Este documento discute las causas, evaluación y tratamiento de las náuseas y vómitos en pacientes paliativos. Las náuseas y vómitos se presentan comúnmente en pacientes con cáncer avanzado y otras enfermedades graves y pueden ser causados por factores metabólicos, medicamentos u obstrucciones. La evaluación requiere determinar la causa subyacente a través de la historia clínica y exámenes físicos. El tratamiento incluye medidas no farmacológicas y farmacoterapia dirigida

1. CENTRO MEDICO NACIONAL “20 DE
NOVIEMBRE”
MEDICINA PALIATIVA
“NAUSEA Y VÓMITO EN EL
PACIENTE PALIATIVO”
DR. E. SERVANDO JUÁREZ

2. GENERALIDADES
• Definición.
• En la literatura existente a cerca de cuidados paliativos, la
nausea y el vomito son dos síntomas que ocasionan mucho
distress y que se presentan en la mayoría de los pacientes al
final de la vida.
• Las náuseas y vómitos se presentan en entre 6% y 68% de los
pacientes oncológicos y los porcentajes oscilan entre 30% y 50%
en pacientes con SIDA, insuficiencia cardiaca o renal.
Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer,
AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom
Manage. 2006;31(1):58-69.

3. • Las causas son múltiples.
• Consecuencias negativas.
• El tratamiento de las náuseas y
vómitos en el paciente en FFV
requiere una valoración cuidadosa
de la etiología y factores
implicados (hipertensión
endocraneal por invasión tumoral,
trastornos metabólicos, fármacos,
afectación visceral, etc.) para
poder realizar un tratamiento
individualizado.
Guia de Practica Clinica de Cuidados Paliativos, España 2008.

4. FISIOPATOLOGIA
• La coordinación de todo el
proceso se realiza en el
centro del vómito, ubicado en
la formación reticular lateral
de la medula oblongada. Este
centro está estrechamente
relacionado con el núcleo del
tracto solitario y el área
postrema.

5. • Dentro de esta última se encuentra la zona de
quimiorreceptores gatillo (ZQG). Estímulos centrales y
periféricos pueden afectar directamente al centro del vómito o
indirectamente a través de la ZQG.
• Hay estímulos periféricos provenientes de la faringe, tracto
gastrointestinal, mediastino, pelvis renal, peritoneo y genitales,
y estímulos centrales desde la corteza cerebral, ZQG, núcleos
del tallo cerebral, aparato vestibular del oído interno y del
centro visual.
• La ZQG recibe estímulos químicos a través del flujo sanguíneo
del área postrema.

6. • Una gran variedad de
receptores para el vómito se
encuentran en la ZQG y en el
núcleo del trato solitario. La
ZQG es rica en receptores de
Dopamina tipo 2 (D2),
receptores opioides y
receptores 5-
hidroxitriptamina tipo 3 (5-
HT3). El núcleo del tracto
solitario tiene una gran
cantidad de receptores para
encefalina, histaminérgicos y
colinérgicos muscarínicos.

7. • Estos receptores
cuando son
estimulados re-
envían la señal al
centro del vómito,
donde se genera el
estimulo eferente
que es conducido a
través de los nervios
frénico, vago, y
espinales de la
musculatura
abdominal, para

10. • Es muy importante hacer un buen diagnóstico para lo que habrá que
investigar sus características: cuando ocurren, cantidad, contenido, los
síntomas asociados; realizar una correcta exploración: ruidos abdominales,
distensión abdominal, hepatomegalia. Revisar los hábitos dietéticos, el ritmo
intestinal y la higiene oral.
• Hay algunas preguntas que pueden sugerirnos un diagnóstico: si existe
dolor: gastritis erosiva, si hay mucha sed: hipercalcemia, si hay hipo:
uremia, si lleva 4-5 días sin deposición: náuseas debidas a estreñimiento;
vómitos sin náusea: aumento de la presión intracraneal.
Manual Oxford de Cuidados Paliativos (2011), Max Watson, Caroline Lucas, Andrew Hoy, Ian Back.
DIAGNÓSTICO

11. • VALORACIÓN:
a) Distinga entre vómitos, expectoración y regurgitación.
b) Valore las náuseas y los vómitos por separado.
c) Pregunte si las nauseas ceden durante un tiempo después de
vomitar o si persisten.
d) Revise el régimen de tratamiento.
e) Si hay probabilidad de que exista una metástasis cerebral
examine el fondo de ojo.
f) Explore el Abdomen.
Manual Oxford de Cuidados Paliativos (2011), Max Watson, Caroline Lucas, Andrew Hoy, Ian
Back.

12. g) Tacto rectal.
h) Considere la determinación de las concentraciones
plasmáticas de creatinina, calcio, albumina y digoxina.
i) Considere una exploración radiológica si existen dudas sobre
la posible causa.
j) Registre el contenido de los vómitos, como alimento sin
digerir, biliosos, fecaloideos.
k) Inicio de las náuseas o los vómitos.
l) Síntomas asociados

13. • CAUSAS:
• Gastrointestinales: estasia gástrica, obstrucción intestinal.
• Fármacos: opiáceos, antibióticos, AINE, hierro, digoxina, ISRS.
• Metabólicas: hipercalcemia, insuficiencia renal, Hipoglicemia.
• Tóxicas: radioterapia, quimioterapia, inección, paraneoplásica.
• Metástasis cerebrales.
• Factores psicosomáticos como ansiedad, miedo.
• Dolor
****TRATAR LAS CAUSAS REVERSIBLES ****
Manual Oxford de Cuidados Paliativos (2011), Max Watson, Caroline Lucas, Andrew Hoy, Ian
Back.

14. TRATAMIENTO
• Medidas no farmacológicas:
• Enseñar a disminuir el reflejo del
vómito: respirar profundamente y
tragar, inspirar por la nariz y espirar
lentamente por la boca.
• Explicar las causas si se conocen.
• Realizar pequeñas cantidades de
comidas en varias tomas repetidas.
• Procurar un entorno agradable y evitar
los olores fuertes y la visión de objetos
desagradables.
• Controlar el mal olor de las
colostomías, tumores excrecentes y/o
úlceras de decúbito.
• Posición sentado o semisentado, sin
nada que presione el abdomen,
realizando los cambios de postura de
forma lenta.

15. RECOMENDACIONES DIETÉTICO -
NUTRICIONALES
1. Medidas higiénicas
• Trate de no cocinar usted mismo.
• Evite oler los alimentos mientras se
están cocinando.
• Procure comer en un ambiente
tranquilo y descanse después de
comer, en posición sentada o
incorporada, al menos durante una
hora u hora y media.
• Fraccione la dieta en 5 - 6 tomas al
día de poco volumen, las grandes
cantidades aumentan las nauseas y
los vómitos.
Nutriología Medica (2015), Kaufer-Horwitz, Pérez Lizaur, Arroyo. Edit.
Panamericana

16. 2. Recomendaciones dietéticas
• Consuma alimentos de textura blanda y fácil digestión, espesa o seca y
suavemente condimentada.
• Evite la toma de alimentos ricos en grasas, fritos, ácidos, muy dulces o muy
condimentados y con olores fuertes.
• Seleccione alimentos de fácil digestión y secos; como galletas, pan tostado ó
cereales secos.
• Limite el aporte de alimentos ricos en grasas.
• Haga tomas frecuentes de pequeños bocadillos o aperitivos con tostadas o
galletas y sorbetes de frutas, helados o gelatinas, entre las comidas principales.
• Consuma los alimentos fríos o a temperatura ambiente (las comidas calientes
favorecen las nauseas). Ingiera los líquidos entre las comidas.
• Las bebidas carbonatadas tomadas a pequeños sorbos ayudan a digerir.
• No abuse de los caldos salados pues solo aportan agua y minerales; la limonada
alcalina añade además glucosa.
Nutriología Medica (2015), Kaufer-Horwitz, Pérez Lizaur, Arroyo. Edit. Panamericana

17. • Tratamiento farmacológico:
• Debe adaptarse a la causa.
• Deben darse profilácticamente en los enfermos que van a
comenzar con opioides, especialmente los que tengan
antecedentes de náuseas y vómitos.
• Es de elección la vía oral; las vías parenteral o rectal se usaran
en caso de obstrucción intestinal y si vomitan más de una vez
cada 8 horas.
• Ante vómitos intratables se debe asociar antieméticos con
distintos mecanismos de acción.
Manual Oxford de Cuidados Paliativos (2011), Max Watson, Caroline Lucas, Andrew Hoy, Ian
Back.

18. Manual Oxford de Cuidados Paliativos (2011), Max
Watson, Caroline Lucas, Andrew Hoy, Ian Back.

20. • Un grupo de especialistas mexicanos, expertos en el tratamiento de
pacientes con emesis, se reunió para discutir los aspectos más
importantes del uso de terapia antiemética. Lo discutido en la
reunión y los conceptos incluidos en este documento están
orientados al tratamiento de la emesis.
• Las recomendaciones se emitieron según el sistema GRADE, siglas en
inglés de Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation. El sistema GRADE clasifica evidencia y establece la
fuerza de las recomendaciones clínicas. Asimismo, uniforma el
registro de la calidad de la evidencia presentada en la literatura, y
constituye una forma de orientar la metodología en la elaboración de
guías, lineamientos y recomendaciones clínicas.
• Al valorar la calidad de la evidencia se estiman riesgo, diagnóstico,
pronóstico y tratamiento.
Guía para el manejo de antieméticos en oncología, hematología y radioterapia. Gaceta Mexicana de Oncología. 2016;15 (Supl
2) :3-34

21. Guía para el manejo de antieméticos en oncología,
hematología y radioterapia. Gaceta Mexicana de Oncología.
2016;15 (Supl 2) :3-34

23. CONSIDERACIONES SOBRE LOS
ANTIEMETICOS
• Efectos Secundarios.
• Uso regular y no a demanda.
• Dexametasona 4mg/dia.
• Determinaciones sanguíneas urea y metabolitos, función hepática y calcio.
• Insuficiencia renal.
• Hipercalcemia.
• Vigilancia con fármacos procinéticos
• Escala Antiemética