Trabajo sobre un Caso Clínico de ICTUS

1. Caso ICTUS
CRISTINA MARTÍNEZ
MIRIAM REDONDO
PABLO TABOADA

2. QUE ES EL ICTUS
Hace referencia a un grupo heterogéneo de
enfermedades con Sintomatología neurológica
de inicio agudo y súbito, basada en trastornos
de la Circulación cerebral pudiendo ser de dos
tipos, bien por isquemia o por hemorragia.
En España, primera causa de mortalidad en
mujeres y la segunda en hombres, con una
incidencia anual de 140-220 casos nuevos por
100.000 habitantes y una mortalidad de 24-38
muertes por 100.000 habitantes.
En los ictus isquémicos, se produce una zona
de tejido infartado irreversible rodeado por
otro tejido salvable llamado área de
penumbra. La ventana terapéutica (tiempo de
acción) debe ser reducida para prevenir o
minimizar los daños.

3. CÓDIGO ICTUS
El Código ICTUS implementa una serie de
procesos con el fin de minimizar tiempos,
diagnosticar y tratar adecuadamente al
paciente. Se inicia tras la entrada del
paciente en Urgencias en el Servicio de
Triaje, donde se clasificará la gravedad del
paciente.
De nuevo el tiempo entra en juego con el
fin de disminuir el tiempo entre el inicio de
los síntomas compatibles con el ictus
agudo, la confirmación diagnóstica y
adecuar la terapia a las necesidades
asistenciales del paciente.

4. CASO CLÍNICO
J. A. M, paciente de 58,
camionero, llega al servicio
de urgencias en ambulancia
el día 22 de abril del 2017 a
las 16 horas tras sufrir un
episodio de pérdida de
conciencia mientras estaba
comiendo en un restaurante
sobre las 14:30 h. Acto
seguido, sufre un cuadro de
inicio brusco con disartria,
asimetría facial y debilidad
en hemicuerpo izquierdo.
Teniendo en cuenta la Escala de las 3F (Faciana, Forza e Fala), lo
evaluamos. Detectamos desviación de comisura bucal, debilidad en
miembros superior e inferior izquierdo, y utilización de las palabras
de manera confusa.
Un ítem positivo equivale a un 72% de posibilidades de ictus
El paciente presenta las 3F alteradas, 85%

5. DATOS DEL PACIENTE
Antecedentes médicos conocidos:
• Fumador de una cajetilla de tabaco al día
• No tiene alergias medicamentosas conocidas
• Hipertensión arterial diagnosticada hace 7 años
• Dislipemia
Tratamiento medicamentoso domiciliario:
• Enalapril 20 mg/día
• Hidroclorotiazida (HCT) 50 mg/día
• Simvastatina 20 mg/día
• Omeprazol 20mg/día
• Paracetamol 1g según necesidad.

6. PLAN DE ACTUACIÓN
El paciente es llevado directamente al Área de Críticos en el Box 3:
• Decubito supino con cabecera elevada 30º
• Monitorización del paciente (Nivel de evidencia IV, Recomendación C)
• TA 170/98 mmHG
• FR 21 rpm
• FC 89 lpm
• SaO2 93% basal
• Glucemia capilar 205 mg/dl
• Canalización de 2 vías periféricas (Nº 20 y 18) en MSD
• Muestra de sangre para hemograma, bioquímica, coagulación y marcadores del daño de
miocardio (Nivel de evidencia IV, Recomendación C)
• Vía respiratoria permeable para SaO2 >95% (Nivel de evidencia IV, Recomendación C)
• Determinación de Tª 36º. Si fuera >37,5º se trataría con Paracetamol o Metamizol (Nivel de
evidencia IV, Recomendación C) y no se recomienda antibioterapia empírica

7. • Electrocardiograma de 12 derivaciones
• Mantenimiento de hidratación mediante soluciones salinas isotónicas (1.500 cc c/24h)
• No se administrarán soluciones glicosiladas excepto en pacientes diabéticos ya que podría
aumentar el edema cerebral (Nivel de videncia IV, Recomendación C)
• Glucemia capilar 205 mg/dl, se administra 4 UI de Actrapid subcutánea para evitar la
elevación de la glucemia (Nivel de evidencia IV, Recomendación C)
• Evaluación de la Escala de Ictus del National institute of Health (NIHSS) (Anexo I), 11 puntos
sirviéndonos para evaluar la gravedad del ictus
• Leve < 4 puntos
• Moderado < 16 puntos
• Grave < 25
• Muy grave ≥ 25
• Realización de radiografía de tórax y TAC cerebral sin contraste
El resultado del TAC fue:
• Atrofia cortico subcortical
• Sin signos de hemorragia intracraneal
• Placas de ateroma calcificadas en carótidas internas
intracraneales y arterias vertebrales
Juicio clínico: Íctus isquémico extenso en territorio de la arteria cerebral media derecha

8. TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO
No todos los pacientes son
subsidiarios de un tratamiento
trombolítico con rt-PA. Este paciente
cumplió los criterios para realización
de fibrinólisis. Se inicia tratamiento
con Alteplasa.
La pauta es la administración de 0,9
mg/kg (dosis máxima 90 mg).
El 10% de la dosis total se administra
en bolo durante 1 minuto y el resto
de la dosis se administra en infusión
continua por bomba durante 1 hora,
en el brazo no parético.
En este caso el paciente pesaba unos
90 kg → 81 mg.
Es muy importante la monitorización
de constantes durante la infusión
(TA, FC, SaO2, T», coloración de la
piel, palidez, sudoración).
Se evaluó la escala NIHSS cada 30
minutos durante una hora
demostrando una pequeña mejoría
en el habla con dicho tratamiento.
Pasada una hora el neurólogo
responsable del paciente decide
ingresarlo en la unidad de ICTUS,
por lo que no fue posible continuar
el seguimiento del paciente.

9. ESCALA NIHHS (I)

10. ESCALA NIHHS (II)

11. ESCALA RANKIN MODIFICADA