Gpaa 31.08.2017

Glaucoma del AdultoGlaucoma del Adulto
Primario y SecundarioPrimario y Secundario
Dr.Jorge L.MarceillacDr.Jorge L.Marceillac
Jefe de Guardia Viernes HospitalJefe de Guardia Viernes Hospital
Oftalmologico LagleyzeOftalmologico Lagleyze
oftalmosanpedro@gmail.comoftalmosanpedro@gmail.com
oftalmosanpedro.blogspot.comoftalmosanpedro.blogspot.com

Clasificacion de los Glaucomas
https://www.slideshare.net/oftalmosanpedro/glaucoma-del-adulto-primario-y-
secundario

Clasificación de los glaucomasClasificación de los glaucomas
* Primarios* Primarios
* Secundarios* Secundarios
Glaucomas PrimariosGlaucomas Primarios
* De ángulo abierto o Glaucoma Crónico Simple* De ángulo abierto o Glaucoma Crónico Simple
** De ángulo estrecho >>> Glaucoma AgudoDe ángulo estrecho >>> Glaucoma Agudo
Glaucomas SecundariosGlaucomas Secundarios
* Por afecciones vasculares: Dbt, Trombosis de la* Por afecciones vasculares: Dbt, Trombosis de la
vena central de la retina.vena central de la retina.
* Inflamación de la uvea: uveítis hipertensivas* Inflamación de la uvea: uveítis hipertensivas
* Por traumas: contusiones, heridas penetrantes.* Por traumas: contusiones, heridas penetrantes.

Glaucoma Primario
de Angulo Abierto

DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Enfermedad que tiene en comunEnfermedad que tiene en comun
- Una neuropatía óptica (excavacion NO)- Una neuropatía óptica (excavacion NO)
- Pérdida del campo visual- Pérdida del campo visual
- La elevación de la Presión Intraocular- La elevación de la Presión Intraocular
(es uno de los factores de riesgos primario)(es uno de los factores de riesgos primario)
Fuente:Fuente: Wolfs RC, Klaver CC, Ramrattan RS, et al. AAO
Glaucoma Primario de Angulo AbiertoGlaucoma Primario de Angulo Abierto

DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Neuropatía Optica (excavacion NO)Neuropatía Optica (excavacion NO)
El términoEl término neuropatía ópticaneuropatía óptica hace referenciahace referencia
a una lesión o pérdida de funcionalidad dea una lesión o pérdida de funcionalidad de
las fibras del nervio óptico , debido a lalas fibras del nervio óptico , debido a la
compresion de los axonescompresion de los axones por la PIOpor la PIO
elevada que lleva a unaelevada que lleva a una disminucion deldisminucion del
campo visualcampo visual
Fuente:Fuente: Wolfs RC, Klaver CC, Ramrattan RS, et al. AAO
Glaucoma Primario de Angulo AbiertoGlaucoma Primario de Angulo Abierto

 Glaucoma de Angulo Abierto o Cronico SimpleGlaucoma de Angulo Abierto o Cronico Simple
 Es una enfermedad insidiosa, pueden transcurrir 10 años desde suEs una enfermedad insidiosa, pueden transcurrir 10 años desde su
iniciación sin que el paciente lo note.iniciación sin que el paciente lo note.
 Generalmente el diagnóstico se hace entre los 40-45 años, cuandoGeneralmente el diagnóstico se hace entre los 40-45 años, cuando
el paciente consulta para corregir su presbicia.el paciente consulta para corregir su presbicia.
 Puede comenzar en la infancia.Puede comenzar en la infancia.
 Siempre en todos los pacientes hay que realizar un control de laSiempre en todos los pacientes hay que realizar un control de la
PIO, y exámen de fondo de ojo.PIO, y exámen de fondo de ojo.
 En EEUU un 15 % de población termina en la ceguera por esteEn EEUU un 15 % de población termina en la ceguera por este
glaucoma.glaucoma.
 El 50 % de los pacientes tiene una neuropatía óptica glaucomatosaEl 50 % de los pacientes tiene una neuropatía óptica glaucomatosa
al momento del diagnóstico.(Van Burskitt, 1992).al momento del diagnóstico.(Van Burskitt, 1992).
 En muchos casos se toma a la PIO como un "número mágico", aEn muchos casos se toma a la PIO como un "número mágico", a
partir del cual diagnostica a quien tiene o no glaucoma.partir del cual diagnostica a quien tiene o no glaucoma.
 Leydhecker en 1958 toma la PIO a 20000 ojos, la media es de 15.5Leydhecker en 1958 toma la PIO a 20000 ojos, la media es de 15.5
mmhg (+- 2,5 mmgh)mmhg (+- 2,5 mmgh)
 Antiguamente se dividia enAntiguamente se dividia en  sospechosos de glaucomasospechosos de glaucoma
20,5mmHg20,5mmHg
glaucomatosos 23 mmHgglaucomatosos 23 mmHg

Presión ocular normalPresión ocular normal
* Varía entre 10-20 mmHg.* Varía entre 10-20 mmHg.
* Antiguamente Valor entre normal y patológico es* Antiguamente Valor entre normal y patológico es
una zona entre los 18-22 mmHg.una zona entre los 18-22 mmHg. (podriamos clasificar(podriamos clasificar
de sospechoso de glaucoma,y pedirle a este Pacientede sospechoso de glaucoma,y pedirle a este Paciente
todos los estudios para Glaucoma)todos los estudios para Glaucoma)

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
 Hipertensión ocularHipertensión ocular
 EdadEdad
 Raza NegraRaza Negra
 Historia FamiliarHistoria Familiar
 OtrosOtros
 MiopíaMiopía
 DiabetesDiabetes
 Hipertensión sistémicaHipertensión sistémica
 MigrañaMigraña
 Vaso espasmosVaso espasmos

Revisación del PacienteRevisación del Paciente
Glaucoma de ángulo abierto o simpleGlaucoma de ángulo abierto o simple
Modo de evaluación en un Paciente:Modo de evaluación en un Paciente:
* Control de la PIO* Control de la PIO  tonómetro de aplanación y curvatonómetro de aplanación y curva
diaria de presión.diaria de presión.
* Fondo de ojo* Fondo de ojo  Oftalmoscopía directa.Oftalmoscopía directa.
* Gonioscopía* Gonioscopía  Lente de Goldmann, para evaluar el ánguloLente de Goldmann, para evaluar el ángulo
de la cámara anterior.de la cámara anterior.
* Campo visual computarizado.* Campo visual computarizado.
* Curva de Presion Ocular* Curva de Presion Ocular

Medición de la PIOMedición de la PIO
* Se utiliza el tonómetro de aplanación.* Se utiliza el tonómetro de aplanación.
* Su principio se basa en la Ley de Imbert/Fick* Su principio se basa en la Ley de Imbert/Fick
dondedonde
presión = fuerza/superficie.presión = fuerza/superficie.
* Se aplana una parte de una esfera flexible como es* Se aplana una parte de una esfera flexible como es
el ojo, con una superficie plana, hay un equilibrio deel ojo, con una superficie plana, hay un equilibrio de
fuerzas donde la resultante es la medición de lafuerzas donde la resultante es la medición de la
PIO.PIO.
Curva diaria de presiónCurva diaria de presión
* Es uno de los mejores metodos para evaluar si un* Es uno de los mejores metodos para evaluar si un
Paciente es sospechoso de Glaucoma .Paciente es sospechoso de Glaucoma .
* Se realiza tomando la PIO 7 veces en el día.* Se realiza tomando la PIO 7 veces en el día.
* Hay pacientes los cuales tienen PIO de 20 mmHg a* Hay pacientes los cuales tienen PIO de 20 mmHg a
la tarde y 35 mmHg por la mañana.la tarde y 35 mmHg por la mañana.
* Muchas veces no hay otra alteración que la CDP,* Muchas veces no hay otra alteración que la CDP,
con lo cual ya podemos iniciar el tratamientocon lo cual ya podemos iniciar el tratamiento

..Curva diaria de presiónCurva diaria de presión
Muchas veces no hay otra alteración que la CDP, conMuchas veces no hay otra alteración que la CDP, con
lo cual ya podemos iniciar el tratamientolo cual ya podemos iniciar el tratamiento
La importancia de la curva diaria de presión como elLa importancia de la curva diaria de presión como el
mejor método para evaluar uno de los elementos de lamejor método para evaluar uno de los elementos de la
tríada del glaucoma (presión ocular; papila y campotríada del glaucoma (presión ocular; papila y campo
Visual)Visual)
Se registra la PIO a las 600 ( en la cama del Paciente),ySe registra la PIO a las 600 ( en la cama del Paciente),y
luego a las 900,1200,1500,1800,2100 hsluego a las 900,1200,1500,1800,2100 hs
Conocer los valores de la curva diaria tiene implicancias
diagnósticas, pronósticas y terapéuticas.

GonioscopíaGonioscopía
* A través de la lente de Goldmann* A través de la lente de Goldmann
podemos observar todas laspodemos observar todas las
estructuras del senoestructuras del seno
camerular.camerular.
 Alteraciones en el ángulo:Alteraciones en el ángulo:
- neovasos (rubeosis iridis)- neovasos (rubeosis iridis)
- material amiloideo en el- material amiloideo en el
glaucoma porglaucoma por
seudoexfoliación capsularseudoexfoliación capsular
- goniosinequias en Gl.- goniosinequias en Gl.
inflamatorios.inflamatorios.

Anatomía del ángulo de la cámara anteriorAnatomía del ángulo de la cámara anterior
GonioscopíaGonioscopía
Formado por:Formado por:
Línea de Schwalbe (es el extremo más periférico deLínea de Schwalbe (es el extremo más periférico de
la membrana de Descemet).la membrana de Descemet).
Por detrás están las trabéculasPor detrás están las trabéculasse extienden desdese extienden desde
la línea de Schwalbe hasta el espolón escleral.la línea de Schwalbe hasta el espolón escleral.
El espolón está detrás de las trabéculas.El espolón está detrás de las trabéculas.
Banda del cuerpo ciliar, donde se inserta el iris.Banda del cuerpo ciliar, donde se inserta el iris.

Estructuras que están en contacto con el H.A.Estructuras que están en contacto con el H.A.
En la cámara posterior el H.A. está en contacto con:En la cámara posterior el H.A. está en contacto con:
los procesos ciliares, zónula (ligamento suspensoriolos procesos ciliares, zónula (ligamento suspensorio
del cristalino), cristalino, cara posterior del iris.del cristalino), cristalino, cara posterior del iris.
En la cámara anterior el H.A. está en contacto con:En la cámara anterior el H.A. está en contacto con:
cara anterior del iris, cara posterior de la córnea, ycara anterior del iris, cara posterior de la córnea, y
el seno camerular o ángulo de la cámarael seno camerular o ángulo de la cámara
anterior.(Antiguamente llamado ángulo deanterior.(Antiguamente llamado ángulo de
filtración).filtración).

 Vías de evacuación del H.A.Vías de evacuación del H.A.
* Cámara anterior* Cámara anterior
* Trabeculado córneo escleral* Trabeculado córneo escleral
* Trabeculado uveal* Trabeculado uveal
* Tejido yuxtacanalicular* Tejido yuxtacanalicular
* Conducto de Schlemm* Conducto de Schlemm
* Esclera* Esclera
* Vasos colectores.* Vasos colectores.

Campo visual ComputarizadoCampo visual Computarizado
* Es muy útil para conocer el grado de evolución de la enfermedad.* Es muy útil para conocer el grado de evolución de la enfermedad.
* Podemos saber en qué grado de deterioro se encuentra el* Podemos saber en qué grado de deterioro se encuentra el
paciente.paciente.
* Si estamos al principio de la enfermedad o en un estadio* Si estamos al principio de la enfermedad o en un estadio
avanzadoavanzado
* Al existir un defecto del CVC, ya hay una pérdida del 25 % de las* Al existir un defecto del CVC, ya hay una pérdida del 25 % de las
fibras nerviosas del N.O. (Quigley,1985).fibras nerviosas del N.O. (Quigley,1985).
* Campo visual computarizado: se encuentran defectos entre los* Campo visual computarizado: se encuentran defectos entre los
10-20 grados como escotomas aislados alrededor del punto de10-20 grados como escotomas aislados alrededor del punto de
fijación.fijación.
* Si confluyen en forma de arco se denomina arciforme.* Si confluyen en forma de arco se denomina arciforme.
* Si se une a la mancha ciega* Si se une a la mancha ciega  Escotoma de BjerrumEscotoma de Bjerrum

Campo visual ComputarizadoCampo visual Computarizado

TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Ventajas Desventajas
Médico ‘Fácil – Médico Irregular
‘Fácil -- Paciente Costo elevado
Eficacia incierta
Láser OK- Médico Eficacia no perdura
OK - Paciente Se requiere Láser
Cirugía
Tratamiento único ‘Difícil - Médico
Más efectivo ‘Difícil - Paciente

Tratamiento Médico:Tratamiento Médico:
Hay 6 grupos farmacologicos que se utilizan en el tratamientoHay 6 grupos farmacologicos que se utilizan en el tratamiento
medico del glaucomamedico del glaucoma
1.- Agonistas Colinergicos, 1870 >> Pilocarpina1.- Agonistas Colinergicos, 1870 >> Pilocarpina
2.- Agonistas Alfa Adrenergicos ,1920 >> Epinefrina2.- Agonistas Alfa Adrenergicos ,1920 >> Epinefrina
3.- Inhibidores de la Anhidrasa Carbonica ,1954 >> Acetazolamida3.- Inhibidores de la Anhidrasa Carbonica ,1954 >> Acetazolamida
4.- B Bloqueantes,1970 >> Timolol4.- B Bloqueantes,1970 >> Timolol
5.- Analogos de las Prostaglanidinas,1997 >> Unoprostona5.- Analogos de las Prostaglanidinas,1997 >> Unoprostona
6.- Prostaglandinas, 1999 >> Travoprost.6.- Prostaglandinas, 1999 >> Travoprost.

1.- Agonistas Colinergicos, 1870 >> Pilocarpina1.- Agonistas Colinergicos, 1870 >> Pilocarpina
(parasimpaticomimetico) >>contrae el musculo ciliar,tracciona el(parasimpaticomimetico) >>contrae el musculo ciliar,tracciona el
espoclon escleral, y aumenta los espaciosespoclon escleral, y aumenta los espacios
intertrabeculares,dejando escapar al HA.intertrabeculares,dejando escapar al HA.
..

2.- Agonistas Alfa Adrenergicos ,19202.- Agonistas Alfa Adrenergicos ,1920
No Selectivos >> Epinefrina 0.5 % -1% - 2%No Selectivos >> Epinefrina 0.5 % -1% - 2%
>> Dipivefrina 0.1%>> Dipivefrina 0.1%
Alfa 1 Selectivo >> Fenilefrina 10 %Alfa 1 Selectivo >> Fenilefrina 10 %
(aumenta el Drenaje Uveoescleral)(aumenta el Drenaje Uveoescleral)
Alfa 2 Selectivo >> Apraclonidina 0.5 % y Brimonidina 0.2 %Alfa 2 Selectivo >> Apraclonidina 0.5 % y Brimonidina 0.2 %
(Disminuye la producciona de HA,y aumenta el(Disminuye la producciona de HA,y aumenta el
drenaje uveoescleral)drenaje uveoescleral)
Ef Adv: Taquicardia,Arritmias,HTA,Edema Macular)Ef Adv: Taquicardia,Arritmias,HTA,Edema Macular)

3.- Inhibidores de la Anhidrasa Carbonica ,19543.- Inhibidores de la Anhidrasa Carbonica ,1954
Topicos >> Brinzolamida 1%y Dorzolamida 2%Topicos >> Brinzolamida 1%y Dorzolamida 2%
Sistemicos >> Acetazolamida 250 mgrSistemicos >> Acetazolamida 250 mgr
Disminuye la secrecion de HA en CC por Inhibicion de laDisminuye la secrecion de HA en CC por Inhibicion de la
Anhidrasa carbonica.Anhidrasa carbonica.

4.- B Bloqueantes,1970 >> Timolol >> Droga de 1 er eleccion4.- B Bloqueantes,1970 >> Timolol >> Droga de 1 er eleccion
en glaucoma ,disminuye un 25 % la PIOen glaucoma ,disminuye un 25 % la PIO
Bloquea receptores Beta en el CC y disminuye la perfusion capilarBloquea receptores Beta en el CC y disminuye la perfusion capilar
Lo que produce una disminucion del HA.Lo que produce una disminucion del HA.
Timolol,Levobunolol,Metilpranolol,Carteolol,Timolol,Levobunolol,Metilpranolol,Carteolol,
No debe darse en cardiopatias isquemicas e interactuan conNo debe darse en cardiopatias isquemicas e interactuan con
betabloqueantes orales,potenciandolos.betabloqueantes orales,potenciandolos.

5.- Analogos de las Prostaglandinas,1997 >> Unoprostona5.- Analogos de las Prostaglandinas,1997 >> Unoprostona
Aparecio en Japon ,rapidamente cayo en desuso,por su altoAparecio en Japon ,rapidamente cayo en desuso,por su alto
costo.costo.
Es un análogo sintético de la prostaglandina F2-a similar alEs un análogo sintético de la prostaglandina F2-a similar al
Latanoprost,aumenta el flujo uveoescleral.Latanoprost,aumenta el flujo uveoescleral.

6.- Prostaglandinas, 1999 >> Travoprost 0.004 %6.- Prostaglandinas, 1999 >> Travoprost 0.004 %
Latanoprost 0.005 %Latanoprost 0.005 %
Secretan metaloproteinas tipo colagenasas que degradan laSecretan metaloproteinas tipo colagenasas que degradan la
matriz extracelular del musculo ciliar y aumentan el flujomatriz extracelular del musculo ciliar y aumentan el flujo
uveoescleral.uveoescleral.

Glaucoma de ángulo abierto o simpleGlaucoma de ángulo abierto o simple
Esquema de tratamientoEsquema de tratamiento
* El tratamiento es individual para cada caso,* El tratamiento es individual para cada caso,
controlando siempre la PIO en 24 hs, con lacontrolando siempre la PIO en 24 hs, con la
curva diaria de presión.curva diaria de presión.
* No hay que perturbar al paciente con la* No hay que perturbar al paciente con la
medicación.medicación.
* La medicación debe ser administrada tanto* La medicación debe ser administrada tanto
como sea necesario, y tan poco como seacomo sea necesario, y tan poco como sea
posible.posible.
* Puede comenzarse con Prostaglandinas* Puede comenzarse con Prostaglandinas
(Travatan) 1 gota /24 horas(Travatan) 1 gota /24 horas
*Se puede adicionar Beta Bloqueantes*Se puede adicionar Beta Bloqueantes
(Timolol) 1 gota /12 horas(Timolol) 1 gota /12 horas

Tratamiento Laser
Trabeculoplastia
Selectiva
Iridotomia

Tratamiento Quirurgico
Trabeculectomia

Glaucoma de Angulo Estrecho o AgudoGlaucoma de Angulo Estrecho o Agudo
Es un episodio dramático que lleva al paciente a laEs un episodio dramático que lleva al paciente a la
consulta.consulta.
* La PO es de 60 mmHg o más.* La PO es de 60 mmHg o más.
* Dolor muy intenso localizado en el ojo, la frente y la* Dolor muy intenso localizado en el ojo, la frente y la
órbita.órbita.
* El ojo "está duro como una piedra".* El ojo "está duro como una piedra".
Signos: inyección conjuntival periquerática.Signos: inyección conjuntival periquerática.
Córnea: turbia por edema epitelial.Córnea: turbia por edema epitelial.
C.A. Poco profunda.C.A. Poco profunda.
Pupila: dilatada, reacciona poco a la luz.Pupila: dilatada, reacciona poco a la luz.
Causas: ocurre en ojos hipermétropes con C.A. Plana.Causas: ocurre en ojos hipermétropes con C.A. Plana.
Se produce un bloqueo a nivel del seno camerular y elSe produce un bloqueo a nivel del seno camerular y el
H.A. No puede evacuarse por el trabeculado.H.A. No puede evacuarse por el trabeculado.
* Diagnóstico diferencial con causas de ojo rojo:* Diagnóstico diferencial con causas de ojo rojo:
Conjuntivitis aguda, iridociclitis, queratitis ulcerosa.Conjuntivitis aguda, iridociclitis, queratitis ulcerosa.

TratamientoTratamiento
* Contraer la pupila: pilocarpina 0.5%/15´/1* Contraer la pupila: pilocarpina 0.5%/15´/1
hora;1%/15´/1hora; 2%/6horas.hora;1%/15´/1hora; 2%/6horas.
* Disminuir la formación de H.A.: inhibidores de la* Disminuir la formación de H.A.: inhibidores de la
A.C.(diamox) dosis de carga de 500 mgr, y luego 250A.C.(diamox) dosis de carga de 500 mgr, y luego 250
mgr /6 horas.mgr /6 horas.
* Provocar una diferencia de tensión osmótica entre* Provocar una diferencia de tensión osmótica entre
el ojo y la sangre, Manitol EV al 20% 250 ml/enel ojo y la sangre, Manitol EV al 20% 250 ml/en
goteo.goteo.
* Si en 6 horas no hay una disminución de la PIO,* Si en 6 horas no hay una disminución de la PIO,
haremos una iridectomía quirúrgica o una iridotomíaharemos una iridectomía quirúrgica o una iridotomía
con láser.con láser.
* El médico práctico ante un episodio de este tipo* El médico práctico ante un episodio de este tipo
debe medicar al paciente con Diamox 500 mgr (2debe medicar al paciente con Diamox 500 mgr (2
comp), y gotas de Pilocarpina al 0.5 %.comp), y gotas de Pilocarpina al 0.5 %.

Muchas Gracias….!!!Muchas Gracias….!!!
Suerte…!!!Suerte…!!!

Gpaa 31.08.2017

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