1. ICTUS. ATENCION DEL EPISODIO
AGUDO Y PREVENCION EN
ATENCION PRIMARIA
Joaquín J. Millán Pérez
Sandra Lozano Royo
MFyC – 2012/2016
INDICE
-Introducción
-Tipos de Ictus
-Epidemiologia
-Atención urgente del paciente con Ictus
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2. Pruebas diagnosticas
Tratamiento: medidas generales y específicas
Criterios de ingreso
-Prevención primaria del Ictus
Tablas de riesgo vascular
Factores modificables y no modificables
-Orientación al paciente tras el alta hospitalaria
-Bibliografía
INTRODUCCION
Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen un problema de salud de
primer orden por su alta prevalencia, elevada mortalidad y la importante dependencia
que generan en las personas que la padecen. Muchos de los pacientes presentan un
elevado grado de discapacidad permanente que deteriora la calidad de vida, tanto de
ellos como de sus propias familias, y un elevado coste económico a nivel personal,
familiar y para el sistema sociosanitario.
El termino Ictus procede del latín y significa golpe o ataque. Su correspondencia
anglosajona “stroke” tiene idéntico significado. Ambos términos expresan lo mismo y
describen el carácter brusco y súbito del proceso. Popularmente es conocido por
múltiples nombres como infarto cerebral, trombosis, embolia, derrame cerebral,
apoplejía, lo que origina una gran confusión en cuanto al concepto y la diferenciación
entre sus diferentes tipos.
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3. Estas enfermedades han de ser entendidas como un trastorno circulatorio
cerebral que altera de forma transitoria o definitiva el funcionamiento del encéfalo. Son
una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo y causa frecuente de
discapacidad permanente, lo que repercute muy significativamente en las familias y en
la comunidad así como en el gasto sanitario global. Se sitúan en el tercer lugar del
ranking de las causas de muerte más frecuentes en los países desarrollados, por detrás
de la enfermedad coronaria y el cáncer.
Podríamos definirlo como cualquier trastorno de la interrupción del flujo sanguíneo a
una parte del cerebro (isquemia cerebral) o la rotura de una arteriacerebral (hemorragia
cerebral). Aproximadamente el 75% de los ictus son isquémicos y el 25%
hemorrágicos.
Aunque el cerebro humano sólo supone del 2% del peso corporal, necesita casi
un 20% de la circulación para cubrir sus necesidades (es decir consume mucha energía)
y por otra parte no dispone de reservas energéticas (no tiene despensa). Todo ello
condiciona un aporte constante de oxígeno y nutrientes, siendo por tanto muy sensible
ante la falta del flujo sanguíneo cerebral, encargado de proporcionarle la energía que
requiere para funcionar. Por esta razón el cerebro cuenta con una gran cantidad de vasos
sanguíneos y múltiples mecanismos para mantener constante la cantidad de sangre que
circula por él y garantizar una correcta llegada de oxígeno y nutrientes, aún en malas
circunstancias.
Cuando los vasos sanguíneos se lesionan por una u otra causa, y no llega la
sangre adecuadamente se produce la disminución o anulación de la función de la parte
del cerebro afectada. En el accidente isquémico transitorio (AIT) se produce una
disminución del aporte sanguíneo a una parte del cerebro, de forma transitoria,
desapareciendo los síntomas, por definición antes de 24 horas, generalmente antes de
una hora. Durante un AIT, la interrupción temporal del suministro sanguíneo a un área
del cerebro ocasiona una reducción breve y repentina de la función cerebral. Si el riego
disminuye durante un tiempo mayor, las células de ese área del cerebro se infartan y
ocasionan la lesión permanente de dicha área.
Existen numerosas conexiones entre las distintas arterias del cerebro. Si el riego
sanguíneo disminuye de forma progresiva, estas aumentan de tamaño y sirven de
derivación al área obstruida. Es lo que conocemos con el nombre de circulación
colateral. Si existe suficiente circulación colateral, una arteria bloqueada totalmente
puede que no cause deficiencias neurológicas. Por otra parte, las arterias son tan grandes
que aún con un 75 % de los vasos sanguíneos obstruidos habriá un flujo sanguíneo
adecuado para el área de cerebro afectada.
TIPOS DE ICTUS
1. Ictus isquémico: el problema se produce por oclusión o taponamiento de un
vaso, con lo que la sangre no puede llegar a una determinada zona del cerebro dando
lugar a isquemia cerebral . Si esta situación se mantiene el tiempo suficiente, el tejido se
muere y se produce el infarto cerebral. Esta oclusión puede ser debida a:
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4. a) Una trombosis: cuando el material que obstruye el vaso se produce en él. Se
denomina ictus trombótico o aterotrombótico. En el infarto aterotrombótico el
determinante principal es la arteriosclerosis.
b) Una embolia: cuando el material causante de la obstrucción se produce en un
lugar lejano y a través del torrente sanguíneo llega al vaso taponando la luz. Son los
denominados ictus embólicos, que suelen verse en el contexto de una dilatación de
cavidades naturales, alteraciones de la contractilidad o el propio infarto de miocardio.
c) Infartos lacunares. Este tipo de infarto cerebral está en la mayor parte de casos
relacionado con la HTA, que favorece el que se produzca una proliferación de las
propias paredes de la arteria hacia su luz llegando en determinadas ocasiones a ocluirla
totalmente. Este fenómeno suele tener lugar en arterias de pequeño calibre situadas en la
profundidad del tejido cerebral (arterias perforantes).
2. Ictus hemorrágico: cuando lo que ocurre es una rotura del vaso dentro del
cerebro (hemorragia intracerebral) o en sus envolturas (hemorragia subaracnoidea). Esta
sangre no se puede liberar al exterior y produce compresión del tejido cerebral
circundante. El factor de riesgo más importante sigue siendo la hipertensión arterial. Es
un factor a tener en cuenta la ingesta de drogas excitantes, como las anfetaminas, la
cocaína y el éxtasis en pacientes jóvenes con esta patologia.
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5. EPIDEMIOLOGIA
Según el estudio “Actuación domiciliaria dirigida al cuidador del hemipléjico
tras un ictus”, publicado en febrero de 2012 en Nure investigación, la incidencia de
enfermedad cerebrovascular en España oscila entre 120 y 350 casos anuales por
100.000 habitantes. La incidencia es menor en mujeres (169/100.000) que en hombres
(183-364/100.000). Es la primera causa de mortalidad en España por entidades
específicas en las mujeres y la tercera en los hombres. Actualmente su alta
supervivencia no está asociada a una recuperación total, pues hasta el 90% sufre
secuelas que en el 30% de los casos incapacitan al individuo para su autonomía en las
actividades de la vida diaria, generándose una demanda de cuidados y una necesidad de
institucionalización con un considerable gasto sanitario y social.
Teniendo en cuenta la variable de la edad, las tasas de incidencia se multiplican
por diez en la población mayor de 75 años. Además, entre un 5 y un 11% de la
población mayor de 65 años refiere antecedentes clínicos de ictus. Otros estudios
recientes, muestran un preocupante incremento de la incidencia de ictus en pacientes
jóvenes, con edades comprendidas entre los 35 y los 50 años, vinculado principalmente
a cambios en el estilo de vida.
Con respecto a Europa, supone la causa más importante de discapacidad a largo
plazo y la segunda más frecuente de muerte y demencia. Además es la causa más
frecuente de epilepsia en el anciano y motivo muy frecuente de depresión grave.
ATENCION URGENTE DEL PACIENTE CON ICTUS
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6. A continuación se detallan los pasos a seguir ante un paciente que acude a
urgencias con clínica sugestiva de Ictus.
En primer lugar debemos conocer que la atención urgente a las personas con sospecha
de Ictus depende de una cadena formada por cuatro eslabones…
1. Reconocimiento y reacción rápida de los síntomas y signos sugestivos de ictus.
2. Contacto inmediato con los servicios de emergencias.
3. Priorización del traslado y notificación al hospital.
4. Una vez en el hospital receptor, atención urgente al paciente, evaluación
clínica, elección de pruebas diagnosticas (laboratorio e imagen), diagnostico preciso y
administración de tratamiento.
Es imprescindible la realización de una adecuada anamnesis y exploración en la
que no debemos olvidar valorar factores de riesgo cardiovascular, fármacos,
condiciones que predispongan a complicaciones hemorrágicas, historia de abuso de
drogas, anticonceptivos orales, historia de infección, traumatismo o migraña, que
podría proporcionar información valiosa, sobre todo en pacientes jóvenes.
Simultáneamente, se realizará toma de constantes incluyendo frecuencia cardíaca,
temperatura, saturación de oxígeno, presión arterial y frecuencia respiratoria.
Posteriormente se procederá a realizar las pruebas complementarias correspondientes.
Exploraciones obligadas a tener en cuenta en estos casos son:
- Tomografía axial computarizada (TAC) o Resonancia Magnética nuclear
(RNM).
- Electrocardiograma (ECG).
- Analítica, incluyendo hemograma, tiempo de protrombina o INR, Aptt,
glucemia, PCR o VSG, perfil hepático y renal.
- Radiografía de tórax.
Según indicación, podría pedirse:
- Gasometría arterial.
- Cribado de tóxicos.
- EEG.
- Punción lumbar: si sospecha de hemorragia subaracnoidea con TAC normal, o
clínica sospecha de proceso infeccioso o infiltrativo meníngeo.
- Angio TAC.
- Doppler.
- Ecocardiograma.
La realización inmediata de una TAC es la estrategia con mejor relación coste
eficacia para el estudio de pacientes con ictus agudo. Generalmente, la TAC es menos
sensible que la RNM pero igualmente específica para la evaluación de signos precoces
de isquemia. Dos tercios de los pacientes con ictus moderado-grave presentan signos
visibles de isquemia en las primeras horas pero no más del 50% de los pacientes con
ictus menor presentan una lesión isquémica relevante en la TAC, especialmente durante
las primeras horas.
Los pacientes con AIT tienen un riesgo aproximadamente del 10% en las primeras
48 horas de sufrir un ictus recurrente precoz. Por ello, requieren un diagnostico clínico
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7. inmediato con el objeto de identificar las causas tratables, particularmente estenosis,
disección de arterias o fuentes embolicas. La imagen vascular en las pruebas pasa a ser
fundamental en estos pacientes, y más todavía en aquellos que han sufrido un episodio
mayor y la cirugía no va a suponer un beneficio inmediato en su caso.
MEDIDAS GENERALES DEL ICTUS
Cama elevada 30-45º para evitar broncoaspiraciones, salvo sospecha de
estenosis carotidea severa o disminución del estado de conciencia, para favorecer el
retorno venoso. Si hay disminución del nivel de conciencia, aspirar secreciones y usar
cánula de Guedel si estupor o coma. En estos casos habría que colocar también sonda
nasogástrica (SNG) y sonda genitourinaria (SGU).
Mantener vía aérea y si la Saturación baja del 92% administrar oxigeno a 2-4 L/’
con gafas nasales o mascarilla (35-50%)
Dieta absoluta y vía venosa periférica con sueroterapia (suero fisiológico salvo
que exista hipoglucemia).
Como norma general, no se aconseja el descenso de la PA pues es una
respuesta fisiológica del organismo para mantener la perfusión cerebral en las zonas de
penumbra isquémica. Si cifras de TA 220/120 en ACV isquémico o 190/120 en ACV
hemorrágico se reducirá de forma cuidadosa preferentemente con medicación vía oral
(IECAS de elección: Captoprilo 25/50 mg).
Habría que tener en cuenta el tratamiento de las posibles complicaciones:
Antibioterapia si existe infección, pauta de Paracetamol intravenoso si temperatura
mayor a 38º, diuréticos si importante edema cerebral, antipsicóticos si agitación
psicomotriz, insulina si hiperglucemia…
MEDIDAS ESPECÍFICAS DEL ICTUS
1. FIBRINOLISIS:
“tiempo es cerebro” Consiste en la administración intravenosa de activador del
plasminogeno en el infarto cerebral (ictus isquémico, no hemorrágico) de menos de
tres horas de evolución con isquemia cerebral establecida y déficit cuantificable,
habiendo previamente excluido la patología hemorrágica mediante la realización de la
TAC.
Criterios de inclusión:
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8. -Edad comprendida entre 18 y 80 años.
- Diagnóstico clínico de ictus isquémico agudo que provoca un déficit neurológico
medible, definido por una afectación del lenguaje, de la función motora, de la capacidad
cognitiva, de la mirada, de la visión, y/o falta de atención. Se define como el ictus
isquémico como un acontecimiento caracterizado por el inicio brusco de un déficit
neurológico focal agudo, que se presume está provocado por una isquemia cerebral, una
vez excluida la hemorragia por medio de la TAC
- Comienzo de los síntomas dentro de las 3 horas previas al inicio del tratamiento
trombolítico.
- Síntomas de ictus presentes durante al menos 30 minutos y que no hayan mejorado
de forma significativa antes del tratamiento. Los síntomas deben ser distinguibles de
los de un episodio de isquemia generalizada (síncope), de los de una convulsión y de los
de un trastorno migrañoso.
- Pacientes que acepten el tratamiento trombolítico, que estén de acuerdo en otorgar su
consentimiento informado en lo relativo a su recuperación de los datos y a los
procedimientos de seguimiento, de acuerdo con las regulaciones de los países
participantes.
- Voluntad y capacidad de cumplir el protocolo de seguimiento.
Criterios de exclusión:
- Evidencia de hemorragia intracraneal en la TAC.
- Síntomas de ictus isquémico iniciados más de 3 horas o casos en los que se desconoce
la hora de comienzo de los síntomas.
- Déficit neurológico escaso, o síntomas que mejoren rápidamente antes de iniciar la
perfusión.
- Ictus grave según la valoración clínica (NIHSS > 25) y/o las técnicas de imagen
apropiadas (hipodensidad FRANCA > 1/3 de la a. cerebral media).
- Convulsiones al inicio del ictus.
- Síntomas sugestivos de HSA, incluso si la TAC es normal.
- Tratamiento con heparina en las 48h previas y un tiempo de tromboplastina que supere
el límite superior de la normalidad para el laboratorio.
- Pacientes con historia de un ictus previo y diabetes concomitante.
- Ictus dentro de los 3 meses previos.
- Plaquetas por debajo de 100.000.
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9. - Hemorragia o tratamiento ACO.
- Pancreatitis aguda, endocarditis, pericarditis y otras enfermedades.
2. ANTICOAGULACION
De forma general, en ictus isquémicos se usa heparina 0.4cc/12 horas. Evitar en
ancianos e infartos extensos por riesgo de transformación a ictus hemorrágicos. Habría
que interconsultar con especialistas el ajuste de dosis.
3. ANTIAGREGACION
En todos aquellos ictus isquémicos en los que no este indicada ni fibrinólisis ni
anticoagulación. Se utiliza AAS (Adiro 100-300mg/24 horas; Tromalyt 150-300/24
horas o Trifusal/Disgren /8 horas) o Clopidogrel (Plavix /24 horas).
CRITERIOS DE INGRESO
En pacientes con ACV hemorrágico se consultara siempre a neurocirugía por si
correspondiera actuar de urgencia. Los AIT en pacientes no estudiados o ACV
establecidos se ingresan en Neurología, excepto pacientes en situación de dependencia
total (demencia grave, secuelas severas previas o enfermedad terminal) que podrían ser
subsidiarios de atención domiciliaria, centros crónicos o ingresos en Medicina interna.
Pacientes estudiados previamente por Neurología, con AIT o ACV leve, tras valoración
en urgencias, observación, revisión del tratamiento y sin mala progresión podría ser
dado de alta.
PREVENCION PRIMARIA DEL ICTUS
El ictus supone un importante problema de salud debido a su elevada
prevalencia, a la discapacidad y alteración de la calidad de vida que genera y a su
enorme impacto económico.
A pesar de la evidencia científica que existe y el amplio estudio establecido
sobre el tema en cuestión, todavía se constata una importante variabilidad de las
estrategias preventivas primarias y secundarias. Nuestro objetivo con el siguiente texto
es fijar conceptos de forma clara y concisa para orientar al médico de familia en el
manejo del paciente con ictus en consulta
RIESGO VASCULAR
La enfermedad coronaria y el ictus comparten diversos factores de riesgo, pero
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10. la importancia que tiene cada uno de ellos en estas condiciones no es similar. A
diferencia de la enfermedad coronaria, el factor de riesgo más importante de ictus es la
hipertensión arterial (HTA) con un riesgo relativo mayor a 4.
El médico de atención primaria debe dominar las tablas para calcular el riesgo
vascular más ampliamente utilizadas en nuestro entorno: la tabla de Framingham, la
tabla de REGICOR y la tabla de SCORE, que diferencian el cálculo por sexo y por edad
como factores de riesgo no modificables y, adicionalmente, consideran las cifras de
presión arterial y de colesterol, el estado de fumador o no y, en ocasiones, la presencia
de diabetes.
Ante tal variabilidad ¿Es alguna tabla más apropiada que las demás? Las tablas
de Framingham tienen un problema y es que se sobreestima el riesgo en poblaciones de
riesgo bajo, mientras que ocurre lo contrario en poblaciones de riesgo más elevado. En
el caso de España el riesgo esta sobreestimado. Las tablas de REGICOR son la
calibración de la ecuación de Framingham en nuestro entorno. Estas tablas estiman el
riesgo de morbimortalidad coronaria en individuos de 35 a 74 años, diferencian a los
pacientes diabéticos de los que no lo son, e incluye la valoración del colesterol HDL.
Finalmente encontramos las tablas de SCORE, que incluyen población de distintas
regiones europeas y estiman la probabilidad de muerte vascular en población de hasta
65 años. Estas tablas recomiendan un factor corrector para el cálculo del riesgo en la
población diabética e incluyen el ictus en la estimación del riesgo vascular. Es por ello
que son las más adecuadas para el cálculo del riesgo de ictus en nuestros pacientes.
Existe un problema añadido, y es que a partir de los diferentes estudios de
calibración, validación y análisis comparativo de las distintas tablas vemos que todas
ellas nos ofrecen estimaciones poco precisas. Es más, un mismo paciente puede ser o
no candidato para recibir tratamiento, dependiendo de la tabla de cálculo de riesgo que
se esté usando. Por ello debemos verlas como herramientas complementarias y analizar
a cada paciente de forma individual.
-Preguntas frecuentes:
¿Cómo traducimos la expresión riesgo vascular elevado? Significa que existe
la probabilidad superior al 5% de sufrir un episodio vascular mortal a los 10 años según
las tablas de SCORE o una estimación superior al 20% de sufrir un episodio coronario
fatal o no) a los 10 años según las tablas de REGICOR. Las personas en las que existe
evidencia de enfermedad vascular previa presentan, ya desde el principio, riesgo
vascular elevado y deben ser objeto de estrategias preventivas y terapéuticas más
intensivas.
¿Cada cuánto debemos valorar el riesgo vascular de nuestros pacientes?
Buceando en diversas guías de práctica clínica se ha llegado al consenso de valorar el
riesgo vascular a partir de los 40 años, al menos una vez cada 5 años. En pacientes con
riesgo vascular elevado, se debe valorará al menos anualmente.
¿Cumplimos correctamente con estos requisitos a día de hoy? Concretamente,
en un estudio europeo realizado en atención primaria se observó que únicamente un 13%
de los médicos consultados lo realiza en sus pacientes de forma sistemática, mientras
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11. que un 43% sólo lo hace de manera ocasional
Tabla score para el cálculo del riesgo vascular
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Hablar de prevención de Ictus es hablar de factores de riesgo vascular, y para ser
rigurosos, nos vamos a basar en las recomendaciones de la AHA 2010. (American Heart
Asociación) y diversas guías de práctica clínica españolas. La AHA divide a los
factores de riesgo vascular en modificables y no modificables.
A) Factores no modificables – Non modifiable Risk Factors
Lógicamente, como su nombre indica, estos factores están fuera de nuestro
alcance. Aun así debemos conocerlos para poder tenerlos en cuenta al realizar la
estimación del riesgo.
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12. -EDAD: La edad es el principal factor de riesgo no modificable para el ictus.
Aunque las cifras varían considerablemente, incluso dentro de una misma región, la
incidencia de ictus se duplica aproximadamente cada 10 años a partir de los 55 años. A
partir de los 75 años, las tasas específicas de mortalidad vascular por grupo de edad se
sitúan en la primera causa de muerte.
-SEXO: Las muertes por enfermedad vascular en España son más numerosas en
mujeres que en hombres, aunque la tasa ajustada por edad y tipo de enfermedad
vascular es superior en los hombres. Por lo tanto mayor riesgo en la población
masculina. Aunque parezca un hecho paradójico, la explicación radica en que las
mujeres viven más, por lo que las muertes atribuibles a ictus son mayores en mujeres en
cifras absolutas.
-RAZA: En diversos estudios observacionales desarrollados en Estados Unidos
se ha visto que las personas de origen afroamericano e hispanoamericano presentan una
mayor incidencia y mortalidad por ictus. En concreto, un estudio mostró que la
incidencia de ictus en población negra fue un 38% superior que en población blanca.
Una de las explicaciones que se han sugerido a este fenómeno es la mayor prevalencia
de factores de riesgo como la hipertensión o la diabetes entre la población negra.
-FACTORES GENETICOS: La presencia de antecedentes familiares de ictus
se ha asociado con un riesgo más elevado de ictus. Eso podría deberse a la transmisión
hereditaria de los factores de riesgo clásicos, la transmisión hereditaria de una mayor
susceptibilidad a esos factores, el hecho de compartir determinados factores ambientales
o estilos de vida y a la interacción entre todos ellos.
-BAJO PESO AL NACER
B) Factores modificables -- Modifiable Risk Factors for Ischemic Stroke
-HIPERTENSION ARTERIAL: Actualmente se considera que una persona
sufre HTA cuando la PAS es superior o igual a 140 mmHg o la PAD es igual o superior
a 90 mmHg. A lo largo de los años estos límites se han ido corrigiendo y reduciendo.
No obstante, se considera que hay un incremento lineal del riesgo de ictus con el
aumento de las cifras de presión arterial y a partir de cifras superiores a 115/75 mmH.
En nuestro medio, el control deficiente de las cifras de presión arterial y la presencia de
hipertrofia ventricular izquierda se asociaron significativamente con la mortalidad por
ictus.
Los diuréticos, los inhibidores del enzima convertidor de angiotensina, los
antagonistas de la angiotensina II y los antagonistas del calcio son eficaces en la
prevención primaria del ictus y otros episodios vasculares en pacientes hipertensos por
lo que todos ellos podrían formar parte del tratamiento de primera línea. Los
betabloqueantes se han mostrado inferiores, especialmente en los ancianos.
Se recomienda mantener las cifras de presión arterial en valores inferiores a
140/90 mmHg y en pacientes con diabetes se recomienda mantener las cifras de presión
arterial en valores inferiores a 130/80 mmHg. Si las cifras fuesen superiores a 160/100
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13. mmHg o en pacientes con diabetes se debe considerar la combinación de más de un
tratamiento antihipertensivo.
-ALCOHOL: La asociación del ictus con el consumo de alcohol actualmente es
una cuestión controvertida. En el caso concreto del ictus, una revisión sistemática (19
estudios de cohortes, 16 casos y controles) mostró una relación no lineal con un
importante aumento del riesgo de ictus con consumos importantes y efectos
probablemente beneficiosos con consumos leves–moderados. Comparado con las
personas abstemias, el consumo de menos de 12 g/d o<1 unidad al día de alcohol se
asoció a una reducción del riesgo de ictus total. Sin embargo es evidente que no se
aconseja promover la ingesta, aunque en pequeñas cantidades pueda resultar protector.
-TABAQUISMO: Una revisión sistemática de estudios observacionales mostró
que el riesgo de ictus en personas fumadoras de ambos sexos y de cualquier edad fue un
50% superior al riesgo entre los no fumadores. Asimismo, otra revisión sistemática de
estudios observacionales mostró que el consumo de tabaco se asocia de forma
consistente a un riesgo de dos a tres veces superior de sufrir ictus hemorrágico,
principalmente una hemorragia subaracnoidea (HSA)
-CONSUMO DE DROGAS: Los mecanismos fisiopatológicos que median el
daño vascular causado por distintos tipos de drogas también han sido ampliamente
estudiados. Principalmente se relacionan con la presión arterial, la viscosidad sanguínea,
la agregación de las plaquetas y el vasoespasmo
-SEDENTARISMO: Los efectos del ejercicio físico podrían explicarse,
en parte, por su efecto beneficioso sobre el perfil lipídico, independientemente de la
dieta. El principal efecto beneficioso parece ser un aumento del colesterol HDL, aunque
también podría ser una disminución del colesterol LDL, el colesterol total y los
triglicéridos. Se conoce el efecto del ejercicio sobre la presión arterial sistólica y la
diastólica.
-DIETA: Una encuesta nutricional elaborada en nuestro ámbito puso de relieve
que la dieta habitual es insuficiente en carbohidratos y excesiva en proteínas y grasas. El
13% de la energía total de la dieta proviene de ácidos grasos saturados, por lo cual se
aleja del límite propuesto por la dieta mediterránea, que se sitúa por debajo del 10%.
Las recomendaciones actuales aconsejan que la grasa constituya menos del 30% del
total de las calorías. Las grasas saturadas y poliinsaturadas deben contribuir, cada una
de ellas, en un porcentaje menor al 10%, mientras que las grasas monoinsaturadas deben
contribuir aproximadamente en un 15% al total del aporte calórico diario.
-OBESIDAD: Tanto la obesidad general como la obesidad abdominal se asocian
a un aumento del riesgo de ictus. Debemos intervenir, en primer lugar con medidas
higienico-dietéticas. Si estas no resultan eficaces continuar con fármacos y casos de
obesidad mórbida valorar con nuestro paciente el riesgo-beneficio de someterse a
cirugía.
-DIABETES: Como ya hemos dicho, en pacientes con diabetes se recomienda
mantener las cifras de presión arterial en valores inferiores a 130/80 mmHg
-DISLIPEMIA: Se recomienda tratar con estatinas a aquellos adultos sin
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14. enfermedad vascular previa y con un riesgo vascular elevado y a aquellos pacientes con
niveles elevados de colesterol en sangre (>240 mg/dl). Tener en cuenta que las estatinas
se han asociado a elevaciones de los enzimas hepáticos y a efectos adversos de tipo
muscular, que fueron graves tras la asociación con fibratos. Es importante valorar las
interacciones entre las estatinas y otros medicamentos concomitantes metabolizados
preferentemente por el citocromo P450.
-ANTICONCEPTIVOS ORALES: Los anticonceptivos orales aumentan el
riesgo de ictus, principalmente isquémico, aunque el riesgo absoluto es bajo. Parece
relacionarse con las dosis de estrógenos, y es superior para los anticonceptivos con altas
dosis o de primera generación y para las fumadoras.
-TERAPIA HORMONAL SUSTITUVIVA: La terapia hormonal (con
estrógenos solos o combinados con progestágenos) aumenta el riesgo de ictus y otros
episodios vasculares como el tromboembolismo venoso. Parece, además, ser
proporcional al tiempo de tratamiento.
-CARDIOPATIAS EMBOLIGENAS: Hablaremos exclusivamente de la más
frecuente, la Arritmia cardiaca por fibrilación auricular.
En pacientes con fibrilación auricular sin factores de riesgo adicionales
(edad, hipertensión, insuficiencia cardiaca o ictus previo) la probabilidad de presentar
un ictus es aproximadamente de un 2% al año.
El manejo de estos pacientes es el siguiente:
-En pacientes con fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente,
que presentan un riesgo tromboembólico alto, se recomienda el tratamiento indefinido
con anticoagulantes orales con un objetivo de INR de 2 a 3 para la prevención primaria
de ictus de origen cardioembólico.
-En pacientes con fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente, que
presentan un riesgo tromboembólico moderado, los tratamientos con anticoagulantes o
antiagregantes son opciones terapéuticas razonables para la prevención primaria de ictus
de origen cardioembólico.
- En pacientes con fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente,
que presentan un riesgo tromboembólico bajo o con contraindicaciones formales a los
anticoagulantes orales se recomienda el tratamiento antiagregante con aspirina (100-300
mg) para la prevención primaria de ictus de origen cardioembólico
Tabla de riesgo CHADS
NIVEL DE RIESGO RECOMENDACIONES
DE TRATAMIENTO
0 Bajo AAS 75-325 mg/dl
1 Bajo a moderado AAS 75-325 mg/dl o ACO
INR 2-3
<= a 2 Moderado a Alto a Muy alto ACO INR 2-3
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15. • 1 punto: edad avanzada (>75 años), hipertensión, insuficiencia cardiaca, diabetes.
• 2 puntos: ictus previo.
-OTROS: Trombofilia, Hipermomocisteinemia; elevación de lipoproteína A;
migraña (sobre todo con aura), enfermedad de células falciformes;
ICTUS. ORIENTACION TRAS EL ALTA HOSPITALARIA
Estamos acostumbrados a trabajar con cifras, a trabajar con pruebas
complementarias y tratamientos farmacológicos. Es cierto que toda actuación eficaz en
medicina ha de estar sustentada por una base científica pero no debemos olvidar que por
encima de todo trabajamos con personas. En el caso de esta enfermedad, una vez
ocurrido el Ictus, nos encontramos ante pacientes a los que la vida les ha dado un giro
de 180º. Se trata de un revés difícil de asumir que produce sentimientos muy
encontrados en quienes los sufren, no solo en sus carnes, sino también en sus familiares
que la mayoría de las veces ejercen de cuidadores. En la consulta se sentara frente a
nosotros una persona que habrá perdido la autonomía de por vida, o que presenta
secuelas motoras difícilmente recuperables o que emocionalmente se encuentra
abrumada. Olvidemos entonces por un momento las cifras y recuperemos la parte más
humanista de nuestro trabajo.
La empatía es difícil de ejercitar en estos casos. Para ello, leamos que
sentimientos recorren la mente de los afectados por esta patología a través internet.
Estos son algunos ejemplos recogidos al azar de páginas de la red:
“Hace dos meses a mi madre le dio un ictus isquémico Ahora se encuentra
estable y fuera del hospital pero no mueve el lado izquierdo ni el tronco, además se le
ha ido un poco la cabeza. Soy joven, todos mis hermanos son mayores y es desesperante
como de ser la niña mimada he pasado a tener que ocuparme de casi todo. Encima veo
con desesperación que no mejora y le duele el lado izquierdo a rabiar. A nivel cognitivo
tiene muchas lagunas... encima se pone nerviosa y se arranca los pañales. Si os soy
sincera no concibo que eso le haya pasado a mi madre y es lo peor que llevo, pues ya
no puedo hablar con ella como antes y me siento muy sola.”
“Hola mi nombre es Antonia, tengo 50 años y sufrí un Ictus hace un par de
meses del cual voy más o menos mejorando, eso sí con una rabia que ni yo me aguanto
pues me veo muy torpe para lo que yo era. Solo pido que los que están a mi lado tengan
paciencia, no sé cómo hacer para alegrar un poco la vida, aunque sé que no puede ser
como ante, espero que mejore.”
“El ocho de abril de este año sufrí un ictus. Tengo tres niños y estoy
desesperado a pesar de que se han portado muy bien conmigo, sobre todo mi mujer,
pero tengo miedo, a que me deje, me he hecho muy egoísta”
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16. Además de realizar el seguimiento de la enfermedad existen otros aspectos que
no debemos olvidar. En primer lugar, para el paciente es importante comprender el
problema para poder superarlo. Debemos permitirles expresar lo que sienten,
escucharles y resolver sus dudas son tres elementos fundamentales.
Cuando el paciente o el familiar se ven desbordado por la patología económica o
físicamente, debemos informarle de los distintos recursos sociales y ayudas disponibles.
Las distintas administraciones públicas tienen establecidos mecanismos de
protección social que tienden a paliar esta situación. Estos sistemas siempre son
insuficientes y, por desgracia, la información al respecto se encuentra dispersa en
diferentes normativas, por lo que es necesario acudir a multitud de organismos estatales,
autonómicos y locales, que tienen competencias en este problema. Los profesionales de
este campo en el centro de salud son los asistentes sociales, con los que puede contactar
ya durante la estancia en el hospital, o en su ambulatorio y ayudaran a orientar los pasos
a seguir.
Muchas personas después de un ictus dependen parcialmente de otras para el
desempeño de algunas actividades concretas, pero pueden mantener un grado aceptable
de independencia domiciliaria con un mínimo de supervisión y ayuda. En otras
ocasiones, la situación familiar aconseja un cierto apoyo para mantener el cuidado del
paciente en su marco familiar, con las ventajas psicológicas que ello implica frente a la
institucionalización. Los ayuntamientos tienen establecidos programas de ayuda a
domicilio, en los que un trabajador social realiza –durante unas horas al día– tareas
como cocinar, limpieza de la casa, ayuda al aseo personal o compra diaria. Estas ayudas
son, con frecuencia, una excelente alternativa y son más fáciles de conseguir. Para ello
deberá dirigirse a los servicios sociales de su ayuntamiento.
Por último, existen guías muy completadas destinadas a orientar a pacientes y
cuidadores en los problemas cotidianos que se presentan al volver a domicilio. Por
ejemplo la guía “Después del Ictus” creada por la Asociación Española de Ictus, la
Sociedad española de Neurología y el Grupo de estudio de enfermedades
cerebrovasculares.
Recogen multitud de aspectos, entre ellos algunos son los siguientes:
-EL ASEO PERSONAL. Al principio, puede que necesite ayuda en su aseo
personal. Es importante destacar que mantener un buen aspecto nos hace sentirnos
mejor, por ello, el aseo personal y el baño deben realizarse a diario y, siempre que sea
posible, en el cuarto de baño y de forma autónoma; sólo se trata de convertir esta
habitación en un lugar seguro. Algunos consejos son instalar barandillas, retirar las
alfombras, poner una silla en el interior de la bañera si el paciente presenta dificultades
para la movilización, comprobar la temperatura del agua para evitar quemaduras y tras
el baño, secar e hidratar bien la piel.
-LA ALIMENTACION. Para aquellos pacientes con trastornos de la deglución,
proponen modificar la consistencia de la comida triturándola, utilizar espesantes para
líquidos, utilizar alimentos fríos ya que estimulan la deglución, evitar alimentos como
líquidos (agua, leche, zumos); frutas crudas, pan, carnes no trituradas, sopas, pasteles.
También informa a cerca de las medidas especiales a tomar si el paciente es portador de
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17. sonda nasogástrica u ostomía.
-LA SEXUALIDAD TRAS EL ICTUS: El temor a sufrir un nuevo ictus durante
el acto sexual es generalmente infundado. Es normal que aumenten las pulsaciones del
corazón y que la respiración sea más rápida, pero el esfuerzo que se realiza es semejante
a subir dos tramos de escalera
-PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES DE LA INMOVILIZACION:
--Posturas anormales en las extremidades
Cualquier articulación del lado paralizado corre el riesgo de quedarse rígida y
adoptar posturas forzadas, debido a la inmovilidad y al aumento del tono muscular, que
suele aparecer con el paso de los días (espasticidad). Para prevenirla se deben mover
todas las articulaciones al menos dos veces cada día. En algunos casos, también será
necesario el uso de ciertos aparatos, para evitar las deformidades, como cabestrillos en
el brazo y mano o férulas en la pierna y pie. Asimismo, es importante tener precaución
para que los pies no aguanten todo el peso de las sábanas y mantas. Para ello puede
utilizarse cualquier soporte que las mantenga levantadas a cierto nivel.
--Dolor en el hombro paralizado
El hombro doloroso es una complicación que aparece frecuentemente en
personas que han sufrido un ictus o accidente vascular cerebral. Si bien existen muchas
causas, suele deberse a contracturas musculares locales. Para prevenirlas, es necesario
realizar movilizaciones periódicas de la articulación del hombro; en muchos casos, será
de utilidad el uso de un cabestrillo para sujetar el hombro durante la deambulación.
--Ulceras por presión
Para su prevención, sus familiares deberán moverles con frecuencia. Los
cambios posturales deben efectuarse de forma periódica y de manera completa, tanto en
la cama evitando las dobleces de las sábanas, como en el sillón.
Se prestará especial atención a aquellas zonas de la piel más expuestas a la
aparición de escaras. En caso de aparecer enrojecimientos, se evitará el contacto o roce
con la zona de la piel afectada. Con la ayuda de sus familiares, deberán realizarse
masajes de forma circular en la espalda y zona de apoyo (sacro, caderas, codos, etc.)
con crema hidratante. Estos masajes se harán extensivos al resto del cuerpo. Estos
cambios posturales se realizarán cada 3-4 horas. Para ponerlo de un costado u otro,
primero hay que entrecruzar y girar la pierna paralizada, para luego rotar todo el cuerpo
hacia el lado sano. En algunos casos, pueden ser útiles colchones antiescaras.
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18. --Adaptaciones en el domicilio
El teléfono tiene que estar muy accesible, instalar supletorios en otras
habitaciones. Eliminar escalones innecesarios o sustituirlos por rampas. Existe incluso
la posibilidad de adaptar elevadores eléctricos entre pisos. Coloque barandillas laterales
en todos los tramos con desnivel, etc.
Las secuelas que puede presentar un paciente tras un ictus son tan variables en
forma y magnitud que exigen el estudio individualizado del paciente, atendiendo a su
déficit físicos y psíquicos de forma multidisciplinar.
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19. BIBLIOGRAFIA
- Casado V, Calero S, Cordón Ferran, Ezquerra M, García L, García G, Guerra G.
Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. SEMFYC. 2ª ed Panamericana 2012:
1215-9. 1764-6.
- Guía de práctica clínica para el paciente y sus cuidadores. Grupo de Estudio de las
Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología
- Guidelines for the preventive treatment of ischaemic stroke and TIA (I). Update on
risk factors and life style. Jun 2011.
- Guía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (II). Recomendaciones
según subtipo etiológico. Neurología. 2011. doi:10.1016/j.nrl.2011.06.003
RECURSOS EN LA WEB:
- - http://www.cochrane.es/guias/ictus.pdf. Guía de Práctica Clínica sobre la
Prevención Primaria y Secundaria del Ictus
- - http://www.ictussen.org/
- •WWW.FISTERRA.COM - INFO PARA PACIENTES
- •NINDS – INST NACIONAL DE TNOS NEURO Y ACV
- •AHA – AMERICAN HEARTH ASSOCIATION
- •ASA – AMERICAN STROKE ASSOCIATION
- •MEDLINE PLUS – INFOR DE SALUD PARA USTED (BIBLIO NACIONAL DE MEDICINA
DE EEUU)
- APP: “STROKE TRACK”.
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