Embarazo múltiple
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Este documento trata sobre el embarazo múltiple, incluyendo la epidemiología, tipos de gemelos, factores asociados, diagnóstico, complicaciones y manejo del parto. Explica que los embarazos gemelares son los más comunes, pudiendo ser bicigóticos o monocigóticos. Describe las principales complicaciones como el parto pretérmino, restricción del crecimiento intrauterino, transfusión feto-fetal y muerte de uno de los gemelos. Finalmente, resume los principios para el manejo del
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- 1. EMBARAZO MÚLTIPLE Paula Andrea Castro Sanabria Medicina IX Semestre UPTC
- 2. EPIDEMIOLOGÍA • Población general: 1:80 partos. Han aumentado por: oUso de inductores de la ovulación. oProgramas de fertilización asistida. • En embarazos espontáneos: 1,6%. La mayoría embarazos gemelares. • Ley de Hellin oGemelos: 1 x 80 oTriples: 1 x 6 400 oCuádruple: 1 x 512 000 oQuintuples: 1 x 40 960 000
- 4. GEMELOS BICIGÓTICOS • 65 – 75% de los embarazos gemelares. • Diferentes genéticamente. • Estimulación por gonadotropinas exógenas o endógenas
- 5. FACTORES ASOCIADOS Raza 1/20 en Nigeria, raza blanca 1/100 Edad materna ↑ con la edad. 35 – 39 años se estabiliza Multigestantes 26/1000, primigestas 21/1000 Factores familiares 2 – 4 veces mayor probabilidad Agentes farmacológicos y técnicas de reproducción 20 – 30% en función del número de embriones transferidos. GEMELOS BICIGÓTICOS
- 6. GEMELOS MONOCIGÓTICOS • Fecundación de un solo óvulo. • Según el momento en el que se produce la división del huevo se distinguen diferentes clases de gemelos monocigóticos. BICORIÓNICOS – BIAMNIÓTICOS: • División antes del estadio de 8 células. • Primeras 72 horas luego de la fecundación. • 1/3 de los gemelos monocigóticos
- 7. MONOCORIALES – BIAMNIÓTICOS: • División: 3 – 8 días post-fecundación. • 2 embriones, 1 placenta y 2 sacos amnióticos. • 2/3 de las gestaciones monocigóticas. • Frecuente la existencia de conexiones vasculares. (Síndrome de transfusión feto - fetal) GEMELOS MONOCIGÓTICOS
- 8. MONOCORIÓNICOS – MONOAMNIÓTICOS: • División: 8 – 13 días post- fecundación. • 2 embriones, 1 placenta y 1 saco amniótico. • Mortalidad aprox. 50%, por anomalías congénitas y complicaciones del cordón umbilical. GEMELOS MONOCIGÓTICOS
- 9. GEMELOS MONOCIGÓTICOS SIAMESES División tras la formación del eje embrionario (13- 15 dias postfecundación) Produce separación incompleta de los embriones. Genéticamente idénticos y del mismo sexo. Influye la edad materna, 4,5 por 1000 en mayores de 40. Según el tipo de unión pueden ser: Craneópagos, toracópagos, onfalópagos, isquiópagos, pigópagos
- 12. DIAGNÓSTICO
- 13. SIGNOS DE PRESUNCIÓN Antecedente de gemelaridad Desproporción AU y edad gestacional Auscultación de 2 o mas focos fetales (diferencia de 10 – 15 lpm) Palpación de 2 o mas polos fetales Multiplicidad de partes fetales Valores altos de β hCG
- 14. BICORIAL - BIAMNIÓTICA Signo de lambda Tabique de separación ancho
- 15. MONOCORIAL BIAMNIÓTICA Compresión del celoma embrionario → unión de las membranas. Una sola placenta
- 16. MONOCORIAL - MONOAMNIÓTICO Una placenta y 1 saco amniótico
- 18. Exacerbación de los signos y síntomas del embarazo > Aumento de β hCG = más náuseas y vómito Sobrecarga mecánica: lumbalgia, hemorroides, estreñimiento, polaquiuria, edema…. Anemia: complica 1 de 5 embarazos múltiples Aumento del gasto cardiaco materno= ↑ FC y volumen sistólico en el 3 trim. Hipertensión= 10 – 15% en bicoriales y 40 – 50% en monocoriales
- 19. CONTROL FETAL Controles clínico analíticos: según parámetro en embarazo normal Crecimiento fetal Cuanto mayor es el número de fetos, mayor es el RCIU Semanas 34 – 35 se hace más evidente Control ecográfico del desarrollo y bienestar fetal Discordancia entre tamaños fetales: Diámetro biparietal: diferencia > 5 mm, Circunferencia cefálica: > 15%, Circunferencia abdominal: dif > 20 mm, PFE: > 15% Los objetivos del control del embarazo gemelar incluyen: 1. Diagnóstico precoz del número de embriones y cigosidad. 2. Control como embarazo de riesgo elevado 3. Detección precoz de las complicaciones 4. Prevención del parto pretérmino 5. Control neonatal inmediato adecuado.
- 20. COMPLICACIONES
- 22. • 40 – 50% se transforman en embarazos de 1 solo feto, asintomático • Reabsorción silente= feto evanescente (antes de la 8 sem) Aborto • Continuar con la gestación • Terminación electiva • Feticidio selectivo del feto anormal (aire filtrado en la vena umbilical) Cromosomopatias • 12%. • Dx temprano: mal pronóstico. • Se asocia a: malformaciones fetales, transfusión feto – fetal. Polihidramnios
- 23. PARTO PRETÉRMINO • 20 – 50% De gemelos, 68 – 100% en trillizos, 93 – 100% en cuatrillizos. Incidencia 12 veces mayor que en embarazos simples. • Causas: o Sobredistensión uterina. o Aparición espontánea de dinámica uterina o Rotura prematura de membranas o Indicación médica. • Prevención: o Reposo a partir de la semana 28. o Cerclaje: sólo cuando hay incompetencia cervical. o Valoración del cérvix: cuello < de 25 mm en semana 24 – 28 es predictor
- 24. • Afecta 12 – 34% de los embarazos múltiples. • Investigación meticulosa a partir de semana 22 en monocoriales y 26 en bicoriales. • Sospecha: oDiámetro biparietal: diferencia > 5 mm. oÁrea abdominal: diferencia > 3 cm2 oPerímetro cefálico: diferencia > 5% • Diferenciar entre RCIU y transfusión feto – fetal. oRCIU: aparición tardía (6 mes) RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
- 25. MUERTE DE UNO DE LOS GEMELOS DESPUÉS DE LA SEMANA 20 DE GESTACIÓN • Síndromes gemelares monocoriales (76,5% de muerte de uno de los gemelos): • Síndrome de transfusión feto – fetal: anastomosis vasculares o cotiledón compartido. • Síndrome de embolización gemelar. • Síndrome acaerio parabiótico. • Anomalías congénitas o cromosómicas • RCIU severo • Anomalías del cordón o la placenta • Tto: o Hasta semana 26 conducta expectante o 26-32 semanas individualización de casos o 32-34 semanas extracción fetal determinando la vía de parto según las condiciones de cada caso.
- 26. TRANSFUSIÓN FETO- FETAL Desbalance del flujo sanguíneo Feto donante Feto receptor • Diferencia > 5g en la Hg • Diferencia de pesos entre ambos fetos. • Diferencias en el volumen de líquido amniótico. • Hidrops en uno de los fetos Diagnóstico clínico • Polihidramnios – oligoamnios (CVM < 2 cm) Signos definitivos
- 27. TRANSFUSIÓN FETO - FETAL
- 28. Amniocentesis seriadas • Para mantener el volumen de líquido amniótico. • Complicaciones: APP y RPM Ablación con Laser de las comunicaciones vasculares • Evitar el traspaso masivo de sangre TRANSFUSIÓN FETO - FETAL
- 29. CUADROS ESPECÍFICOS DE GESTACIONES GEMELARES FETO ACARDIO • 1 gemelo no tiene estructuras cardiacas • Mortalidad del feto normal: 50% • Ligadura de cordón o ablación de laser. Siameses • 1/200 embarazos gemelares • 40% nacen muertos y 35% mueren en las primeras 24 h
- 31. MANEJODEL EMBARAZO GEMELAR Control prenatal cada 15 días hasta sem 26 luego cada sem Ecografía cada 2 – 4 sem luego de sem 22 en embarazos monocoriales y 26 en bicoriales En lo posible, prevención del parto prematuro (cervicometría) y preeclampsia (ASA 100 mg/dL día de semana 14 a 34) Iniciar esquema de maduración pulmonar a partir de semana 26. Restricción de viajes, deportes o esfuerzo físico. Prohibición de relaciones sexuales. Dieta hiperprotéica (1,5 – 1,8 g de proteína por kg de peso). Aumento de 750 g semanales a partir de sem 20 de gestación.
- 32. PRINCIPIOS GENERALES PARA MEJORES RESULTADOS • Diagnosticar la estática de ambos fetos al comienzo del parto, pues esto condiciona la vía de finalización • La inducción no está contraindicada aunque se aconseja que el primer feto se encuentre en presentación cefálica y que la puntuación del test de Bishop sea favorable. • La utilidad de las prostaglandinas para la maduración cervical es actualmente motivo de controversia. • Monitorización cardiotocográfica de ambos fetos pre e intraparto. • La analgesia de elección es la epidural para control del dolor. • El tiempo entre el primer y el segundo feto no debe ser excesivo (algunos autores lo cifran en 30 minutos) • Mínima mortalidad perinatal se ha observado a las 37-38 semanas frente a las 39-40 sem. • Gestaciones por debajo de las 25 semanas debe esperarse el parto vaginal, salvo casos excepcionales en que se estime el beneficio de la cesárea.
- 33. VÍA DE PARTO
- 34. VÍA DE PARTO
- 35. 1. Edad gestacional < 32 sem o peso < 1500 g. Se propone cesárea electiva. 2. Edad gestacional > 32 sem o peso > 1500 g. Se recomienda vía vaginal, a menos que halla contraindicaciones SE ACONSEJA CESÁREA: - Placenta o tumor previo – Antecedente de cicatriz uterina – Pelvis insuficiente – Embarazo gemelar monoamniótico – Gemelos unidos (siameses,..) VÍA DE PARTO
- 36. BIBLIOGRAFÍA 1. SEGO. Cap 49. El embarazo y parto gemelar. Fundamentos de Obstetricia. Tomo I. Grupo ENE Publicidad. Madrid. 2007. 2. CUNNINGHAM, et all. Cap. 39 Embarazo múltiple. Williams Obstetricia. 23° Edición. Editorial Mc Graw Hill. 2011. 3. RASINES, Maria. ALLER ,Juan. Cap. 20. Embarazo múltiple. Obstetricia Moderna. 4. GALLEGO, Jaime. Cap. 9 Embarazo múltiple. Obstetricia del siglo XXI. Universidad Nacional de Colombia. GRACIAS….
Notas del editor
- se define como el desarrollo simultáneo de más de un feto dentro del útero. Se considera un embarazo de alto riesgo debido al aumento de las complicaciones materno-fetales, en comparación con los embarazos simples. Estas gestantes requieren de un control prenatal más estricto, así como un mayor cuidado durante el nacimiento.
- El embarazo gemelar puede ser monocigoto o bicigoto, según se origine en uno o en dos óvulos. El embarazo multifetal es la gestación simultanea de tres o más fetos en la cavidad uterina.
- No son gemelos verdaderos. Fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides. Siempre existen: 2 embriones, 2 placentas y 2 cavidades amnióticas separadas por cuatro capas tisulares: 2 amnios y 2 coriones. La ovulación múltiple parece ser debida a una estimulación por gonadotropinas exógenas o endógenas las cuales pueden estar influenciadas por factores Como:
- 2 embriones, 2 placentas y 2 cavidades amniónticas. Iguales a los dicigóticos
- Da origen a los gemelos unid La causa es desconocida, aunque su mayor incidencia en mujeres de mayor edad reproductiva, su mayor asociación con malformaciones y su inducción en animales de experimentación con agentes teratógenos hace establecer la hipótesis de considerarlos como un fenómeno teratógeno al azar, debido a un trastorno en el proceso de desarrollo simétrico del embriónos
- El diagnóstico del embarazo múltiple se ha quedado limitado a la ecografía. El diagnóstico clínico desgraciadamente es tardío. En el primer trimestre debe realizarse mediante ecografía transvaginal
- Signo de lambda tiene el tabique le da una forma triangular. A partir de la semana 24 de embarazo, cada vez es más difícil precisar la existencia de dos sacos. “signo del cordón” que consiste en observar ambos funículos formando un ovillo.
- La anemia puede complicar hasta uno de cada 5 embarazos múltiples. Es recomendable administrar suplementos de hierro y folatos, por incrementarse los requerimientos fetales
- PFE: peso fetal estim Para el control del bienestar fetal disponemos al igual que en la gestación única, del test basal, índice de líquido amniótico, perfil biofísico y estudio doppler
- La probabilidad de que la gestación finalice en un aborto es mayor en los embarazos gemelares que en los simples (Figura 17). Alrededor del 40-50 % de los embarazos gemelares diagnosticados antes de la semana 8 se trasforman posteriormente en gestaciones de un solo feto. La reabsorción silente, sin manifestaciones clínicas, de uno de los gemelos se llama gemelo evanescente (vanishing twin) siendo la norma que tal hecho ocurra cuando la muerte del embrión sucede antes de la 8ª semana de gestación. El aborto de un saco gestacional en el embarazo precoz, con mantenimiento del otro, es con frecuencia, asintomático, aunque puede ser responsable de algunos casos de hemorragia genital.
- Síndrome de embolización gemelar Tras la muerte de uno de los gemelos en gestaciones monocoriónicas se produce entre otras alteraciones (paso de tromboplastina y detritus fetales), una exanguinotrasfusión transplacentaria con presiones vasculares inferiores lo que provoca en el feto superviviente hipotensión e isquemia con posibilidad de secuelas a nivel del cerebro; gastrointestinales y otros órganos. Síndrome acardio-parabiótico donde el feto normal se considera de alto riesgo por la elevación del flujo cardiaco y el polihidramnios que puede sufrir.
- La etiología no es bien conocida, aunque se considera que la existencia de anastomosis vasculares anormales, deriva sangre de un feto a otro. CVM columna vertical maxima. columna vertical máxima de líquido amniótico sea mayor de 6 cm antes de la semana 20, más de 8 antes de la semana 23 y más de 10 antes de la 26
- El feto normal mantiene la circulación por los dos.
- puesto que además de aumentar las complicaciones tales como el DPPNI o el prolapso de cordón, se produce una disminución progresiva de la cavidad uterina que dificulta posibles maniobras como versión y gran extracción.
- Ambos fetos en presentación cefalica. La via unánimamente aceptada es la vaginal excepto que esté contraindicada. Tras la expulsión del primero se comprueba la estática del segundo y si es cefálica se realiza amniorrexis y monitorización fetal Existe un aumento del riesgo de procesos hemorrágicos, fundamentalmente por atonía uterina, lo que obliga a tener presente: Profilaxis con uterotónicos. • Previsión de necesidad de transfusión hemática.