Insuficiencia Mitral

1. Dr. Nicolás Luis Ugarte

2.  Reflujo de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda durante la
sístole.
 Alta prevalencia

6.  Congénita: Cleft mitral, PVM, Síndrome de Marfán, Ostium primum, canal AV
persistente Hereditaria: Mixomatosis (1era causa)
 Adquirida: Reumática, isquémica (2da causa), enfermedad sistémica, endocarditis
infecciosa, calcificación del anillo mitral.

7.  ORGANICA: Afeccion primaria de la valvula mitral (ejemplos : IM mixomatosa y
la reumatica)
 FUNCIONAL: Afeccion primaria del musculo cardiaco con alteracion de la
geometria ventricular (ejemplos: Miocardiopatia dilatada y enfermedad coronaria)
secundarias

9. Suelen darse en el contexto de infarto agudo de
miocardio por ruptura espontánea de cuerdas
tendinosas/músculos papilares, por perforación
de los velos valvulares o trauma como causa más
frecuentes. Es un escenario grave de mal
pronóstico.
Se caracteriza por:
- Sobrecarga aguda de volumen
- Precarga aumentada
- Poscarga disminuida

10.  Depende de la etiología, de pronóstico más favorable. Se caracteriza por:
 - Sobrecarga progresiva de volumen
 - Precarga aumentada o normal
 - Poscarga normal o aumentada

11.  Hipertrofia miocárdica (compensación a la sobrecarga hemodinámica)
 Incremento del estrés sistólico
 Replicación de los sarcomeros ( incremento longitudinal de la fibras)
HIPERTROFIA EXENTRICA (sobrecarga de
volumen)
(relación espesor parietal / diametro de la cavidad menor 0,45)

12.  Incremento de los volúmenes de fin de diástole (hipertrofia exentica)
 Incremento de volúmenes de fin de sístole
 Estrés de fin de sístole (habitualmente normal)
 El VI termina adquiriendo forma esférica.
Alteraciones funcionales:
Dilatación del anillo
Tironamiento de las valvas
Alteraciones de la alineación de los músculos papilares

13.  El incremento del volumen sistólico contribuir a la dilatación auricular
 Distensibilidad incrementada
 Paredes fibroticas

14. Sobrecarga de volumen pura
Descarga de volumen a una cavidad con baja impedancia
Volumen regurgitante  orificio regurgitarte + velocidad de flujo a través del
orificio (evaluar estado hemodinámico, para tener valores verdaderos)
 Poscarga reducida  permite mantener el estrés sistólico normal
 VI incrementa fracción de eyección  manejo de la sobrecarga ( Fenómeno de
enmascaramiento)
 Escasa dilatación ventricular (comparándola con los otros modelos de sobrecarga
de volumen  Iao)

15.  - Tipo I: movimiento normal de las valvas. Se puede dar en las
cardiopatías dilatadas produciendo un “tenting” bivalvas o
también las perforaciones mitrales secundarias a endocarditis
infecciosa.
 - Tipo II: movimiento exagerado de valvas. Se puede dar en
etiología mixomatosa.
 - Tipo IIA: movimiento restrictivo de valva en sístole y diástole
con su engrosamiento de aparato subvaluar. Suele verse en causas
reumáticas.
 - Tipo IIIB: movimiento restrictivo al cierre en sístole.
Característico en causa isquémica.

17.  En la insuficiencia mitral primaria, uno o varios componentes de la válvula mitral
están directamente afectados. La etiología más frecuente es la enfermedad
degenerativa (prolapso o rotura de las val-vas). La endocarditis, como una de las
causas de la insuficiencia mitral primaria.

18.  Los síntomas dependerán de la función sistólica
 Palpitaciones (arritmias supraventriculares FA o Aleteo)
 Disnea (mas frecuente)
 Fenómenos embolicos (son raros)
 Pacientes que tiene asociado HTP--> clínica de insuficiencia cardiaca derecha)

19.  Siempre el diagnostico es por ecocardiografía.
 ● Vena contracta > 0.5 cm con jet central que ocupa más del 40% de la superficie
de la AI.
 ● Flujo reverso en venas pulmonares.
 ● Válvula mitral flail prominente o ruptura de músculos papilares.
 ● Fracción regurgitarte > 50%.
 ● Orificio regurgitarte efectivo (ORE) que depende si la etiología es orgánica o
funcional.
 Un ORE > 0.40 más volumen regurgitarte > 60 ml nos indica que la IM es
orgánica severa. Un ORE de > 0.20 más volumen regurgitarte > 30 ml nos indica
que es funcional severa.

21.  Hay dos entidades importantes, la enfermedad de Barlow, que es poco frecuente, y
la deficiencia fibroelástica, que es más frecuente.

22.  En la enfermedad de Barlow se ve generalmente paciente jóvenes con antecedente
de soplo, historia familiar, características marfanoides, en el examen físico puede
apreciarse un click mesosistólico con soplo tardío, la plástica mitral suele ser más
compleja.
 Fibroelástica hay un déficit de producción de tejido conectivo, suele verse en
pacientes mayores a los 60 años sin antecedentes conocidos, sin antecedentes
familiares, no presentan características marfanoides, al examen físico de puede
apreciar un soplo holosistólico, la plástica mitral es menos compleja.

23.  - Prolapso de valvas > 2 mm sobre el plano del anillo mitral en eje
largo paraesternal. izquierdo y otras vistas.
 - Espesor de valvas > 5 mm.
 - Dilatación del anillo mitral / elongación de cuerdas tendinosas.

24.  La incidencia global de muerte súbita en el prolapso mitral es de 1.8% por año. Si
uno va separando cada detalle particular, la incidencia de muerte súbita en PVM
aislado va de 0.1 a 0.4% por año. Si el paciente ya tiene PVM con una IM
moderada a severa en CF I con FEVI > 60% y en ritmo sinusal, la incidencia de
muerte súbita por año es de 0.8% por año.
 Entre los tipos de procedimientos que se pueden indicar, generalmente la plástica
es el procedimiento de elección siempre y cuando que se trate de un prolapso de
valva posterior.

25.  La ventaja de la plástica en comparación con el reemplazo de válvula mitral es
que tiene una tasa de mortalidad del 1 al 10%, mientras que el reemplazo del 5 al
10%. La plástica en general no tiene riesgo de sangrado, salvo los paciente
fibrilados, no es necesaria la anticoagulación. El reemplazo por válvula mecánica
requiere anticoagulación de por vida, y el reemplazo con válvula biológica requiere
anticoagulación por 3 meses, con riesgo de sangrado del 2 al 8% al año.
 Si el paciente es un buen candidato es preferible la plástica.
 La plástica además tiene mejor evolución alejada porque conserva el aparato
subvalvular con menor riesgo del deterioro de la FSVI postoperatoria.

27.  Un paciente tiene indicación quirúrgica cuando tiene fracción de eyección > 30% y
es sintomático (indicación clase I).
 Si el paciente está asintomático se debe de tomar en cuenta dos parámetros
ecocardiográficos, la fracción de eyección y el diámetro sistólico del ventrículo
izquierdo, si el diámetro sistólico del VI es > 45 mm y la FE > 60%, el paciente
tiene indicación quirúrgica (clase I).

28.  Si el paciente está asintomático y no cumple con los criterios ecocardiográficos
mencionados, hay otros parámetros en que nos tenemos que fijar, tales como si el
paciente presenta FA de reciente aparición o si tiene hipertensión pulmonar > 50
mmHg en reposo, también cumple con indicación quirúrgica (nivel de evidencia
IIa).
 IM severa secundaria a prolapso de valva posterior asintomáticos que no están
dilatados con buena función ventricular con diámetro ventricular del VI entre 40 y
44 mm con ritmo sinusal con volumen de AI > 60 ml o que tenga una válvula flail
con alto riesgo de descompensación a corto plazo, en un centro con baja tasa de
mortalidad (nivel de evidencia IIa).

29.  En paciente con < 30% FE y que no son buenos candidatos para una plástica,
tampoco se los excluyen de cirugía, se los debe de discutir con un “heart team” y
evaluar cual seria la mejor opción.
 El tratamiento percutáneo con mitral clip mejora la sintomatología, en aquellos
con < 30% FE con diámetro sistólico VI > 55 mm con comorbilidades importantes
como para realizar una cirugía.
 Anteriormente estos procedimientos percutáneos estaban destinados a aquellos
pacientes con IM funcionales, actualmente también se lo puede considerar en
aquellos con IM orgánica.

30.  Los pacientes con < 30% de FE no se excluyen de cirugía si tienen una baja
morbilidad quirúrgica y a su vez que pueda realizarse una plástica (nivel de
evidencia IIa), siempre y cuando sea refractario al tratamiento medico.
 Hay otros tipos de pacientes en los cuales con < 30% de FE y están dilatados con
más de 55 mm de diámetro sistólico del VI con comorbilidades bajas, también
podrían ser considerados como candidatos a una plástica (nivel evidencia IIb),
siempre y cuando sean refractarios al tratamiento médico.

33.  Estos son paciente de mayor riesgo con enfermedad coronaria con alteración del
remodelado del VI, con deterioro crónico de la función ventricular.
 La cirugía está indicada en aquellos pacientes con un deterioro severo de la
función ventricular con FE > 30% y que requiere cirugía coronaria (nivel evidencia
I).
 En aquellos pacientes sintomáticos con FE < 30% con su insuficiencia mitral
severa pero que son revascularizables con viabilidad miocárdica también
indicación quirúrgica (nivel de evidencia IIa).

34.  Cuando la revascularización no está indicada y el paciente tiene una FE > 30%
con persistencia de síntomas a pesar de haber recibido tratamiento medico
completo con bajo riesgo quirúrgico, la cirugía podría indicarse (nivel de evidencia
IIb). Si la chance quirúrgica no la tiene el paciente, está la alternativa de realizar
un procedimiento de resolución percutánea.
 En aquellos paciente con FE < 30% que persisten sintomáticos a pesar de
tratamiento médico completo y que no son aptos para resolución quirúrgica,
también es candidato para realización de procedimiento percutáneo como mital
clip o bien debería ser candidato para trasplante cardiaco (nivel de evidencia IIb).

35.  El pronostico de una IM severa solo con tratamiento medico a 10 años ronda por el
20%. La mortalidad perioperatoria del RVM o plástica mitral ronda por el 1 - 6%.
 Los factores pronósticos dependen de que el paciente tenga enfermedad coronaria
asociada, grado de deterioro de la FSV, del volumen de fin de diástole, del grado de
HTP, presencia o no de FA, presión de fin de diástole, clase funcional, edad y sexo
femenino.

36.  En la IM cual sea su etiología y asociada a miocardiopatía dilatada, se debe
considerar la terapia de resincronización además del tratamiento médico
completo. En pacientes con pobre condición clínica, considerar el tratamiento con
mitral clip que tiene una tasa de éxito del 75% según el estudio EVEREST.