Este documento resume aspectos psicodinámicos, emociones y trastornos que pueden presentarse durante el embarazo, parto y posparto. Describe cambios afectivos comunes en cada trimestre del embarazo y en el posparto, así como factores de riesgo y síntomas de trastornos como la depresión, ansiedad, TOC, adicciones, trastornos alimenticios y psicosis. Explica el abordaje terapéutico multidisciplinario requerido para estos trastornos durante la gest

1. Abordaje clínico y psicofarmacológico
en el embarazo y periparto
Servicio de Salud Mental
Hospital Municipal de Vicente López
Año 2017

2. Aspectos psicodinámicos
• El embarazo y el puerperio son períodos de transición del ciclo vital femenino que
constituyen eventos vitales con alta vulnerabilidad en la mujer.
• No es considerado un factor protector de los trastornos psicopatológicos sino que
afecta al curso y a la aparición de éstos.
• No se trata de algo individual respecto a la mujer sino que se relaciona con el
ambiente socio/familiar y el contexto socio cultural.

3. • Por un lado la decisión de tener un hijo como aquello valorado y
buscado por muchas parejas.
• Al mismo tiempo un incremento en nuestro país de embarazos
adolescentes en situaciones complejas y de vulnerabilidad.
• Las emociones más frecuentes que se presentan son las de alegría,
tristeza, miedo, ansiedad, dudas, incertidumbre.
• Temores respecto al parto y al dolor, que algo pueda ocurrirle a
ella o al bebé, no poder cumplir con el rol materno, que el bebé no
sea normal, que no pueda reintegrarse al trabajo, a quedar “gorda”
y dejar de ser atractiva . Estos temores dependerán de la
características de personalidad de la embarazada y de su entorno.

4. Emociones propias de cada trimestre
Primer trimestre:
-Sorpresa, emoción, ansiedad.
-Malestares físicos que puedan interferir en el estado de
ánimo.
-Posible repliegue del deseo sexual.
-Mayor cansancio, más sensibilidad.
-Temores respecto a la permanencia de la gestación.
-Desinterés por otros temas que no sean el de la gestación.

5. Segundo trimestre:
-Recuperación del buen estado físico.
-Ansiedad por “sentir al bebé”.
-Mayor acercamiento a la pareja.
-Conexión con el proyecto.
-Preocupación por el peso y estado corporal.
-Estado de ánimo más estable.
Tercer trimestre:
-Aparecen los temores respecto al parto.
-Las actividades habituales cuestan más.
-Mayor nivel de ansiedad respecto al segundo
trimestre.

6. Puerperio
• Mayor labilidad emocional.
• El medio suele esperar sólo alegría y plenitud para la mujer.
• Madre y bebé se separan por primera vez.
• Necesidad en el recién nacido del otro para sobrevivir.
• Se instala la función materna de sostén, díada madre-bebé.
• Cuestionamiento y reestructuración de la identidad de la mujer.
• Es un período de máxima vulnerabilidad frente al inicio de la
enfermedad, de recaídas, tanto depresiva, maníaca o psicótica.
• Momento de alto riesgo para desarrollar trastornos afectivos
graves sobre todo si existe premorbilidad.

7. Cambios afectivos en el posparto
1. Maternity blues o tristeza puerperal
-Es la forma más leve pero muy prevalente.
-Ocurre entre el 50% al 85% de las mujeres.
-Presenta llanto, cansancio, labilidad emocional,
insomnio, pérdida de apetito, irritabilidad, pensamientos
pesimistas, sentimiento de culpa por no estar feliz.
-Aparece a los 2-4ds del parto y desaparece por sí sola
entre 2 a 4 semanas .
-Se asocia a la depresión posparto.
-Alteración inicial del vínculo materno.
-Psicoterapia individual, pareja y entorno familiar.

8. 2. Depresión
• Depresión durante el embarazo
Factores de riesgo
Ansiedad materna.
Acontecimientos vitales estresantes
Antecedentes personales de depresión
Mal vínculo de pareja
Violencia familiar
Se relaciona con
Abandono de controles prenatales
Abuso de sustancias
Falta de adherencia a las indicaciones médicas
Prematurez. Bajo peso al nacer.

9. Depresión posparto
-Antecedentes de depresión en su historia vital.
-Se presenta entre un 10 a15% de las mujeres.
-Dificultad en el cuidado del recién nacido y riesgo de
suicidio.
-Etiología multifactorial: cambios hormonales durante la
gestación y factores psicosociales como el embarazo no
deseado, poco o nulo apoyo familiar, ausencia de pareja o
mala relación con ésta.

10. Factores de riesgo de la depresión posparto
• Antecedentes de depresión durante el
embarazo.
• Ansiedad materna durante el embarazo.
• Antecedentes genéticos de depresión.
• Situaciones vitales adversas durante el
embarazo.
• Factores socioeconómicos y culturales
• Embarazo adolescente.
• Trastornos de personalidad asociados

11. Síntomas del Trastorno depresivo mayor posparto
Inicio en el periparto con sintomatología
depresiva (agitación e irritabilidad, cambios en el
apetito, sentimientos de culpa e inutilidad,
sentirse desconectada (retracción), anhedonia y
pérdida de concentración, asi como cogniciones
depresógenas) que se van desarrollando durante
el embarazo y se prolongan hasta un mes
posterior al parto.

12. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
• Los antecedentes de trastorno de
ansiedad previo a la gestación, así como
durante ésta, triplican el riesgo de aparición
de depresión posparto según varios autores.
• La presencia ansiedad en la gestación es un
factor predictivo del desarrollo de
sintomatología ansiosa en el posparto, así
como de depresión posparto.
• Tiene consecuencias sobre el feto y su
desarrollo.

13. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
• El TAG se caracteriza por una elevada preocupación y
estado de expectación aprensiva que afecta la
conducta y las cogniciones del sujeto. Las
preocupaciones son excesivas e incontrolables
• En el caso de las embarazadas esta concentrada la
preocupación a la salud de su hijo y/o las
consecuencias que pueden aparecer asi como la
incapacidad subjetiva para hacer frente a las
dificultades cotidianas.

14. Trastorno de pánico en el embarazo
• Los ataques de pánico pueden presentarse en
mujeres que han padecido embarazos de alto riesgo.
• Antecedentes de patología previa al embarazo.
• Embarazo no deseado sin contención familiar y/o de
pareja.
• No hay consenso en cuanto al desarrollo de A.P hay
estudios que marcan disminución de la ansiedad
durante el embarazo como tambien casos en que
aumentan las C.P

15. Trastorno obsesivo compulsivo y embarazo
• Se han reportado presencia de TOC en embarazo y
posparto.
• La gestación es un factor de riesgo para inicio del
trastorno.
• El 40% de las mujeres con TOC presentan su inicio en
embarazo y un 30% en el posparto.
• Las mujeres que presentaban TOC antes del embarazo
suelen presentar exacerbación de su sintomatología.
• Hay asociación con el inicio o exacerbación del TOC en el
periodo perinatal en mujeres con antecedentes previos
de depresión y DPM.

16. Síntomas de TOC durante el embarazo
• Miedo a hacer daño al recién nacido
• Presencia de obsesiones de contaminación.
• Rituales de lavado compulsivo.
• Obsesiones de contaminación dirigidas al
feto.
• Rituales de conteo.

17. ADICCIONES Y EMBARAZO
El consumo de estupefacientes durante la
gravidez trae consecuencias muy graves tanto
para la madre como a su hijo que pueden
conducir al la muerte fetal asi como tambien los
altos riesgos de la salud del infante.

18. Cocaína y embarazo
• Depresión materna, probabilidades de sufrir
ACV
• Hemorragia cerebral en el feto.
• Probabilidad de aborto espontáneo.
• Aumento de la tasa de muerte súbita en el
lactante.
• Bajo peso al nacer.
• Problemas neuroconductuales del lactante.

19. CANNABIS
• Crecimiento fetal lento.
• Hipoxia fetal.
• Aumento de la frecuencia cardíaca y la presión
arterial materna reduce el riego sanguíneo
placentario.
• Delta9tetrahidrocanabinol atraviesa la placenta
por lo tanto se necesita 30 días para que el feto
lo excrete.

20. Opiáceos
• Existe un incremento de la morbilidad y
mortalidad perinatal.
• Preeclampsia
• Trabajo de parto prematuro.
• Posibilidad de aborto espontáneo.
• Trabajo de parto prematuro.
• Sepsis neonatal, daño hepático, ACV.
• Adicción y síndrome de abstinencia
neonatal.
• Aspiración de meconio.
• Dificultad respiratoria y temblores.

21. Tabaquismo
• Las mujeres fumadoras o las no fumadoras
expuestas al humo tienen mas riesgo de tener
bebés de bajo peso al nacer o prematuros.
• Hemorragias y desprendimiento placentario.
• Los bebés de madres fumadoras tienen mayor
riesgo de contraer infecciones y de tener otros
problemas de salud como labio leporino, paladar
hendido y malformaciones cardíacas.

22. Alcohol y embarazo
• No hay niveles de ingesta de alcohol “seguros”
en el embarazo.
• Evaluar la comorbilidad en la madre con otras
sustancias adictivas.
• El consumo de alcohol durante el embarazo
puede causar defectos congénitos y
discapacidades del desarrollo.
• Síndrome alcohólico fetal: retraso mental,
retraso en el crecimiento, malformaciones
faciales.

23. TRASTORNOS DE ALIMENTACION Y EMBARAZO
• Los Trastornos de la alimentación, en especial la
Anorexia, afecta a la fertilidad, reduciendo sus
posibilidades de concebir. La mayoría de las mujeres
con anorexia no tienen ciclos menstruales
(amenorrea), y en la bulimia un alto porcentaje tiene
ciclos irregulares.
• Se asocia a aborto espontáneo, parto prematuro,
bajo peso al nacer, preeclampsia, depresión materna.

24. PREGOREXIA
• Este término se refiere al cuadro de anorexia que
se presenta durante el embarazo. Cuando la mujer
intenta obsesivamente mantenerse delgada y bajar
de peso durante la gestación, es un cuadro muy
complejo pues suele tener consecuencias graves
tanto para la madre como al bebé. Se manifiesta
con ansiedad, obsesiones, depresión, distorsiones
cognitivas, baja autoestima y falta de autocontrol.

25. Características clínicas de la Pregorexia
• Las personas afectadas por Pregorexia consumen dietas hipocalóricas. Restringen
grasas, H.Carbono fuentes de energía en el organismo. La restricción dietaria trae
como consecuencia déficit de vitaminas y minerales. Pueden tener conducta
purgativa.
• Preocupación constante de no aumento de peso, control de peso y calorías.
• Presencia de vómitos autoinducidos.
• Comen solas, omiten comidas.
• Actividad física incrementada.
• Negación del problema alimentario.
• Antecedentes de anorexia previo al embarazo.

26. ABORDAJE TERAPÉUTICO
• Trabajo en equipo multidisciplinario.
• Medidas de Psicoprofilaxis: Normalizar horas de
comidas.
• Trabajar con la flia a fin de no forzar la
alimentación, que pueda ir teniendo control de
la situación.
• Trabajar las creencias distorsionadas que giran
alrededor de la idea del aumento de peso.

27. Psicosis y embarazo
Esquizofrenia
-Debe ser considerada gestación de alto riesgo.
-Los trastornos psicóticos suelen empeorar
durante el embarazo.
-Se asocia a menores cuidados prenatales, peor
nutrición, mayor riesgo de consumo de
sustancias.
-Se asocia a bajo peso al nacer, retraso en
crecimiento intrauterino, alteraciones
conductuales del recién nacido.
-Psicosis aguda y embarazo es una emergencia
médica, obstétrica y psiquiátrica, riesgo para la
madre y el feto.

28. -La psicosis no tratada es un factor de mal pronóstico para la evolución de la
gestación y un riesgo perinatal.
-Siempre debe evaluarse riesgo de recaída para la madre y las consecuencias de la
recaída para el feto y el recién nacido.
-En la esquizofrenia hay un 25% de riesgo de recaída en el posparto, con las
consecuencias sobre la inatención del recién nacido y la posible complicación de
una internación.
-Abordaje múltiple, con implicación de la familia en el tratamiento , soporte social,
psicoterapéutico y psicofarmacológico.

29. Psicosis puerperal
• Es el cuadro más grave de los trastornos psiquiátricos del puerperio.
• Grupo heterogéneo de psicosis que lo que tienen en común es el factor
precipitante del puerperio.
• Es una urgencia psiquiátrica. Suicidio o Infanticidio.
• Prevalencia en 1 ó 2 de cada 1000 partos.
• En mujeres que han tenido previamente psicosis posparto el riesgo de
recurrencia se eleva entre el 25 al 90%.
• Las psicosis puerperales no suelen asociarse a factores estresantes previos , a
diferencia de las depresiones puerperales.

30. Factores de riesgo para psicosis posparto
-Primípara.
-Antecedentes personales de trastornos
afectivos (unipolar o bipolar).
-Abandono de tratamiento.
-Episodio afectivo posparto en la primera
gestación.
-Episodio depresivo durante el embarazo.
-Euforia posparto.

31. Clínica de la psicosis puerperal
• Es una psicosis confusional que irrumpe dentro de las dos semanas posparto con un pico máximo
a los 10 días.
• Para algunos tiene identidad propia, otros incluyen las psicosis agudas: confuso oníricas que
aparecen dentro de las 6 semanas posparto, las psicosis tardías o de la lactancia con cuadros
melancólicos o esquizofreniformes y para otros se incluyen dentro de los trastornos bipolares.
• Pronóstico dependerá del cuadro de base.
• Se podrá presentar como:
-Psicosis aguda con delirio polimorfo, perplejidad, falsas identificaciones, alucinaciones.
-Trastorno afectivo: maníaco: agitación, ideas delirantes de omnipotencia, de misión divina, de
influencia.
depresivo: sentimientos de incapacidad, de culpa, en relación a la maternidad
(se va a morir, tendrá destino desgraciado).
-Esquizofrenia: delirio desorganizado, comportamiento bizarro, desinterés por el niño.

32. Abordaje del tratamiento psicofarmacológico en embarazo y puerperio
• Los síntomas psíquicos afectan la gestación,
la capacidad de autocuidado de la madre y
después del parto en el impacto negativo en
el desarrollo del bebé.
• La principal variable relacionada con la mortalidad
materna perinatal es la patología
psiquiátrica ( suicidio).
Evaluar riesgo-beneficio.
Evaluar riesgo para el feto y lactancia.

33. Fisiología del embarazo
Durante el embarazo se producen cambios fisiológicos que repercuten en los órganos y
sistemas del cuerpo.
Estas adaptaciones permiten que la madre se acomode a la demanda metabólica feto
placentaria .
Es necesario tener en cuenta al implementar un tratamiento psicofarmacológico en la
embarazada que los cambios fisiológicos que sufre tiene implicancias en el comportamiento
farmacocinética en sus 4 fases (administración, distribución, metabolismo y eliminación ) y
farmacodinámico de las drogas y están presentes desde las primeras semanas de gestación
hasta aproximadamente los 15 días posparto.

34. A nivel gastrointestinal:
• Disminución del tránsito gastrointestinal, aumenta reabsorción
de agua y sodio, mayor predisposición a la constipación. Esto es
por el aumento de la progesterona, los factores mecánicos y el
aumento del tamaño del útero.
• Retardo del vaciamiento gástrico, disminución de la secreción
ácida, presión gástrica aumentada, aumento tono EEI: pirosis.
• Náuseas y vómitos (40 al 80% durante el primer trimestre).

35. • Con respecto a la homeostasis del agua corporal se produce un
aumento del volumen plasmático. El agua corporal total pasa de
6,5 l a 8,5 l al final de la gestación.
• El aumento del volumen plasmático en comparación al eritrocítico
explica la hemodilución y la anemia fisiológica.
• Esto genera un aumento del gasto cardiaco y reduce la
concentración de albumina (que es la ppal. proteína que se une a
los fármacos) aumentando la fracción libre de los fármacos que es
la porción farmacológicamente activa.
• El aumento de la volemia se relaciona con menores
concentraciones plasmáticas de las drogas que en mujeres no
embarazadas.

36. A nivel hepático:
• El metabolismo hepático esta aumentado por inducción
microsomal provocada por la progesterona, lo que trae aparejado
un aumento en la velocidad de eliminación de algunas drogas.
• Disminución de la albúmina y su relación albúmina/globulinas, la
fosfatasa alcalina llega al doble por acción de isoenzimas
placentarias.
• La acción de la progesterona sobre la vesícula biliar predispone a
la colestasis.
A nivel renal:
El aumento del volumen plasmático trae aparejado un aumento
del filtrado glomerular, por lo cual aquellas drogas que se elimina
principalmente por excreción se eliminan más rápidamente.

37. A nivel cardíaco:
• Las modificaciones facilitan un mejor aporte de oxigeno a los
tejidos maternos y fetales .
• Las cuatro cavidades aumentan de tamaño, sobre todo la
auricular.
• La distensión auricular y el aumento de estrógenos reduce el
umbral arritmogénico.
• El gasto cardiaco aumenta entre un 30% y un 50%

38. A nivel respiratorio:
• Edema e hiperemia de la mucosa nasal que produce congestión y
rinitis.
Hematológicos:
• Anemia fisiológica por dilución, por aumento del volumen
plasmático en relación al eritrocítico y por las transferencias de
deposito de hierro al feto.
• Leucocitosis.

39. Compartimento feto-placentario
• El feto sintetiza menos proteínas que el adulto, por
lo que aumenta la fracción de droga libre (farmaco-
lógicamente activa) pudiendo sufrir toxicidad.
Tiene un sistema de eliminación de drogas inmaduro.
Más de la mitad de la sangre fetal no pasa al hígado
y llega directamente al corazón y cerebro. Elimina las
drogas principalmente por difusión a la circulación materna.
Por otro lado la barrera hematoencefálica tiene mayor permeabilidad.

40. Teratogénesis
Un teratógeno es cualquier agente que produce anomalía
estructurales o funcionales en el desarrollo del embrión.
Pueden ser químicos, físicos, infecciosos o nutricionales.
Los fármacos pueden ser uno de ellos.

41. • Durante las dos primeras semanas de gestación no existe un riesgo
inminente de anomalías ya que las células son pluripotenciales y se
cumple la ley del “Todo o nada”. Si una célula se daña es reemplazada, si
todas se dañan muere el embrión.
• Desde la segunda semana a la doce: es el período de máxima división
celular y la morfogénesis es el período de organogénesis y en el que los
teratógenos inducen anomalías congénitas mayores.
• Desde la semana trece a la semana 32 los defectos fisiológicos, las
anomalías morfológicas menores (ej. oído externo) y las alteraciones
funcionales o conductuales a largo plazo (como retraso mental) resultan
del desarrollo fetal ya en el período de diferenciación y crecimiento
fetal.

42. • Tras el nacimiento pueden presentarse fenómenos inmediatos y
reversibles (síndrome de abstinencia neonatal, síndrome de
discontinuación de antidepresivos) y otras reacciones adversas
asociadas a la utilización de fármacos en el último trimestre del
embarazo denominado toxicidad perinatal.

43. Regla final de la FDA
• En el año 2014 la FDA publica una regulación final que establece las
normas para la forma en que la información sobre el uso de
medicamentos durante el embarazo y la lactancia se presenta en el
etiquetado de los medicamentos con receta. Los nuevos requisitos de
contenido y formato proporcionarán una forma más consistente que
incluya información relevante acerca de los riesgos y beneficios de los
medicamentos con receta y productos biológicos usados durante el
embarazo y lactancia. Esta regulación reemplaza las actuales
categorías de letras A,B,C,D,X, con tres subsecciones detalladas:
Embarazo, Lactancia y Mujeres y hombres con potencial reproductivo
con explicaciones sobre los riesgos y beneficios detalladas.

45. FDA
CATEGORÍAS DE “POTENCIAL TERATOGÉNICO”.
Categoría A. Considerado seguro a dosis habituales. No hay evidencia
de riesgo fetal.
Estudios adecuados y bien controlados no han podido demostrar un
riesgo para el feto en el primer trimestre del embarazo (y no hay
evidencias de riesgo en los trimestres posteriores).
Categoría B. Uso aceptado. Riesgo fetal en humanos no demostrado.
Estudios de reproducción en animales no han podido demostrar un
riesgo para el feto y no hay estudios adecuados y bien controlados en
mujeres embarazadas; ó estudios en animales han demostrado un
efecto adverso, pero estudios adecuados y bien controlados en mujeres
embarazadas no han podido demostrar un riesgo para el feto en ningún
trimestre. y los riesgos involucrados en el uso de la droga en mujeres
embarazadas son claramente mayores que potenciales beneficios.

46. Categoría C. Potencialmente riesgoso. Evaluar riesgo/beneficio.
Estudios de reproducción en animales han demostrado un efecto adverso sobre el
feto y no hay estudios adecuados y bien controlados en humanos, pero beneficios
potenciales pueden justificar el uso de la droga en mujeres embarazadas a pesar de
los potenciales riesgos.
Categoría D. Hay evidencias de riesgo fetal. Usar como último recurso.
Hay evidencias concluyentes de riesgo para el feto humano, basadas en datos de
reacción adversa a partir de experiencia en investigación o marketing ó estudios en
humanos, pero beneficios potenciales pueden justificar el uso de la droga en mujeres
embarazadas a pesar de potenciales riesgos.
Categoría X. Contraindicado. No usar en mujeres embarazadas.
Estudios en animales o humanos han demostrado anormalidades fetales y/o hay
evidencias concluyentes de riesgo para el feto humano, basadas en datos sobre
reacción adversa a partir de experiencia en investigación o marketing

47. CATEGORÍAS DE “RIESGO POTENCIAL DE DAÑO AL LACTANTE”.
Categoría 1. Seguro a dosis habituales: sin riesgo para el lactante.
Categoría 2. Probablemente seguro: información insuficiente sobre
efectos adversos en el niño o sus efectos adversos son clínicamente
no significativos.
Categoría 3. Potencialmente riesgoso: pueden causar efectos
adversos leves o moderados en el lactante o cuya farmacocinética
puede sugerir un riesgo potencial de toxicidad.
Categoría 4. Contraindicado: no debe usarse durante la lactancia,
por riesgo de efectos adversos severos en el niño.

48. FÁRMACO TERATOGÉNESIS LACTANCIA
AGOMELATINA C 2
ALPRAZOLAM D 2
AMITRIPTILINA D 2
ATOMOXETINA C 3
BIPERIDENO C 3
BROMAZEPAM D 3
BROMPERIDOL C 3
BUPROPION C 3

49. BUSPIRONA B 3
CARBAMAZEPINA D 2
CITALOPRAM C 3
CLONAZEPAM D 2
CLORPROMAZINA C 2
CLOTIAPINA C 3
CLOZAPINA B 2
DIAZEPAM D 3
DONEPECILO C 4
DULOXETINA C 3
ESCITALOPRAM C 4
ESZOPICLONA C 3

50. FÁRMACO TERATOGÉNESIS LACTANCIA
FLUNITRAZEPAM D 3
FLUOXETINA C 3
FLUVOXAMINA C 2
GABAPENTÍN C 2
GALANTAMINA C 3
HALOPERIDOL C 2
IMIPRAMINA D 2
LAMOTRIGINA C 4
LEVOMEPROMAZINA C 3
LITIO D 4

51. FÁRMACO TERATOGÉNESIS LACTANCIA
LORAZEPAM D 2
MEMANTINA B 3
METILFENIDATO C 4
MIANSERINA C 3
MIDAZOLAM D 2
MILNACIPRAN C 3
MIRTAZAPINA C 2
MOCLOBEMIDA C 2
MODAFINILO C 4
NALTREXONA C 2
NORTRIPTILINA D 3
OLANZAPINA C 2
OXCARBAZEPINA D 2
PALIPERIDONA C 3

52. FÁRMACO TERATOGÉNESIS LACTANCIA
PAROXETINA D 2
PIMOZIDA C 3
PREGABALINA C 2
PROMETAZINA C 3
QUETIAPINA C 3
RISPERIDONA C 2
SERTINDOL C 3
SERTRALINA C 2

53. TIORIDAZINA C 3
TOPIRAMATO D 3
TRAZODONA C 2
TRIFLUPERAZINA C 2
VALPROATO D 2
VENLAFAXINA C 2
ZALEPLÓN C 2
ZIPRASIDONA C 3
ZOLPIDEM B 2
ZOPICLONA C 2
ZUCLOPENTIXOL C 2

54. Embarazo y Trastornos mentales
• El embarazo no tiene un factor protector sobre la salud psíquica.
• Es un acontecimiento potencialmente estresante con riesgo para mujeres
vulnerables.
• El puerperio es un período de máxima vulnerabilidad frente al inicio de la
enfermedad o de recaídas, tanto depresiva, maníaca o psicótica.
• La enfermedad psiquiátrica tiene impacto nocivo sobre la madre y el feto.
• Después del parto la enfermedad psiquiátrica no tratada tendrá impacto
negativo en el desarrollo del bebé.
• 10 a 15 % de las mujeres tendrán episodio depresivo postnatal.
• 0,1 al 0,2 % desarrolla brote psicótico
• 60% de las mujeres con trastorno bipolar tienen riesgo de recaída.

55. Consideraciones acerca del tratamiento farmacológico
• Considerar riesgo-beneficio no sólo en relación a si se medica o no
sino cual es el impacto del fármaco respecto a la madre ,su
enfermedad y el feto.
• Organizar un plan de tratamiento para cada período de la
gestación.
• Utilizar dosis mínimas efectivas y fraccionadas para menor
exposición del feto al fármaco.
• Solicitar el consentimiento informado y consensuar el tratamiento
con ella.
• Pensar desde suspender la medicación hasta su continuación
dependiendo del tipo de trastorno, la gravedad del cuadro , curso.
• Valorar abordaje psicoterapéutico.

56. Consentimiento informado
Yo…..he mantenido una reunión con el Dr.………. Quien es mi medico tratante y me ha
informado acerca de mi enfermedad y tratamiento de la misma.
Estoy cursando un embarazo de …… semanas y el tratamiento propuesto es…..
Me ha informado sobre los riesgos que el tratamiento psicofarmacológico puede traer
sobre la gestación, así como los beneficios que voy a obtener del mismo.
También me ha dicho que existen otros tratamientos alternativos….
Y se ha referido a las consecuencias del no tratamiento……..he realizado las preguntas que
considere oportunas y el médico me ha dado respuestas aceptables.
Por lo tanto doy mi consentimiento para…..
Firma del paciente Firma del médico Firma del testigo

57. Tratamiento de acuerdo al trimestre de gestación
• Primer trimestre:
-Evaluar inicio de enfermedad o recaída de trastorno
previo.
-Todos los psicofármacos y sus metabolitos activos
atraviesan la placenta.
-La concentración del fármaco en el plasma del feto si
bien es desconocida es esperable que sea mayor que
en el plasma materno.
-La medicación es teratógena cuando incrementa el
riesgo de malformaciones por encima de la población
general.

58. Teratogenia
Teratogenia estructural: malformaciones congénitas principal
riesgo de administrar medicación.( sobre todo entre la 2 y 8 va
semana).En general el primer mes se relaciona con
malformaciones del tubo neural, el segundo con malformaciones
cardíacas y el tercero con labio leporino y malformaciones del
paladar.
Teratogenia comportamental: por la exposición al fármaco
después del primer trimestre. Con trastornos conductuales del
recién nacido . Para algunos en discusión: efecto del fármaco o
relacionado con la enfermedad de la madre?.
Síndromes perinatales: por exposición al fármaco o
abstinencia posterior al parto.

59. • Segundo y tercer trimestre:
Si bien el uso de la medicación es más segura debe tenerse en cuenta que el
sistema nervioso continúa su desarrollo.
Precaución respecto a los síndromes perinatales.

60. Tratamiento de la depresión
Antes de decidir considerar:
-Riesgo fetal de exposición al fármaco , evaluar
momento de la gestación.
-Riesgo de la enfermedad no tratada para la madre
y el feto.
-Riesgo de recaída en caso de suspensión de
medicación en pacientes en tratamiento.
Las pacientes con depresiones recurrentes tienen
riesgo de recaída del 50 al 70% en los primeros 6
meses (Nonacs,2002).
Evaluación con la paciente, su familia y el obstetra.

61. Depresiones leves a moderadas:
• Intervenciones psicosociales a nivel individual
y familiar.
• Terapia cognitivo conductual.
• Psicoterapia de apoyo.
• Alianza terapéutica con el equipo tratante.
• Psicoeducación.
• Seguimiento de la asistencia a los controles.
• Si está en tratamiento retiro gradual del
antidepresivo (circulación útero placentaria después del día 12).

62. • Depresiones graves: compromiso de su estado
nutricional, ansiedad e insomnio de importante
dimensión, ideas de suicidio.
-Diferenciar si se trata de una depresión unipolar o
fase depresiva de un trastorno bipolar.
- Utilizar antidepresivos con antecedente de buena
respuesta.
- Utilizar escalas de Depresión de Edimburgo para
el embarazo y posparto (escala de 10 ítems,
puntuación de 13 o más durante embarazo
sospecha de depresión, en el posparto 10 o más.)

63. • Estudios de influencias epigenéticas sobre el desarrollo fetal podrían esclarecer
como el estrés y la depresión antes del parto aumentarían el riesgo de parto
prematuro y mayor sensibilidad al estrés del hijo. Es decir que tanto los
antidepresivos como la depresión no tratada aumenta el riesgo de parto
prematuro (Nehama Dresner MD, 2016).

64. Antidepresivos
*Los más estudiados por su perfil de seguridad y
eficacia son los ATC y los ISRS. Ambos grupos no se han
relacionado con mayor incidencia de malformaciones
teratogénicas ni alteraciones neuroconductuales.
*Por los cambios fisiológicos del embarazo que modifican la
farmacocinética de las drogas en la segunda mitad del
embarazo debe aumentarse la dosis pudiendo llegar a 1,6 %
más que en la mujer no embarazada.
*Asimismo deberá reducirse la dosis después del parto al
modificarse el volumen de distribución sobre todo con ATC.

65. • Fluoxetina es la más estudiada.
Por su larga vida media algunos autores sugieren disminuir lentamente antes del
parto. Controversia respecto a S. perinatal con distrés respiratorio y bajo puntaje de
Apgar y prematurez.
• Paroxetina se ha asociado a malformaciones cardíacas.
• Venlafaxina puede incrementar la tensión arterial.
• Sertralina y citalopram no tendrían teratogenicidad.
• ISRS y aumento de riesgo de hipertensión pulmonar persistente.
• Síndrome perinatal: suelen observarse más con ATC (irritabilidad, mioclonías,
taquicardia, distrés respiratorio, cianosis). Se han descripto temblores en el recién
nacido por paroxetina.

66. • Benzodiacepinas
*Deben evitarse en primer trimestre de la gestación
duplican la posibilidad de malformaciones orofaciales.
*En los trastornos de ansiedad mantener antidepresivo
retirar las benzodiacepinas. En ataques de pánico utilizar
en agudo lorazepam y alprazolam de preferencia.
*Síndrome perinatal: sedación, S. de abstinencia neonatal
con hipertonía, hiperreflexia, convulsiones, inquietud, que
aparece inmediatamente o hasta 3 semanas más tarde.
Cuando se usan cercano al parto pueden generar el
floppy infant syndrome (niño sin tono muscular, apnea, succión débil, hipotermia
bajo puntaje de Apgar, cianosis).

67. Estabilizadores del estado de ánimo
• Trastorno bipolar
Tiene una alta tasa de recurrencia durante y después
del embarazo.
En lo posible planificar los embarazos para evitar
exposición a drogas potencialmente riesgosas.
En pacientes con curso de la enfermedad más benigna
podrá retirarse la medicación en forma paulatina.
En pacientes medicadas con litio y con antecedentes de
4 ó más episodios el riesgo de recaída es alto.

68. Litio
Riesgo de alteraciones teratogénicas asociadas
al litio es de 4 al 12% ( población general 2 al 4%).
Primer trimestre asociado a malformaciones
cardíacas ( enf. de Ebstein, corazón se desarrolla entre 5 y 8
semana) , segundo y tercer trimestre se asocia a bocio
fetal , arritmias , diabetes insípida nefrógena y s. floppy baby.
Retirar el litio en el primer trimestre ( manía utilizar anti-
psicóticos atípicos).
Litemia: disminuye al progresar el embarazo por aumento de
la depuración renal. Control litemia cada mes, al finalizar el embarazo
semanal.
Ultimas semanas previo al parto reducir dosis 20 al 30 %, evitar toxicidad.
Usar dosis repartidas en 3 ó 4 tomas.
Ecocardiografía fetal entre 16 a 18 semanas para evaluar desarrollo cardíaco.
Medir hormonas tiroideas.

69. Acido valproico
No utilizar durante el embarazo , múltiples efectos
teratogénicos ( defectos del tubo neural, craneofaciales
digitales y urogenitales) Psychiatric times,2016.

70. Carbamazepina
Primer trimestre riesgo de espina bífida de 1%, malformaciones craneofaciales, cardíacas,
coagulopatías, déficit cognitivo en vida adulta.
Lamotrigina
No hay suficiente evidencia de teratogenicidad por exposición prenatal.
En caso de utilizar anticonvulsivantes:
Usar monoterapia. Dosis más baja efectiva.
Acido fólico 5mg/día hasta la semana 14 de embarazo.
Vitamina K 10 a 20 mg por vía oral último mes de
embarazo ya que disminuyen los factores de coagula-
ción Vit. K dependiente, dar 1 mg IM al recién nacido.
Monitorear niveles plasmáticos de drogas.
Control con ecografía por posibles malformaciones
cardíacas y tubo neural.

71. • Antipsicóticos
En casos leves donde no hay riesgo del desarrollo del embarazo se podrían evitar
durante el primer trimestre o con dosificaciones mínimas.
Si es una paciente con descompensaciones que se asocian a la disminución o su-
presión de la medicación se sostendrá el tratamiento durante todo el embarazo y
posparto.
Psicosis aguda y embarazo dar antipsicóticos.

72. Antisicóticos típicos:
Los de baja potencia (fenotiazinas, entre ellos la clorpromazina) mayor riesgo de
teratogenicidad que los de alta potencia.
Haloperidol no se demostró efecto teratogénico.
Su uso en el segundo y tercer trimestre puede generar síntomas extrapiramidales,
e ictericia neonatal en el recién nacido que pueden durar meses.
Antipsicóticos atípicos:
Olanzapina: cuidado población de riesgo pacientes obesas, hipertensas y
diabéticas.
Clozapina no se recomienda por riesgo de agranulocitosis.
Risperidona: un caso de agenesia de cuerpo calloso.
No dar anticolinérgicos: riesgo de malformaciones y síntomas anticolinérgicos
en el recién nacido ( obstrucción intestinal y retención urinaria).

73. Lactancia
• Todos los psicofármacos se excretan por leche materna.
• Toma relevancia por la farmacocinética del recién nacido
que lo hace más susceptible a la toxicidad (filtrado
glomerular más lento, menor fracción de droga unida a
proteína, sistema metabólico inmaduro, mayor
permeabilidad tisular).
• Para minimizar la cantidad de droga presente en la leche y
favorecer su clearence tomarla inmediatamente antes de
comenzar el amamantamiento o antes del período largo
de sueño del bebé.

74. • La AAP recomienda seguimiento estrecho en benzodiacepinas
antipsicóticos atípicos e ISRS. Podrían alterar el desarrollo del
sistema nervioso central.
• Drogas contraindicadas en la lactancia según AAP: Litio.
Realizar control hematológico de serie blanca, función renal,
función tiroidea, vigilar la aparición de hipotonía, cianosis,
letargia. Vigilar estado clínico del recién nacido, hidratación y
monitorear litemias en madre y el bebé.
• Carbamazepina y acido valproico son compatibles con
lactancia para la AAP, aún así requieren perfil hepático,
hematológico de la serie blanca y plaquetas.

75. Tener en cuenta en la atención en el embarazo:
• El tratamiento de los trastornos psiquiátricos en el embarazo requiere de
un abordaje multidisciplinario.
• Coordinación adecuada para la atención y seguimiento.
• Colaboración de la paciente dentro de sus posibilidades y de familiares.
• Tratamiento debe ser integral, incluir psicofármacos y terapias no
farmacológicas.
• Intervenciones psicosociales.
• Tener en cuenta la historia psiquiátrica previa como predictor de la
evolución y funcionamiento durante el embarazo y posparto.
• Mantener actualizado el conocimiento basado en la evidencia.

76. MUCHAS GRACIAS