1. LECTURA CRÍTICA DE UN ARTÍCULO DE TRATAMIENTO Evila Edith Cabrera David E. Martínez José G. Ramos Laura Saavedra Juan Camilo Varón RESIDENTES PSIQUIATRÍA UNIVERSIDAD EL BOSQUE FEBRERO 2011

2. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011 ClonidineExtended-ReleaseTabletsfor PediatricPatientsWithAttention-Deficit/ HyperactivityDisorder RakeshJain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., MoiseKhayrallah, Ph.D. RakeshJain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-Release Tablets for Pediatric Patients With Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

3. DATOS GENERALES Título del Artículo: Clonidine Extended-ReleaseTabletsforPediatricPatientsWithAttention-Deficit/HyperactivityDisorder Autor (es):RakeshJain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D.,MoiseKhayrallah, Ph.D. Fuente:____JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY Vol 50,Nº2,febrero 2011 Tipo de Estudio: Estudio dobleciegoaleatorizado con placebo controlado Nivel de Evidencia: 2b RakeshJain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-ReleaseTabletsforPediatricPatientsWithAttention-Deficit/ HyperactivityDisorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

4. VALIDEZ DEL ESTUDIO ¿Se realizó la asignación de los pacientes a los tratamientos de manera aleatoria? This 8-week, parallel-group, randomized, doubleblind, placebo-controlled study was conducted at 13 centers in the United States from October 2007 toAugust 2008 Patientswhocompletedthe screening and washout periods were assigned to the treatment group of the next available randomization number at the study site Patientswererandomly assigned to receive placebo, CLON-XR 0.2mg/day, or CLON-XR 0.4 mg/day in divided doses ina 1:1:1 ratio RakeshJain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-ReleaseTabletsforPediatricPatientsWithAttention-Deficit/ HyperactivityDisorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

5. ¿Se tuvieron en cuenta adecuadamente todos los pacientes incluidos en el ensayo y se los consideró a la conclusión del mismo? ¿Se realizó un seguimiento completo? In total 236 patients were randomized, of whom 230 received treatment: placebo (n 76), CLON-XR 0.2 mg/day (n 76), or CLON-XR 0.4mg/day (n 78; Figure 2). Two patients in the CLON-XR 0.2-mg/day group received study medication but did not complete any assessment after baseline (one withdrew consent and one was lost to follow-up) and were therefore excluded fromtheintent-to-treatpopulation RakeshJain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-ReleaseTabletsforPediatricPatientsWithAttention-Deficit/ HyperactivityDisorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

6. Patientrecruitment and disposition. Note: CLON-XR clonidinehydrochloride extended-releasetablets. RakeshJain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-ReleaseTabletsforPediatricPatientsWithAttention-Deficit/ HyperactivityDisorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

7. ¿Se consideraron todos los pacientes en la conclusión del ensayo? (Pérdidas) Discontinuationsbecause of lack of efficacy were observed in 32% of patients who received placebo and in 9% and 11% of patients who received CLON-XR 0.2mg/day and CLON-XR 0.4 mg/day, respectively. Twopatients in theCLON-XR 0.2-mg/day group received study medication but did not complete any assessment after baseline (one withdrew consent and one was lost to follow-up) and were therefore excludedfromtheintent-to-treatpopulation RakeshJain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-ReleaseTabletsforPediatricPatientsWithAttention-Deficit/ HyperactivityDisorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

8. ¿Se analizaron los pacientes en los grupos a los cuales fueron asignados de manera aleatoria (intención de tratar) Si se analizaron los pacientes en los grupos que fueron asignados: placebo, CLON XR 0.2 y CLON XR 0.4 RakeshJain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-ReleaseTabletsforPediatricPatientsWithAttention-Deficit/ HyperactivityDisorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

9. Patient Demographics and Characteristics (Intent-to-Treat Population)

10. ¿ Se mantuvo enmascarada la aplicación del tratamiento hacia los pacientes del ensayo, los clínicos y el personal del estudio? Se mantuvo el enmascaramiento en el grupo de pacientes y médicos, mas no en el analista de datos. RakeshJain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-ReleaseTabletsforPediatricPatientsWithAttention-Deficit/ HyperactivityDisorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

11. ¿Eran similares los grupos, en sus características de base, al iniciar el ensayo?

12. ¿Aparte de la intervención experimental bajo estudio, se trataron los grupos de la misma forma en otras co-intervenciones? Themostcommonlyused class of concomitant medications was cough and cold preparations (11.4%), which were more commonly used in the CLON-XR 0.2-mg/daygroup (16%) than in the placebo (10%) andCLON-XR 0.4-mg/day (8%) groups Patients in the CLON-XR 0.2-mg/day group also had greater use of systemic antibacterial agents, antiinflammatoryproducts, and antirheumaticproductsthan the placebo or CLON-XR 0.4-mg/day groups RakeshJain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-ReleaseTabletsforPediatricPatientsWithAttention-Deficit/ HyperactivityDisorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

13. ¿Cómo se evalúan estadísticamente los resultados del tratamiento? Reducción Absoluta de Riesgo (RAR) Riesgo Relativo (RR) _______ Reducción del Riesgo relativo (RRR) ________ ESTE ESTUDIO DEMUESTRA LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO A TRAVES DE LOS CAMBIOS EN ESCALAS PSICOMÉTRICAS.

14. RakeshJain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-ReleaseTabletsforPediatricPatientsWithAttention-Deficit/ HyperactivityDisorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

15. ¿Según la magnitud de la RRR, es eficaz el tratamiento? Si No ESTE ESTUDIO NO DEMUESTRA LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO A TRAVES DEL RRR

16. La estimación del efecto es precisa (Intervalo de Confianza)? SiNo El intervalo de confianza utilizado fue? > 90% 50% - 89% <50% El grado de significancia estadística fue P< 0.05p> 0.05 RakeshJain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-ReleaseTabletsforPediatricPatientsWithAttention-Deficit/ HyperactivityDisorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

17. RakeshJain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-ReleaseTabletsforPediatricPatientsWithAttention-Deficit/ HyperactivityDisorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

18. RakeshJain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-ReleaseTabletsforPediatricPatientsWithAttention-Deficit/ HyperactivityDisorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

19. RakeshJain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-ReleaseTabletsforPediatricPatientsWithAttention-Deficit/ HyperactivityDisorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

20. El tamaño de muestra utilizado, fue calculado ? y su número fue:

21. RakeshJain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-ReleaseTabletsforPediatricPatientsWithAttention-Deficit/ HyperactivityDisorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

22. 1. ¿Pueden aplicarse los resultados del estudio a la asistencia de mis pacientes? 2. ¿ Se consideraron los resultados clínicamente importantes? 3.¿Los beneficios que se obtienen de la intervención, compensan los riesgos, costos o efectos secundarios de la intervención? IV. APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS

23. 1. ¿Pueden aplicarse los resultados del estudio a la asistencia de mis pacientes? RakeshJain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-ReleaseTabletsforPediatricPatientsWithAttention-Deficit/ HyperactivityDisorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

25. Consideramos que el estudio no tiene en cuenta las comorbilidades que se pueden presentar en esta población especifica, lo cual generaría una limitación en la validez del mismo. 1. ¿Pueden aplicarse los resultados del estudio a la asistencia de mis pacientes? RakeshJain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-ReleaseTabletsforPediatricPatientsWithAttention-Deficit/ HyperactivityDisorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

26. 2. ¿ Se consideraron los resultados clínicamente importantes? La puntuación de la escala ADHD-RS-IV total se ha mejorado significativamente en la semana 1 para el grupo 0.2-mg/day CLON-XR. Una mejoría significativa fue alcanzada en ambos grupos en la 2 semana y continuo hasta la terminación del estudio. RakeshJain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-ReleaseTabletsforPediatricPatientsWithAttention-Deficit/ HyperactivityDisorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

27. Con este estudio se demostró que la administración de clonidina clorhidrato mejora significativamente los síntomas del TDAH en la población pediátrica, sin embargo con una alta tasa de efectos adversos. Hubo alta tasa de efectos adversos dentro de la población de estudio con CLON XR 0,2 mg/día y CLON XR 0,4 mg/día, sin embargo no supera el doble de incidencia de efectos adversos con placebo. 2. ¿ Se consideraron los resultados clínicamente importantes? RakeshJain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-ReleaseTabletsforPediatricPatientsWithAttention-Deficit/ HyperactivityDisorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

28. 3.¿Los beneficios que se obtienen de la intervención, compensan los riesgos, costos o efectos secundarios de la intervención? RakeshJain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-ReleaseTabletsforPediatricPatientsWithAttention-Deficit/ HyperactivityDisorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

29. En la relación riesgo beneficio el estudio demostró que los pacientes con THDA presentan una notable mejoría de su sintomatología demostrado a través de la medición en escalas, presentando efectos secundarios que no superan el doble de los efecto placebo administrado. 3.¿Los beneficios que se obtienen de la intervención, compensan los riesgos, costos o efectos secundarios de la intervención? RakeshJain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-ReleaseTabletsforPediatricPatientsWithAttention-Deficit/ HyperactivityDisorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

30. CONCLUSIONES Este artículo muestra algunas falencias dentro de su metodología, debido a que no hubo un régimen de dosificación respecto a peso y talla de los niños, por lo que esto pudo generar la alta incidencia de efectos adversos presentados en la población de estudio.

31. La medición de resultados en el estudio se hizo a través de los cambios en la escala ADHD-RS-IV, sin embargo se usaron otras escalas como el CGI-S, CGI-I, CPRS-R y PGA las cuales no se analizaron estadísticamente ni se registraron los resultados, solo se anotó que hubo mejoría, lo cual resta significancia al estudio. CONCLUSIONES

32. Hacen falta más estudios que demuestren una eficacia y un perfil de seguridad más viable en la población infantil con TDHA que sea sometida a tratamiento con Clonidina de liberación prolongada. CONCLUSIONES