Escuela Superior de Medicina IPN México; Dr Jimenes Arenas...Presidente ATLS en México

1. “NUNCA PELEAR CON ALGUIEN ARMADO”

2. TRAUMA
DE
TÓRAX
2010
DR. MANUEL JIMENEZ ARENAS

3. OBJETIVOS
1. CONOCER LA IMPORTANCIA DEL TRAUMA DE
TÓRAX
2. IDENTIFICAR Y TRATAR EL TRAUMA DE TORAX QUE
MATA DE INMEDIATO
3. IDENTIFICAR Y TRATAR EL TRAUMA QUE
PUEDE MATAR EN FORMA MEDIATA Y TARDÍA

4. LESIONES QUE MATAN DE INMEDIATO
1. OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
2. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
3. TÓRAX INESTABLE Y CONTUSIÓN PULMONAR
4. HEMOTÓRAX MASIVO
5. TAMPONADE CARDIACO
6. “NEUMOTÓRAX ABIERTO”

5. POR LA HERIDA SE OBSERVAN LOS PULMONES

6. LESIONES QUE PUEDEN MATAR EN FORMA MEDIATA
1. Neumotórax simple
2. Hemotórax simple
3. Contusión pulmonar
4. Lesión de árbol traqueobronquial
5. Trauma contuso de corazón
6. Ruptura aórtica
7. Lesión de diafragma
8. Perforación de esófago

7. DRENO 1,500 ML.
DE SANGRE
FRESCA

8. Otras Lesiones
I. Enfisema subcutáneo
II. Lesiones que atraviesan el tórax
III. Fracturas de esternón, clavículas y
costillas

9. TRAUMA DE TÓRAX
 PENETRANTE
 CERRADO (CONTUSO)
 CAUSA 20 A 25% DE MUERTES POR
TRAUMA
 16,000 MUERTES POR AÑO

10. TRAUMA PENETRANTE
 ZONAS URBANAS
 ARMA DE FUEGO
 ARMA BLANCA
 ARMA DE AIRE

11. TRAUMA CERRADO
 VEHICULO AUTOMOTOR 70 A 80%
 CAIDA DE GRANDES ALTURAS
 COMPRESION RÍGIDA
DESACELERACIÓN
IMPACTO DIRECTO
COMPRESIÓN

12. T
R
A T
U Ó
M R
A A
X
D
E

13. IMPORTANCIA
1:4 MUERTES ES CAUSADA POR TRAUMA DE
TÓRAX (33% EN LA ESCENA)
SOLO 10% DEL TRAUMA CERRADO REQUIERE
TORACOTOMÍA.
DE 15 A 30% DE LESIONES PENETRANTES
REQUIEREN TORACOTOMÍA.
85 A 90% SE RESUELVEN CON
PROCEDIMIENTOS SENCILLOS.

14. PUNSION Y TUBO PLEURAL
2º EIC
LMC
5º EIC
LAA o
LAM
Aire o sangre

15. FISIOPATOLOGIA
VENTILACION
DIFUSION
HEMATOSIS
INTERCAMBIO

16. CIRUGIA CON TORACOSCOPIA VIDEOASISTIDA
2º EIC
LMC
5º EIC
LAA
LAM

17. T
HIPOXIA
R
A
A
U
C
M
A I
D
T
O O
R
Á
S
C
I
I
C S
O
HIPERCAPNIA

19. TIPO DE LESIONES
1. LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA
EN FORMA INMEDIATA (EVALUACIÓN
INICIAL O REVISION PRIMARIA)
2. LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA
EN FORMA MEDIATA (EVALUACIÓN
SECUNDARIA O REVISION SECUNDARIA)
3. LESIONES QUE NO PONEN EN PELIGRO LA
VIDA (REVISION SECUNDARIA)

20. EVITAR
 NEUMOTORAX IATROGENICO
 HEMOTORAX IATROGENICO
 PERFORACIÓN ENSOFAGICA
IATROGENICA

21. 1
LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA
VIDA EN FORMA INMEDIATA

22. 1. OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AÉREA
2. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
3. NEUMOTÓRAX ABIERTO
4. TÓRAX INESTABLE
5. HEMOTÓRAX MASIVO
6. TAMPONADE CARDIACO

23. ¿QUE HACER?
REVISIÓN INICIAL
IDENTIFICAR LAS LESIONES QUE PONEN EN
PELIGRO LA VIDA EN FORMA INMEDIATA
¿COMO?
A, B, C, D, E.

24. CONCEPTO A. T. L. S.
 A.- VIA AÉREA CON PROTECCION DE LA
LA COLUMNA CERVICAL.
 B.- RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN CON
ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO.
 C.- CIRCULACIÓN CON CONTROL DEL
SANGRADO
 D.- INCAPACIDADES CON ESCALA DE COMA
 E.- DESNUDAR Y PROTEGER DE
HIPOTERMIA.

25. 1
EVALUACIÓN INICIAL O REVISIÓN PRIMARIA
CON REANIMACIÓN Y ANEXOS NECESARIOS
2
EVALUACIÓN SECUNDARIA CON REEVALUACIÓN
Y ANEXOS NECESARIOS
3
ESTABILIZACIÓN Y REEVALUACIÓN CONTÍNUA
4
TRASLADO A UNIDAD DE CUIDADOS
DEFINITIVOS

26. REVISIÓN INICIAL
A. VIA AÉREA PERMEABLE CON CONTROL
DE COLUMNA CERVICAL
B. VENTILACIÓN ADECUADA CON
OXIGENACION (12 - 15 LTS. X´)
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
NEUMOTÓRAX ABIERTO
TÓRAX INESTABLE
C. CIRCULACIÓN CON CONTROL DEL
SANGRADO (PRESION):
HEMOTÓRAX MASIVO
TAMPONADE

27. ¿DIAGNÓSTICO EN TRAUMA DE TÓRAX?
 OBSERVE
 SIENTA
 ESCUCHE
 PERCUTA
¡EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO!

28. DIAGNÓSTICO
 ANTECEDENTES (AMPLIA)
 EXAMEN FÍSICO
 LABORATORIO
 IMAGENOLOGIA

29. AMPLIA
 Alergias
 Medicamentos
 Patología previa y embarazo
 Libaciones
 Ingesta
 Ambiente y eventos

30. EVITE LA INTUBACION SELECTIVA DE BRONQUIO PRINCIPAL DERECHO
EVITE LA CREACION DE UN NEUMOTORAX IATROGENICO CON VENTILADOR

31. OBSTRUCCION DE VIA AÉREA
Estridor
laríngeo;
dificultad NO
respiratoria TRACCION DEL MENTON
severa; O LA MANDIBULA
tiraje
intercostal,
subcostal y
cianosis. NUNCA
JAMAS

32. OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
Estado de alerta, cuerpos extraños,
secreciones, vómito, o sangre.
Manejo no invasivo: intubación.
Manejo invasivo.- cricotiroidotomía por
punción
cricotiroidotomía quirúrgica
URGENCIOLOGO
traqueostomía: cirujano

33. ?

34. NEUMOTÓRAX TENSIÓN
Acumulación de aire en el espacio pleural, desde el
pulmón o por herida en la pared produciendo el
colapso del pulmón.
Dolor, falta de aire, dificultad respiratoria,
taquicardia, hipotensión, respiración paradójica
Desviación de la tráquea, ausencia de murmullo
vesicular, timpanismo, distensión de las
venas del cuello y cianosis.
¡¡¡PUNSION PLEURAL: 2o. EILMC Y SELLO DE AGUA!!!

35. ?

36. NEUMOTÓRAX ABIERTO
Entrada de aire al espacio pleural por la
herida en la pared torácica con colapso
pulmonar.
Cubrir el defecto por 3 lados y dejar uno
abierto
Sello de agua distal al defecto
Tratamiento quirúrgico definitivo.

37. ?

39. TÓRAX INESTABLE
Fractura de 2 o más costillas en dos o
más lugares con pérdida del soporte
óseo de un segmento del tórax.
Contusión pulmonar y dolor, respiración
superficial, respiración paradójica,
crepitación ósea, enfisema subcutáneo.
Radiografía de tórax.

40. TRATAMIENTO
Objetivos: estabilizar la pared torácica, reducir el
espacio muerto respiratorio y tratar la contusión
pulmonar.
Mediciones de la mecánica pulmonar y
determinaciones de gases en sangre arterial.
Intubación: según la gravedad de la contusión
pulmonar y los datos de insuficiencia respiratoria.

41. Fisioterapia pulmonar agresiva
Oxigenoterapia
Analgesia efectiva
Aspiración de secreciones
Humidificación del aire
Ejercicios respiratorios
Drenaje postural
Movilización temprana
Antiboticoterapia
Estabilización costal
Intubación
Ventilación mecánica (?)

42. VENTILACIÓN MECÁNICA
SIGNOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Choque severo
Trauma craneoencefálico severo
Padecimiento quirúrgico asociado
Obstrucción de vía aérea
F. R. > 35 x’ O < 8 x’
PaO2 < 60 mmHg CON FiO2 > 0.5
PaCO2 > 55 mmHg CON FiO2 > 0.5
PaO2 CON TASA DE FiO2 < 200
CAPACIDAD VITAL < 15 ml/Kg
FEV1 < 10 ml/Kg
Fuerza inspiratoria > 25 cmH2O
Gradiente de oxigeno alveolar-arterial > 450
Fracción de corto circuito > 0.2
Espacio muerto > 0.6

43. ?

44. Masivo

45. HEMOTORAX MASIVO
Pulmón comprometido colapsado.
El mediastino desplazado comprimiendo al pulmón y grandes
vasos.
Choque hipovolémico, taquipnea, ausencia de ruidos
respiratorios y matidez.
Reponer el volumen sanguíneo.
Tubo de tórax 32 ó 34f.
Toracotomía exploradora.

46. ?

47. CONTUSIÓN
TAPONAMIENTO CARDIACO
• AUMENTO DE LA PVC
• TONOS CARDIACOS APAGADOS
• HIPOTENSION ARTERIAL
TRIADA DE BECK
• PULSO PARADÓJICO:
DISMINUCIÓN DE LA T/A A LA
INSPIRACIÓN > 10 mmHg
• SIGNO DE KUSMAUL O
AUMENTO DE LA PVC A LA
INSPIRACIÓN
(PATOGNOMONICO)
• ACTIVIDAD ELECTRICA SIN
PULSO (AEP)
INJURGITACION YUGULAR • US TRANSTORÁCICO O ECO
SI NO HAY CHOQUE DOPLER

48. TAMPONADE
EVALUACIÓN SONOGRÁFICA DIRIGIDA
DE TRAUMA (FAST)
TRATAMIENTO
PERICARDIOCENTESIS.

49. TORACOTOMÍA PARA REANIMACIÓN
LESIONES PENETRANTES DE TÓRAX CON
ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO
TORACOTOMÍA ANTERIOR IZQUIERDA

50. OBJETIVOS
1. DRENAJE PERICARDICO (15 A 30 ml.)
2. CONTROL DE HEMORRAGIA
3. MASAJE A CIELO ABIERTO
4. PINZAR LA AORTA DESCENDENTE

51. 2
LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA
VIDA EN FORMA MEDIATA O TARDÍA

52. REVISIÓN SECUNDARIA: OBJETIVOS
B. IDENTIFICAR E INICIAR EL TRATAMIENTO DE:
1. NEUMOTÓRAX SIMPLE
2. HEMOTÓRAX SIMPLE
3. CONTUSIÓN PULMONAR
4. RUPTURA TRAQUEOBRONQUIAL
5. LESIÓN CARDIACA POR TRAUMA CERRADO
6. RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA
7. LESIÓN TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA
8. LESIONES QUE ATRAVIEZAN EL MEDIASTINO

54. 9. Hernia pulmonar
10. Sangrado de pared torácica
11. Fractura escapular
12. Luxación escapulotorácica
13. Fractura de clavícula
14. Luxación esternoclavicular
15. Fractura de esternón
16. Fractura de 1a. Y 2a. Costillas
17. Fracturas costales

55. NEUMOTÓRAX SIMPLE

57. HEMOTÓRAX SIMPLE
Sangre en el espacio pleural.
Origen:
vasos intercostales pulmones
vasos bronquiales
vasos pulmonares
grandes vasos.

60. CONTUSION PULMONAR

64. LESIONES DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL
TRAUMA CERRADO
FATALES
2-3CM DE LA CARINA
MUERTE INSTANTANEA
HEMOPTISIS
ENFISEMA
SUBCUTÁNEO
NEUMOTÓRAX A
TENSIÓN
DESVIACIÓN DEL
MEDIASTINO

66. CONTUSION CARDIACA
HIPOTENSIÓN
ECG ALTERADO
ECO BIDIMENSIONAL

67. ?

69. RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA
RX DE TORAX:
1. ENSANCHAMIENTO DEL MEDIASTINO.
2. BORRAMIENTO DEL BOTON AORTICO.
3. DESVIACION DE TRAQUEA A LA DERECHA.
4. BORRAMIENTO DE LA VENTANA AORTOPULMONAR.
5. DEPRESIÓN DEL BRONQUIO IZQUIERDO.
6. DESVIAICIÓN DEL ESÓFAGO A LA DERECHA.
7. ENSANCHAMIENTO DE LA FRANJA PARATRAQUEAL.
8. ENSANCHAMIENTO DE LA INTERFASE PARAVERTEBRAL.
9. GORRO PLEURAL
10. HEMOTÓRAX IZQUIERDO.
11. FRACTURA DE 1A. O 2A. COSTILLAS O DEL OMOPLATO.
AORTOGRAMA

71. ?

73. RUPTURA DIAFRAGMÁTICA
 Contusiones severas del
abdomen, aumento presión
intraabdominal, contenido
abdominal hacia cavidad
torácica.
 Hemidiafragma izquierdo
 Extremadamente difícil de
diagnosticar.
 Molestias abdominales
 Ruidos respiratorios
disminuídos o ruidos
intestinales en tórax
 Abdomen: en batea o en
vacío

74. TRATAMIENTO
 87% casos se
resuelven mediante
laparotomía
 8% por toracotomía
 5% procedimientos
combinados.
Contraste
de vías
digestivas
en Tórax.

75. 3
LESIONES QUE NO PONEN EN PELIGRO LA
VIDA

78. 1) ENFISEMA SUBCUTÁNEO
2) ASFIXIA POSTRAUMÁTICA O LESION POR
APLASTAMIENTO
3) FRACTURAS COSTALES, ESTERNÓN Y ESCÁPULA
4) RUPTURA ESOFÁGICA
5) TRASLADO DE PACIENTES
6) PACIENTES QUE SERÁN OPERADOS
7) PACIENTES QUE REQUIEREN VENTILACION POSITIVA

81. ?
Cianosis craneofacial
Edema facial
Petequias
Aspecto moribundo
Inconciencia
Confusión
Hematuria
Hemotímpano
Epistaxis

83. ASFIXIA TRAUMÁTICA
Lesiones severas cerradas o por aplastamiento del
tórax y abdomen.
Aumenta la presión intratorácica y fuerza la sangre
al lado derecho del corazón, a las venas torácicas
superiores y del cuello.
La presión es transmitida a capilares del cerebro,
cabeza y cuello.
Distensión brusca de sangre estancada.

84.  Cianosis de cara y cuello.
 Edema y hemorragia de las
conjuntivas.
Manejo
Reconocer la entidad.
Mantener vía aérea
permeable.
Cuidado de lesiones
asociadas.

85. DR. MANUEL JIMENEZ ARENAS