ATENCION AL NACER.pptx

PROTOCOLOS DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD A NIÑAS Y NIÑOS EN EL PERIODO NEONATAL
ATENCIÓN AL
NACER

ATENCIÓN HUMANIZADA DE LA MUJER Y SU HIJA O HIJO DURANTE EL PARTO Y PERÍODO
PERINATAL (ATENCIÓN INMEDIATA A LA RECIÉN NACIDA O RECIÉN NACIDO)
Conjunto de acciones orientadas a dar atención de calidad, oportuna, adecuada y de calidez
a toda embarazada durante el trabajo de parto, en el parto y la atención inmediata de la
recién nacida o recién nacido.
Objetivos
1. Diagnosticar el trabajo de parto e identificar el riesgo.
2. Controlar el bienestar materno fetal, detectando y evaluando desviaciones de los límites
fisiológicos (progreso del parto), evaluar riesgo y referir a nivel apropiado y aplicar medidas
correctivas.
4. Disminuir la morbilidad y mortalidad materna y neonatal a través de una atención
oportuna y especializada en embarazos con diagnóstico pre natal de alto riesgo, partos
complicados y en aquellos recién nacidos gravemente enfermos.
3. Prevenir traumas obstétricos e hipoxia perinatal, brindando a todos los recién nacidos las
condiciones óptimas para su adaptación inmediata a la vida extrauterina e interviniendo
precozmente en aquellos casos que presenten situaciones que pongan en riesgo su vida o se
asocien con secuelas.

• Diabetes Mellitus
• Hipertensión arterial crónica/ Hipertensión inducida por el embarazo
• Infección genitourinaria recurrente
• Hemorragia vaginal
• Pérdida de líquido amniótico
• VDRL , Hepatitis B reactivo/positivo, con o sin tratamiento
• Disminución o ausencia de latido fetal
• Disminución o ausencia de movimientos fetales percibidos por la madre
• Prolapso de cordón umbilical
• Liquido amniótico meconial
• Tiempo inadecuado de trabajo de parto (corto o prolongado)
• Considerar además:
• Grado de instrucción
• Situación de pobreza socioeconómica
• Domicilio lejano a un centro asistencial
EVALUAR RIESGO
Antecedentes de la madre

EVALUAR RIESGO
Antecedentes de la madre
• Menor de 20 años o mayor de 35 años
• Talla baja
• Periodos intergenésicos < de 2 años
• Desnutrición / Obesidad. Inadecuada ganancia de peso durante el embarazo
• Gestante o su pareja con VIH positivo/sida con/ sin tratamiento
• Embarazo menor de 37 semanas o mayor de 41 semanas
• Primigesta o multípara sin control prenatal
• Embarazo múltiple
• Cesáreas anteriores
• Presentación anormal con trabajo de parto
• Madre Rh negativo no sensibilizada o Isoinmunización sin tratamiento
• Náuseas y vómitos intensos y persistentes
• Anemia severa
• Enfermedad Cardiaca/Renal/ Lupus sin tratamiento

• Tiempo de trabajo de parto, vigilar cuanto dura el expulsivo
• Tipo de parto período expulsivo vaginal o cesárea
• Complicaciones durante el trabajo de parto y parto
• Presentación
• Prolapso de cordón
• Circulares de cordón
• Líquido amniótico meconial
• Uso de fórceps, trauma
• APGAR < de 3
• No respira espontáneamente, frecuencia cardiaca <60
• Tono muscular: Flacidez
• Palidez, pletora o cianosis central.
• Peso al nacer < 2000 g o más de 4000
• Edad gestacional < 35 semanas
EVALUAR RIESGO
Antecedentes Del Feto

Alto Riesgo al Nacer
• Anomalías congénitas mayores
• Abdomen excavado tórax prominente(hernia diafragmática)
• Fiebre materna o corioamnionitis
• Rotura Prematura de Membranas Ovulares. (Mayor de 18 horas)
• Infección intrauterina: urinaria / vaginal, Toxoplasmosis, Rubéola,
Citomegalovirus/Epstein Barr, Hepatitis B, Sífilis congénita, VIH,
infecciones profundas de otras áreas
• Trauma o lesiones severas debidas al parto
• Temperatura rectal
• < 36,5ºC > 38,0ºC
• Líquido amniótico meconial particulado
• Reanimación Básica - Avanzada

Circulation. 2015;132(suppl 2):S543–S560.
6 millones RN (3-6%)
requieren VPP con
máscara
10 millones RN (5-10%)requieren
estimulación parar respirar
136 millones RN requieren sólo
cuidados mínimos (secado, piel con
piel, evaluación de respiración)
< 1,4 millon RN RCP avanzada (1%)
Minuto
Dorado

ANTICIPACIÓN DE LA RESUCITACIÓN NEONATAL
• En cada parto debe haber al menos 1 persona responsable del RN
y capaz de iniciar la RCP, incluyendo VPP, y cuya única
responsabilidad debe ser el cuidado del neonato
• En situación de riesgo perinatal que conlleve a posible necesidad
de resucitación debe haber personal adicional con adiestramiento
en resucitación, incluyendo compresiones torácicas, intubación
endotraqueal y cateterismo umbilical. Este personal debe estar
disponible inmediatamente
• Cada institución debe tener protocolos de procedimientos de
rápida movilización del equipo completo de resucitación neonatal
para necesidad imprevista de resucitación

• En situaciones de riesgo debe organizarse un equipo de
resucitación, identificando liderazgo y roles y, si es oportuno,
consultar y asegurar protocolo de atención
• Es imperativa la efectiva comunicación y las habilidades del
equipo de resucitación para garantizar la calidad y seguridad del
paciente

• En cada área de atención neonatal debe haber una lista
de chequeo con todos los insumos y equipos necesarios
para la resucitación neonatal, los cuales deben estar
presentes y en buen funcionamiento
• En situaciones de riesgo, debe proveerse de equipo
específico inmediatamente

Evaluación inmediatamente después del nacimiento
¿Es un embarazo a término?
¿El neonato tiene buen tono muscular?
¿El neonato está respirando o llorando?

Sí

1. Cuidados de Rutina junto a la madre
2. Secado
3. Colocación piel con piel con la madre
4. Colocación de cobertores secos para mantener
temperatura normal
5. Continuar observación (Respiración, actividad, coloración)

Evaluación inmediatamente después del nacimiento
¿Es un embarazo a término?
¿El neonato tiene buen tono muscular?
¿El neonato está respirando o llorando?

No

Llevar a una mesa de calor radiante

Cuidados Iniciales

Ventilación y oxigenación

Compresiones torácicas

Epinefrina y/o fluidos

Cuidados Iniciales
• Confort térmico
• Posicionamiento
• Estimulación táctil
• Aspiración de vía aérea sólo si hay obstrucción
INICIA EL MINUTO DORADO

El minuto dorado puede ser ejecutado por cualquier persona
dedicada a atención de nacimientos debidamente entrenada:
Pediatras
Neonatólogos
Obstetras
Enfermeras
Anestesiólogos
Médicos generales
Matronas
EL MINUTO DORADO

Cuidados Inciales
(30 segundos)
1. Confort Térmico
2. Posicionamiento
3. Estimulación Táctil
4. Aspiración de gleras (sólo si hay
obstrucción)
Ventilación con Mascara
(30 segundos)
EL
MINUTO
DORADO
Cada 30 segundos:
• FC
• Respiración

Manejo del Cordón Umbilical
• El retardo en el pinzamiento del cordón está asociado con menor HIV,
mayor PA y volumen circulante, menos necesidad de transfusiones y menos
ECN
• Efecto adverso: Mayor Ictericia y necesidad de fototerapia
• El retardo del pinzamiento del cordón umbilical más de 30” es razonable
para RNAT y RNPT que no requieren resucitación al nacer (Class IIa, Level of
Evidence [LOE] C-LD)
• No hay suficiente evidencia para recomendarlo en neonatos que requieren
resucitación al nacer, especialmente si retrasa la ventilación
• El ordeño del cordón ouede ser útil aunque no se recomienda en RNPT < 29
semanas (Class IIb, LOE C-LD)

Pinzamiento Tardío de Cordón Umbilical

• Temperatura ambiental: 23-25°C
• Temperatura del neonato: 36,5-37,5 °C (Class I, LOE C-LD)
• La T°C debe ser registrada como predictor de evolución y
como indicador de calidad (Class I, LOE B-NR)
• La T°C al ingreso es un fuerte predictor de mortalidad en
RN
• La hipotermia está asociada con aumento de riesgo de HIV,
dificultad respiratoria, hipoglicemia y sepsis tardia en RNPT
Confort Térmico

Métodos para mantener temperatura en RNPT
• Temperatura ambiental mayor
• Mesas de calor radiante
• Envoltorios plásticos con capucha
• Colchón térmico
• Gases húmedos y calientes
La combinación de estas estrategias son razonables para prevenir
la hipotermia en RNPT < 32 semanas (Clase IIb, NE B-R, B-NR, C-LD)
• El uso de bolsas o plásticos limpios puede usarse en áreas
de bajos recursos (Clase IIb, LOE C-LD)

Recuperación de T°C en RN con Hipotermia
• Se recomienda una recuperación lenta (<0,5°C/h), sin embargo
la recuperación rápida (≥0,5°C/h) también es razonable (Class IIb,
LOE C-LD)
• Se recomienda el mantenimiento o recuperación de
temperatura mediante el contacto piel con piel con la madre o la
estrategia Canguro (Clase IIb, LOE C-LD)
• Se debe evitar la hipertermia (T°C>38,0°C) por riesgo potencial
(Clase III: Peligro, NE C-EO)

Cuidados Iniciales: Posicionamiento
Cabeza indiferente o ligeramente extendida y elevación de hombros

Cuidados Iniciales: Aspiración de la vía aérea
• Succionar la orofaringe y nasofaringe del RN puede producir
bradicardia
• Actualmente no se recomienda succionar orofaringe ni
nasofaringe de los RN que nazcan con líquido amniótico claro
• Sólo considerar succionar la boca y fosas nasales de los bebes con
obstrucción obvia de la vía aérea que no le permita respirar ni
ventilar (Clase IIb, LOE C)
• La aspiración de gleras debe limitarse a 20 segundos y no más de
dos veces, empezando por boca y luego por nariz. Solamente en
RN que no respiran

Cuidados Iniciales: Estimulación táctil
• Suave golpeteo sobre la planta de los pies
• Frote suave sobre la espalda
• Maniobras más agresivas o sin evidencia pueden
ser peligrosas

Determinación de la Frecuencia Cardiaca
• La FC es el mejor indicador de mejoría en la resucitación
• La oximetría de pulso tiende a subestimar la FC del RN,
especialmente en los primeros 2´de vida
• Se recomienda usar ECG de 3 derivaciones para la
determinación rápida y exacta de la FC durante la resucitación
del neonato (Clase IIb, LOE C-LD)

Determinación de la Oxigenación
• Indicación de Oximetría de Pulso (Clase I LOE B):
• Resucitación anticipada
• Inicio de VPP
• Cianosis central persistente después de 5-10 minutos
• Necesidad de oxígeno complementario
• Debe colocarse el sensor en la mano derecha (preductal)
• Se debe colocar primero el sensor en la mano y luego
conectarlo al equipo (Clase IIb LOE C)

Administración de Oxigenación
• Administración de O2
• Metas de SatO2 preductal postnatal (Clase IIb LOE B)
• 1’ → 60-65%
• 2’ → 65-70%
• 3’ → 70-75%
• 4’ → 75-80%
• 5’ → 80-85%
• 10’→ 85-95%  coloración sonrosada
coloración cianótica

Administración de Oxígeno
• Es razonable iniciar resucitación con aire ambiente (FiO2 0.21 a
nivel del mar)
• O2 suplementario debe administrarse sólo para lograr la meta
de oxigenación de oximetría preductal
• La resucitación de RNPT<35 s debe iniciarse con O2 al 21-30% y
titular hasta lograr las metas (Clase I, LOE B-R)
• No se recomienda iniciar resucitación de RNPT con O2 mayor
del 65% (Class III: Sin beneficio, LOE B-R)

Ventilación a Presión Positiva
Indicación:
• Apnea o jadeo
• FC < 100 lpm
• FC>100 lpm + respiración espontánea, pero SpO2
no se puede mantener dentro del rango esperado a
pesar de dar O2 al 100% a flujo libre o CPAP
Frecuencia de Ventilación:
1-2-Ventila→ 40-60 rpm (Clase IIb LOE C)

• No hay suficiente evidencia para recomendar
insuflaciones prolongadas (>5”) durante la VPP en
resucitación del RN (Clase IIb, LOE B-R)
• Primeras ventilaciones pueden ameritar presiones 20-
25 cm H2O (Clase IIb LOE C)
• Para dar VPP ajustar el flujómetro a 10 L/min

• Usar PEEP al dar VPP en prematuros (Clase Iib, LOE C)
• En RNPT de recomienda usar 5 cmH2O de PEEP (Clase IIb, LOE B-R)
• Se ha asociado el uso de PEEP con menor requerimiento de O2
• CPAP en RNPT con dificultad respiratoria (Clase IIb LOE B)
• Considerar CPAP en RNAT con dificultad respiratoria o incapaz
de lograr las metas de SatO2 a pesar de administrar O2 al 100%

• La manera de saber que la ventilación es adecuada es
mediante la visualización de la expansión de la caja torácica
• Cuando se empieza la VPP el asistente escucha si la
frecuencia cardiaca aumenta durante los primeros 15
segundos después de haber empezado
La Ventilación es la clave de la RCP Neonatal

Ventilación con Máscara
•  Espacio Muerto (< 5 mL)
• Contraindicación absoluta: Hernia Diafragmática
• Tamaño ideal: Cobertura de naríz y boca, sin cubrir
ojos ni pasar barbilla
Máscara Laríngea
• Indicación: Ventilación con máscara es inefectiva y no es posible realizar
intubación endotraqueal (Clase IIb LOE B B-R)
• Efectiva para RN con PAN > 2000g y EG ≥ 34 S Escasos estudios en RN de
menos peso y EG (Clase I LOE C-EO)

Dispositivos de VPP
•Capacidad de la bolsa: 200-750 mL (V.C.: 5-8 mL/Kg)
• Tipos (Class IIa, LOE B-R ):
• Bolsa Autoinflable
• Bolsa Inflada por flujo (Bolsa de anestesia)
• Resucitadores con pieza en T

Bolsa Autoinflable
Reservorio
Válvula Pop-Off

Dispositivo con Pieza en T
(Clase IIb LOE C)

Si la ventilación con máscara no es efectiva:
1. Reposicionar el sello de la máscara
2. Revisar y aspirar secreciones de boca y nariz
3. Reposicionar la cabeza y cuello
4. Abrir la boca del neonato
5. Aumentar la presión de insuflación
Si no mejora  Intubación endotraqueal  Si no
mejora Aspirar tráquea

Intubación Endotraqueal
Indicación:
•Ventilación Máscara-Bolsa inefectiva o prolongada
incluso después de corregir errores y aspirar tráquea
• Hernia Diafragmática o Atresia de Coanas que amerite
VPP
• Antes de empezar compresiones torácicas

Laringoscopio
Hoja recta (Miller, Wiscosin, Wis-Hipple, Magill, Phillips, Robertshaw)
Tamaño:
• N°1: RN a término
• N° 0: RN Pretérmino
• N° 00: RN Pretérmino Extremo

Tubo Traqueal: Insertar TT según “Medida de Inserción del Tubo
Endotraqueal” o midiendo la longitud nasal-tragus (LNT)

Confirmación de intubación ET:
• Visualización TT en glotis
• Mejoría de la FC
• Sensor de CO2
• Otros (Clase IIb LOE C):
• Expansión torácica
• Mejoría en color y oximetría
• Niebla húmeda en TT al exhalar
Posición del Tubo Traqueal
• Movimientos torácicos simétricos
• Ruidos respiratorios simétricos auscultables en axilas

Compresiones Torácicas
• Indicación:
• FC < 60 lpm a pesar de VPP con O2 al 100% por
30”
• Las compresiones torácicas se mantienen por 60”
antes de comprobar FC

• La Técnica de los dos pulgares se prefiere, los dedos no deben
separarse del tórax y se deben evitar interrupciones prolongadas
(Clase IIb, LOE C-LD)
• Compresiones:Ventilaciones → 3:1 ventilación (Clase IIa, LOE C-
LD)
• Relación 15:2 → Sólo si el paro es cardiaco solamente (Clase IIb,
LOE C-EO)

Expansores de volumen:
• Indicación: Pérdida de volemia conocida o sospechada y ausencia de
respuesta a otras maniobras de RCP (Clase IIb LOE C)
• Elección: solución fisiológica (0,9%)o sangre ORh neg (10 mL/Kg VEV/VIO)
• No administrar bolus rápidos sino infusiones en 5-10’
• Asfixia y prematuridad  Sobrecarga volumen, HIC (Clase IIb LOE C)

Nacimiento con Desprendimiento Prematuro de Placenta
Apnea -FC< 100 lpm Respiración-FC≥ 100 lpm
Nacimiento
Estimulación-Secado-Calor
VPP con máscara*
Observación
FC < 60 lpm VPP+Comp. Torácicas FC < 60 lpm
Apnea -FC< 100 lpm
FC < 60 lpm
Sol. 0,9%
Sangre Total
VPP+Comp. Torácicas
Epinefrina
Desprendimiento Prematuro de Placenta

• Naloxona:
• No se recomienda ya el uso de Naloxona por sus efectos
adversos
• Glucosa:
• Luego de la RCP puede ser necesario administrar glucosa EV
para evitar hipoglicemia (clase IIb LOE C)
• Otros: Bicarbonato y otros bufferes, vasopresores y antiarrítmicos
no son drogas recomendadas en RCp

Resucitación en circunstancias especiales
Resucitación presencia de Líquido Amniótico Meconial
• No es prioritario aspirar boca-nariz antes de extracción de hombros
• Los recién nacidos que tienen líquido teñido de meconio y no están vigorosos no
necesitan intubación y succión traqueal de rutina
• El líquido teñido de meconio sigue siendo un factor de riesgo perinatal que
requiere la presencia de al menos un miembro totalmente capacitado en
reanimación neonatal, incluyendo intubación endotraqueal
• Sólo se realizará aspiración de tráquea cuando exista clara evidencia de
obstrucción que impida ventilación

Hipotermia Inducida Terapéutica
• Se recomienda su uso en RN >36 semanas con EHI moderada a
severa, en las primeras 6 horas de vida, durante 72 horas con
recalentamiento en al menos 4 horas (0,5°C/h) , siguiendo
protocolos bien definidos (Clase IIa, LOE A)
• Temperatura meta: 33.5°C to 34.5°C
• Esta recomendación es similar para las instituciones de recursos
limitados (Class IIb, LOE B-R)

CONSIDERACIONES ÉTICAS
• INDICACIÓN PARA NO INICIAR RESUCITACIÓN (Clase IIb LOE C):
• EG < 22 semanas
• Malformaciones severas incompatibles con la vida
Riesgo alto de mortalidad y riesgo de morbilidad grave para el
neonato (EG 22-24 semanas o malformaciones graves pero no
incompatibles con la vida) Se debe permitir que los padres
participen en decidir si iniciar reanimación es lo mejor

CONSIDERACIONES ÉTICAS
• INDICACIÓN PARA DESCONTINUAR RESUCITACIÓN (Clase IIb LOE
C-LD): RN con puntaje de APGAR de 0 a los 10 minutos de RCP
con FC indetectable
• Sin embargo la decisión debe ser individualizada, incluyendo la
opinión familiar
• En áreas de recursos limitados, se debe considerar detener RCP
en neonatos con FC< 60 lpm, que no respiren espontáneamente ,
después de 20 minutos de RCP avanzada

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