1. CASO
CLINIC
O
ACALA
SIA
INTEGRANTES:
ANGULO DIAZ JOSE ESTEBAN JUNIOR
HERRERA PORTILLA BIANCA
PEREDA CHAVEZ RAUL ALFREDO
PIZARRO CCOLLCCA GRETTY WENDY
TARAZONA RODRIGUEZ NATALY
DOCENTE: DR. GUTIERREZ REVATTA EDDY
CURSO: PLANTEAMIENTO DIAGNÓSTICO
2. FILIACIÓN
‒ Nombre: María Martínez Sosa
‒ Edad: 9 años
‒ Sexo: Femenino
‒ Raza: mestiza
‒ Religión: Católica
‒ Estado Civil: soltera
‒ DNI: 72816406
‒ Ocupación actual: estudiante
‒ Idioma: Español
‒ Lugar de Nacimiento: Ica
‒ Lugar de Procedencia: Ica
‒ Domicilio: san Martín
‒ Teléfono: 956192458
‒ Fecha de ingreso: 24/06/2021
ANAMNES
IS
3. B. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta: Dificultad para pasar alimentos
Tiempo de la enfermedad: 1 años
Forma de inicio: insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo
Relato de Enfermedad:
Paciente refiere que aproximadamente 1 años tiene dificultad para pasar los
alimentos.
Su disfagia se instalo en forma paulatina, permaneciendo mas o menos igual, de
entonces hasta la actualidad.
Al tragar el bolo alimenticio experimenta la sensación de que se queda atragantado
en el tórax dejando dolor.
Frecuentemente sobreviene la regurgitación de los alimentos, sin ansias ni vomito
y tiene exacerbaciones mensuales de su disfagia y perdida de peso.
5. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:
VIVIENDA:
Material: Noble
Piso: 2
Techo: Cemento
N° de habitantes: 3
N° de habitaciones: 3
Agua: si cuenta
Desagüe: si cuenta
Luz: si cuenta
Crianza de Animales: Un perro
7. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enf. Infancia: Neumonía a los 4 años de edad
Enf. Adolescencia, Juventud, Adultez: niega
Hospitalizaciones (Causa/Tiempo): neumonía ( 3 semanas)
Intervenciones Quirúrgicas / Traumatismo: Niega
Alergias: Niega
Vacunas: niega
Grupo Sanguíneo: O+
Transfusiones sanguíneas: Niega
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Ninguna
Madre: Diabetes
8. EXAMEN FISICO
A) ECTOSCOPIA
Paciente de sexo femenino que aparenta su edad cronológica, lúcida, orientada en
espacio, tiempo y persona, con fascie de normal, con aparente buen estado general,
aparente buen estado de hidratación y nutricional, de cubito dorsal activo.
B) FUNCIONES VITALES
PA: 110/72 FR: 18 rpm SATO2: 95% T°: 37.0 °C
FC: 76 lpm PESO: 30 kg TALLA: 1.25. m IMC: Normal
9. EXAMEN FISICO REGIONAL
CABEZA
CRANEO: forma normocefalica, de amaño y
volumen normal, no se palpan prominencias,
depresiones o puntos dolorosos
CARA: color concuerda con el resto del cuerpo cejas
pobladas, movimientos palpebrales normales
- ojos: pupilas isocoricas, foto reactivas, iris de
color negro, reflejo de acomodacion y consensual
presente
- BOCA: ausencia de ulceraciones. Orofaringe:
amigdalas rosadas, de tamaño normal, pared
faringea posterior normal
- OIDOS: pabellon auricular de implantancion
normal. Conducto auditivo externo permeable .
CUELLO
Corto, simetrico, no se observan adenopatias,
color de piel concuerda con la del resto del
cuerpo, traquea de ubicación y forma normal,
movimientos activos y pasivos conservados
10. TORAX
TORAX ANTERIOR
- INSPECCION: simetrico, color concuerda con el resto del
cuerpo, movimientos respiratorios de amplitud y frecuencia
normales: 18 respiraciones/minuto, no presencia de
cicatrices
- PALPACION: expansion y elasticidad toracica normal,
fremito vocal normal, no se encuentran puntos dolorosos.
Humedad y elasticidad normal
- PERCUSION: hemitorax derecho: timpanico desde la
region infraclavicular, hasta 7mo espacio intercostal, donde
comienza la matidez hepatica y termina hasta el 11vo
espacio intercostal. Hemitorax izquierdo: timpanico hasta el
4to espacio intercostal
- AUSCULTACION: respiraciones de ritmo normal,
intensidad normal, timbre normal, murmullo alveolar normal,
no hay presencia de estertores
TORAX POSTERIOR
- INSPECCION: color de la piel concuerda con la del resto
del cuerpo, movimientos respiratorios normales
- PALPACION: puntos dolorosos negativos, no se palpan
adenopatias, expansibilidad pulmonar conservada del
mismo modo fremito vocal normal
- PERCUSION: sonoridad
- AUSCULTACION: murmullo alveolar conservado de
ambos campos pulmonares
11. ABDOMEN
- INSPECCION: color de la piel concuerda con la del resto del
cuerpo, no se observa latido aortico
- PALPACION: suave depresible, sin dolor
- PERCUCION: timpanico en todo marco colonico
- AUSCULTACION: ruidos hidroaereos conservados
EXTREMIDADES
- Color de la piel concuerda con el resto del cuerpo,
no se observa la presencia de cicatrices,
movimientos articulares conservados, turgencia y
elasticidad conservada, musculos con tono y
fuerza normal
12. DX SINDROMICO
- Sindrome esofagico
DX ETIOLOGICO
- Idiopatico
DX DEFINITIVO
- ACALASIA
PLAN DE TRABAJO
- Radiografía simple de tórax
- Esofagografia
- Endoscopia
- Manometría
- Prueba terapéutica con IBP
13. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
E. REGLUJO
GASTROESOFÁGICO
PSEUDOACALASIA:
ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO
ESOFÁGO EN MARTILLO NEMÁTICO
(CASCANUECES)
Disfagia no progresiva, no baja de peso
Regurgitación ácida, pirosis (sensación de
quemazón).
• Enfermedad de Chagas
• Esofagitis eosinofilica
• Amiloidosis
• Neoplasia maligna
• Disfagia progresiva a
solidos y líquidos
• Perdida de peso
• Edad avanzada
Disfagia a sólidos y líquidos
Disfagia a sólidos y líquidos
- Esclerodermia sistémica
14. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Sospecha Clínica
• Refiere dificultad progresiva para
deglutir ( disfagia) mayormente para
sólidos y líquidos.
• Presenta regurgitación
• Presenta vómitos aunque
no con frecuencia
PRUEBA TERAPEÚTICA CON IBP
Prueba terapéutica fallida de 4 semanas con inhibidores de la bomba de protones (IBP).
No es específica.
1
RADIOGRAFIA SIMPLE DE
TÓRAX
• Ensanchamiento de mediastino (A)
• Ausencia de burbuja de aire gástrico (B)
15. ESOFAGOGRAMA BARITADO
2
a) Dilatación distal del esófago.
• Retención del medio de contraste con formación de
un nivel.
• Se observa disminución aguda del calibre distal con
morfología en “pico de pájaro”.
b) A los 2 minutos de estudio, no se
observa paso de medio de contraste
al estómago.
c) A los 4 minutos se observa paso
filiforme de contenido a la cámara
gástrica.
16. ENDOSCOPIA
3
Hallazgo muestra:
• Cuerpo esofágico dilatado.
• Saliva retenida en el esófago.
4 Serología de Chagas: Negativa
A la paciente se deriva a cirugía pediátrica
para completar el estudio
Laboratorio:
• Albúmina plasmática de 4,5 gr/dl.
• Electrolitos: rango normal
5 MANOMETRÍA
Hallazgo muestra:
• Relajación incompleta del EEI tras deglución
• Aperistalsis de los 2/3 distales del esófago.
17. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
El presente caso clínico es característico de una acalasia, sin
embargo, se presenta a una edad muy poco frecuente y con
consulta más precoz que lo habitual, ya que no es frecuente
encontrar una disfagia en niños previamente sanos y con
desarrollo normal.
Podemos ver en este caso la importancia de la clínica y los
exámenes de imágenes para llegar al diagnóstico. Con
respecto a las imágenes, este caso nos confirma que la
radiografía de esófago-estómago-duodeno es el mejor
acercamiento inicial y que además es el mejor examen para
evaluar la posibilidad de perforación esofágica inadvertida y
así tomar medidas para evitar las consecuencias de este
evento adverso..
El examen mas útil para el diagnóstico definitivo es la
manometría esofágica según la literatura.
Miotomía de Heller por vía laparoscópica
(técnica quirúrgica por elección)
TRATAMIENTO
18. DIAGNOSTICO
ANALITICA realizada en consulta son normales
ESOFAGOGRAMA DE BARIO: esofago marcadamente
dilatado con una estenosis filiforme inferior ( pico de
pajaro) compatible con acalasia.
MANOMETRIA :
- Ondas de baja amplitud y aparicion simultanea
y no secuencial
- Relajacion incompleta del EEI tras la deglusion
- Ausencia del peritaltismo en el cuerpo
esofágico.
19. TRATAMIENTO
Endoscopia de Caso de Dilatación de Acalasia del
Esófago
• Se le realiza una
dilatacion neumatica.
• Es dado de alta con
dieta blanda e IBP,
siendo citado en 2-4
semanas para un nuevo
control.
• Se realiza
esofagograma que no
revela hallazgos
significativos.
• Desde entonces hasta la
actualidad el paciente
permanece asintomático.
.
