Dispositivo de Drenaje ( valvula) para disminuir la PIO en Pacientes con Glaucoma

2. Dispositivos de Drenaje
en Glaucoma

3. Dispositivos de Drenaje en
Glaucoma
Dr.Jorge Luis Marceillac
Medico Oftalmologo Universitario
Glaucomaemagazine.blogspot.com
The Internet Glaucoma Association
(thigla.blogspot.com)
Buenos Aires Argentina

4. Un poco de historia.....
• 1906 Rollet y Moreau colocan un hilo de
seda en camara anterior conectando esta
cavidad con el espacio subconjuntival.
• 1959 Epstein crea un tubo de polipropileno
• 1965 Mac Donald y Pearce diseñan un tubo
de silicona
• 1965 Shoklet crea una valvula basandose en
el concepto de cerclaje

5. Un poco de historia.....
• 1969 Molteno introduce el concepto de
plato ,junto a un tubo de silicona
• 1973 Krupin crea una valvula de plato
ovoideo con mecanismo valvular
• 1990 Molteno introduce el doble plato con
el concepto de superficie de absorcion
• 1992 Baerveldt introduce su valvula alada
de 250 mm2, 350 mm2 y 500 mm2

6. Un poco de historia.....
• 1992 Joseph introduce su valvula alada mas
pequeña que Baerveldt
• 1992 Optimed Glaucoma Pressure
Regulator ( LC suturado a esclera por donde
se hacia pasar el tubo de drenaje)
• 1993 Ahmed introduce su valvula.

7. Valvula Ahmed

8. Valvula Baerveldt

9. Valvula Baerveldt
• El Dr.Baerveldt,de la Cleveland Clinic,dijo: “es
posible que el área de la superficie de un implante
sea demasiado grande. Una prueba clínica
aleatoria prospectiva de 71 pacientes comparó los
modelos de implantes de Baerveldt de 350 mm2 y
los de 500 mm2. A los 21 meses, la incidencia de
éxito (menor a los 15 mm Hg) fue de 96% con el
implante más pequeño, pero de 82% con el
implante de mayor tamaño. Los resultados a los 3
y 4 años también favorecieron al implante de 350
mm2.

10. Valvula Baerveldt
• "Lo que deseamos es el implante más
delgado posible que también sea el más liso
y que nos proporciona el menor grosor"
• "Queremos un implante que pueda ser
introducido fácilmente y que se deslice por
los tejidos libremente."
Dr.Baeverldt,Cleveland Clinic,2001

11. Valvula Molteno

12. Física de las Válvulas
Todas las válvulas tiene un tubo y un punto
de drenaje de expansion, “ reservorio o
superficie de absorción”
El diámetro del tubo es de 0.30 milímetros.
El comportamiento y dinámica de fluídos
es el de un capilar a lo largo de todo el
sistema.

13. Física de las Válvulas
• El ascenso del H.A. por el tubo es debido a
la tensión superficial del mismo.
• El ascenso del H.A. en un primer momento
es rápido pero se vuelve lento a medida que
la columna de líquido completa el capilar.

14. Física de las Válvulas
• Hay dos fuerzas que estabilizan la columna
de liquido en el capilar.
• 1. Fuerza Capilar prop dicha:el liquido se
dirige hacia arriba con una fuerza constante.
• 2. Peso de la columna que tira la columna
hacia abajo.

15. Física de las Válvulas
• La dirección del flujo será siempre
laminar,debido a que se trata de un capilar,
la viscosidad del líquido será menor en el
centro que en contacto con las paredes del
capilar.
• Por lo tanto se forma un menisco,y la forma
de ascenso es parabólica

16. Física de las Válvulas
• Por ser un capilar no existe el fenómeno
Venturi,no hay “velocidad del liquido” pues
este tiende a mantener un flujo demasiado
lento para producir el “efecto Venturi”.
• Por ende “ninguna” válvula en el mercado
utiliza este efecto.

17. Física de las Válvulas
• Todas las válvulas “filtran” contra un gradiente de
presion,gravedad atmosférica o resistencia.
• El flujo de salida de todas las valvulas (outflow)
es constante,por ser un capilar.
• He implantado válvulas con su “superficie de
absorción” y en otros casos lo he hecho cortando
esa superficie en Ptes pediátricos:
• La PIO es igual en ambos Pacientes en el post
operatorio inmediato y tardío.

18. Válvula Ahmed
• Tiene un 87% de éxito el primer año y 75%
en el segundo año.( Éxito = mantener la
PIO entre 15 y 20 mmHg)
• Utilizamos 5 FU sin diluir 2 minutos
• Recortar una esponja del mismo tamaño que
la válvula y lo colocamos debajo de la
conjuntiva
• Irrigar con 50cc de SSB
• Pueden usarse Antibioticos Tópicos
(Fluoroquinolona) por 3 o 4 semanas y
Corticoides

19. Válvula Baerveldt
• En el primer año tiene un 82% de éxito
• En el segundo año tiene un 73% de exito

20. Mini Válvula Express

21. Colocación Mini Express

22. Criterios de Exito
• Mantener la PIO entre 15 y 20 mmHg
• No obstruirse la luz del tubo(incarceración del
iris)
• No presentar una luxacion del cuerpo valvular(por
micromovimientos o erosión de la conjuntiva)
• No presentar atalamia o hipotalamia a la primer
semana
• No presentar descompensación corneana por el
tubo

23. Tiempos o Fases de las Válvulas
Dr.Jorge Luis Marceillac
Medico Oftalmólogo Universitario
WWW.GLAU.COM.AR
Hispanoamérica y Glaucoma
The Internet Glaucoma Association
Buenos Aires Argentina

24. Fase Hipotensiva
• Desde el primer día hasta 3 a 4 semanas
después de la cirugía
• Luego de esta fase la ampolla parece estar
difusa .
• La PIO está entre 2 a 10 mm hg

25. Fase Hipotensiva
• PIO de 2 a 10 mmHg con CA muy estrecha
en el post operatorio inmediato
• Debido a Hiperfiltracion,Desprendimiento
Coroideo,Seidel por la herida
• Es un 20 a 30 % en ausencia de técnica
ripcord o stent con sutura absorbible

26. Fase Hipertensiva
• Desde 3 a 6 semanas hasta los 4 meses
• La ampolla puede aparecer visiblemente
inflamada con un aumento de la PIO entre
30 y 40 mmhg
• Se asocia a los biomateriales usados en los
implantes y micromovimientos del cuerpo
valvular que produce inflamación

27. Fase Hipertensiva
• El rugoso cuerpo valvular de ahmed
favorece el deposito de fibras de colágeno y
obstrucción de la misma lo que aumenta la
PIO
• Puede realizarse un needling sobre el
cuerpo valvular e inyectar 5 FU
• Posteriormente usar esteroides tópicos
• Puede repetirse el needling cada 20 días por
3 a 4 meses para prevenir la fibrosis.

28. Fase Estable
• A partir de los 4 a 6 meses hasta los 5 años
donde luego de este tiempo la válvula debe
ser cambiada

29. Complicaciones de las Válvulas
Intraoperatorias
Postoperatorias

30. Complicaciones Intra - operatorias
• Mala Posicion del Tubo ( debe llevar una
bisectriz angular  no tocar iris ni
endotelio

31. Complicaciones Intra - operatorias
• Correcta posición del tubo ( recuerden la bisectriz
angular en que debe ser colocado el tubo)

32. Complicaciones Intra - operatorias
• Tubo muy largo en CA

33. Complicaciones Intra - operatorias
• Inserción del Tubo por detrás del Iris:

34. Complicaciones Intra - operatorias
• Hipema en Glaucoma Neovascular

35. Obstruccion del Tubo
• Por sangre, vitreo, iris, fibrina o por
ligadura muy ajustada alrededor del tubo si
se realiza con Nylon en vez de una sutura
absorbible.
• Aumenta la PIO
• CA muy profunda
Complicaciones Post - operatorias

36. Complicaciones Post - operatorias
• Obstrucción del Tubo

37. Retracción del Tubo
• Confirmada por gonioscopia
• Colocar un tubo de mayor diametro que el
de la valvula (extensiones del tubo)
• Mover la válvula hacia adelante
Complicaciones Post - operatorias

38. Diplopia
• Es muy común con implantes de Ahmed y
Baerveldt.
• Esta complicacion hizo que el uso del
implante de Baerveldt sea muy poco
utilizado.
Complicaciones Post - operatorias

39. Diplopia
• Migración anterior del cuerpo valvular,por corte
de las suturas de las hápticas o por mal
posicionamiento,o por tubo corto o por
vitrectomía con cerclaje
Complicaciones Post - operatorias

40. Exposición del Tubo y Plato
• Por erosión de la conjuntiva.
• Puede hacerse un autoinjerto de conjuntiva
• Parche de esclera de banco
Complicaciones Post - operatorias

41. Exposición del Tubo y Plato
• Resorción de la Conjuntiva (puede hacerse
un tunel en esclera para reposicionar el tubo
con un crescent) (técnica que utilizo)
Complicaciones Post - operatorias

42. Exposición del Tubo y Plato
Puede haber resorción de la
conjuntiva encima del plato
Complicaciones Post - operatorias

43. Estadística Personal
con Valvula deAhmed
• 765 Ptes implantados entre 1998 y 2002
• En el 1er año 634 Ptes PIO 15-18mmHg
• En el 2 do año 543 ptes PIO 15-18mmhg
480
500
520
540
560
580
600
620
640
2do año
634

44. Fin primera parte

45. Nuevo Dispositivo de Drenaje
• Presentamos un nuevo diseño en
dispositivos de drenaje.
• MINI V
• MINI V 1
• Cambiamos el concepto de superficie de
absorción y plato,por el concepto de drenaje
retardado y resistencia de materiales.

46. Dispositivo de Drenaje Mini -V

47. Dispositivo de Drenaje Mini -V

48. Válvula Mini-V 1

49. Caracteristicas Mini-V Mini-V1
• Longitud : 27 mm
• Espesor : 0.6 mm
• Ancho : 3 mm
• Material : Silastic ,Polietileno o Plexiglass

50. Caracteristicas Mini-V Mini-V1
• Tubo de insercion en CA de terminacion
redonda con punto de drenaje superior.
• Esto hace que el tubo no se obstruya por el
iris.
• No se “corta” el tubo para insertar en CA,no
corremos riesgos de “equivocarnos en la
medida del tubo”
• El tubo no se enclava en las criptas,no tiene
corte “a bisel”

51. Detalle del Tubo y Puerto de
Anclaje Anterior

52. Detalle del Cuerpo Valvular y
Membrana de Resistencia

53. Detalle del Puerto de
Posicionamiento o Arrastre

54. Vista completa Válvula mini V1

55. Modelo de tubo cortado a bisel
de una válvula común

56. Caracteristicas Mini-V Mini-V1
• Puerto de anclaje a esclera anterior,esto
hace que la fijacion del dispositivo sea
mucho mas accesible al cirujano .

57. Caracteristicas Mini-V Mini-V1
• Puerto de Anclaje anterior será rasante a
esclera lo que no producirá erosión de la
sutura y mayor fijación del dispositivo

58. Concepto de drenaje retardado
Mini-V
• Las aletas disminuyen la presión
recibida,por concepto de conservación de la
Energía,es la válvula la que “absorbe” la
Presión por fricción.
• Retardan el pasaje del líquido,evitan
atalamia por filtración excesiva.

59. Concepto de drenaje retardado
Mini-V
• Las aletas y el cuerpo de expansión cambian
el flujo de laminar a turbulento,(“fórmula de
Navier Stokes)con lo que hay pérdida de
Energía y por ende disminución de la PIO,el
flujo vuelve a ser laminar al entrar en el
tubo de drenaje,perdiendo Energía
nuevamente

60. Concepto de Resistencia de
Materiales Mini-V1
• La presión debera vencer la resistencia de la
membrana interna para producir el drenaje.
• Cambio en la corriente del flujo lo que
disminuye la Presión,por “gasto” de energía
• Mecanismo “valvular real”

61. Aumentar o disminuir la tasa de
flujo sin reoperar
Mini-V1
• Hilo metálico en periferia permitirá girar las
membranas ,utilizando un imán,para tener
mayor o menor resistencia al pasaje de
líquido,lo que aumenta o disminuye la tasa
de flujo de manera externa sin “reoperar”

62. Ultimo modelo del dispositivo
Mini-spoon

63. Ultimo modelo del dispositivo
Mini-Spoon
• Posee un reservorio como la válvula de
Molteno,y a su vez un pequeño orificio de
resistencia a la salida del HA

64. Ultimo modelo del dispositivo
Mini-Spoon
Tiene un puerto de anclaje
anterior,como Mini V1 y V2

65. Ultimo modelo del dispositivo
Mini-Spoon
• Tiene las mismas dimensiones que V1 y V2

66. Ultimo modelo del dispositivo
Mini-Spoon
• El tubo no se "corta",lo que consideramos
una importante caracteristica pues
eliminamos varios factores de riesgo y
fracaso en la cirugia

67. Ultimo modelo del dispositivo
Mini-Spoon
• En caso de obstrucción del orificio de resistencia
al HA,puede “filtrar” por escape por debajo del
reservorio,al igual que lo hace el dispositivo de
Molteno,manteniendo la resistencia por
compresion a esclera de los tejidos circundantes

68. Modo de Inserción
Nueva Técnica Quirúrgica
• Administración de 5 FU,0,1 cc,
3aplicaciones,3 días previos a la cirugía
• Disección quirúrgica de conjuntiva
perilimbar de 4 mm
• Misma técnica de insercion que en
anestesia subtenoniana

69. Modo de Inserción
Nueva Técnica Quirurgica
• Hemos diseñado una unidosis descartable para
inyectar 5FU ,facilita mucho su aplicación y evita
su manipulación

70. Modo de Inserción
Nueva Técnica Quirúrgica
• Divulsion rectilínea de la Conjuntiva con un
repositor hacia el ecuador ocular en cuadrante
temporal-nasal,creando un “túnel” conjuntival
• Inserción del dispositivo
• Túnel escleral a cornea con crescent,entrada con
aguja 25 G en CA , inserción del tubo en
CA,medición de la altura del tubo en CA ,sutura a
esclera en puerto anterior de válvula con Nylon
10.0
• Cierre de conjuntiva con Vycril 7-0 o Nylon 10-0
• Tiempo estimado de cirugía 15 minutos

71. Esquema Inserción Quirúrgica

72. Puntos a Destacar
• El tubo no se obstruye,por su drenaje superior, no
se retrae por su anclaje anterior
• No existen micromovimientos ,no hay “cuerpo
valvular”
• No hay diplopia... “es una miniválvula”
• No existe la “ampolla”,filtra detrás del ecuador del
globo
• No hay trauma quirúrgico excesivo,por lo tanto la
inflamacion y riesgo de obstrucción por fibrina o
colágeno es minimo.

73. Caracteristicas de la
Válvula “Ideal”
• Facilidad de inserción
• Aumentar o disminuir la tasa de flujo sin
necesidad de reoperar al paciente
• Ofrecer una disminución de la PIO en cada
caso particular
• Durar toda la vida del paciente

74. Caracteristicas de
• Facilidad de inserción
• Aumentar o disminuir la tasa de flujo sin
necesidad de reoperar al paciente
• Ofrecer una disminucion de la PIO en cada
caso particular
• Durar toda la vida del paciente

75. • Dr.Airaksinen:(Finlandia) “ Esta v á lvula puede
significar un cambio revolucionario en los
implantes de aquí en adelante”06/12/2003
• Dr.Gloor (Suiza) “ Esta válvula puede funcionar
muy bien en pacientes pediátricos,por su sencilla
forma de implantar,su minimo trauma quirúrgico,y
carecer de cuerpo valvular”06/12/2003

76. Gracias..!!
Dr.Jorge Luis Marceillac
Medico Oftalmologo Universitario
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