejos normales.
Glasgow 15/15 puntos.
Tono y trofismo conservado.
GENETICO URINARIO
Diuresis (+) Catarsis (+)

5. Estudios complementarios:
Rinoscopia anterior, pueden usarse vasoconstrictores y examen de sangre.
Conducta y tratamiento:
Resección quirúrgica y uso de laminas de silicona (taponamiento nasal, quedará por 3
días).
No hay ejercicio durante 1 semana.
Para dolor tomar analgésico.
Impresióndiagnostica:
Sinequias nasal.